慢性腎臟病的心血管問題1整理ppt慢性腎臟病的心血管問題1整理ppt慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素CKD病人CVD的類型和表現(xiàn)CKD病人CVD的危險因素CKD非傳統(tǒng)CVD危險因素的防治2整理ppt慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素2整理ppt慢性腎臟?。–KD）的定義腎臟損傷≥3個月（腎活檢證實或腎損傷標記物陽性）伴或不伴GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月NKFClinicalPracticeGuidelines，20023整理ppt慢性腎臟?。–KD）的定義腎臟損傷≥3個月（腎活檢證實或腎損CKD的分期分期定義GFR（ml/分/1.73m2）USPrevalence（%）1腎損傷，GFR正?；蛟黾印?03.32腎損傷，GFR輕度降低60~893.03GFR中度降低30~594.34GFR嚴重降低15~290.25腎衰竭＜15或透析0.1NKFClinicalPracticeGuidelines，20024整理pptCKD的分期分期定義GFRUSPrevalence（%）1CKD是世界性公共健康問題美國*日本**中國***CKD的發(fā)病率10.9%NDCKD病人總數(shù)2千萬1億透析、移植病人數(shù)32.0萬20.6萬8.0萬ESRD年增長速度3.0%7.0%10.0%每年醫(yī)藥費用$100億$100億￥48億*USRDS1998，**JSDT，2000**中華腎臟病學會透析、腎移植登記19995整理pptCKD是世界性公共健康問題美國*日本**中國***CKD的發(fā)CKD是心血管病的危險因素心血管?。–VD）是腎衰病人死亡的首位原因（USA：44%，中國：47%）CKD病人CVD死亡率較一般人群高10~30倍NEJM1998：339：799中華腎臟病雜志20006整理pptCKD是心血管病的危險因素心血管病（CVD）是腎衰病人死亡的CKD病人CVD的發(fā)生率高于一般人群CKD病人CVD的發(fā)生率（美國）CAD(臨床)LVH(超聲)CHF(臨床)一般人群8~13（55~64歲）203~6（55~64）CKD伴GFR降低NA25~50NACKD、血透407540CKD、腹透407540SarnakMJ，AJKD2003；41：S117整理pptCKD病人CVD的發(fā)生率高于一般人群CKD病人CVD的發(fā)生率CKD病人CVD的死亡率高于一般人群Age（years）Annualmortality（%）1001010.10.010.001NCHSUSRDSAJKD2003；41（Suppl5）：s118整理pptCKD病人CVD的死亡率高于一般人群Age（years）A慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素CKD病人CVD的類型和表現(xiàn)CKD病人CVD的危險因素CKD非傳統(tǒng)CVD危險因素的防治9整理ppt慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素9整理pptCKD病人CVD的主要類型CKD動脈血管病心肌病動脈粥樣硬化小動脈硬化大血管擴張血管順應性↓向心性LVH遠心性LVH10整理pptCKD病人CVD的主要類型CKD動脈血管病心肌病動脈粥樣硬化CKD病人CVD的表現(xiàn)CVD分類/病理標志臨床表現(xiàn)動脈血管病動脈粥樣硬化ECG缺血表現(xiàn)，負荷試驗（+），頸動脈IMT，EBCT（診斷價值不如GP）IHD（MI、心絞痛、瘁死）腦血管病、外周血管病、HF小動脈硬化：大血管順應性↓主動脈脈波速度↑，動脈鈣化，脈壓↑，LVHIHD、HF心肌病左室向心性肥厚左心室擴張超聲心動圖示收縮、舒張功能障礙，LVHHF，低血壓，IHD11整理pptCKD病人CVD的表現(xiàn)CVD分類/病理標志臨床表現(xiàn)動脈血CKD病人CVD的特點

—與一般人群比較動脈粥樣硬化腎衰病人動脈粥樣硬化病變常伴鈣化而非纖維性粥樣硬化，鈣化多位于中層伴厚度增加NDT2000；15：218透析病人的缺血性心臟病不一定都有冠狀血管主支狹窄（容量負荷過度和LVH致氧需求↑或小血管病變致氧供應↓）KI1984；25：653藥物負荷比運動負荷試驗更適用于腎衰病人12整理pptCKD病人CVD的特點

慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素CKD病人CVD的類型和表現(xiàn)CKD病人CVD的危險因素CKD非傳統(tǒng)CVD危險因素的防治13整理ppt慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素13整理pptCKD病人CVD的危險因素傳統(tǒng)因素非傳統(tǒng)因素老年男性高血壓LDL膽固醇↑HDL膽固醇↓糖尿病吸煙體力活動↓絕經(jīng)CVD家族史白蛋白尿或蛋白尿貧血鈣磷代謝紊亂氧化應激微炎癥營養(yǎng)不良同型半胱氨酸血癥脂代謝紊亂容量負荷過度高凝狀態(tài)SarnakMJ。AJKD2000；35：s11714整理pptCKD病人CVD的危險因素傳統(tǒng)因素非傳統(tǒng)因素老年白蛋白尿或蛋CKD非傳統(tǒng)CVD危險因素的確定理想標準該因素有增加CVD危險的生物學作用該因素水平隨CKD進展而增加觀察研究證實該因素和CKD的CVD有相關關系對照臨床研究證實干預該因素能改善CVD預后15整理pptCKD非傳統(tǒng)CVD危險因素的確定理想標準15整理pptCKD同型半胱氨酸血癥氧化應激微炎癥脂質代謝紊亂貧血高容量A-V瘺鈣、磷代謝紊亂動脈順應性↓LVH動脈粥樣硬化IHD、HF、PVD非傳統(tǒng)因素與CVD的關系16整理pptCKD同型半胱氨酸血癥貧血鈣、磷代謝紊亂動脈順應性↓LVH動腎功能減退是CVD預后的危險因素作者，年份對象nCVD定義CVD預后總死亡率極高度危險人群Keamey，2002慢性心衰553HF++Suwaidi，2002冠脈綜合征37925MI++高度危險人群Manjunath，2003年齡≥65y4893HF、IHD、PVD、CD++DeLeeuw，2002收縮壓↑年齡≥60y4695IHD、CD++低度危險人群Garg，2002NHANESⅠ2352CVD——Muntner，2002NHANESⅡ6534CVD++17整理ppt腎功能減退是CVD預后的危險因素作者，年份對象nCVD定義C腎功能減退是CVD的危險因素—Unadjusted（GFRLinear）—Adjusted（GFRLinear）—Adjusted（GFRwithCubicSplines）腎功能減退使其他CVD危險因素增加腎功能減退本身是發(fā)生CVD的危險因素ManjunayhG，KidneyInt2003；63：1121GFR(ml/min/1.73m2）CVD3-yearPredProb18整理ppt腎功能減退是CVD的危險因素—Unadjusted（GFR蛋白尿是CVD預后的危險因素作者年份對象n蛋白尿定義CVD定義CVD預后總死亡率Stehouwe20022型DM，＜66y363白蛋白尿NANA+Gerstein2001DM+CVD危險因素3498白蛋白尿MI、CD、CVD++Gerstein2001非DM+血管病5545蛋白尿MI、CD、CVD++DeLeeuw2002收縮壓↑，≥60y4695蛋白尿IHD、CD++Hillege2002Groningen社區(qū)40458蛋白尿CVD++Muotner2002NHANESⅡ6534蛋白尿CVD++19整理ppt蛋白尿是CVD預后的危險因素作者對象n蛋白尿CVDCVD總死蛋白尿為何是CVD預后的危險因素？蛋白尿反映內(nèi)皮功能障礙、凝血和纖溶系統(tǒng)異常蛋白尿可能是炎癥狀態(tài)的標志蛋白尿反映靶器官損傷的程度較重20整理ppt蛋白尿為何是CVD預后的危險因素？蛋白尿反映內(nèi)皮功能障礙、凝CKD病人的貧血與左心室肥厚%基礎左心室肥厚*P＜0.001；Ccr＜25vsallothers*Ccr（ml/min）＞5035-4925-34＜25平均Hb（g/dl）14.113.212.511.4**LevinA.AmJKidneyDis1999;34:12521整理pptCKD病人的貧血與左心室肥厚%基礎左心室肥厚*P＜0.00貧血對心血管重塑的作用心臟工作量和血流量↑左室舒張內(nèi)徑/容量↑左室壁張力適應性左室肥厚/重塑非適應性肥厚纖維化、鈣沉積↓左室舒張功能血流動力學不穩(wěn)定心律失?！鼊用}內(nèi)徑/容量↑動脈壁張力適應性動脈肥厚/重塑動脈硬化纖維化、鈣化動脈壁僵硬收縮期高血壓貧血尿毒癥22整理ppt貧血對心血管重塑的作用心臟工作量和血流量↑左室舒張內(nèi)徑/容量Hgb>8.8g/dlP=0.03N=432Hgb≤8.8g/dl06121824303642485460Time(months)CumulativeProportionSurviving血色素水平影響ESRD病人的死亡率FoleyRN，AJKD1996；28：5323整理pptHgb>8.8g/dlP=0.03Hgb≤8.8g/dl貧血與ESRD病人的死亡率相關1000，000透析病人的前瞻性研究顯示生存率改善與血球壓積的持續(xù)增加有關。MaJZ.JAmSocNephrol1999；10：610意大利＞5,000透析病人的登記資料示EPO治療使相對死亡率降低30%。