抗菌藥物的

臨床應(yīng)用

煙臺市傳染病醫(yī)院

抗菌藥物的

臨床應(yīng)用

1概念抗菌藥物——具有殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用的抗生素及化學(xué)合成藥物?？股亍獊碓从谖⑸?，并在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的藥物。概念2宿主（患者）病原體有效性安全性費用藥物毒力繁殖性耐藥性基礎(chǔ)狀態(tài)（年齡、營養(yǎng)）機體免疫力合并癥引流通暢性感染部位基礎(chǔ)狀態(tài)（年齡、營養(yǎng)）機體免疫力合并癥引流通暢性感染部位宿主（患者）病原體有效性藥物毒力基礎(chǔ)狀態(tài)基礎(chǔ)狀態(tài)3抗菌藥物分類及其特點?-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類多肽類抗生素磷霉素類喹諾酮類抗真菌藥其它抗菌藥物分類及其特點?-內(nèi)酰胺類4國內(nèi)臨床各類抗菌藥物應(yīng)用比例抗菌藥物比例(%)-內(nèi)酰胺類50.9頭孢菌素類31.9青霉素類19.0喹諾酮類19.6氨基糖甙類8.4大環(huán)內(nèi)脂類4.0其他17.1

國內(nèi)臨床各類抗菌藥物應(yīng)用比例5?-內(nèi)酰胺類結(jié)構(gòu)上均含β-內(nèi)酰胺環(huán)青霉素類頭孢菌素類頭霉烯類碳青霉烯類單環(huán)?-內(nèi)酰胺類?-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑?-內(nèi)酰胺類結(jié)構(gòu)上均含β-內(nèi)酰胺環(huán)6-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖(1)

NSCOOHOR-CONH青霉素主核6-氨基青霉烷酸的基本結(jié)構(gòu)（：-內(nèi)酰胺環(huán)）-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖(1)7SCOOHR1-CONHONR-內(nèi)酰胺酶作用點-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖(2)

頭孢菌素主核7-氨基頭孢烷酸的基本結(jié)構(gòu)（：-內(nèi)酰胺環(huán)）SCOOHR1-CONHONR-內(nèi)酰胺酶作用點-內(nèi)酰胺8（一）青霉素類天然青霉素(如青霉素G)耐酶青霉素(如甲氧青霉素)廣譜青霉素(如氨芐青霉素)（一）青霉素類9（一）青霉素類1、天然青霉素（青霉素G，青霉素V）（1）青霉素水溶液不穩(wěn)定，30℃，放置24h效價下降56%；（2）酸性環(huán)境降低效價，宜用鹽水稀釋；（3）抗菌譜包括：G+菌，G-球菌，嗜血桿菌，部分厭氧菌；（4）葡萄球菌、肺炎球菌耐藥日益增多；（5）達峰時間0.5h，半衰期1/2h，需多次給藥（q6h）（一）青霉素類1、天然青霉素（青霉素G10（一）青霉素類2、耐酶青霉素:針對產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌株（MRSA）對本品耐藥。甲氧西林（Methicillin）苯唑西林（Oxacillin）氯唑西林（Cloxacillin）雙氯西林（Dicloxacillin）（一）青霉素類2、耐酶青霉素:針對產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌;11（一）青霉素類3、廣譜青霉素:抗G-桿菌活力強。

氨芐西林阿莫西林羧芐西林替卡西林（羧噻吩青霉素）阿洛西林

美洛西林哌拉西林阿樸西林（一）青霉素類3、廣譜青霉素:抗G-桿菌活力強。123、廣譜青霉素類特點：耐酸，不耐酶，廣譜、對銅綠假單胞菌無效

主要包括氨基青霉素類，如氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林。能透過G-桿菌細胞壁進入細胞膜,破壞粘肽合成，對G-桿菌有殺滅作用。但對銅綠假單胞菌無效?？广~綠假單胞菌廣譜青霉素特點：不耐酸，不耐酶，廣譜、對銅綠假單胞菌有效包括羧基青霉素類（羧芐西林、替卡西林等）及脲基青霉素類（哌拉西林、美洛西林等）,磺基青霉素

。3、廣譜青霉素類特點：耐酸，不耐酶，廣譜、對銅綠假單胞菌無效13（二）頭孢菌素類（1）第一代頭孢菌素（1962-1970）

第一代頭孢菌素對G+球菌作用強，炭疽桿菌和白喉桿菌也高度敏感，對G-菌中的腦膜炎球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、流感桿菌和奇異變形桿菌也有活力。頭孢唑啉（Cefazolin）頭孢拉定（Cefradine）頭孢硫咪（Cefathiamidine）（二）頭孢菌素類（1）第一代頭孢菌素（1962-1970）14（二）頭孢菌素類（2）第二代頭孢菌素

