非小細胞肺癌的診斷與治療

中國醫(yī)大一院胸外科

劉宏旭12/23/20221常見問題肺癌高危因素肺癌的臨床表現(xiàn)肺癌的診斷治療及其效果如何12/23/20222認識我們的肺12/23/2022312/23/20224CancerprofilesinChina1970sDataSource:Nationaldeathsurvey.MinistryofHealth.19801/100,000CancerprofilesinChina1990sDataSource:Nationaldeathsurvey.MinistryofHealth.19971/100,000CancerprofilesinChinaDataSource:Nationaldeathsurvey.MinistryofHealth.201120051/100,00012/23/20228

病因Etiology

12/23/20229不明確長期大量吸煙，40支/日年，發(fā)病率較正常高4－10倍工業(yè)污染，石棉及放射性元素接觸空氣污染免疫狀態(tài)肺部慢性感染遺傳因素原癌基因的激活和抑癌基因的滅活

P53，nm23－H1，Ras，MycCauseofincrease12/23/202210病理pathology1998年IASLC和WHO：分9種，最常見為以下4種：鱗狀細胞癌Squamouscellcarcinoma

腺癌Adenocarcinoma

大細胞癌Largecellcarcinoma

小細胞癌Smallcelllungcancer12/23/202211腺癌adenocarcinoma約占50%發(fā)病年齡小，男性及女性均較多，多為周圍型，常于體檢發(fā)現(xiàn)，與吸煙關(guān)系不大。生長較慢，但易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。12/23/202212鱗癌最常見，約25％，男性多見，年齡>50,與吸煙關(guān)系密切，中心型多見。生長速度較緩慢，病程較長，對放化療

較敏感。先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，

預后較好12/23/202213小細胞未分化癌發(fā)病率低于鱗癌和腺癌，發(fā)病年齡輕，多見于男性。多為中心型。燕麥細胞癌?？珊猩窠?jīng)內(nèi)分泌顆粒。惡性程度高，生長快，早出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移。12/23/202214Smallcelllungcancer(SCLC)對放化療敏感，但預后差。

化療前2周期EP方案12/23/202215大細胞癌Largecellcarcinoma較少見，起源于大支氣管，中心型多。分化程度低，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，預后很12/23/202216轉(zhuǎn)移途徑Routeofmetastasis

直接擴散directinvasion淋巴轉(zhuǎn)移lymphaticmetastasis最常見,途徑：臨近肺段或肺葉支氣管周圍－肺門或隆凸下－縱隔和氣管旁－鎖骨上前斜角肌和頸部血行轉(zhuǎn)移hematogenousmetastasis常見部位肝，骨骼，腦，腎上腺12/23/202217如何進行診斷？Pulmonarymanifestations cough咳嗽

hemoptysis咯血

wheezing喘鳴

dyspnea呼吸困難

pneumoicsymptoms肺炎癥狀

atelectasis肺不張

pneumonia肺炎 Nonpulmonarythoracicmenifestations

phrenicnerveparalysis pleural/pericardialeffusion pneumothorax chestpain胸痛

SVCsyndrome上腔靜脈阻塞

Pancoastsyndrome voicechange聲音嘶啞

dysphagia吞咽困難

backpain背部疼痛----癥狀晚期壓迫，侵犯臨近器官或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移癥狀

壓迫或侵犯膈神經(jīng)→同側(cè)膈肌麻痹壓迫或侵犯喉反神經(jīng)→聲音嘶啞，聲帶麻痹壓迫上腔靜脈→面部、上肢、前胸腫脹、靜脈曲張侵犯胸膜→胸腔積液、胸疼、氣短，血性胸水侵入壓迫食管→吞咽困難Pancoast’stumor→胸廓上口綜合癥及霍那氏綜合征12/23/202219肺轉(zhuǎn)移12/23/202220肺癌伴有多發(fā)骨轉(zhuǎn)移12/23/202221肺癌伴有肋骨轉(zhuǎn)移12/23/202222皮膚轉(zhuǎn)移12/23/202223上腔靜脈梗阻12/23/202224診斷（diagnosis）

早期診斷具有重要意義，早期診斷·早期治療廣泛進行防癌教育，戒煙，建立肺癌防治網(wǎng)40以上男性，定期胸部X線檢查。中年以上久咳不愈或血痰，提高警惕！80％診斷時失去手術(shù)機會！12/23/202225診斷方法12/23/20222612/23/202227CT及PET-CT掃描12/23/202228氣管鏡檢查12/23/202229CT引導下腫物穿刺活檢12/23/202230術(shù)中肺內(nèi)腫物穿刺活檢

12/23/202231石蠟病理合計惡性良性穿刺冰凍惡性病變3939良性腫瘤4711合計43750靈敏度為90.7%（39/43）特異度為100%（7/7）準確度為92%（46/50）與手術(shù)后石蠟病理檢查的比較