LocatelliF.NephrolDialTransplant1998；13：164224整理ppt貧血與ESRD病人的死亡率相關24整理ppt鈣、磷代謝紊亂-CVD危險因素腎功能減退排泄↓活性維生素D↓含鈣磷結合劑血磷↑血鈣↓活性維生素DPTH↑甲狀旁腺增生血鈣↑鈣×磷↑（+）（+）（–）（–）25整理ppt鈣、磷代謝紊亂-CVD危險因素腎功能減退排泄↓活性維生素D↓鈣、磷代謝紊亂-CVD危險因素鈣正平衡鈣×磷↑冠狀動脈鈣化心辦膜鈣化大血管鈣化心絞痛、心肌梗死心力衰竭血管僵硬度↑LVH26整理ppt鈣、磷代謝紊亂-CVD危險因素鈣正平衡冠狀動脈鈣化心辦膜鈣化Age(years)MeanCoronaryCalciumScore■透析病人■非CKD伴CAD■非CKD不伴CAD透析病人的冠狀動脈鈣化BraunJ，AJKD1996；27：39427整理pptAge(years)MeanCoronaryCalciCKD病人的氧化應激和心血管病變ESRD病人存在氧化應激：氧化物生成過多（血液透析過程刺激單核細胞呼吸爆發(fā)；微炎癥使活性氧生成增多）；抗氧化系統(tǒng)活性降低（透析過程中抗氧化物質丟失，維生素E活化過程障礙）氧化應激促進OX-LDL生成，導致內(nèi)皮細胞功能紊亂，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展28整理pptCKD病人的氧化應激和心血管病變ESRD病人存在氧化應激：氧氧化應激與CKD動脈粥樣硬化關系ANOVA，#，P＜0.01慢性腎衰114例（透析前52例，HD62例）中華內(nèi)科，200429整理ppt氧化應激與CKD動脈粥樣硬化關系ANOVA，#，P＜0.0ESRD病人的微炎癥狀態(tài)ESRD病人存在持續(xù)、低度的全身炎癥反應C反應蛋白（CRP）等正性急性時相反應蛋白水平增高，白蛋白等負性急性時相反應蛋白水平降低循環(huán)TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎癥細胞因子增高JImmunol，1998；BloodPurif，200030整理pptESRD病人的微炎癥狀態(tài)ESRD病人存在持續(xù)、低度的全身CRP增高是ESRD病人預后不良的標志1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0Surviving 0 12 24 36 48 60￡3.4mg/L3.5–7.6mg/L>16.5mg/L7.7–16.5mg/Ln=663Time(months)KidneyInt，InPress31整理pptCRP增高是ESRD病人預后不良的標志1.0SurvivinESRD病人血清白蛋白和CRP的關系KaysenGA,AJKD1997;29:65832整理pptESRD病人血清白蛋白和CRP的關系KaysenGA,AKimmelPetal.KidneyInt.1998;54:236-44050100150IL-1IL-2IL-4IL-5IL-6IL-12IL-13TNF-aESRDControls(pg/ml)ESRD病人促炎癥因子水平增高33整理pptKimmelPetal.KidneyInt.19CKD病人循環(huán)IL-6水平與動脈粥樣硬化的關系156例血透病人KidneyInt2002；61；114334整理pptCKD病人循環(huán)IL-6水平與動脈粥樣硬化的關系156例血透病InflammationAtherosclerosis細胞因子氧化應激羰基應激尿毒癥毒素Malnutrition營養(yǎng)不良、炎癥和動脈粥樣硬化（MIA）綜合征NephrolDialTransplant.2000;15:953-60促炎癥細胞因子是MIA的關鍵橋梁35整理pptInflammationAtherosclerosis細胞因ESRD病人微炎癥狀態(tài)的原因透析過程中血細胞接觸生物相容性不良的透析膜或透析液中污染的內(nèi)毒素，活化補體和單核細胞感染：臨時性血管通路和腹透插管處的潛在感染，衣原體感染腸道黏膜對內(nèi)毒素的屏障作用降低氧化應激和羰基應激導致AGE和AOPP等促炎癥代謝產(chǎn)物潴留36整理pptESRD病人微炎癥狀態(tài)的原因透析過程中血細胞接觸生物相容性不AGE參與ESRD病人的血管病變透析病人增厚的血管內(nèi)膜和粥樣斑塊中存在AGEMyiataT，KI，1998AGE促發(fā)單核/巨噬細胞炎癥反應HouFF，CurrOpinNephrolHypert2002AGE導致內(nèi)皮細胞的氧化應激，上調(diào)內(nèi)皮細胞黏附分子表達，刺激血管平滑肌細胞增殖HouFF,SeminDial,2001AGE刺激成纖維樣細胞的促炎癥反應HouFF,JASN,200237整理pptAGE參與ESRD病人的血管病變透析病人增厚的血管內(nèi)膜和粥樣糖化氧化產(chǎn)物加速動脈粥樣硬化形成膽固醇+AGE正常兔膽固醇膽固醇+RSA膽固醇+AOPP膽固醇+AGE+L22膽固醇+AOPP+L2238整理ppt糖化氧化產(chǎn)物加速動脈粥樣硬化形成膽固醇+AGE正常兔慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素CKD病人CVD的類型和表現(xiàn)CKD病人CVD的危險因素CKD非傳統(tǒng)CVD危險因素的防治39整理ppt慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素39整理ppt糾正貧血防治CVD是否應把Hb提高到正常水平？早期糾正貧血能否改善CRF病人的心血管病變？40整理ppt糾正貧血防治CVD是否應把Hb提高到正常水平？40整理ppt目前糾正貧血的治療指南NKF-DOQIGuidelines(Nov1997) – Hct33–36%

