冠狀動脈造影術整理課件1冠狀動脈造影術整理課件1定義利用導管對冠狀動脈解剖進行放射影像學檢查的一種介入性診斷技術。整理課件2定義利用導管對冠狀動脈解剖進行放射影像學檢查目的檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細情況，為冠心病的診斷提供可靠的解剖和功能信息，為介入治療或冠狀動脈搭橋術方案的選擇奠定科學依據(jù)。整理課件3目的檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解冠狀動脈造影術的發(fā)展史1929年，德國醫(yī)生WemerForssmann在自己身上進行了人類首例心導管檢查術。他將導管經(jīng)左肘前靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈送入右心房，并拍了醫(yī)學史上第一張心導管胸片，從此揭開了介入心臟病學的序幕。整理課件4冠狀動脈造影術的發(fā)展史1929年，德國醫(yī)生Weme冠狀動脈造影術的發(fā)展史Forssmann相繼在自己身上做了九次右心導管術。將濃縮的碘化鈉溶液經(jīng)導管注入心腔，攝下了第一張右心室造影片。1956年與他人共同獲得了諾貝爾生理學獎。整理課件5冠狀動脈造影術的發(fā)展史Forssmann相繼在自己身上做了WemerForssmann（攝于1970年）整理課件6WemerForssmann（攝于1970年）整理課件6冠狀動脈造影術的發(fā)展史第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時顯影。造影劑不能充分充盈整個冠狀動脈血管樹使之清晰顯影，尤其是遠端血管。整理課件7冠狀動脈造影術的發(fā)展史第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術整理課冠狀動脈造影術的發(fā)展史第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術改進為主動脈竇（Valsalva）內(nèi)造影,分別顯示左、右冠狀動脈。造影結果優(yōu)于非選擇性造影，但仍不能滿足臨床治療的需要。整理課件8冠狀動脈造影術的發(fā)展史第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術整理課冠狀動脈造影術的發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動脈造影術

1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導管，經(jīng)肱動脈逆行送入主動脈根部進行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內(nèi)使其清晰顯影；這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術的新紀元。整理課件9冠狀動脈造影術的發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動脈造影術整理課件MasonSones（攝于1982年）整理課件10MasonSones（攝于1982年）整理課件10冠狀動脈造影術的發(fā)展史1966年Amplatz、1967年Judkins進一步改進了導管頂端形狀、弧度和導管插入技術，結合經(jīng)皮股動脈穿刺技術（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動脈造影術得到廣泛應用。整理課件11冠狀動脈造影術的發(fā)展史1966年Amplatz、19早期介入心臟病學的演示會Judkins

Gruentzig

Sones

Dotter

整理課件12早期介入心臟病學的演示會JudkinsGruentzigCharlesDoter(USA,攝于1964年)整理課件13CharlesDoter(USA,攝于1964年)整AndreasGruentzig（1939-1985）(Zurich，攝于1978年)整理課件14AndreasGruentzig（1939-1985）整理課件15整理課件15Liujian（China）整理課件16Liujian（China）整理課件16國際介入心臟病學的發(fā)展第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；第一次支架植入術：1986年3月Puels等；美國每年的PCI(PTCA/stent)數(shù)量達50萬例以上。整理課件17國際介入心臟病學的發(fā)展第一次成功的PTCA：1977年，G中國介入心臟病學的發(fā)展1951年開展右心導管檢查（黃宛、方圻和陳灝珠）；1954年開展左心導管檢查；1973年上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院開展選擇性冠脈造影檢查；到2001年底全國112家醫(yī)院開展介入治療，完成PCI1,6345例，仍處在較低水平；整理課件18中國介入心臟病學的發(fā)展1951年開展右心導管檢查（黃宛、方對于新環(huán)境，要有良好的適應能力整理課件19對于新環(huán)境，要有良好的適應能力整理課件19冠脈造影的必備條件人（患者、介入醫(yī)生及護士）；器械（穿刺針、血管鞘、導絲、造影導管及三通加壓注射器等）；造影設備（造影機、心電和壓力監(jiān)測系統(tǒng)、工作站等）；造影劑（非離子型）；整理課件20冠脈造影的必備條件人（患者、介入醫(yī)生及護士）；整理課件20冠脈造影的適應癥

已知或懷疑冠心??；穩(wěn)定型心絞痛；不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死；急性心肌梗死；血運重建后復發(fā)；非心臟手術；心臟瓣膜?。徽碚n件21冠脈造影的適應癥已知或懷疑冠心?。徽碚n件21ACC/AHA的PCI機構和術者的建議I類：PCI應由大規(guī)模中心（400例）的合格（

