規(guī)范化性病示范門(mén)診備案表一、基本情況單位名稱單位地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)法定代表人承擔(dān)規(guī)范化性病診療的科室名稱科室負(fù)責(zé)人座機(jī)/手機(jī)傳真電話電子郵件二、門(mén)診情況1.人員配備醫(yī)生：人護(hù)士：人檢驗(yàn)人員：人疫情管理人員：人姓名性別技術(shù)職稱/職務(wù)專業(yè)資格證書(shū)編號(hào)最近一次參加過(guò)性病診療相關(guān)培訓(xùn)的時(shí)間和培訓(xùn)班名稱2．門(mén)診設(shè)置（已具備的請(qǐng)?jiān)凇趵锎颉蹋┖蛟\區(qū)□有性病艾滋病防治知識(shí)宣傳欄□有意見(jiàn)箱□有性病咨詢電話號(hào)碼□有投訴電話號(hào)碼□有性病檢查、化驗(yàn)和藥品價(jià)目表□其他（注明：）診室□有相對(duì)獨(dú)立的診療空間，可同時(shí)為患者提供咨詢和接診服務(wù)□有性伴通知卡□有健康教育處方□有性病干預(yù)服務(wù)包及發(fā)放登記本□有轉(zhuǎn)診接收記錄本□有安全套使用演示用具或操作圖等□其他（注明：）檢查室（可與診室套設(shè)）□有檢查床□有輔助燈□有方盤(pán)（內(nèi)含有齒鑷及無(wú)齒鑷、卵圓鉗、大鉗子、刀柄、手術(shù)刀、持針器等）□有酒精燈□有玻片□有酒精缸□有窺陰器□有肛窺□有一次性床墊□有采樣拭子□有一次性手套□有污物桶□有消毒桶□有紫外燈□有液狀石蠟□有碘酒□有乙醇□其他（注明：）治療室□有治療床□有檢查燈□有CO2激光治療儀或其他用于尖銳濕疣治療的物理治療儀□有紫外燈□有急救藥（物）品□有供氧設(shè)備□有排風(fēng)扇□有污物桶□有消毒桶□其他（注明：）注射室（可與醫(yī)院門(mén)診共用）□有一次性注射器□有消毒劑□有急救藥（物）品□有供氧設(shè)備□有污物桶□有消毒桶□有紫外燈□有排風(fēng)扇□其他（注明：）實(shí)驗(yàn)室（帶*的檢測(cè)項(xiàng)目為必須開(kāi)展）建筑設(shè)施實(shí)驗(yàn)室硬件設(shè)施是否設(shè)置（以下實(shí)驗(yàn)室共享使用也視為具備）常規(guī)性病檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室□是□否細(xì)菌室□是□否免疫室□是□否試驗(yàn)要求可開(kāi)展的梅毒檢測(cè)項(xiàng)目□梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢□核酸檢測(cè)梅毒螺旋體□*非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)（□RPR或TRUST、□VDRL）□*梅毒螺旋體抗原血清實(shí)驗(yàn)（□免疫層析法、□ELISA法、□CLIA法、□TPPA、□FTA－ABS試驗(yàn)、□IgM測(cè)定）可開(kāi)展的淋病檢測(cè)項(xiàng)目□*涂片革蘭染色鏡檢□*分離培養(yǎng)□*氧化酶試驗(yàn)□糖發(fā)酵試驗(yàn)□β－內(nèi)酰胺酶測(cè)定□K－B法抗生素藥敏試驗(yàn)□E－test法抗生素藥敏試驗(yàn)□微量法藥敏試驗(yàn)□抗生素MIC試驗(yàn)□核酸檢測(cè)淋球菌實(shí)驗(yàn)室（帶*的檢測(cè)項(xiàng)目為必須開(kāi)展）試驗(yàn)要求可開(kāi)展的生殖道沙眼衣原體感染檢測(cè)項(xiàng)目*抗原檢測(