(Hb11–12g/dl)K-DOQIGuidelines(Jan2001) – Hct33–36%

(Hb11–12g/dl)EBPG(Aug1999) – Hb>11g/dl

(Hct>33%)41整理ppt目前糾正貧血的治療指南NKF-DOQIGuidelinesTheNormalHematocritTrial1200例伴缺血性心臟病或充血性心衰的病人，EPO治療隨機分為兩組：Hct靶目標值30%和42%主要終點：第一次心肌梗死或死亡的時間BesarabAetal.NEnglJMed1998;339:58442整理pptTheNormalHematocritTrial120Low-HctgroupNormal-HctgroupBesarabAetal.NEnglJMed1998;339:5840106040302050TheNormalHematocritTrialTime(Monthsafterrandomisation)3002010%Probabilityofdeathorfirstnon-fatalMI43整理pptLow-HctgroupNormal-HctgroupB較高Hb靶目標值改善病人預后將血色素由10.2g/dl（基礎值）提高至12.5g/dl（6個月后）JASN2000；11：335P＜0.005P＜0.001P＜0.001sicknessmeanscore■基礎值■6個月后44整理ppt較高Hb靶目標值改善病人預后將血色素由10.2g/dl（基礎早期糾正貧血對CKD左室肥厚的影響多中心、前瞻性、空白對照研究174例透析前CRF病人，Scr147~400ummol/L分為三組：治療組n=102，Hb＜110g/L，EPO治療，目標值≥110g/L對照組1n=40，Hb＜110g/L，未接受EPO對照組2n=32，Hb≥110g/L，未接受EPO超聲心動圖測定左室質量指數(shù)（LVMI），隨訪2年待發(fā)表資料45整理ppt早期糾正貧血對CKD左室肥厚的影響多中心、前瞻性、空白對照研糾正貧血對左心室肥厚的作用Hb（g/L）LVMI（g/m2）治療時間（月）病例數(shù)1029074381032

3025145403723143治療組對照組1對照組2待發(fā)表資料46整理ppt糾正貧血對左心室肥厚的作用Hb（g/L）LVMI（g/m2）糾正貧血對左心室肥厚的作用發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)（%）治療組對照組1對照組2左心室肥厚前72/102(70.95）29/40(72.50）19/32(59.38）后16/38(42.11）*11/14(78.57）*8/14（57.44）隨訪12個月以上病人左心室肥厚的發(fā)生率與前比*P＜0.05待發(fā)表資料47整理ppt糾正貧血對左心室肥厚的作用發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)（%）治療組對照組鈣、磷代謝紊亂的處理

（K/DOQIGuidelines）所有GFR＜60ml/min/1.73m2的CKD病人應定期檢測血清鈣、磷和PTH中度~嚴重GFR減退的CKD病人血磷水平不應＞4.6mg/dl，血鈣應維持在正常范圍內(nèi)腎衰或透析病人血磷應維持在4.5~5.5mg/dl，血鈣應維持在8.8~9.5mg/dl48整理ppt鈣、磷代謝紊亂的處理

（K/DOQIGuidelines）鈣、磷代謝紊亂的處理

（K/DOQIGuidelines）糾正總血清鈣＞10.2mg/dl的病人治療調(diào)整如下改用不含鈣的磷結合劑鈣三醇停用或減量，直至血清鈣恢復正常上述措施不湊效者可采用低鈣透析液（1.5~2.0mEq/L）3~4周49整理ppt鈣、磷代謝紊亂的處理

（K/DOQIGuidelines）鈣、磷代謝紊亂的處理

（K/DOQIGuidelines）磷結合劑的使用含鈣磷結合劑和磷結合樹脂（SevelamerHCL）均能有效降低血清磷上述單一治療后仍伴高磷血癥（血清磷＞5.5mg/dl）的透析病人可聯(lián)合使用上述藥物含鈣磷結合劑的元素鈣總劑量不＞1500mg/d，攝入總元素鈣不＞2000mg/d50整理ppt鈣、磷代謝紊亂的處理

（K/DOQIGuidelines）鈣、磷代謝紊亂的處理

（K/DOQIGuidelines）活性維生素D治療血清iPTH＞300pg/ml的透析病人應接受活性維生素D治療，使iPTH降至150~300pg/ml中度~重度GFR減退病人如iPTH＞150pg/ml或25（OH）-VitD＞30ng/ml，應給予活性維生素D治療過程中應定期觀察血鈣、磷和PTH水平51整理ppt鈣、磷代謝紊亂的處理