75例）術者完成；（證據(jù)等級：B）IIa類：PCI由小規(guī)模中心（200~400例）的合格（

75例）術者完成；（證據(jù)等級：C）IIb類：PCI由大規(guī)模中心（

400例）的低例數(shù)（<75例）術者完成；（證據(jù)等級：C）III類：PCI由小規(guī)模中心（200~400例）的低例數(shù)（<75例）術者完成；（證據(jù)等級：C）整理課件22ACC/AHA的PCI機構和術者的建議I類：PCI應由大規(guī)模冠脈造影的穿刺途徑股動脈穿刺（最常用）；橈動脈穿刺（逐漸增多）；整理課件23冠脈造影的穿刺途徑股動脈穿刺（最常用）；整理課件23經(jīng)股動脈穿刺整理課件24經(jīng)股動脈穿刺整理課件24經(jīng)橈動脈穿刺1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影；1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動脈進行PCI治療。整理課件25經(jīng)橈動脈穿刺整理課件25Seldinger’s穿刺法整理課件26Seldinger’s穿刺法整理課件26左冠脈造影的操作過程整理課件27左冠脈造影的操作過程整理課件27右冠脈造影的操作整理課件28右冠脈造影的操作整理課件28交友廣泛…整理課件29交友整理課件29冠狀動脈血管造影系統(tǒng)整理課件30冠狀動脈血管造影系統(tǒng)整理課件30X線球管

患者影像增強器

血管造影機1.機架；2.導管床；3.高壓發(fā)生器；4.球管；5.影響增強器；6.電視攝像和模數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)；7.數(shù)字影像系統(tǒng)；8.圖像顯示和數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)；整理課件31X線球管患者影像增強器血管造影機1.機架；整理課件31冠狀動脈解剖學整理課件32冠狀動脈解剖學整理課件32冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）整理課件33冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryAr冠狀動脈血管樹解剖示意圖整理課件34冠狀動脈血管樹解剖示意圖整理課件34冠狀動脈示意圖整理課件35冠狀動脈示意圖整理課件35左冠脈解剖整理課件36左冠脈解剖整理課件36左主干(LM)

起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。整理課件37左主干(LM)起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，左前降支（LAD）沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細小。1217支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。整理課件38左前降支（LAD）沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細。供應左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達后室間溝，下行至心尖。房室結支：50%的竇房結動脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。整理課件39左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈右冠脈解剖整理課件40右冠脈解剖整理課件40右冠狀動脈(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。竇房結動脈：約50%的竇房結動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。整理課件41右冠狀動脈(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。遠端分為2支：a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；b.左室后支(PL)：進入心肌呈U型，然后下行至心尖時發(fā)出1~2分支供應左心室后部。整理課件42右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。整理課件42冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結動脈22.左心房支整理課件43冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段從小就懂得去如何競爭！整理課件44從小就懂得去如何競爭！整理課件44整理課件45整理課件45冠狀動脈造影的常用投照體位投照體位的定義：冠狀動脈造影時，投照體位以圖象增強器的位置而定，即從圖象增強器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)X線束的方位來定位。整理課件46冠狀動脈造影的常用投照體位投照體位的定義：冠狀動脈冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強器直接對著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；整理課件47冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強器直接對著胸冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；整理課件48冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者LCALAO60°整理課件49LCALAO60°整理課件49LCARAO30°整理課件50LCARAO30°整理課件50左冠狀動脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部；整理課件51左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+足位（Ca右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）整理課件52右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）整理課件整理課件53整理課件53左冠狀動脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部整理課件54左冠狀動脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛位）整理課件55左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、整理課件56整理課件56左冠狀動脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）

觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；整理課件57左冠狀動脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）整理課件5正位（AP）+頭位（Cra）整理課件58正位（AP）+頭位（Cra）整理課件58整理課件59整理課件59左冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o觀察LAD中、遠段和對角支開口；整理課件60左冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cr左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o整理課件61左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o整理課件6整理課件62整理課件62左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠段；整理課件63左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）整理課件64右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）整理整理課件65整理課件65左冠狀動脈**********************常用投照體位后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；******************************************************************************整理課件66左冠狀動脈**********************常用投后前位（AP）+足位（Cau）20o整理課件67后前位（AP）+足位（Cau）20o整理課件67整理課件68整理課件68左冠狀動脈常用投照體位

左側(cè)位：

LAD近、中段；整理課件69左冠狀動脈常用投照體位左側(cè)位：LAD近、中段；整理課件左側(cè)位整理課件70左側(cè)位整理課件70左冠狀動脈常用投照體位整理課件71左冠狀動脈常用投照體位整理課件71敢于挑戰(zhàn)權威整理課件72敢于挑戰(zhàn)權威整理課件72RCALAO45°整理課件73RCALAO45°整理課件73右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；整理課件74右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o整理課件74左前斜（LAO）45o整理課件75左前斜（LAO）45o整理課件75整理課件76整理課件76右冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況；整理課件77右冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20后前位（AP）+頭位（Cra）20o整理課件78后前位（AP）+頭位（Cra）20o整理課件78整理課件79整理課件79右冠狀動脈常用投照體位右前位（RAO）觀察RCA中段；整理課件80右冠狀動脈常用投照體位右前位（RAO）整理課件80RCARAO30°整理課件81RCARAO30°整理課件81整理課件82整理課件82右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）40o+足位（Cau）10o

RCA遠端分叉；整理課件83右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）40o+足位（CACC/AHA建議分段方案整理課件84ACC/AHA建議分段方案整理課件84瘋狂