第二代頭孢菌素對酶的穩(wěn)定性增強，主要作用于大部分腸桿菌科、流感桿菌和奈瑟菌屬等G-菌對G+球菌略遜于第一代對銅綠假單胞菌、沙雷桿菌、不動桿菌及陰溝桿菌多無效。（二）頭孢菌素類（2）第二代頭孢菌素15（二）頭孢菌素類頭孢呋辛頭孢孟多頭孢替安(cefotian）:抗菌譜廣，對厭氧菌（除脆弱類桿菌）也有較高活力。頭孢克洛:口服制劑，可抑制所有流感桿菌和90%卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。（二）頭孢菌素類頭孢呋辛16（二）頭孢菌素類（3）第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素對β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定抗G-菌作用更強對沙雷桿菌、銅綠假單胞菌也有效，常用于重癥感染、院內(nèi)感染和顱內(nèi)感染。（二）頭孢菌素類（3）第三代頭孢菌素17（二）頭孢菌素類頭孢噻肟及頭孢唑肟(ceftizoxime）抗菌譜廣，對腸道桿菌、流感桿菌及淋球菌活力強，但對銅綠假單胞菌、產(chǎn)堿桿菌和不動桿菌作用差。頭孢曲松具有長效、廣譜、低毒的特點。頭孢哌酮對銅綠假單胞菌活力強，主要經(jīng)肝膽排泄。頭孢他啶為第三代中抗銅綠假單胞菌作用最強者，對其他G-桿菌亦有高效。口服第三代有頭孢克肟(cefixime）和頭孢布烯(ceftibuten）等，抗菌譜廣，生物利用度很好，半衰期長。（二）頭孢菌素類頭孢噻肟及頭孢唑肟(ceftizoxime）18（二）頭孢菌素類（4）第四代頭孢菌素特點抗菌譜更廣，對革蘭氏陽性球菌作用較三代頭孢菌素強，與一代頭孢菌素類似。對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但對超廣譜?-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）不穩(wěn)定。半衰期略長，約2小時，可用藥Bid。（二）頭孢菌素類（4）第四代頭孢菌素特點19（二）頭孢菌素類（4）第四代頭孢菌素頭孢匹羅(cefpirome）對包括銅綠假單胞菌、沙雷桿菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G-菌的作用優(yōu)于頭孢他啶。頭孢吡肟(cefepime）則對G+球菌作用明顯增強，除黃桿菌及厭氧菌外對本品均敏感。（二）頭孢菌素類（4）第四代頭孢菌素20小結(jié)頭孢菌素類對β-內(nèi)酰胺酶一代比一代穩(wěn)定；對腎的毒性一代比一代低；前三代對G+菌的抗菌力一代不如一代，而對G－菌的抗菌力則一代比一代強；第四代對G+、G－的抗菌力都很強。第三代和第四代都能透入腦脊液。小結(jié)頭孢菌素類對β-內(nèi)酰胺酶一代比一代穩(wěn)定；21（三）頭霉烯類化學(xué)結(jié)構(gòu)及抗菌活性與頭孢菌素相仿，且以頭孢命名。頭孢西丁對各類厭氧菌及放線菌作用強，對酶穩(wěn)定。頭孢美唑(cefmetazole）對一般G+及G-菌作用強，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對厭氧菌與頭孢西丁相似。頭孢替坦(cefotetan）對需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均有活力。拉氧頭孢（moxalactam）的作用與第三代頭孢菌素相似，對脆弱類桿菌比頭孢西丁強2～8倍。（三）頭霉烯類化學(xué)結(jié)構(gòu)及抗菌活性與頭孢菌素相仿，且以頭孢命名22（四）碳青霉烯類亞胺培南——伊米配能+西司他丁亞胺培南（imipenem）抗菌譜極廣，對G+、G-需氧菌及厭氧菌均有極強的活力;對酶高度穩(wěn)定，在殺傷G-桿菌時不引起內(nèi)毒素過多生成。帕尼培南+倍他米隆帕尼培南與亞胺培南類似，抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫肽酶抑制劑。美洛培南美洛培南（meropenem）對葡萄球菌及腸球菌作用較亞胺培南稍弱，對各種G-桿菌則強2～32倍，對鳥分支桿菌及軍團菌亦有效。（四）碳青霉烯類亞胺培南——伊米配能+西司他丁23小結(jié)

碳青霉烯類對MRSA、糞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染無效，對支原體、衣原體等非典型感染亦無效。

亞胺培南由于易被腎臟二肽酶滅活，需與脫氫肽酶抑制劑西司他丁共同組成復(fù)方制劑（泰能）。帕尼培南對脫氫肽酶穩(wěn)定，但加入了腎保護劑倍他米?。吮秾帲Ｃ缆迮嗄蠈δI脫氫酶穩(wěn)定故不需加入脫氫肽酶抑制藥（美平）。

三種碳青霉烯類抗生素抗需氧革蘭陰性菌活性，美洛培南優(yōu)于亞胺培南、帕尼培南，抗革蘭陽性菌則相反。

所有β－內(nèi)酰胺類抗生素都可發(fā)生中樞不良反應(yīng)，美國FDA批準(zhǔn)美洛培南作為亞胺培南的替代用藥，用于革蘭陰性菌腦膜炎和腹腔感染等。

小結(jié)

碳青霉烯類對MRSA、糞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染無24（五）單環(huán)?-內(nèi)酰胺類氨曲南（aztreonam）對G-需氧菌(包括銅綠假單胞菌)作用強，類似頭孢噻肟及頭孢哌酮，但對G+球菌和厭氧菌幾乎無活力?？ㄌJ莫南(carumonam）對催產(chǎn)克雷白桿菌及枸櫞酸桿菌的作用優(yōu)于其他抗生素。該類藥物與青霉素交叉過敏最少。（五）單環(huán)?-內(nèi)酰胺類氨曲南（aztreonam）對G-需氧25（六）?-內(nèi)酰胺酶抑制劑本身幾乎無抗菌活性與細菌所產(chǎn)生的?-內(nèi)酰胺酶不可逆結(jié)合，保護抗生素不受酶的破壞。有：克拉維酸舒巴坦他唑巴坦（六）?-內(nèi)酰胺酶抑制劑本身幾乎無抗菌活性26目前臨床應(yīng)用的各種

-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑一覽阿莫西林/克拉維酸（安美汀）替卡西林/克拉維酸（特美?。┌逼S西林/舒巴坦（舒氨西林）美洛西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦（（2：1或1：1舒普深）哌拉西林+他唑巴坦（16：1或8：1特治星）目前臨床應(yīng)用的各種

-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑一覽阿莫西林/27氨基糖苷類抗生素抗菌譜廣，對葡萄球菌和需氧G-桿菌具有良好活性。某些品種對銅綠假單胞菌或結(jié)核分支桿菌有較強作用。對厭氧菌天然耐藥。具有抗生素后效應(yīng)（PAE）。口服不吸收，須靜脈或肌肉注射，但嚴(yán)禁靜推。共同的耳腎毒性。氨基糖苷類抗生素抗菌譜廣，對葡萄球菌和需氧G-桿菌具有良好活28氨基糖苷類鏈霉素：第一個抗結(jié)核藥物；慶大霉素：卡那霉素：毒性大，已少用；阿米卡星(amikacin）、奈替米星（netilmicin）、依替米星、小諾米星（micronomicin）等有較好的藥代動力學(xué)特性，不易被細菌產(chǎn)生的鈍化酶破壞，耳、腎毒性較低，對包括沙雷桿菌、銅綠假單胞菌在內(nèi)的G-菌活力強。大觀霉素(spectinomycim）：對淋球菌有高度活性。氨基糖苷類鏈霉素：第一個抗結(jié)核藥物；29大環(huán)內(nèi)酯類14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15元環(huán)：阿齊霉素16元環(huán)：白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素大環(huán)內(nèi)酯類14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素30大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對支原體屬、衣原體屬、軍團菌等也有良好作用。新品種15元環(huán)的阿奇霉素(azithromycin）、14元環(huán)的克拉霉素(clarithromycin）及羅紅霉素（roxithromycin）等在細菌細胞內(nèi)濃度高，抗菌作用明顯增強，阿奇霉素對流感桿菌等G-桿菌亦有良好活性口服吸收好，半衰期長，不良反應(yīng)少。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對31新大環(huán)內(nèi)酯類在呼吸系院外感染