（K/DOQIGuidelines）抗氧化治療口服抗氧化分子ACEI（增加抗氧化活性〕AmJKidneyDis1999;34:445他汀類（HMG輔酶A還原酶抑制劑，降低膽固醇同時具有抗氧化能力）CurrOpinLipidol1999;10:543魚油、谷胱甘肽、維生素C、維生素E52整理ppt抗氧化治療口服抗氧化分子52整理ppt抗氧化治療入選：196血透病人用藥：800u/日維生素E，安慰劑對照一級終點：心肌梗塞、心絞痛、腦缺血、外周血管硬化二級終點：心血管事件、總體死亡率結果：治療組缺血性CV事件發(fā)生率低于對照組BoazLancet2000（SAPCETrial）53整理ppt抗氧化治療入選：196血透病人BoazLa抗氧化治療抗氧化劑乙酰半胱氨酸RCT入選：134血透病人用藥：乙酰半胱氨酸600mg2/日，安慰劑對照結果：治療組缺血性CV事件發(fā)生率較低Tepeletal,Circulation,200354整理ppt抗氧化治療抗氧化劑乙酰半胱氨酸RCTTepeleta對微炎癥進行干預的可能性抗細胞因子治療

IL-1Ra、潘通（拮抗TNF-）抗炎癥營養(yǎng)物質

魚油、谷胱甘肽、維生素C、維生素E血液凈化技術的改進

改善透析膜的生物相容性，無內(nèi)毒素透析液維生素E包被的透析膜55整理ppt對微炎癥進行干預的可能性抗細胞因子治療55整理ppt多重危險因素干預降低血壓：＜130/80或＜125/75（蛋白尿＞1g/d）RAS阻斷他汀類治療：LDL＜2.6mmol/LHb＜110g/L者用EPO，靶目標110-130g/L控制鈣、磷代謝紊亂CVD和糖尿病患者用阿斯匹林心肌梗死后或心力衰竭者用β阻滯劑控制糖尿病，使HbA1C＜0.77禁煙如果HCO3＜18mmolL，治療酸中毒飲食：35Kcal/kg/d，0.8g蛋白尿/d56整理ppt多重危險因素干預降低血壓：＜130/80或＜125/75（蛋謝謝57整理ppt謝謝57整理ppt慢性腎臟病的心血管問題58整理ppt慢性腎臟病的心血管問題1整理ppt慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素CKD病人CVD的類型和表現(xiàn)CKD病人CVD的危險因素CKD非傳統(tǒng)CVD危險因素的防治59整理ppt慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素2整理ppt慢性腎臟?。–KD）的定義腎臟損傷≥3個月（腎活檢證實或腎損傷標記物陽性）伴或不伴GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月NKFClinicalPracticeGuidelines，200260整理ppt慢性腎臟?。–KD）的定義腎臟損傷≥3個月（腎活檢證實或腎損CKD的分期分期定義GFR（ml/分/1.73m2）USPrevalence（%）1腎損傷，GFR正?；蛟黾印?03.32腎損傷，GFR輕度降低60~893.03GFR中度降低30~594.34GFR嚴重降低15~290.25腎衰竭＜15或透析0.1NKFClinicalPracticeGuidelines，200261整理pptCKD的分期分期定義GFRUSPrevalence（%）1CKD是世界性公共健康問題美國*日本**中國***CKD的發(fā)病率10.9%NDCKD病人總數(shù)2千萬1億透析、移植病人數(shù)32.0萬20.6萬8.0萬ESRD年增長速度3.0%7.0%10.0%每年醫(yī)藥費用$100億$100億￥48億*USRDS1998，**JSDT，2000**中華腎臟病學會透析、腎移植登記199962整理pptCKD是世界性公共健康問題美國*日本**中國***CKD的發(fā)CKD是心血管病的危險因素心血管?。–VD）是腎衰病人死亡的首位原因（USA：44%，中國：47%）CKD病人CVD死亡率較一般人群高10~30倍NEJM1998：339：799中華腎臟病雜志200063整理pptCKD是心血管病的危險因素心血管病（CVD）是腎衰病人死亡的CKD病人CVD的發(fā)生率高于一般人群CKD病人CVD的發(fā)生率（美國）CAD(臨床)LVH(超聲)CHF(臨床)一般人群8~13（55~64歲）203~6（55~64）CKD伴GFR降低NA25~50NACKD、血透407540CKD、腹透407540SarnakMJ，AJKD2003；41：S1164整理pptCKD病人CVD的發(fā)生率高于一般人群CKD病人CVD的發(fā)生率CKD病人CVD的死亡率高于一般人群Age（years）Annualmortality（%）1001010.10.010.001NCHSUSRDSAJKD2003；41（Suppl5）：s1165整理pptCKD病人CVD的死亡率高于一般人群Age（years）A慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素CKD病人CVD的類型和表現(xiàn)CKD病人CVD的危險因素CKD非傳統(tǒng)CVD危險因素的防治66整理ppt慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素9整理pptCKD病人CVD的主要類型CKD動脈血管病心肌病動脈粥樣硬化小動脈硬化大血管擴張血管順應性↓向心性LVH遠心性LVH67整理pptCKD病人CVD的主要類型CKD動脈血管病心肌病動脈粥樣硬化CKD病人CVD的表現(xiàn)CVD分類/病理標志臨床表現(xiàn)動脈血管病動脈粥樣硬化ECG缺血表現(xiàn)，負荷試驗（+），頸動脈IMT，EBCT（診斷價值不如GP）IHD（MI、心絞痛、瘁死）腦血管病、外周血管病、HF小動脈硬化：大血管順應性↓主動脈脈波速度↑，動脈鈣化，脈壓↑，LVHIHD、HF心肌病左室向心性肥厚左心室擴張超聲心動圖示收縮、舒張功能障礙，LVHHF，低血壓，IHD68整理pptCKD病人CVD的表現(xiàn)CVD分類/病理標志臨床表現(xiàn)動脈血CKD病人CVD的特點