的學習……整理課件85瘋狂

的學習……整理課件85冠狀動脈造影結果的分析

血管及病變部位的確定；狹窄程度的測定；冠脈病變形態(tài)學分類；冠狀動脈血流分級；整理課件86冠狀動脈造影結果的分析血管及病變部位的確定；整理課件86左前降支病變整理課件87左前降支病變整理課件87對角支病變整理課件88對角支病變整理課件88狹窄程度的測定計算機輔助的定量分析法（QCA）：以造影導管為參考（通常選用6F造影導管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分數(shù)和病變長度，推算面積狹窄百分數(shù)；目測法：以造影導管為參考（通常選用6F造影導管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；整理課件89狹窄程度的測定計算機輔助的定量分析法（QCA）：整理課件89計算機輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法整理課件90計算機輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法整理課件90冠脈病變形態(tài)學分類整理課件91冠脈病變形態(tài)學分類整理課件91冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即阻塞遠端無血流；TIMI1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影；TIMI2級：經(jīng)過3-4個心動周期后，前向造影劑才使冠狀動脈完全顯影；TIMI3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內(nèi)使冠狀動脈完全顯影；整理課件92冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即特殊類型病變心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴張；冠脈痙攣；冠狀動脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；整理課件93特殊類型病變心肌橋；整理課件93心肌橋(Myocardialbridging)

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。整理課件94心肌橋(Myocardialbridging)心肌橋收縮期舒張期整理課件95心肌橋收縮期舒張期整理課件95冠狀動脈瘤樣擴張指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴張。發(fā)生原因為先天性或動脈粥樣硬化。整理課件96冠狀動脈瘤樣擴張指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動脈直冠狀動脈瘤樣擴張整理課件97冠狀動脈瘤樣擴張整理課件97冠狀動脈瘤整理課件98冠狀動脈瘤整理課件98冠脈痙攣(Coronaryspasm)通常由導管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。整理課件99冠脈痙攣(Coronaryspasm)通常由冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后整理課件100冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后整理課件100冠狀動脈瘺冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。整理課件101冠狀動脈瘺冠狀動脈及其分支直接與右心房、冠狀動脈瘺

左前降支→肺動脈整理課件102冠狀動脈瘺

左前降支→肺動脈整理課件102冠脈內(nèi)血栓

表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個或數(shù)個充盈缺損，或交叉體位投照時均顯示管腔模糊。整理課件103冠脈內(nèi)血栓表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個或數(shù)個充盈缺損冠狀動脈內(nèi)血栓整理課件104冠狀動脈內(nèi)血栓整理課件104側(cè)枝循環(huán)

當冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞時，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。整理課件105側(cè)枝循環(huán)當冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞時，近端灌注壓側(cè)枝:右冠脈→左前降支整理課件106側(cè)枝:右冠脈→左前降支整理課件106側(cè)枝:回旋支→右冠狀動脈整理課件107側(cè)枝:回旋支→右冠狀動脈整理課件107側(cè)枝:左前降支→右冠狀動脈整理課件108側(cè)枝:左前降支→右冠狀動脈整理課件108敢于探索……整理課件109敢于探索……整理課件109整理課件110整理課件110左冠造影導管的正確選擇整理課件111左冠造影導管的正確選擇整理課件111右冠造影導管的選擇整理課件112右冠造影導管的選擇整理課件112造影導管及其選擇Judkins造影導管（最常用）；Amplatz造影導管；Sones導管；多功能導管(Multipurpose)；豬尾巴導管(Pigtail)；內(nèi)乳動脈導管(InternalMammary)；整理課件113造影導管及其選擇Judkins造影導管（最常用）；整理課件Judkins造影導管整理課件114Judkins造影導管整理課件114左冠狀動脈Judkins造影導管如果主動脈弓正常，可選擇JL4；如果X線胸片提示胸主動脈增寬，且向左突出，可選擇JL5；重度主動脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴張時，可選擇JL6；整理課件115左冠狀動脈Judkins造影導管如果主動脈弓正常，可選擇J右冠狀動脈Judkins造影導管

右冠脈發(fā)自中度擴張的主動脈時，可選擇JR4；當主動脈增寬伴主動脈弓延長或主動脈狹窄后擴張時，可選擇JR5；整理課件116右冠狀動脈Judkins造影導管右冠脈發(fā)自中度擴張的主動脈Amplatz造影導管左冠狀動脈Amplatz造影導管有AL1-AL4；右冠狀動脈Amplatz造影導管有AR1-AR4。當冠狀動脈開口變異，或由于升主動脈異常（尤其是主動脈根部擴張時），用Judkins導管行冠脈造影有困難時，可選用Amplatz造影導管整理課件117Amplatz造影導管左冠狀動脈Amplatz造影導管有Amplatz造影導管整理課件118Amplatz造影導管整理課件118Amplatz造影導管整理課件119Amplatz造影導管整理課件119Sones造影導管經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路行冠狀動脈造影時，可選用Sones造影導管。也可在導引鋼絲配合下采用Judkins或Amplatz造影導管。整理課件120Sones造影導管經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路行冠狀動脈造影時，可選豬尾巴導管在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選擇豬尾巴導管行主動脈根部造影。在行左心室造影時，選用豬尾巴導管。整理課件121豬尾巴導管在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選擇豬尾巴導管行主多功能導管

