腦血栓形成腦血栓形成1

教學(xué)目的與要求1、掌握腦血栓形成的臨床表現(xiàn)、診斷、治療。2、熟悉腦血栓形成的輔助檢查及鑒別診斷。3、了解腦血栓形成的病因。

教學(xué)目的與要求1、掌握腦血栓形成的臨床表現(xiàn)、診斷、治療2[定義]腦血栓形成是腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型，通常指腦供血?jiǎng)用}因動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、動(dòng)脈炎等血管壁病變，在多種因素作用下形成血栓，造成局部血流減少或中斷，神經(jīng)組織缺血、缺氧、軟化和壞死，而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的一種疾病。[定義]腦血栓形成是腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型，3[病因]1.動(dòng)脈粥樣硬化2.高血壓3.其他：動(dòng)脈炎；動(dòng)脈畸型；血液成份改變；血液動(dòng)力學(xué)異常等。[病因]1.動(dòng)脈粥樣硬化4[臨床表現(xiàn)]1、一般特點(diǎn)：(1)好發(fā)于50-60歲以上的中老年人(2)常在安靜下或休息狀態(tài)下發(fā)病(3)癥狀于數(shù)小時(shí)或1-2天后達(dá)高峰(4)除腦干梗塞和大面積腦梗死外，患者大多意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定。(5)約25%患者有TIA病史，病人的癥狀和體征隨閉塞血管的不同而不同。[臨床表現(xiàn)]1、一般特點(diǎn)：52、臨床類(lèi)型(1)完全型：6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰。病情嚴(yán)重，完全癱瘓。(2)進(jìn)展型：病情呈進(jìn)行性、階梯式加重，常在3-5天內(nèi)達(dá)高峰。(3)緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍在進(jìn)展。(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：癥狀一般在24-72小時(shí)才恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不殘留后遺癥。2、臨床類(lèi)型63、不同動(dòng)脈閉塞的臨床癥狀(1)頸內(nèi)動(dòng)脈：A、病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙；病灶側(cè)Horner征B、對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲（即三偏征）C、主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥。3、不同動(dòng)脈閉塞的臨床癥狀724小時(shí)后不能進(jìn)食者需鼻飼保證營(yíng)養(yǎng)。8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。B、對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲（即三偏征）B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。要加強(qiáng)患肢功能鍛煉、防止關(guān)節(jié)攣縮及足下垂。(1)完全型：6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰。1．腦血管病之間的鑒別見(jiàn)表8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體像障礙。1、腦CT檢查：發(fā)病24-48小時(shí)后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：癥狀一般在24-72小時(shí)才恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不殘留后遺癥。B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。2、腦MRI檢查：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，梗死區(qū)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)變化。A．皮層支：對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱及感覺(jué)障礙；(5)約25%患者有TIA病史，病人的癥狀和體征隨閉塞血管的不同而不同。要加強(qiáng)患肢功能鍛煉、防止關(guān)節(jié)攣縮及足下垂。3、了解腦血栓形成的病因。4．降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫常用20％甘露醇250ml或地塞米松10mg加入到10％葡萄糖液中靜脈滴注，每8～24小時(shí)1次，目前認(rèn)為甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。（3）高壓氧艙治療：已廣泛使用，每日1次，10次為一療程，有一定效果。B．深穿支：丘腦綜合征；(2)大腦中動(dòng)脈A主干：三偏征，優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)。B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體像障礙。C．深穿支：對(duì)側(cè)偏癱，一般無(wú)感覺(jué)障礙及偏盲。24小時(shí)后不能進(jìn)食者需鼻飼保證營(yíng)養(yǎng)。(2)大腦中動(dòng)脈8(3)大腦前動(dòng)脈A．皮層支：對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱及感覺(jué)障礙；小便障礙。B．深穿支：對(duì)側(cè)的中樞性面舌癱瘓及上級(jí)的輕癱。(4)大腦后動(dòng)脈A．皮層支：對(duì)側(cè)同像偏盲或像限盲，但黃斑視力保存（黃斑回避）。B．深穿支：丘腦綜合征；對(duì)側(cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作。(3)大腦前動(dòng)脈9(5)椎—基底動(dòng)脈A.常出現(xiàn)眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等。B.主干閉塞常出現(xiàn)四肢癱、球麻痹和意識(shí)障礙、常迅速死亡。C.分支閉塞由于累及不同神經(jīng)結(jié)構(gòu)，可出現(xiàn)不同綜合癥，如基底動(dòng)脈尖綜合征，Weber綜合征等。(5)椎—基底動(dòng)脈10(6)小腦后下動(dòng)脈閉塞后出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征，又稱wallenberg綜合征。(6)小腦后下動(dòng)脈11【并發(fā)癥】1.褥瘡2.肺部感染3.心力衰竭