的特殊地位口服易吸收，胃腸道不良反應(yīng)少；抗菌作用增強，對球菌作用強，對個別革蘭氏陰性桿菌如流感嗜血桿菌有效；半衰期長，可qd用藥；對非結(jié)核分支桿菌有效。新大環(huán)內(nèi)酯類在呼吸系院外感染

的特殊地位口服易吸收，胃腸道不32其他應(yīng)用領(lǐng)域近年來，大環(huán)內(nèi)酯類還用來治療免疫功能不全患者合并的隱孢子蟲、弓形體、分枝桿菌的感染。已發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類對細菌生物膜有抑制作用，可與其他抗生素合用治療產(chǎn)生生物膜細菌所致的慢性感染。大環(huán)內(nèi)酯類具有免疫調(diào)節(jié)作用，此類藥物對DPB的特殊療效，被認(rèn)為是緣于其免疫調(diào)節(jié)作用。其他應(yīng)用領(lǐng)域近年來，大環(huán)內(nèi)酯類還用來治療免疫功能不全患者合并33林可霉素類抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要抗G+球、桿菌；特點：對各種厭氧菌（除難辨梭菌）亦有良效；肺炎支原體不敏感；在骨組織中濃度高，適用于骨關(guān)節(jié)化膿性感染；主要經(jīng)膽汁、糞便排泄，可引起腸道菌群失調(diào)和偽膜性腸炎。林可霉素類抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要抗G+球、桿菌；34多肽類抗生素屬抗菌力很強但譜窄的殺菌劑，耳、腎毒性較突出，臨床用于敏感菌的嚴(yán)重感染，一般不作首選藥。多肽類抗生素屬抗菌力很強但譜窄的殺菌劑，耳、腎毒性較35多肽類抗生素萬古霉素和去甲萬古霉素：對G+球、桿菌包括MRSA、MRSE和腸球菌有強大作用，對難辨梭菌也有極強的活力，用于治療偽膜性腸炎。替考拉寧(teicoplanin，壁霉素）：抗菌譜同萬古霉素，但不良反應(yīng)率（6%～13%）比萬古霉素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E對G-桿菌(包括銅綠假單胞菌)作用強，由于毒性較大僅作局部應(yīng)用。多肽類抗生素萬古霉素和去甲萬古霉素：36磷霉素類廣譜，但作用弱，很少單獨應(yīng)用，與其他抗生素聯(lián)合有協(xié)同作用；體內(nèi)分布廣，部分通過血腦屏障；毒性小，主要是胃腸反應(yīng)。磷霉素類廣譜，但作用弱，很少單獨應(yīng)用，與其他抗生素聯(lián)合有協(xié)同37喹諾酮的新分類方法第一代第二代第三代第四代藥物萘定酸吡哌酸氧氟沙星環(huán)丙沙星等帕珠沙星司帕沙星等曲伐沙星莫西沙星等抗菌譜Gˉ桿菌Gˉ桿菌為主Gˉ桿菌G+球菌Gˉ桿菌G+球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路感染或腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染喹諾酮的新分類方法第一代第二代第三代第四代藥物萘定酸氧氟沙星38喹諾酮類超廣譜抗菌藥：革蘭氏陰性桿菌為主；支原體、衣原體、軍團菌；奴卡氏菌結(jié)核菌非結(jié)核分支桿菌喹諾酮類超廣譜抗菌藥：39喹諾酮類分布廣泛；口服及靜脈均可應(yīng)用；因應(yīng)用太多，耐藥性已十分明顯，有較明顯的交叉耐藥性；毒性相對較大，血藥濃度低，適用于輕中度感染。喹諾酮類分布廣泛；40應(yīng)用喹諾酮藥物應(yīng)注意的問題喹諾酮類藥物雖有口服吸收好，臨床應(yīng)用方便，抗菌譜廣，組織細胞穿透力強等許多優(yōu)點，但也有以下不足：（1）神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)如頭痛、頭暈、睡眠障礙、情緒變化等發(fā)生率較高，嚴(yán)重時可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。（2）因有潛在催畸作用及影響幼年動物的骨關(guān)節(jié)發(fā)育，孕婦及兒童不宜應(yīng)用。（3）雖然MIC比較理想，但一般血藥濃度不很高。應(yīng)用喹諾酮藥物應(yīng)注意的問題喹諾酮類藥物雖有口服吸收好，臨床應(yīng)41新喹諾酮類藥物的特點在抗菌活性方面主要表現(xiàn)在對革蘭氏陽性細菌、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌、立克次體、結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌的活性增強。比如環(huán)丙沙星等80年代以前開發(fā)的典型氟喹諾酮對肺炎鏈球菌活性與厭氧菌活性較低，不能作為社區(qū)獲得性肺炎與厭氧菌感染的經(jīng)驗治療藥物，而新喹諾酮藥物大多可首選作為社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療，其中一部分也用作厭氧菌感染的治療。一般說新喹諾酮藥物對革蘭氏陰性桿菌的活性沒有明顯增強，對銅綠假單胞菌的活性可能還不如環(huán)丙沙星。新喹諾酮類藥物的特點在抗菌活性方面主要表現(xiàn)在對革蘭氏陽性細菌42抗真菌藥二性霉素B抗菌譜廣，效力強，幾乎對所有真菌均有效；不良反應(yīng)嚴(yán)重，腎毒性大；價格昂貴，但仍是深部真菌感染的首選藥物之一。多用脂質(zhì)體—兩性霉素B。吡咯類：第一代：克霉唑：局部用第二代：咪康唑，酮康唑、益康唑：局部用第三代：氟康唑：念珠菌、隱球菌、球孢子菌有效，曲菌、毛霉菌無效。伊曲康唑：對一般真菌及曲菌有效。5—氟胞嘧啶：對念珠菌、隱球菌屬有效，但作用較弱，多為聯(lián)合用藥?？拐婢幎悦顾谺43幾個概念根據(jù)PK和PD的相關(guān)性，可將抗菌藥物分為3類（一）濃度依賴性抗菌藥物(二)時間依賴性抗菌藥物