多功能導管為端孔、側(cè)孔造影導管，因此在造影時與Judkins導管法不同，無需將導管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動脈根部較小時，應用多功能導管行左冠脈造影有相當困難。整理課件122多功能導管多功能導管為端孔、側(cè)孔造影導管，因此內(nèi)乳動脈導管

內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時，一般可用JR4；如果開口明顯成角應選用專用的內(nèi)乳動造影導管。整理課件123內(nèi)乳動脈導管內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時，一般可用JR4冠狀動脈畸形或開口異常整理課件124冠狀動脈畸形或開口異常整理課件124冠狀動脈畸形或開口異常單一冠狀動脈畸形整理課件125冠狀動脈畸形或開口異常整理課件125對未知事物充滿好奇！整理課件126對未知事物充滿好奇！整理課件126冠脈造影的并發(fā)癥

心律失常：以室顫和室速常見，發(fā)生率0~12%。處理：靜注利多卡因，除顫等。預防：導管切忌插入過深，切忌在動脈壓異常時推注造影劑；心動過緩，處理：撤出導管，囑病人咳嗽，嚴重時靜注阿托品或臨時起搏器；整理課件127冠脈造影的并發(fā)癥心律失常：整理課件127冠脈造影的并發(fā)癥

急性心肌梗死（AMI）：

由血栓栓塞或嚴重冠脈痙攣所致。處理：冠脈內(nèi)注入硝甘200300g或含服心痛定10mg解除痙攣。急診PCI或CABG。血液動力學不穩(wěn)定可用IABP。預防：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕柔，導管尖端切忌插入過深。整理課件128冠脈造影的并發(fā)癥急性心肌梗死（AMI）：整理課件128冠脈造影的并發(fā)癥

栓塞：

常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，發(fā)生部位腦、腎、腸系膜、冠脈、肢體動脈等。處理：積極使用擴血管藥或溶栓藥；大量冠脈內(nèi)氣栓時冠脈內(nèi)高壓輸入患者自體動、靜脈血。預防:肝素化、導管推進時用“J”型導絲引路。整理課件129冠脈造影的并發(fā)癥栓塞：整理課件129冠脈造影的并發(fā)癥死亡：發(fā)生率1%。常見原因：嚴重的左主干或三支病變造成大面積急性心肌梗死或室顫。預防：時刻監(jiān)測壓力和心電圖。發(fā)現(xiàn)左主干病變時，減少投照體位并縮短時間，必要時冠脈內(nèi)注入硝甘。整理課件130冠脈造影的并發(fā)癥死亡：整理課件130冠脈造影的并發(fā)癥造影劑反應：皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)（心律失常、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停）。處理：皮膚過敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開；過敏性休克抗休克治療。預防：認真了解過敏史。過敏體質(zhì)者術前給予地塞米松等；盡量減少造影劑用量；加強心電圖及壓力監(jiān)測。必要時加快輸液速度。整理課件131冠脈造影的并發(fā)癥造影劑反應：整理課件131冠脈造影的并發(fā)癥穿刺局部血管并發(fā)癥：出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等。發(fā)治：壓迫要確實、適度、時間足夠長；穿刺時穿通動靜脈（尤其避免鞘管穿通）；術后制動1224小時；注意局部血管雜音，術后新出現(xiàn)雜音時注意觸摸搏動、在超聲下及時發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤，在超聲下徒手壓迫瘤蒂1小時以上，其后加壓包扎，無效外科縫扎、切除。整理課件132冠脈造影的并發(fā)癥穿刺局部血管并發(fā)癥：整理課件132冠脈造影的并發(fā)癥其他并發(fā)癥：術后壓迫過重可致迷走神經(jīng)反射（嚴重者可死亡）；導管打結、斷裂、感染等。防治：壓迫準確、適度；操作輕柔細致；注重無菌操作，必要時使用抗生素。整理課件133冠脈造影的并發(fā)癥其他并發(fā)癥：整理課件133介入治療時導引導管的選擇一、導引導管的選擇原則導引導管在冠脈介入治療中起傳送通道的作用，是手術成功與否的關鍵，需要完成傳送、對后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測血流動力學以及注射造影劑等作用。要求造影顯示同軸性好、支撐力好、冠脈內(nèi)壓力好。整理課件134介入治療時導引導管的選擇一、導引導管的選擇原則整理課件134介入治療時導引導管的選擇二、導引導管的結構——四段三層四段：超軟的X光可視頭端（安全區(qū)）柔軟的同軸段（傳送區(qū)）中等硬度的抗折段（支撐區(qū)）牢固的扭控段（推送區(qū)）三層：外層——特殊的聚乙烯塑料材質(zhì)，決定導引導管的形狀、硬度及與血管內(nèi)膜的摩擦力中層——12-16根鋼絲編織結構，保證導管不會塌陷并抗折斷內(nèi)層——尼龍PTEE涂層，以減少導絲、球囊、支架與導引導管內(nèi)腔的摩擦阻力整理課件135介入治療時導引導管的選擇二、導引導管的結構——四段三層整理課介入治療時導引導管的選擇三、導引導管的類型1.按形態(tài)分類：Judkins（最常用）、XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、Qwave等2.按大小分類：5F、6F、7F、8F3.按結構分類：短頭、帶側(cè)孔、大腔整理課件136介入治療時導引導管的選擇三、導引導管的類型整理課件136常用的導引導管整理課件137常用的導引導管整理課件137介入治療時導引導管的選擇左冠狀動脈：大多數(shù)情況下選用JL41.左前降支(1)左主干開口較高或主動脈根部較小，可以選用JL3.5(2)左主干較短，短頭導引導管可提供較好的同軸性(3)前降支扭曲、鈣化、閉塞，需要良好支撐力時可選用XB、Amplatz等2.左回旋支：(1)主動脈根部擴張時，可選用JL5(2)近端扭曲、慢性完全性閉塞或遠端病變、成銳角或開口位置較靠下的回旋支可選用Amplatz整理課件138介入治療時導引導管的選擇左冠狀動脈：大多數(shù)情況下選用JL4整介入治療時導引導管的選擇右冠狀動脈(1)水平方向的RCA或近段病變，選用JR4即可(2)開口朝上呈牧羊鉤狀，應考慮選用Amplatz整理課件139介入治療時導引導管的選擇右冠狀動脈整理課件139介入治療時導引導管的選擇冠脈起源異常（1）左冠脈起源于右冠脈或右冠竇時，選用JR4或Amplatz導引導管（2）右冠脈起源于左冠竇時，選用左Amplatz導引導管整理課件140介入治療時導引導管的選擇冠脈起源異常整理課件140介入治療時導引導管的選擇靜脈移植血管靜脈移植血管介入治療時，導引導管的選擇通常難以預料。（1）右冠脈靜脈橋多位于主動脈根部上方2-3cm處，開口多向下，可選用Amplatz或多功能導引導管（2）左冠脈靜脈橋多起源于右冠脈靜脈橋上側(cè)方，可選用JR4、Amplatz導引導管整理課件141介入治療時導引導管的選擇靜脈移植血管整理課件141勇于挑戰(zhàn)新的高度！整理課件142勇于挑戰(zhàn)新的高度！整理課件142吻合球囊技術