【并發(fā)癥】1.褥瘡12[輔助檢查]1、腦CT檢查：發(fā)病24-48小時(shí)后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。2、腦MRI檢查：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，梗死區(qū)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)變化。出現(xiàn)低密度灶。3、腦脊液檢查：通常壓力、常規(guī)及生化檢查正常。[輔助檢查]1、腦CT檢查：發(fā)病24-48小時(shí)后梗死區(qū)出現(xiàn)低13腦

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

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像腦

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

影

像14[診斷]1、發(fā)病率數(shù)多較高。2、病前常有高血壓、動(dòng)脈硬化病史。3、病前可有TIA發(fā)作史。4、安靜下急性起病。5、癥狀逐漸加重，多在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰。6、多數(shù)病人意識(shí)清楚，但偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯。7、腦積液多正常；腦CT早期多正常，24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。[診斷]1、發(fā)病率數(shù)多較高。15[鑒別診斷]1．腦血管病之間的鑒別見(jiàn)表2．顱內(nèi)占位性病變①占位性病變病程較長(zhǎng)，呈進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高。②有局灶性神經(jīng)體征。③腦血管造影顯示血管移位。④CT檢查可資鑒別。

[鑒別診斷]1．腦血管病之間的鑒別見(jiàn)表16腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)病因動(dòng)脈硬化心臟病高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急較緩（小時(shí)）最急（秒分）急（分小時(shí)）急（分）意識(shí)障礙較少較少多見(jiàn)常一過(guò)性偏癱有，輕重不一有有少見(jiàn)腦膜刺激征多無(wú)多無(wú)偶有明顯腦脊液清清壓力度，血性壓力高，血性CT腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高密度區(qū)腦血管疾病鑒別表腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)病因動(dòng)脈硬化心臟病高血壓17[治療]（一）急性期治療

1．一般處理加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥，要保持水、電解質(zhì)平衡。24小時(shí)后不能進(jìn)食者需鼻飼保證營(yíng)養(yǎng)。

2．改善腦的血液供應(yīng)

（1）血液稀釋療法：是通過(guò)改變紅細(xì)胞壓積和全血粘度，降低血管阻力，增加腦血流達(dá)到治療目的。

（2）血管擴(kuò)張藥物：用藥原則是：癥狀輕微者發(fā)病后可立即使用或3周以后血管調(diào)節(jié)恢復(fù)正常時(shí)使用。顱壓增高者或低血壓者禁用。[治療]（一）急性期治療

1．一般處理加強(qiáng)護(hù)理，防治18A．皮層支：對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱及感覺(jué)障礙；(1)完全型：6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰。閉塞后出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征，又稱wallenberg綜合征。非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體像障礙。B．深穿支：丘腦綜合征；(2)進(jìn)展型：病情呈進(jìn)行性、階梯式加重，常在3-5天內(nèi)達(dá)高峰。8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。A、病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙；B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。A主干：三偏征，優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)。(4)除腦干梗塞和大面積腦梗死外，患者大多意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定。A．皮層支：對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱及感覺(jué)障礙；(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：癥狀一般在24-72小時(shí)才恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不殘留后遺癥。8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體像障礙。24小時(shí)后不能進(jìn)食者需鼻飼保證營(yíng)養(yǎng)。3、腦脊液檢查：通常壓力、常規(guī)及生化檢查正常。8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2、腦MRI檢查：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，梗死區(qū)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)變化。4．降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫常用20％甘露醇250ml或地塞米松10mg加入到10％葡萄糖液中靜脈滴注，每8～24小時(shí)1次，目前認(rèn)為甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。3．抗凝、溶栓劑的使用抗凝治療需一定的條件，國(guó)內(nèi)未普遍使用，目前國(guó)產(chǎn)蝮蛇抗栓酶應(yīng)用較多。