（三）時間依賴性且抗菌作用持續(xù)較長的抗菌藥物

幾個概念根據(jù)PK和PD的相關(guān)性，可將抗菌藥物分為3類44(一)濃度依賴性抗菌藥物

抗菌活性與濃度密切相關(guān)，濃度越高，抗菌活性越強，具有較長的PAE者。藥物的殺菌作用取決于Cmax而與作用時間不密切。（參數(shù)Cmax/MIC或AUC/MIC)(一)濃度依賴性抗菌藥物

抗菌活性與濃度45①代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等。②特點：對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)與作用時間關(guān)系不明顯③用藥方案：在日劑量不變情況下，可以通過提高Cmax來提高療效?？咕幬锏呐R床應(yīng)用課件46(二)時間依賴性抗生素抗菌活性與細菌接觸藥物的時間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系則相對較小，要求藥物維持一定的血藥濃度，才能保證療效。（T＞MIC是指血清中游離抗生素的濃度高于特定病原體的MIC所維持時間的量度，是時間依賴抗生素最重要的藥效學(xué)評價指標(biāo)。）(二)時間依賴性抗生素47血清濃度大于MIC時間(T>MIC)大于MIC:殺菌率接近恒定，與藥物濃度無關(guān)達到MIC值后開始呈殺菌作用低于MIC:藥物濃度低于MIC時細菌重新開始生長抗生素濃度時間MICT>MIC=血藥濃度超過MIC值時間，以給藥間隔時間的百分比表達血清濃度大于MIC時間(T>MIC)抗生素濃度時間MICT48①代表藥：大部分β-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等。②特點：抗菌作用與細菌接觸時間密切相關(guān)，與Cmax關(guān)系較小。③用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥（維持穩(wěn)定的超過MIC的血藥濃度）①代表藥：大部分β-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等49（三）時間依賴性且抗菌作用持續(xù)較長的抗菌藥物

具有時間依賴性藥物的基本性質(zhì)，但t1/2或PAE較長者，要求延長藥物接觸時間，但允許血藥濃度波動（在一定時間內(nèi)低于MIC）。（三）時間依賴性且抗菌作用持續(xù)較50代表藥:大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素碳青霉烯類糖肽類等代表藥:51抗生素后效應(yīng)(PAE)系指細菌接觸抗生素后，當(dāng)藥物消除或濃度降到MIC以下時，細菌在一段時間內(nèi)仍處持續(xù)受抑制狀態(tài)。抗生素后效應(yīng)(PAE)52影響PAE的因素同一抗生素對不同細菌的PAE值不同。如青霉素G對G+球菌的PAE為1-3h，而對G—桿菌幾乎無PAE或極短（<1h）。不同種抗生素對同一細菌的PAE值亦不同。如萬古霉素、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類對G+球菌的PAE較強；如氨基糖苷類、氟喹諾酮類對G—桿菌的PAE比G+球菌較強；亞胺培南對G—桿菌的PAE亦明顯；其余抗生素則弱抗生素聯(lián)用對PAE的影響不一，對不同菌屬致病菌也有區(qū)別。公認(rèn)的是β-內(nèi)酰胺類與氨基苷類聯(lián)用PAE可顯著的延長。影響PAE的因素53

序慣療法在抗菌療法中，先用靜脈給藥，在控制急性感染后可改用口服療法繼續(xù)治療。序慣療法54降階梯療法對于病原菌未明的急性感染性疾病，可先使用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥以廣范圍地網(wǎng)羅可能的致病菌。然后根據(jù)微生物檢驗結(jié)果或臨床效果，使用窄譜藥物或轉(zhuǎn)為單藥治療，使治療更具針對性，并防止細菌產(chǎn)生耐藥性并避免使用廣譜抗生素易發(fā)生的二重感染。降階梯療法55抗菌藥物合理應(yīng)用的方法☆根據(jù)抗菌藥的抗菌譜、抗菌作用特點選藥☆根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥☆根據(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗菌藥☆根據(jù)各種藥物的吸收、分布、排泄等特點選擇抗菌藥☆根據(jù)患者的肝腎功能選藥☆盡量排除各種治療障礙抗菌藥物合理應(yīng)用的方法563R：RightPatientRightTimeRightAntibiotic3D：DrugDoseDuration3R：RightPatient57抗菌藥物合理使用的意義如何在恰當(dāng)?shù)臅r機，針對合適的患者，使用正確的抗菌藥物，即采取臨床抗生素使用的“３R原則”（RightTime、RightPatients、RightAntibiotic），是關(guān)系到能否提高感染治愈率、降低病人死亡率、縮短病程和減少醫(yī)療費用的關(guān)鍵?？咕幬锏呐R床應(yīng)用課件58選藥原則：盡量選用廣譜抗菌藥物，特別是對于嚴(yán)重感染，以防細菌耐藥性的產(chǎn)生而使病程加重或者耽誤治療。1、根據(jù)抗菌藥的抗菌譜、抗菌作用特點選藥抗菌譜覆蓋致病菌抗菌活性強不良反應(yīng)輕相互作用少①確保所選藥物②經(jīng)驗治療③

致病菌確定應(yīng)選擇窄譜抗菌藥物進行針對性抗菌治療。選藥原則：盡量選用廣譜抗菌藥物，特別是對于1、根據(jù)抗菌藥的抗592、根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥致病菌對抗菌藥的敏感度不是固定不變的，一些易產(chǎn)生耐藥的細菌如金葡菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等近年對不少常用抗生素耐藥性增高，因此借助正確的藥敏試驗結(jié)果，可以幫助臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物，提高臨床抗感染治療成功率。

2、根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥60

3、根據(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗菌藥重度、深部感染：選擇作用強、抗菌譜廣、血藥組織濃度高的抗生素。4、根據(jù)各種藥物的吸收、分布、排泄等特點選擇抗菌藥。⑴根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥輕、中度感染：選用病原菌對其敏感、口服易吸收的抗菌藥嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌注時各種因素對其吸收的影響。