即對分叉病變的主支血管和分支血管，用兩個球囊同時加壓和減壓進行擴張的過程。整理課件143吻合球囊技術

即對分叉病變的主支血管和分支血管，用整理課件1切割球囊

切割球囊是一種將常規(guī)球囊與微型刀片有機結合在一起的裝置。在切割球囊擴張時，鋒利的刀片暴露，沿血管壁縱向切開動脈粥樣硬化的斑塊和管壁，以減輕環(huán)狀壓力，可以用最小的力量最大程度擴張靶病變；同時，切割球囊將擴展的力量集中在血管3~4個特定的點上，對冠狀動脈壁損傷較小。選擇切割球囊的直徑應略大于參考血管直徑，這樣可以獲得最大德血管內(nèi)腔、切口最平整，管壁的損傷和彈性回縮也最小。如病變前后血管不規(guī)則而不能確定血管大小，可以1:1來選擇切割球囊。切割球囊擴張時，先漫漫加壓至1atm，再緩慢加壓至6atm，一般為此90秒；再次擴張時，加壓不宜太快，否則球囊可能破裂。整理課件144切割球囊

切割球囊是一種將常規(guī)球囊與微型刀片有機結合在一起的整理課件145整理課件145整理課件146整理課件146謝謝！整理課件147謝謝！整理課件147冠狀動脈造影術整理課件148冠狀動脈造影術整理課件1定義利用導管對冠狀動脈解剖進行放射影像學檢查的一種介入性診斷技術。整理課件149定義利用導管對冠狀動脈解剖進行放射影像學檢查目的檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細情況，為冠心病的診斷提供可靠的解剖和功能信息，為介入治療或冠狀動脈搭橋術方案的選擇奠定科學依據(jù)。整理課件150目的檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解冠狀動脈造影術的發(fā)展史1929年，德國醫(yī)生WemerForssmann在自己身上進行了人類首例心導管檢查術。他將導管經(jīng)左肘前靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈送入右心房，并拍了醫(yī)學史上第一張心導管胸片，從此揭開了介入心臟病學的序幕。整理課件151冠狀動脈造影術的發(fā)展史1929年，德國醫(yī)生Weme冠狀動脈造影術的發(fā)展史Forssmann相繼在自己身上做了九次右心導管術。將濃縮的碘化鈉溶液經(jīng)導管注入心腔，攝下了第一張右心室造影片。1956年與他人共同獲得了諾貝爾生理學獎。整理課件152冠狀動脈造影術的發(fā)展史Forssmann相繼在自己身上做了WemerForssmann（攝于1970年）整理課件153WemerForssmann（攝于1970年）整理課件6冠狀動脈造影術的發(fā)展史第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時顯影。造影劑不能充分充盈整個冠狀動脈血管樹使之清晰顯影，尤其是遠端血管。整理課件154冠狀動脈造影術的發(fā)展史第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術整理課冠狀動脈造影術的發(fā)展史第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術改進為主動脈竇（Valsalva）內(nèi)造影,分別顯示左、右冠狀動脈。造影結果優(yōu)于非選擇性造影，但仍不能滿足臨床治療的需要。整理課件155冠狀動脈造影術的發(fā)展史第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術整理課冠狀動脈造影術的發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動脈造影術