4．降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫常用20％甘露醇250ml或地塞米松10mg加入到10％葡萄糖液中靜脈滴注，每8～24小時(shí)1次，目前認(rèn)為甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。

5．控制血壓

A．皮層支：對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱及感覺(jué)障礙；3．抗19

6．中藥治療7.其它療法

（1）腦細(xì)胞活化劑的應(yīng)用：如輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷等。

（2）腦保護(hù)劑的使用：近年來(lái)對(duì)此研究較多，常用維生素E，別嘌呤醇，巴比妥鹽，前列腺環(huán)素、鹽酸氟桂嗪、尼莫地平等。

（3）高壓氧艙治療：已廣泛使用，每日1次，10次為一療程，有一定效果。

8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

6．中藥治療201．腦血管病之間的鑒別見(jiàn)表B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：癥狀一般在24-72小時(shí)才恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不殘留后遺癥。4．降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫常用20％甘露醇250ml或地塞米松10mg加入到10％葡萄糖液中靜脈滴注，每8～24小時(shí)1次，目前認(rèn)為甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。(2)常在安靜下或休息狀態(tài)下發(fā)病B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。(3)緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍在進(jìn)展。1．腦血管病之間的鑒別見(jiàn)表（一）急性期治療

1．一般處理加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥，要保持水、電解質(zhì)平衡。腦CT早期多正常，24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。4．降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫常用20％甘露醇250ml或地塞米松10mg加入到10％葡萄糖液中靜脈滴注，每8～24小時(shí)1次，目前認(rèn)為甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。(3)緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍在進(jìn)展。3、了解腦血栓形成的病因。2、腦MRI檢查：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，梗死區(qū)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)變化。(3)緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍在進(jìn)展。3、不同動(dòng)脈閉塞的臨床癥狀2、腦MRI檢查：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，梗死區(qū)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)變化。(3)大腦前動(dòng)脈（2）血管擴(kuò)張藥物：用藥原則是：癥狀輕微者發(fā)病后可立即使用或3周以后血管調(diào)節(jié)恢復(fù)正常時(shí)使用。（3）高壓氧艙治療：已廣泛使用，每日1次，10次為一療程，有一定效果。其它療法

（1）腦細(xì)胞活化劑的應(yīng)用：如輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷等。（一）急性期治療

1．一般處理加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥，要保持水、電解質(zhì)平衡。常出現(xiàn)眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等。24小時(shí)后不能進(jìn)食者需鼻飼保證營(yíng)養(yǎng)。B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。(3)癥狀于數(shù)小時(shí)或1-2天后達(dá)高峰①占位性病變病程較長(zhǎng)，呈進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高。B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。4．降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫常用20％甘露醇250ml或地塞米松10mg加入到10％葡萄糖液中靜脈滴注，每8～24小時(shí)1次，目前認(rèn)為甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。B、對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲（即三偏征）1．腦血管病之間的鑒別見(jiàn)表2、腦MRI檢查：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，梗死區(qū)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)變化。5．控制血壓A、病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙；非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體像障礙。(5)約25%患者有TIA病史，病人的癥狀和體征隨閉塞血管的不同而不同。（2）血管擴(kuò)張藥物：用藥原則是：癥狀輕微者發(fā)病后可立即使用或3周以后血管調(diào)節(jié)恢復(fù)正常時(shí)使用。(3)緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍在進(jìn)展。(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：癥狀一般在24-72小時(shí)才恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不殘留后遺癥。A．皮層支：對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱及感覺(jué)障礙；(5)約25%患者有TIA病史，病人的癥狀和體征隨閉塞血管的不同而不同。8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（2）血管擴(kuò)張藥物：用藥原則是：癥狀輕微者發(fā)病后可立即使用或3周以后血管調(diào)節(jié)恢復(fù)正常時(shí)使用。①占位性病變病程較長(zhǎng)，呈進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高。A．皮層支：對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱及感覺(jué)障礙；要加強(qiáng)患肢功能鍛煉、防止關(guān)節(jié)攣縮及足下垂。B．深穿支：對(duì)側(cè)的中樞性面舌癱瘓及上級(jí)的輕癱。3、了解腦血栓形成的病因。非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體像障礙。2、熟悉腦血栓形成的輔助檢查及鑒別診斷。2、腦MRI檢查：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，梗死區(qū)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)變化。非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體像障礙。4．降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫常用20％甘露醇250ml或地塞米松10mg加入到10％葡萄糖液中靜脈滴注，每8～24小時(shí)1次，目前認(rèn)為甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。2．改善腦的血液供應(yīng)