3、根據(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗菌藥61⑵根據(jù)藥物的分布、排泄特點選藥不同的抗菌藥其分布、排泄特點不同，不同部位的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。①細菌性腦膜炎選用易透過血腦屏障且在腦脊液中可達到有效治療濃度的藥物。②泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。③膽道感染：主要以原形從膽道排泄的藥物。⑵根據(jù)藥物的分布、排泄特點選藥625、根據(jù)患者的肝腎功能選藥⑴腎功能不良者（主要經(jīng)腎排泄的藥物）減量或延長給藥間隔時間輕度：2/3~1/2中度：1/2~1/5重度：1/5~1/10避免使用有腎毒性的藥物5、根據(jù)患者的肝腎功能選藥63減量慎用避免使用一代頭孢氨基糖苷類頭孢呋辛糖肽類頭孢他啶、頭孢唑肟伊曲康唑注射液頭孢吡肟氟胞嘧啶亞胺培南美羅培南四環(huán)素類氨曲南呋喃妥因氟喹諾酮類氟康唑磺胺甲噁唑/甲氧芐啶兩性霉素B*腎功損害時慎用或不用減量慎用避免使用一代頭孢氨基糖苷類頭孢呋辛糖肽類頭孢他啶、頭64⑵肝功能不良者如氯霉素→肝損傷→藥物濃度升高→選血系統(tǒng)毒性↑→新生兒及早產(chǎn)兒禁用。慢性肝炎或肝硬化的患者：林可霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素等抗生素應(yīng)慎用。避免或慎用主要在肝內(nèi)代謝具有肝腸循環(huán)具有肝損害的藥物6、抗菌藥治療中還要盡量排除各種治療障礙如膿腫引流不暢、泌尿道、呼吸道阻塞等。⑵肝功能不良者如氯霉素→肝損傷→藥物濃度升高→選血系統(tǒng)毒避免65減量慎用避免使用廣譜青霉素類紅霉素酯化物三代頭孢（頭孢他啶除外）利福平紅霉素四環(huán)素類克林霉素磺胺類甲硝唑氯霉素伊曲康唑酮康唑兩性霉素B肝功損害時慎用或不用減量慎用避免使用廣譜青霉素類紅霉素酯化物三代頭孢（頭孢他啶除66B類C類D類β－內(nèi)酰胺類（泰能除外）泰能氨基糖苷類紅霉素/阿奇霉素喹諾酮類四環(huán)素類甲硝唑萬古霉素呋喃妥因磺胺類/甲氧芐啶磷霉素氟康唑/伊曲康唑兩性霉素B制劑利福平，氯霉素美國FDA孕婦用藥危險性分類B類C類D類β－內(nèi)酰胺類（泰能除外）泰能氨基糖苷類紅霉素/阿67抗菌藥物與其他藥物的不同抗菌治療的首要目的

清除致病菌恢復(fù)機體應(yīng)有的功能防止和減少藥物不良反應(yīng)及細菌耐藥性的產(chǎn)生減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生，尋找耐藥菌感染的治療對策，是擺在我們面前的重大課題。

藥物機體致病菌合理應(yīng)用更加復(fù)雜抗菌藥物涉及到三方面的因素抗菌藥物與其他藥物的不同抗菌治療的首要目的清除致病菌減緩68謝謝謝謝69

抗菌藥物的

臨床應(yīng)用

煙臺市傳染病醫(yī)院

抗菌藥物的

臨床應(yīng)用

70概念抗菌藥物——具有殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用的抗生素及化學(xué)合成藥物。抗生素——來源于微生物，并在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的藥物。概念71宿主（患者）病原體有效性安全性費用藥物毒力繁殖性耐藥性基礎(chǔ)狀態(tài)（年齡、營養(yǎng)）機體免疫力合并癥引流通暢性感染部位基礎(chǔ)狀態(tài)（年齡、營養(yǎng)）機體免疫力合并癥引流通暢性感染部位宿主（患者）病原體有效性藥物毒力基礎(chǔ)狀態(tài)基礎(chǔ)狀態(tài)72抗菌藥物分類及其特點?-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類多肽類抗生素磷霉素類喹諾酮類抗真菌藥其它抗菌藥物分類及其特點?-內(nèi)酰胺類73國內(nèi)臨床各類抗菌藥物應(yīng)用比例抗菌藥物比例(%)-內(nèi)酰胺類50.9頭孢菌素類31.9青霉素類19.0喹諾酮類19.6氨基糖甙類8.4大環(huán)內(nèi)脂類4.0其他17.1

國內(nèi)臨床各類抗菌藥物應(yīng)用比例74?-內(nèi)酰胺類結(jié)構(gòu)上均含β-內(nèi)酰胺環(huán)青霉素類頭孢菌素類頭霉烯類碳青霉烯類單環(huán)?-內(nèi)酰胺類?-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑?-內(nèi)酰胺類結(jié)構(gòu)上均含β-內(nèi)酰胺環(huán)75-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖(1)

NSCOOHOR-CONH青霉素主核6-氨基青霉烷酸的基本結(jié)構(gòu)（：-內(nèi)酰胺環(huán)）-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖(1)76SCOOHR1-CONHONR-內(nèi)酰胺酶作用點-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖(2)

頭孢菌素主核7-氨基頭孢烷酸的基本結(jié)構(gòu)（：-內(nèi)酰胺環(huán)）SCOOHR1-CONHONR-內(nèi)酰胺酶作用點-內(nèi)酰胺77（一）青霉素類天然青霉素(如青霉素G)耐酶青霉素(如甲氧青霉素)廣譜青霉素(如氨芐青霉素)（一）青霉素類78（一）青霉素類1、天然青霉素（青霉素G，青霉素V）（1）青霉素水溶液不穩(wěn)定，30℃，放置24h效價下降56%；（2）酸性環(huán)境降低效價，宜用鹽水稀釋；（3）抗菌譜包括：G+菌，G-球菌，嗜血桿菌，部分厭氧菌；（4）葡萄球菌、肺炎球菌耐藥日益增多；（5）達峰時間0.5h，半衰期1/2h，需多次給藥（q6h）（一）青霉素類1、天然青霉素（青霉素G79（一）青霉素類2、耐酶青霉素:針對產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌株（MRSA）對本品耐藥。甲氧西林（Methicillin）苯唑西林（Oxacillin）氯唑西林（Cloxacillin）雙氯西林（Dicloxacillin）（一）青霉素類2、耐酶青霉素:針對產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌;80（一）青霉素類3、廣譜青霉素:抗G-桿菌活力強。

氨芐西林阿莫西林羧芐西林替卡西林（羧噻吩青霉素）阿洛西林

美洛西林哌拉西林阿樸西林（一）青霉素類3、廣譜青霉素:抗G-桿菌活力強。813、廣譜青霉素類特點：耐酸，不耐酶，廣譜、對銅綠假單胞菌無效

主要包括氨基青霉素類，如氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林。能透過G-桿菌細胞壁進入細胞膜,破壞粘肽合成，對G-桿菌有殺滅作用。但對銅綠假單胞菌無效?？广~綠假單胞菌廣譜青霉素特點：不耐酸，不耐酶，廣譜、對銅綠假單胞菌有效包括羧基青霉素類（羧芐西林、替卡西林等）及脲基青霉素類（哌拉西林、美洛西林等）,磺基青霉素