1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導管，經(jīng)肱動脈逆行送入主動脈根部進行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內(nèi)使其清晰顯影；這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術的新紀元。整理課件156冠狀動脈造影術的發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動脈造影術整理課件MasonSones（攝于1982年）整理課件157MasonSones（攝于1982年）整理課件10冠狀動脈造影術的發(fā)展史1966年Amplatz、1967年Judkins進一步改進了導管頂端形狀、弧度和導管插入技術，結合經(jīng)皮股動脈穿刺技術（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動脈造影術得到廣泛應用。整理課件158冠狀動脈造影術的發(fā)展史1966年Amplatz、19早期介入心臟病學的演示會Judkins

Gruentzig

Sones

Dotter

整理課件159早期介入心臟病學的演示會JudkinsGruentzigCharlesDoter(USA,攝于1964年)整理課件160CharlesDoter(USA,攝于1964年)整AndreasGruentzig（1939-1985）(Zurich，攝于1978年)整理課件161AndreasGruentzig（1939-1985）整理課件162整理課件15Liujian（China）整理課件163Liujian（China）整理課件16國際介入心臟病學的發(fā)展第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；第一次支架植入術：1986年3月Puels等；美國每年的PCI(PTCA/stent)數(shù)量達50萬例以上。整理課件164國際介入心臟病學的發(fā)展第一次成功的PTCA：1977年，G中國介入心臟病學的發(fā)展1951年開展右心導管檢查（黃宛、方圻和陳灝珠）；1954年開展左心導管檢查；1973年上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院開展選擇性冠脈造影檢查；到2001年底全國112家醫(yī)院開展介入治療，完成PCI1,6345例，仍處在較低水平；整理課件165中國介入心臟病學的發(fā)展1951年開展右心導管檢查（黃宛、方對于新環(huán)境，要有良好的適應能力整理課件166對于新環(huán)境，要有良好的適應能力整理課件19冠脈造影的必備條件人（患者、介入醫(yī)生及護士）；器械（穿刺針、血管鞘、導絲、造影導管及三通加壓注射器等）；造影設備（造影機、心電和壓力監(jiān)測系統(tǒng)、工作站等）；造影劑（非離子型）；整理課件167冠脈造影的必備條件人（患者、介入醫(yī)生及護士）；整理課件20冠脈造影的適應癥

已知或懷疑冠心??；穩(wěn)定型心絞痛；不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死；急性心肌梗死；血運重建后復發(fā)；非心臟手術；心臟瓣膜病；整理課件168冠脈造影的適應癥已知或懷疑冠心病；整理課件21ACC/AHA的PCI機構和術者的建議I類：PCI應由大規(guī)模中心（400例）的合格（

75例）術者完成；（證據(jù)等級：B）IIa類：PCI由小規(guī)模中心（200~400例）的合格（

75例）術者完成；（證據(jù)等級：C）IIb類：PCI由大規(guī)模中心（

400例）的低例數(shù)（<75例）術者完成；（證據(jù)等級：C）III類：PCI由小規(guī)模中心（200~400例）的低例數(shù)（<75例）術者完成；（證據(jù)等級：C）整理課件169ACC/AHA的PCI機構和術者的建議I類：PCI應由大規(guī)模冠脈造影的穿刺途徑股動脈穿刺（最常用）；橈動脈穿刺（逐漸增多）；整理課件170冠脈造影的穿刺途徑股動脈穿刺（最常用）；整理課件23經(jīng)股動脈穿刺整理課件171經(jīng)股動脈穿刺整理課件24經(jīng)橈動脈穿刺1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影；1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動脈進行PCI治療。整理課件172經(jīng)橈動脈穿刺整理課件25Seldinger’s穿刺法整理課件173Seldinger’s穿刺法整理課件26左冠脈造影的操作過程整理課件174左冠脈造影的操作過程整理課件27右冠脈造影的操作整理課件175右冠脈造影的操作整理課件28交友廣泛…整理課件176交友整理課件29冠狀動脈血管造影系統(tǒng)整理課件177冠狀動脈血管造影系統(tǒng)整理課件30X線球管

患者影像增強器

血管造影機1.機架；2.導管床；3.高壓發(fā)生器；4.球管；5.影響增強器；6.電視攝像和模數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)；7.數(shù)字影像系統(tǒng)；8.圖像顯示和數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)；整理課件178X線球管患者影像增強器血管造影機1.機架；整理課件31冠狀動脈解剖學整理課件179冠狀動脈解剖學整理課件32冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）整理課件180冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryAr冠狀動脈血管樹解剖示意圖整理課件181冠狀動脈血管樹解剖示意圖整理課件34冠狀動脈示意圖整理課件182冠狀動脈示意圖整理課件35左冠脈解剖整理課件183左冠脈解剖整理課件36左主干(LM)