（1）血液稀釋療法：是通過(guò)改變紅細(xì)胞壓積和全血粘度，降低血管阻力，增加腦血流達(dá)到治療目的。非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體像障礙。3、不同動(dòng)脈閉塞的臨床癥狀24小時(shí)后不能進(jìn)食者需鼻飼保證營(yíng)養(yǎng)。8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（3）高壓氧艙治療：已廣泛使用，每日1次，10次為一療程，有一定效果。閉塞后出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征，又稱wallenberg綜合征。A、病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙；B．深穿支：對(duì)側(cè)的中樞性面舌癱瘓及上級(jí)的輕癱。(3)大腦前動(dòng)脈(3)大腦前動(dòng)脈B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。1．腦血管病之間的鑒別見(jiàn)表1、腦CT檢查：發(fā)病24-48小時(shí)后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。3、了解腦血栓形成的病因。非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體像障礙。主干閉塞常出現(xiàn)四肢癱、球麻痹和意識(shí)障礙、常迅速死亡。B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：癥狀一般在24-72小時(shí)才恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不殘留后遺癥。1．腦血管病之間的鑒別見(jiàn)表(5)約25%患者有TIA病史，病人的癥狀和體征隨閉塞血管的不同而不同。①占位性病變病程較長(zhǎng)，呈進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高。要加強(qiáng)患肢功能鍛煉、防止關(guān)節(jié)攣縮及足下垂。4．降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫常用20％甘露醇250ml或地塞米松10mg加入到10％葡萄糖液中靜脈滴注，每8～24小時(shí)1次，目前認(rèn)為甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。腦CT早期多正常，24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：癥狀一般在24-72小時(shí)才恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不殘留后遺癥。(2)進(jìn)展型：病情呈進(jìn)行性、階梯式加重，常在3-5天內(nèi)達(dá)高峰。③腦血管造影顯示血管移位。（3）高壓氧艙治療：已廣泛使用，每日1次，10次為一療程，有一定效果。(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：癥狀一般在24-72小時(shí)才恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不殘留后遺癥。（2）血管擴(kuò)張藥物：用藥原則是：癥狀輕微者發(fā)病后可立即使用或3周以后血管調(diào)節(jié)恢復(fù)正常時(shí)使用。（二）恢復(fù)期治療1.要加強(qiáng)患肢功能鍛煉、防止關(guān)節(jié)攣縮及足下垂。2.采用理療、超聲波治療、針灸等均有一定療效。3.亦可使用神經(jīng)代謝藥、中藥等。4.近年來(lái)有條件者常采用體外反搏收到一定療效。