12/23/202232活檢冰凍合計未活檢惡性病變良性病變穿刺冰凍惡性病變38139良性病變2911合計383950與腫瘤切除后冰凍病理檢查的比較

靈敏度為95.1%（39/41）特異度為100%（9/9）準確度為96%（48/50）12/23/202233

Path：結(jié)節(jié)病

Path：小細胞轉(zhuǎn)移癌1.薛**，男，57，登記號：8822481手術(shù)日期：2011-7-152.王**，男，69,登記號：8363836手術(shù)日期：2011-7-21縱隔鏡手術(shù)12/23/202234EBUS-TBNA12/23/202235ChooseEBUS12/23/202236SonographyinclinicaluseLocalizethelesion

Origin,size,relationshipwithadjacentorganDiagnosisofthelesion

Sampling,(re)stagingInterventionaltherapy

Intratumoralinjection,seedsimplantation12/23/202237肺癌的治療手術(shù)化療（圍手術(shù)期化療）放療（圍手術(shù)期放療）靶向治療，EGFR突變，吉非替尼，厄洛替尼免疫治療射頻消融粒子植入激光治療冷凍治療中醫(yī)中藥治療基因治療：p53其它12/23/202238肺癌的手術(shù)治療80％的患者無手術(shù)機會。手術(shù)仍是最重要和最有效的治療手段。因各種治療手段均不令人滿意，故提倡綜合治療。目前結(jié)果：切除率85～97％，死亡率小于2％，總的5年生存率30～40％。禁忌證：1.遠處轉(zhuǎn)移（M1）；廣泛肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3）。2.心肝肺腎功能不全，全身狀態(tài)差。3.嚴重侵犯周圍器官組織，切除困難。12/23/202239肺葉切除術(shù)Lobectomy全肺切除術(shù)Pneumonectomy楔形切除術(shù)Wedgeresection支氣管成形術(shù)Bronchoplastictechniques手術(shù)方式12/23/202240肺葉切除術(shù)Lobectomy手術(shù)方式袖式肺葉切除術(shù)Sleevelobectomy全肺切除術(shù)Pneumonectomy楔形切除術(shù)Wedgeresection雙肺葉切除術(shù)Bilobectomy胸腔鏡肺葉切除術(shù)VATSlobectomy12/23/202241兩種切口的比較標準的后外側(cè)切口胸腔鏡術(shù)式切口12/23/2022424312/23/2022Thehistoryofmedicineisthatwhatwasinconceivableyesterdayandbarelyachievabletodayoftenbecomesroutinetomorrow.

醫(yī)學的發(fā)展史就是那些在過去幾乎不能想象的事情，變成今天的可以想象但很難實現(xiàn)，而在將來卻成為了常規(guī)。

ThomasStarzl(1926-)適應證：腫瘤限局于一葉肺葉切除術(shù)Lobectomy12/23/202244胸腔鏡下肺癌根治術(shù)-典型病例張**,女,72,右肺上葉腺癌，登記號：8839423手術(shù)日期：2011-7-14術(shù)后病理：0/21,共清除21枚淋巴結(jié),其中縱隔9，肺門4,肺內(nèi)8,均為陰性.美國NCCN指南:≥6組,縱隔3,肺內(nèi)34512/23/2022適應證：A腫瘤超出葉切除術(shù)范圍如腫瘤累及同側(cè)多葉，或侵犯同側(cè)主支氣管或肺動脈主干B剩余肺功能可以被耐受全肺切除術(shù)Pneumonectomy12/23/202246袖式肺葉切除術(shù)Sleevelobectomy適應證：腫瘤延及兩葉，或位于中下葉支氣管開口適應證：腫瘤仍限局于一葉，但位于葉支氣管開口

雙肺葉切除術(shù)Bilobectomy

12/23/202247楔形切除術(shù)Wedgeresection適應證：周圍型肺癌、高危患者、無法耐受更大范圍的切除良性肺腫瘤12/23/202248縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)

mediastinallymphnodedissection規(guī)范性腫瘤手術(shù)12/23/202249肺癌外科手術(shù)的原則腫塊的完整R0切除系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃（or活檢）并盡可能保留健康的肺組織。12/23/202250肺癌的新輔助化療12/23/202251在R0切除的前提下，避免了全肺切除，為后續(xù)治療提供了保障。圍手術(shù)期治療的策略：1）NSCLC術(shù)前新輔化的依據(jù)與事實12/23/202252分期的問題：12/23/202253STAGE1BSTAGEIB12/23/20225412/23/20225512/23/20225612/23/20225712/23/202258

肺癌國際分期的肺癌生存率分期PTNM5年生存率ⅠⅠAT1N0M0

（511例）67％

ⅠBT1N0M0(549例)57%ⅡⅡAT1N1M0（76例）55%

ⅡBT2N1M0（288例）39%

T3N0M0（87例）38%

Ⅲ

ⅢAT3N1M0（55例）

25%N2(344例)23%

所有ⅢA（399例）23%

ⅢBCT4N0

，1，M0(458例)7％

CM3

（572例）3％IV