起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。整理課件184左主干(LM)起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，左前降支（LAD）沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細小。1217支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。整理課件185左前降支（LAD）沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細。供應左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達后室間溝，下行至心尖。房室結支：50%的竇房結動脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。整理課件186左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈右冠脈解剖整理課件187右冠脈解剖整理課件40右冠狀動脈(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。竇房結動脈：約50%的竇房結動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。整理課件188右冠狀動脈(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。遠端分為2支：a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；b.左室后支(PL)：進入心肌呈U型，然后下行至心尖時發(fā)出1~2分支供應左心室后部。整理課件189右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。整理課件42冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結動脈22.左心房支整理課件190冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段從小就懂得去如何競爭！整理課件191從小就懂得去如何競爭！整理課件44整理課件192整理課件45冠狀動脈造影的常用投照體位投照體位的定義：冠狀動脈造影時，投照體位以圖象增強器的位置而定，即從圖象增強器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)X線束的方位來定位。整理課件193冠狀動脈造影的常用投照體位投照體位的定義：冠狀動脈冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強器直接對著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；整理課件194冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強器直接對著胸冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；整理課件195冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者LCALAO60°整理課件196LCALAO60°整理課件49LCARAO30°整理課件197LCARAO30°整理課件50左冠狀動脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部；整理課件198左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+足位（Ca右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）整理課件199右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）整理課件整理課件200整理課件53左冠狀動脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部整理課件201左冠狀動脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛位）整理課件202左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、整理課件203整理課件56左冠狀動脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）

觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；整理課件204左冠狀動脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）整理課件5正位（AP）+頭位（Cra）整理課件205正位（AP）+頭位（Cra）整理課件58整理課件206整理課件59左冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o觀察LAD中、遠段和對角支開口；整理課件207左冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cr左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o整理課件208左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o整理課件6整理課件209整理課件62左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠段；整理課件210左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）整理課件211右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）整理整理課件212整理課件65左冠狀動脈**********************常用投照體位后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；******************************************************************************整理課件213左冠狀動脈**********************常用投后前位（AP）+足位（Cau）20o整理課件214后前位（AP）+足位（Cau）20o整理課件67整理課件215整理課件68左冠狀動脈常用投照體位

左側(cè)位：

LAD近、中段；整理課件216左冠狀動脈常用投照體位左側(cè)位：LAD近、中段；整理課件左側(cè)位整理課件217左側(cè)位整理課件70左冠狀動脈常用投照體位整理課件218左冠狀動脈常用投照體位整理課件71敢于挑戰(zhàn)權威整理課件219敢于挑戰(zhàn)權威整理課件72RCALAO45°整理課件220RCALAO45°整理課件73右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；整理課件221右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o整理課件74左前斜（LAO）45o整理課件222左前斜（LAO）45o整理課件75整理課件223整理課件76右冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況；整理課件224右冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20后前位（AP）+頭位（Cra）20o整理課件225后前位（AP）+頭位（Cra）20o整理課件78整理課件226整理課件79右冠狀動脈常用投照體位右前位（RAO）觀察RCA中段；整理課件227右冠狀動脈常用投照體位右前位（RAO）整理課件80RCARAO30°整理課件228RCARAO30°整理課件81整理課件229整理課件82右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）40o+足位（Cau）10o

RCA遠端分叉；整理課件230右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）40o+足位（CACC/AHA建議分段方案整理課件231ACC/AHA建議分段方案整理課件84瘋狂

的學習……整理課件232瘋狂

的學習……整理課件85冠狀動脈造影結果的分析

血管及病變部位的確定；狹窄程度的測定；冠脈病變形態(tài)學分類；冠狀動脈血流分級；整理課件233冠狀動脈造影結果的分析血管及病變部位的確定；整理課件86左前降支病變整理課件234左前降支病變整理課件87對角支病變整理課件235對角支病變整理課件88狹窄程度的測定計算機輔助的定量分析法（QCA）：以造影導管為參考（通常選用6F造影導管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分數(shù)和病變長度，推算面積狹窄百分數(shù)；目測法：以造影導管為參考（通常選用6F造影導管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；整理課件236狹窄程度的測定計算機輔助的定量分析法（QCA）：整理課件89計算機輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法整理課件237計算機輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法整理課件90冠脈病變形態(tài)學分類整理課件238冠脈病變形態(tài)學分類整理課件91冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即阻塞遠端無血流；TIMI1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影；TIMI2級：經(jīng)過3-4個心動周期后，前向造影劑才使冠狀動脈完全顯影；TIMI3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內(nèi)使冠狀動脈完全顯影；整理課件239冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即特殊類型病變心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴張；冠脈痙攣；冠狀動脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；整理課件240特殊類型病變心肌橋；整理課件93心肌橋(Myocardialbridging)

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。整理課件241心肌橋(Myocardialbridging)心肌橋收縮期舒張期整理課件242心肌橋收縮期舒張期整理課件95冠狀動脈瘤樣擴張指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴張。發(fā)生原因為先天性或動脈粥樣硬化。整理課件243冠狀動脈瘤樣擴張指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動脈直冠狀動脈瘤樣擴張整理課件244冠狀動脈瘤樣擴張整理課件97冠狀動脈瘤整理課件245冠狀動脈瘤整理課件98冠脈痙攣(Coronaryspasm)通常由導管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。整理課件246冠脈痙攣(Coronaryspasm)通常由冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后整理課件247冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后整理課件100冠狀動脈瘺冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。整理課件248冠狀動脈瘺冠狀動脈及其分支直接與右心房、冠狀動脈瘺