—與一般人群比較動脈粥樣硬化腎衰病人動脈粥樣硬化病變常伴鈣化而非纖維性粥樣硬化，鈣化多位于中層伴厚度增加NDT2000；15：218透析病人的缺血性心臟病不一定都有冠狀血管主支狹窄（容量負荷過度和LVH致氧需求↑或小血管病變致氧供應↓）KI1984；25：653藥物負荷比運動負荷試驗更適用于腎衰病人69整理pptCKD病人CVD的特點

慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素CKD病人CVD的類型和表現(xiàn)CKD病人CVD的危險因素CKD非傳統(tǒng)CVD危險因素的防治70整理ppt慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素13整理pptCKD病人CVD的危險因素傳統(tǒng)因素非傳統(tǒng)因素老年男性高血壓LDL膽固醇↑HDL膽固醇↓糖尿病吸煙體力活動↓絕經(jīng)CVD家族史白蛋白尿或蛋白尿貧血鈣磷代謝紊亂氧化應激微炎癥營養(yǎng)不良同型半胱氨酸血癥脂代謝紊亂容量負荷過度高凝狀態(tài)SarnakMJ。AJKD2000；35：s11771整理pptCKD病人CVD的危險因素傳統(tǒng)因素非傳統(tǒng)因素老年白蛋白尿或蛋CKD非傳統(tǒng)CVD危險因素的確定理想標準該因素有增加CVD危險的生物學作用該因素水平隨CKD進展而增加觀察研究證實該因素和CKD的CVD有相關關系對照臨床研究證實干預該因素能改善CVD預后72整理pptCKD非傳統(tǒng)CVD危險因素的確定理想標準15整理pptCKD同型半胱氨酸血癥氧化應激微炎癥脂質代謝紊亂貧血高容量A-V瘺鈣、磷代謝紊亂動脈順應性↓LVH動脈粥樣硬化IHD、HF、PVD非傳統(tǒng)因素與CVD的關系73整理pptCKD同型半胱氨酸血癥貧血鈣、磷代謝紊亂動脈順應性↓LVH動腎功能減退是CVD預后的危險因素作者，年份對象nCVD定義CVD預后總死亡率極高度危險人群Keamey，2002慢性心衰553HF++Suwaidi，2002冠脈綜合征37925MI++高度危險人群Manjunath，2003年齡≥65y4893HF、IHD、PVD、CD++DeLeeuw，2002收縮壓↑年齡≥60y4695IHD、CD++低度危險人群Garg，2002NHANESⅠ2352CVD——Muntner，2002NHANESⅡ6534CVD++74整理ppt腎功能減退是CVD預后的危險因素作者，年份對象nCVD定義C腎功能減退是CVD的危險因素—Unadjusted（GFRLinear）—Adjusted（GFRLinear）—Adjusted（GFRwithCubicSplines）腎功能減退使其他CVD危險因素增加腎功能減退本身是發(fā)生CVD的危險因素ManjunayhG，KidneyInt2003；63：1121GFR(ml/min/1.73m2）CVD3-yearPredProb75整理ppt腎功能減退是CVD的危險因素—Unadjusted（GFR蛋白尿是CVD預后的危險因素作者年份對象n蛋白尿定義CVD定義CVD預后總死亡率Stehouwe20022型DM，＜66y363白蛋白尿NANA+Gerstein2001DM+CVD危險因素3498白蛋白尿MI、CD、CVD++Gerstein2001非DM+血管病5545蛋白尿MI、CD、CVD++DeLeeuw2002收縮壓↑，≥60y4695蛋白尿IHD、CD++Hillege2002Groningen社區(qū)40458蛋白尿CVD++Muotner2002NHANESⅡ6534蛋白尿CVD++76整理ppt蛋白尿是CVD預后的危險因素作者對象n蛋白尿CVDCVD總死蛋白尿為何是CVD預后的危險因素？蛋白尿反映內(nèi)皮功能障礙、凝血和纖溶系統(tǒng)異常蛋白尿可能是炎癥狀態(tài)的標志蛋白尿反映靶器官損傷的程度較重77整理ppt蛋白尿為何是CVD預后的危險因素？蛋白尿反映內(nèi)皮功能障礙、凝CKD病人的貧血與左心室肥厚%基礎左心室肥厚*P＜0.001；Ccr＜25vsallothers*Ccr（ml/min）＞5035-4925-34＜25平均Hb（g/dl）14.113.212.511.4**LevinA.AmJKidneyDis1999;34:12578整理pptCKD病人的貧血與左心室肥厚%基礎左心室肥厚*P＜0.00貧血對心血管重塑的作用心臟工作量和血流量↑左室舒張內(nèi)徑/容量↑左室壁張力適應性左室肥厚/重塑非適應性肥厚纖維化、鈣沉積↓左室舒張功能血流動力學不穩(wěn)定心律失?！鼊用}內(nèi)徑/容量↑動脈壁張力適應性動脈肥厚/重塑動脈硬化纖維化、鈣化動脈壁僵硬收縮期高血壓貧血尿毒癥79整理ppt貧血對心血管重塑的作用心臟工作量和血流量↑左室舒張內(nèi)徑/容量Hgb>8.8g/dlP=0.03N=432Hgb≤8.8g/dl06121824303642485460Time(months)CumulativeProportionSurviving血色素水平影響ESRD病人的死亡率FoleyRN，AJKD1996；28：5380整理pptHgb>8.8g/dlP=0.03Hgb≤8.8g/dl貧血與ESRD病人的死亡率相關1000，000透析病人的前瞻性研究顯示生存率改善與血球壓積的持續(xù)增加有關。MaJZ.JAmSocNephrol1999；10：610意大利＞5,000透析病人的登記資料示EPO治療使相對死亡率降低30%。