。3、廣譜青霉素類特點：耐酸，不耐酶，廣譜、對銅綠假單胞菌無效82（二）頭孢菌素類（1）第一代頭孢菌素（1962-1970）

第一代頭孢菌素對G+球菌作用強，炭疽桿菌和白喉桿菌也高度敏感，對G-菌中的腦膜炎球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、流感桿菌和奇異變形桿菌也有活力。頭孢唑啉（Cefazolin）頭孢拉定（Cefradine）頭孢硫咪（Cefathiamidine）（二）頭孢菌素類（1）第一代頭孢菌素（1962-1970）83（二）頭孢菌素類（2）第二代頭孢菌素

第二代頭孢菌素對酶的穩(wěn)定性增強，主要作用于大部分腸桿菌科、流感桿菌和奈瑟菌屬等G-菌對G+球菌略遜于第一代對銅綠假單胞菌、沙雷桿菌、不動桿菌及陰溝桿菌多無效。（二）頭孢菌素類（2）第二代頭孢菌素84（二）頭孢菌素類頭孢呋辛頭孢孟多頭孢替安(cefotian）:抗菌譜廣，對厭氧菌（除脆弱類桿菌）也有較高活力。頭孢克洛:口服制劑，可抑制所有流感桿菌和90%卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。（二）頭孢菌素類頭孢呋辛85（二）頭孢菌素類（3）第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素對β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定抗G-菌作用更強對沙雷桿菌、銅綠假單胞菌也有效，常用于重癥感染、院內(nèi)感染和顱內(nèi)感染。（二）頭孢菌素類（3）第三代頭孢菌素86（二）頭孢菌素類頭孢噻肟及頭孢唑肟(ceftizoxime）抗菌譜廣，對腸道桿菌、流感桿菌及淋球菌活力強，但對銅綠假單胞菌、產(chǎn)堿桿菌和不動桿菌作用差。頭孢曲松具有長效、廣譜、低毒的特點。頭孢哌酮對銅綠假單胞菌活力強，主要經(jīng)肝膽排泄。頭孢他啶為第三代中抗銅綠假單胞菌作用最強者，對其他G-桿菌亦有高效?？诜谌蓄^孢克肟(cefixime）和頭孢布烯(ceftibuten）等，抗菌譜廣，生物利用度很好，半衰期長。（二）頭孢菌素類頭孢噻肟及頭孢唑肟(ceftizoxime）87（二）頭孢菌素類（4）第四代頭孢菌素特點抗菌譜更廣，對革蘭氏陽性球菌作用較三代頭孢菌素強，與一代頭孢菌素類似。對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但對超廣譜?-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）不穩(wěn)定。半衰期略長，約2小時，可用藥Bid。（二）頭孢菌素類（4）第四代頭孢菌素特點88（二）頭孢菌素類（4）第四代頭孢菌素頭孢匹羅(cefpirome）對包括銅綠假單胞菌、沙雷桿菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G-菌的作用優(yōu)于頭孢他啶。頭孢吡肟(cefepime）則對G+球菌作用明顯增強，除黃桿菌及厭氧菌外對本品均敏感。（二）頭孢菌素類（4）第四代頭孢菌素89小結(jié)頭孢菌素類對β-內(nèi)酰胺酶一代比一代穩(wěn)定；對腎的毒性一代比一代低；前三代對G+菌的抗菌力一代不如一代，而對G－菌的抗菌力則一代比一代強；第四代對G+、G－的抗菌力都很強。第三代和第四代都能透入腦脊液。小結(jié)頭孢菌素類對β-內(nèi)酰胺酶一代比一代穩(wěn)定；90（三）頭霉烯類化學(xué)結(jié)構(gòu)及抗菌活性與頭孢菌素相仿，且以頭孢命名。頭孢西丁對各類厭氧菌及放線菌作用強，對酶穩(wěn)定。頭孢美唑(cefmetazole）對一般G+及G-菌作用強，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對厭氧菌與頭孢西丁相似。頭孢替坦(cefotetan）對需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均有活力。拉氧頭孢（moxalactam）的作用與第三代頭孢菌素相似，對脆弱類桿菌比頭孢西丁強2～8倍。（三）頭霉烯類化學(xué)結(jié)構(gòu)及抗菌活性與頭孢菌素相仿，且以頭孢命名91（四）碳青霉烯類亞胺培南——伊米配能+西司他丁亞胺培南（imipenem）抗菌譜極廣，對G+、G-需氧菌及厭氧菌均有極強的活力;對酶高度穩(wěn)定，在殺傷G-桿菌時不引起內(nèi)毒素過多生成。帕尼培南+倍他米隆帕尼培南與亞胺培南類似，抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫肽酶抑制劑。美洛培南美洛培南（meropenem）對葡萄球菌及腸球菌作用較亞胺培南稍弱，對各種G-桿菌則強2～32倍，對鳥分支桿菌及軍團菌亦有效。（四）碳青霉烯類亞胺培南——伊米配能+西司他丁92小結(jié)

碳青霉烯類對MRSA、糞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染無效，對支原體、衣原體等非典型感染亦無效。

亞胺培南由于易被腎臟二肽酶滅活，需與脫氫肽酶抑制劑西司他丁共同組成復(fù)方制劑（泰能）。帕尼培南對脫氫肽酶穩(wěn)定，但加入了腎保護劑倍他米?。吮秾帲Ｃ缆迮嗄蠈δI脫氫酶穩(wěn)定故不需加入脫氫肽酶抑制藥（美平）。

三種碳青霉烯類抗生素抗需氧革蘭陰性菌活性，美洛培南優(yōu)于亞胺培南、帕尼培南，抗革蘭陽性菌則相反。

所有β－內(nèi)酰胺類抗生素都可發(fā)生中樞不良反應(yīng)，美國FDA批準(zhǔn)美洛培南作為亞胺培南的替代用藥，用于革蘭陰性菌腦膜炎和腹腔感染等。

小結(jié)