左前降支→肺動脈整理課件249冠狀動脈瘺

左前降支→肺動脈整理課件102冠脈內(nèi)血栓

表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個或數(shù)個充盈缺損，或交叉體位投照時均顯示管腔模糊。整理課件250冠脈內(nèi)血栓表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個或數(shù)個充盈缺損冠狀動脈內(nèi)血栓整理課件251冠狀動脈內(nèi)血栓整理課件104側(cè)枝循環(huán)

當冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞時，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。整理課件252側(cè)枝循環(huán)當冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞時，近端灌注壓側(cè)枝:右冠脈→左前降支整理課件253側(cè)枝:右冠脈→左前降支整理課件106側(cè)枝:回旋支→右冠狀動脈整理課件254側(cè)枝:回旋支→右冠狀動脈整理課件107側(cè)枝:左前降支→右冠狀動脈整理課件255側(cè)枝:左前降支→右冠狀動脈整理課件108敢于探索……整理課件256敢于探索……整理課件109整理課件257整理課件110左冠造影導管的正確選擇整理課件258左冠造影導管的正確選擇整理課件111右冠造影導管的選擇整理課件259右冠造影導管的選擇整理課件112造影導管及其選擇Judkins造影導管（最常用）；Amplatz造影導管；Sones導管；多功能導管(Multipurpose)；豬尾巴導管(Pigtail)；內(nèi)乳動脈導管(InternalMammary)；整理課件260造影導管及其選擇Judkins造影導管（最常用）；整理課件Judkins造影導管整理課件261Judkins造影導管整理課件114左冠狀動脈Judkins造影導管如果主動脈弓正常，可選擇JL4；如果X線胸片提示胸主動脈增寬，且向左突出，可選擇JL5；重度主動脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴張時，可選擇JL6；整理課件262左冠狀動脈Judkins造影導管如果主動脈弓正常，可選擇J右冠狀動脈Judkins造影導管

右冠脈發(fā)自中度擴張的主動脈時，可選擇JR4；當主動脈增寬伴主動脈弓延長或主動脈狹窄后擴張時，可選擇JR5；整理課件263右冠狀動脈Judkins造影導管右冠脈發(fā)自中度擴張的主動脈Amplatz造影導管左冠狀動脈Amplatz造影導管有AL1-AL4；右冠狀動脈Amplatz造影導管有AR1-AR4。當冠狀動脈開口變異，或由于升主動脈異常（尤其是主動脈根部擴張時），用Judkins導管行冠脈造影有困難時，可選用Amplatz造影導管整理課件264Amplatz造影導管左冠狀動脈Amplatz造影導管有Amplatz造影導管整理課件265Amplatz造影導管整理課件118Amplatz造影導管整理課件266Amplatz造影導管整理課件119Sones造影導管經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路行冠狀動脈造影時，可選用Sones造影導管。也可在導引鋼絲配合下采用Judkins或Amplatz造影導管。整理課件267Sones造影導管經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路行冠狀動脈造影時，可選豬尾巴導管在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選擇豬尾巴導管行主動脈根部造影。在行左心室造影時，選用豬尾巴導管。整理課件268豬尾巴導管在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選擇豬尾巴導管行主多功能導管

多功能導管為端孔、側(cè)孔造影導管，因此在造影時與Judkins導管法不同，無需將導管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動脈根部較小時，應用多功能導管行左冠脈造影有相當困難。整理課件269多功能導管多功能導管為端孔、側(cè)孔造影導管，因此內(nèi)乳動脈導管

內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時，一般可用JR4；如果開口明顯成角應選用專用的內(nèi)乳動造影導管。整理課件270內(nèi)乳動脈導管內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時，一般可用JR4冠狀動脈畸形或開口異常整理課件271冠狀動脈畸形或開口異常整理課件124冠狀動脈畸形或開口異常單一冠狀動脈畸形整理課件272冠狀動脈畸形或開口異常整理課件125對未知事物充滿好奇！整理課件273對未知事物充滿好奇！整理課件126冠脈造影的并發(fā)癥

心律失常：以室顫和室速常見，發(fā)生率0~12%。處理：靜注利多卡因，除顫等。預防：導管切忌插入過深，切忌在動脈壓異常時推注造影劑；心動過緩，處理：撤出導管，囑病人咳嗽，嚴重時靜注阿托品或臨時起搏器；整理課件274冠脈造影的并發(fā)癥心律失常：整理課件127冠脈造影的并發(fā)癥

急性心肌梗死（AMI）：

由血栓栓塞或嚴重冠脈痙攣所致。處理：冠脈內(nèi)注入硝甘200300g或含服心痛定10mg解除痙攣。急診PCI或CABG。血液動力學不穩(wěn)定可用IABP。預防：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕柔，導管尖端切忌插入過深。整理課件275冠脈造