LocatelliF.NephrolDialTransplant1998；13：164281整理ppt貧血與ESRD病人的死亡率相關24整理ppt鈣、磷代謝紊亂-CVD危險因素腎功能減退排泄↓活性維生素D↓含鈣磷結合劑血磷↑血鈣↓活性維生素DPTH↑甲狀旁腺增生血鈣↑鈣×磷↑（+）（+）（–）（–）82整理ppt鈣、磷代謝紊亂-CVD危險因素腎功能減退排泄↓活性維生素D↓鈣、磷代謝紊亂-CVD危險因素鈣正平衡鈣×磷↑冠狀動脈鈣化心辦膜鈣化大血管鈣化心絞痛、心肌梗死心力衰竭血管僵硬度↑LVH83整理ppt鈣、磷代謝紊亂-CVD危險因素鈣正平衡冠狀動脈鈣化心辦膜鈣化Age(years)MeanCoronaryCalciumScore■透析病人■非CKD伴CAD■非CKD不伴CAD透析病人的冠狀動脈鈣化BraunJ，AJKD1996；27：39484整理pptAge(years)MeanCoronaryCalciCKD病人的氧化應激和心血管病變ESRD病人存在氧化應激：氧化物生成過多（血液透析過程刺激單核細胞呼吸爆發(fā)；微炎癥使活性氧生成增多）；抗氧化系統(tǒng)活性降低（透析過程中抗氧化物質丟失，維生素E活化過程障礙）氧化應激促進OX-LDL生成，導致內(nèi)皮細胞功能紊亂，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展85整理pptCKD病人的氧化應激和心血管病變ESRD病人存在氧化應激：氧氧化應激與CKD動脈粥樣硬化關系ANOVA，#，P＜0.01慢性腎衰114例（透析前52例，HD62例）中華內(nèi)科，200486整理ppt氧化應激與CKD動脈粥樣硬化關系ANOVA，#，P＜0.0ESRD病人的微炎癥狀態(tài)ESRD病人存在持續(xù)、低度的全身炎癥反應C反應蛋白（CRP）等正性急性時相反應蛋白水平增高，白蛋白等負性急性時相反應蛋白水平降低循環(huán)TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎癥細胞因子增高JImmunol，1998；BloodPurif，200087整理pptESRD病人的微炎癥狀態(tài)ESRD病人存在持續(xù)、低度的全身CRP增高是ESRD病人預后不良的標志1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0Surviving 0 12 24 36 48 60￡3.4mg/L3.5–7.6mg/L>16.5mg/L7.7–16.5mg/Ln=663Time(months)KidneyInt，InPress88整理pptCRP增高是ESRD病人預后不良的標志1.0SurvivinESRD病人血清白蛋白和CRP的關系KaysenGA,AJKD1997;29:65889整理pptESRD病人血清白蛋白和CRP的關系KaysenGA,AKimmelPetal.KidneyInt.1998;54:236-44050100150IL-1IL-2IL-4IL-5IL-6IL-12IL-13TNF-aESRDControls(pg/ml)ESRD病人促炎癥因子水平增高90整理pptKimmelPetal.KidneyInt.19CKD病人循環(huán)IL-6水平與動脈粥樣硬化的關系156例血透病人KidneyInt2002；61；114391整理pptCKD病人循環(huán)IL-6水平與動脈粥樣硬化的關系156例血透病InflammationAtherosclerosis細胞因子氧化應激羰基應激尿毒癥毒素Malnutrition營養(yǎng)不良、炎癥和動脈粥樣硬化（MIA）綜合征NephrolDialTransplant.2000;15:953-60促炎癥細胞因子是MIA的關鍵橋梁92整理pptInflammationAtherosclerosis細胞因ESRD病人微炎癥狀態(tài)的原因透析過程中血細胞接觸生物相容性不良的透析膜或透析液中污染的內(nèi)毒素，活化補體和單核細胞感染：臨時性血管通路和腹透插管處的潛在感染，衣原體感染腸道黏膜對內(nèi)毒素的屏障作用降低氧化應激和羰基應激導致AGE和AOPP等促炎癥代謝產(chǎn)物潴留93整理pptESRD病人微炎癥狀態(tài)的原因透析過程中血細胞接觸生物相容性不AGE參與ESRD病人的血管病變透析病人增厚的血管內(nèi)膜和粥樣斑塊中存在AGEMyiataT，KI，1998AGE促發(fā)單核/巨噬細胞炎癥反應HouFF，CurrOpinNephrolHypert2002AGE導致內(nèi)皮細胞的氧化應激，上調(diào)內(nèi)皮細胞黏附分子表達，刺激血管平滑肌細胞增殖HouFF,SeminDial,2001AGE刺激成纖維樣細胞的促炎癥反應HouFF,JASN,200294整理pptAGE參與ESRD病人的血管病變透析病人增厚的血管內(nèi)膜和粥樣糖化氧化產(chǎn)物加速動脈粥樣硬化形成膽固醇+AGE正常兔膽固醇膽固醇+RSA膽固醇+AOPP膽固醇+AGE+L22膽固醇+AOPP+L2295整理ppt糖化氧化產(chǎn)物加速動脈粥樣硬化形成膽固醇+AGE正常兔慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素CKD病人CVD的類型和表現(xiàn)CKD病人CVD的危險因素CKD非傳統(tǒng)CVD危險因素的防治96整理ppt慢性腎臟病的心血管問題CKD是CVD的危險因素39整理ppt糾正貧血防治CVD是否應把Hb提高到正常水平？早期糾正貧血能否改善CRF病人的心血管病變？97整理ppt糾正貧血防治CVD是否應把Hb提高到正常水平？40整理ppt目前糾正貧血的治療指南NKF-DOQIGuidelines(Nov1997) – Hct33–36%