碳青霉烯類對MRSA、糞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染無93（五）單環(huán)?-內(nèi)酰胺類氨曲南（aztreonam）對G-需氧菌(包括銅綠假單胞菌)作用強，類似頭孢噻肟及頭孢哌酮，但對G+球菌和厭氧菌幾乎無活力?？ㄌJ莫南(carumonam）對催產(chǎn)克雷白桿菌及枸櫞酸桿菌的作用優(yōu)于其他抗生素。該類藥物與青霉素交叉過敏最少。（五）單環(huán)?-內(nèi)酰胺類氨曲南（aztreonam）對G-需氧94（六）?-內(nèi)酰胺酶抑制劑本身幾乎無抗菌活性與細菌所產(chǎn)生的?-內(nèi)酰胺酶不可逆結(jié)合，保護抗生素不受酶的破壞。有：克拉維酸舒巴坦他唑巴坦（六）?-內(nèi)酰胺酶抑制劑本身幾乎無抗菌活性95目前臨床應(yīng)用的各種

-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑一覽阿莫西林/克拉維酸（安美?。┨婵ㄎ髁?克拉維酸（特美?。┌逼S西林/舒巴坦（舒氨西林）美洛西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦（（2：1或1：1舒普深）哌拉西林+他唑巴坦（16：1或8：1特治星）目前臨床應(yīng)用的各種

-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑一覽阿莫西林/96氨基糖苷類抗生素抗菌譜廣，對葡萄球菌和需氧G-桿菌具有良好活性。某些品種對銅綠假單胞菌或結(jié)核分支桿菌有較強作用。對厭氧菌天然耐藥。具有抗生素后效應(yīng)（PAE）?？诜晃眨氺o脈或肌肉注射，但嚴(yán)禁靜推。共同的耳腎毒性。氨基糖苷類抗生素抗菌譜廣，對葡萄球菌和需氧G-桿菌具有良好活97氨基糖苷類鏈霉素：第一個抗結(jié)核藥物；慶大霉素：卡那霉素：毒性大，已少用；阿米卡星(amikacin）、奈替米星（netilmicin）、依替米星、小諾米星（micronomicin）等有較好的藥代動力學(xué)特性，不易被細菌產(chǎn)生的鈍化酶破壞，耳、腎毒性較低，對包括沙雷桿菌、銅綠假單胞菌在內(nèi)的G-菌活力強。大觀霉素(spectinomycim）：對淋球菌有高度活性。氨基糖苷類鏈霉素：第一個抗結(jié)核藥物；98大環(huán)內(nèi)酯類14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15元環(huán)：阿齊霉素16元環(huán)：白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素大環(huán)內(nèi)酯類14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素99大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對支原體屬、衣原體屬、軍團菌等也有良好作用。新品種15元環(huán)的阿奇霉素(azithromycin）、14元環(huán)的克拉霉素(clarithromycin）及羅紅霉素（roxithromycin）等在細菌細胞內(nèi)濃度高，抗菌作用明顯增強，阿奇霉素對流感桿菌等G-桿菌亦有良好活性口服吸收好，半衰期長，不良反應(yīng)少。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對100新大環(huán)內(nèi)酯類在呼吸系院外感染

的特殊地位口服易吸收，胃腸道不良反應(yīng)少；抗菌作用增強，對球菌作用強，對個別革蘭氏陰性桿菌如流感嗜血桿菌有效；半衰期長，可qd用藥；對非結(jié)核分支桿菌有效。新大環(huán)內(nèi)酯類在呼吸系院外感染

的特殊地位口服易吸收，胃腸道不101其他應(yīng)用領(lǐng)域近年來，大環(huán)內(nèi)酯類還用來治療免疫功能不全患者合并的隱孢子蟲、弓形體、分枝桿菌的感染。已發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類對細菌生物膜有抑制作用，可與其他抗生素合用治療產(chǎn)生生物膜細菌所致的慢性感染。大環(huán)內(nèi)酯類具有免疫調(diào)節(jié)作用，此類藥物對DPB的特殊療效，被認(rèn)為是緣于其免疫調(diào)節(jié)作用。其他應(yīng)用領(lǐng)域近年來，大環(huán)內(nèi)酯類還用來治療免疫功能不全患者合并102林可霉素類抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要抗G+球、桿菌；特點：對各種厭氧菌（除難辨梭菌）亦有良效；肺炎支原體不敏感；在骨組織中濃度高，適用于骨關(guān)節(jié)化膿性感染；主要經(jīng)膽汁、糞便排泄，可引起腸道菌群失調(diào)和偽膜性腸炎。林可霉素類抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要抗G+球、桿菌；103多肽類抗生素屬抗菌力很強但譜窄的殺菌劑，耳、腎毒性較突出，臨床用于敏感菌的嚴(yán)重感染，一般不作首選藥。多肽類抗生素屬抗菌力很強但譜窄的殺菌劑，耳、腎毒性較104多肽類抗生素萬古霉素和去甲萬古霉素：對G+球、桿菌包括MRSA、MRSE和腸球菌有強大作用，對難辨梭菌也有極強的活力，用于治療偽膜性腸炎。替考拉寧(teicoplanin，壁霉素）：抗菌譜同萬古霉素，但不良反應(yīng)率（6%～13%）比萬古霉素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E對G-桿菌(包括銅綠假單胞菌)作用強，由于毒性較大僅作局部應(yīng)用。多肽類抗生素萬古霉素和去甲萬古霉素：105磷霉素類廣譜，但作用弱，很少單獨應(yīng)用，與其他抗生素聯(lián)合有協(xié)同作用；體內(nèi)分布廣，部分通過血腦屏障；毒性小，主要是胃腸反應(yīng)。磷霉素類廣譜，但作用弱，很少單獨應(yīng)用，與其他抗生素聯(lián)合有協(xié)同106喹諾酮的新分類方法第一代第二代第三代第四代藥物萘定酸吡哌酸氧氟沙星環(huán)丙沙星等帕珠沙星司帕沙星等曲伐沙星莫西沙星等抗菌譜Gˉ桿菌Gˉ桿菌為主Gˉ桿菌G+球菌Gˉ桿菌G+球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路感染或腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染喹諾酮的新分類方法第一代第二代第三代第四代藥物萘定酸氧氟沙星107喹諾酮類超廣譜抗菌藥：革蘭氏陰性桿菌為主；支原體、衣原體、軍團菌；奴卡氏菌結(jié)核菌非結(jié)核分支桿菌喹諾酮類超廣譜抗菌藥：108喹諾酮類分布廣泛；口服及靜脈均可應(yīng)用；因應(yīng)用太多，耐藥性已十分明顯，有較明顯的交叉耐藥性；毒性相對較大，血藥濃度低，適用于輕中度感染。喹諾酮類分布廣泛；109應(yīng)用喹諾酮藥物應(yīng)注意的問題喹諾酮類藥物雖有口服吸收好，臨床應(yīng)用方便，抗菌譜廣，組織細胞穿透力強等許多優(yōu)點，但也有以下不足：（1）神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)如頭痛、頭暈、睡眠障礙、情緒變化等發(fā)生率較高，嚴(yán)重時可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。（2）因有潛在催畸作用及影響幼年動物的骨關(guān)節(jié)發(fā)育，孕婦及兒童不宜應(yīng)用。（3）雖然MIC比較理想，但一般血藥濃度不很高。應(yīng)用喹諾酮藥物應(yīng)注意的問題喹諾酮類藥物雖有口服吸收好，臨床應(yīng)110新喹諾酮類藥物的特點在抗菌活性方面主要表現(xiàn)在對革蘭氏陽性細菌、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌、立克次體、結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌的活性增強。比如環(huán)丙沙星等80年代以前開發(fā)的典型氟喹諾酮對肺炎鏈球菌活性與厭氧菌活性較低，不能作為社區(qū)獲得性肺炎與厭氧菌感染的經(jīng)驗治療藥物，而新喹諾酮藥物大多可首選作為社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療，其中一部分也用作厭氧菌感染的治療。一般說新喹諾酮藥物對革蘭氏陰性桿菌的活性沒有明顯增強，對銅綠假單胞菌的活性可能還不如環(huán)丙沙星。新喹諾酮類藥物的特點在抗菌活性方面主要表現(xiàn)在對革蘭氏陽性細菌111抗真菌藥二性霉素B抗菌譜廣，效力強，幾乎對所有真菌均有效；不良反應(yīng)嚴(yán)重，腎毒性大；價格昂貴，但仍是深部真菌感染的首選藥物之一。多用脂質(zhì)體—兩性霉素B。吡咯類：第一代：克霉唑：局部用第二代：咪康唑，酮康唑、益康唑：局部用第三代：氟康唑：念珠菌、隱球菌、球孢子菌有效，曲菌、毛霉菌無效。伊曲康唑：對一般真菌及曲菌有效。5—氟胞嘧啶：對念珠菌、隱球菌屬有效，但作用較弱，多為聯(lián)合用藥?？拐婢幎悦顾谺112幾個概念根據(jù)PK和PD的相關(guān)性，可將抗菌藥物分為3類（一）濃度依賴性抗菌藥物(二)時間依賴性抗菌藥物