cè)：□免疫層析法測(cè)衣原體抗原□ELISA法測(cè)衣原體抗原□DFA法測(cè)衣原體抗原□核酸檢測(cè)沙眼衣原體（委托第三方請(qǐng)注明：）□衣原體細(xì)胞培養(yǎng)可開(kāi)展的生殖器皰疹檢測(cè)項(xiàng)目□ELISA法測(cè)HSV抗體□免疫熒光法測(cè)HSV抗原□核酸檢測(cè)HSV□HSV細(xì)胞培養(yǎng)分型可開(kāi)展的尖銳濕疣檢測(cè)項(xiàng)目□組織病理□免疫組化□核酸檢測(cè)或分型□醋酸白試驗(yàn)可開(kāi)展的陰道滴蟲(chóng)病檢測(cè)項(xiàng)目□*濕片鏡檢□培養(yǎng)鑒定可開(kāi)展的生殖器念珠菌病檢測(cè)項(xiàng)目□顯微鏡檢查：10%KOH濕片鏡檢或革蘭染色鏡檢□分離培養(yǎng)□免疫學(xué)□核酸□念珠菌鑒定可開(kāi)展的細(xì)菌性陰道病檢測(cè)項(xiàng)目□*線索細(xì)胞鏡檢□陰道分泌物PH值測(cè)定和胺試驗(yàn)□其它儀器設(shè)備（配備二級(jí)性病檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室所需設(shè)備）□普通顯微鏡□冰箱□水平旋轉(zhuǎn)儀□培養(yǎng)箱□離心機(jī)□生物安全柜□定量移液器□酶標(biāo)儀□洗板機(jī)□CO2培養(yǎng)箱/燭缸□實(shí)驗(yàn)室恒溫設(shè)備（實(shí)驗(yàn)操作時(shí)，實(shí)驗(yàn)室溫度應(yīng)保持20-25℃）□消毒和污物處理設(shè)備及性病檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)用品□其它設(shè)備（注明：）與備案檢測(cè)項(xiàng)目相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室關(guān)鍵設(shè)備設(shè)備名稱制造商型號(hào)主要用途購(gòu)置年份藥房（可與醫(yī)院藥房共享）1.必備藥品□青霉素（皮試）□芐星青霉素等2.建議配備藥品（1）頭孢菌素類：□頭孢XX□其他（注明;）（2）氨基苷類：□大觀霉素等□其他（注明;）（3）喹諾酮類：□環(huán)丙沙星□氧氟沙星□其他（注明;）（4）大環(huán)內(nèi)酯類：□阿奇霉素□紅霉素□克拉霉素□其他（注明;）（5）四環(huán)素類：□多西環(huán)素□四環(huán)素□米諾環(huán)素□其他（注明;）（6）磺胺類：□復(fù)方新諾明□其他（注明;）（7）抗病毒類：□阿昔洛韋□伐昔洛韋□泛昔洛韋□其他（注明;）（8）抗滴蟲(chóng)類：□甲硝唑□奧硝唑□替硝唑□其他（注明;）（9）抗真菌類：□氟康唑□伊曲康唑□咪康唑栓劑□其他（注明;）（10）治療尖銳濕疣的藥物：□足葉草毒素□干擾素□咪喹莫特□其他（注明;）3.目前院內(nèi)消毒隔離管理的方法器械消毒滅菌的方法：物體表面、地面消毒方法：室內(nèi)空氣消毒方法：其他：是否具備消毒記錄□是□否4.醫(yī)療廢物管理是否嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理辦法》執(zhí)行，并按醫(yī)療廢物目錄分類進(jìn)行醫(yī)療廢物處理□是□否5.管理制度□有性病示范門(mén)診工作制度□有實(shí)驗(yàn)室工作制度□有性病示范門(mén)診消毒隔離制度□有性病疫情報(bào)告制度□有性病疫情保密制度□有治療室規(guī)章制度□有注射室規(guī)章制度□其他（注明;）填表人：填表時(shí)間：