(Hb11–12g/dl)K-DOQIGuidelines(Jan2001) – Hct33–36%

(Hb11–12g/dl)EBPG(Aug1999) – Hb>11g/dl

(Hct>33%)98整理ppt目前糾正貧血的治療指南NKF-DOQIGuidelinesTheNormalHematocritTrial1200例伴缺血性心臟病或充血性心衰的病人，EPO治療隨機分為兩組：Hct靶目標值30%和42%主要終點：第一次心肌梗死或死亡的時間BesarabAetal.NEnglJMed1998;339:58499整理pptTheNormalHematocritTrial120Low-HctgroupNormal-HctgroupBesarabAetal.NEnglJMed1998;339:5840106040302050TheNormalHematocritTrialTime(Monthsafterrandomisation)3002010%Probabilityofdeathorfirstnon-fatalMI100整理pptLow-HctgroupNormal-HctgroupB較高Hb靶目標值改善病人預后將血色素由10.2g/dl（基礎值）提高至12.5g/dl（6個月后）JASN2000；11：335P＜0.005P＜0.001P＜0.001sicknessmeanscore■基礎值■6個月后101整理ppt較高Hb靶目標值改善病人預后將血色素由10.2g/dl（基礎早期糾正貧血對CKD左室肥厚的影響多中心、前瞻性、空白對照研究174例透析前CRF病人，Scr147~400ummol/L分為三組：治療組n=102，Hb＜110g/L，EPO治療，目標值≥110g/L對照組1n=40，Hb＜110g/L，未接受EPO對照組2n=32，Hb≥110g/L，未接受EPO超聲心動圖測定左室質量指數(shù)（LVMI），隨訪2年待發(fā)表資料102整理ppt早期糾正貧血對CKD左室肥厚的影響多中心、前瞻性、空白對照研糾正貧血對左心室肥厚的作用Hb（g/L）LVMI（g/m2）治療時間（月）病例數(shù)1029074381032

302514540372