（三）時間依賴性且抗菌作用持續(xù)較長的抗菌藥物

幾個概念根據(jù)PK和PD的相關(guān)性，可將抗菌藥物分為3類113(一)濃度依賴性抗菌藥物

抗菌活性與濃度密切相關(guān)，濃度越高，抗菌活性越強，具有較長的PAE者。藥物的殺菌作用取決于Cmax而與作用時間不密切。（參數(shù)Cmax/MIC或AUC/MIC)(一)濃度依賴性抗菌藥物

抗菌活性與濃度114①代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等。②特點：對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)與作用時間關(guān)系不明顯③用藥方案：在日劑量不變情況下，可以通過提高Cmax來提高療效。抗菌藥物的臨床應(yīng)用課件115(二)時間依賴性抗生素抗菌活性與細菌接觸藥物的時間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系則相對較小，要求藥物維持一定的血藥濃度，才能保證療效。（T＞MIC是指血清中游離抗生素的濃度高于特定病原體的MIC所維持時間的量度，是時間依賴抗生素最重要的藥效學(xué)評價指標(biāo)。）(二)時間依賴性抗生素116血清濃度大于MIC時間(T>MIC)大于MIC:殺菌率接近恒定，與藥物濃度無關(guān)達到MIC值后開始呈殺菌作用低于MIC:藥物濃度低于MIC時細菌重新開始生長抗生素濃度時間MICT>MIC=血藥濃度超過MIC值時間，以給藥間隔時間的百分比表達血清濃度大于MIC時間(T>MIC)抗生素濃度時間MICT117①代表藥：大部分β-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等。②特點：抗菌作用與細菌接觸時間密切相關(guān)，與Cmax關(guān)系較小。③用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥（維持穩(wěn)定的超過MIC的血藥濃度）①代表藥：大部分β-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等118（三）時間依賴性且抗菌作用持續(xù)較長的抗菌藥物

具有時間依賴性藥物的基本性質(zhì)，但t1/2或PAE較長者，要求延長藥物接觸時間，但允許血藥濃度波動（在一定時間內(nèi)低于MIC）。（三）時間依賴性且抗菌作用持續(xù)較119代表藥:大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素碳青霉烯類糖肽類等代表藥:120抗生素后效應(yīng)(PAE)系指細菌接觸抗生素后，當(dāng)藥物消除或濃度降到MIC以下時，細菌在一段時間內(nèi)仍處持續(xù)受抑制狀態(tài)?？股睾笮?yīng)(PAE)121影響PAE的因素同一抗生素對不同細菌的PAE值不同。如青霉素G對G+球菌的PAE為1-3h，而對G—桿菌幾乎無PAE或極短（<1h）。不同種抗生素對同一細菌的PAE值亦不同。如萬古霉素、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類對G+球菌的PAE較強；如氨基糖苷類、氟喹諾酮類對G—桿菌的PAE比G+球菌較強；亞胺培南對G—桿菌的PAE亦明顯；其余抗生素則弱抗生素聯(lián)用對PAE的影響不一，對不同菌屬致病菌也有區(qū)別。公認(rèn)的是β-內(nèi)酰胺類與氨基苷類聯(lián)用PAE可顯著的延長。影響PAE的因素122

序慣療法在抗菌療法中，先用靜脈給藥，在控制急性感染后可改用口服療法繼續(xù)治療。序慣療法123降階梯療法對于病原菌未明的急性感染性疾病，可先使用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥以廣范圍地網(wǎng)羅可能的致病菌。然后根據(jù)微生物檢驗結(jié)果或臨床效果，使用窄譜藥物或轉(zhuǎn)為單藥治療，使治療更具針對性，并防止細菌產(chǎn)生耐藥性并避免使用廣譜抗生素易發(fā)生的二重感染。降階梯療法124抗菌藥物合理應(yīng)用的方法☆根據(jù)抗菌藥的抗菌譜、抗菌作用特點選藥☆根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥☆根據(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗菌藥☆根據(jù)各種藥物的