1．腦血管病之間的鑒別見(jiàn)表（一）急性期治療

1．一般21腦血栓形成腦血栓形成22

教學(xué)目的與要求1、掌握腦血栓形成的臨床表現(xiàn)、診斷、治療。2、熟悉腦血栓形成的輔助檢查及鑒別診斷。3、了解腦血栓形成的病因。

教學(xué)目的與要求1、掌握腦血栓形成的臨床表現(xiàn)、診斷、治療23[定義]腦血栓形成是腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型，通常指腦供血?jiǎng)用}因動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、動(dòng)脈炎等血管壁病變，在多種因素作用下形成血栓，造成局部血流減少或中斷，神經(jīng)組織缺血、缺氧、軟化和壞死，而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的一種疾病。[定義]腦血栓形成是腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型，24[病因]1.動(dòng)脈粥樣硬化2.高血壓3.其他：動(dòng)脈炎；動(dòng)脈畸型；血液成份改變；血液動(dòng)力學(xué)異常等。[病因]1.動(dòng)脈粥樣硬化25[臨床表現(xiàn)]1、一般特點(diǎn)：(1)好發(fā)于50-60歲以上的中老年人(2)常在安靜下或休息狀態(tài)下發(fā)病(3)癥狀于數(shù)小時(shí)或1-2天后達(dá)高峰(4)除腦干梗塞和大面積腦梗死外，患者大多意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定。(5)約25%患者有TIA病史，病人的癥狀和體征隨閉塞血管的不同而不同。[臨床表現(xiàn)]1、一般特點(diǎn)：262、臨床類(lèi)型(1)完全型：6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰。病情嚴(yán)重，完全癱瘓。(2)進(jìn)展型：病情呈進(jìn)行性、階梯式加重，常在3-5天內(nèi)達(dá)高峰。(3)緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍在進(jìn)展。(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：癥狀一般在24-72小時(shí)才恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不殘留后遺癥。2、臨床類(lèi)型273、不同動(dòng)脈閉塞的臨床癥狀(1)頸內(nèi)動(dòng)脈：A、病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙；病灶側(cè)Horner征B、對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲（即三偏征）C、主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥。3、不同動(dòng)脈閉塞的臨床癥狀2824小時(shí)后不能進(jìn)食者需鼻飼保證營(yíng)養(yǎng)。8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。B、對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲（即三偏征）B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。要加強(qiáng)患肢功能鍛煉、防止關(guān)節(jié)攣縮及足下垂。(1)完全型：6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰。1．腦血管病之間的鑒別見(jiàn)表8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體像障礙。1、腦CT檢查：發(fā)病24-48小時(shí)后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：癥狀一般在24-72小時(shí)才恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不殘留后遺癥。B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。2、腦MRI檢查：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，梗死區(qū)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)變化。A．皮層支：對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱及感覺(jué)障礙；(5)約25%患者有TIA病史，病人的癥狀和體征隨閉塞血管的不同而不同。要加強(qiáng)患肢功能鍛煉、防止關(guān)節(jié)攣縮及足下垂。3、了解腦血栓形成的病因。4．降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫常用20％甘露醇250ml或地塞米松10mg加入到10％葡萄糖液中靜脈滴注，每8～24小時(shí)1次，目前認(rèn)為甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。（3）高壓氧艙治療：已廣泛使用，每日1次，10次為一療程，有一定效果。B．深穿支：丘腦綜合征；(2)大腦中動(dòng)脈A主干：三偏征，優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)。B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體像障礙。C．深穿支：對(duì)側(cè)偏癱，一般無(wú)感覺(jué)障礙及偏盲。24小時(shí)后不能進(jìn)食者需鼻飼保證營(yíng)養(yǎng)。(2)大腦中動(dòng)脈29(3)大腦前動(dòng)脈A．皮層支：對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱及感覺(jué)障礙；小便障礙。B．深穿支：對(duì)側(cè)的中樞性面舌癱瘓及上級(jí)的輕癱。(4)大腦后動(dòng)脈A．皮層支：對(duì)側(cè)同像偏盲或像限盲，但黃斑視力保存（黃斑回避）。B．深穿支：丘腦綜合征；對(duì)側(cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作。(3)大腦前動(dòng)脈30(5)椎—基底動(dòng)脈A.常出現(xiàn)眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等。B.主干閉塞常出現(xiàn)四肢癱、球麻痹和意識(shí)障礙、常迅速死亡。C.分支閉塞由于累及不同神經(jīng)結(jié)構(gòu)，可出現(xiàn)不同綜合癥，如基底動(dòng)脈尖綜合征，Weber綜合征等。(5)椎—基底動(dòng)脈31(6)小腦后下動(dòng)脈閉塞后出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征，又稱wallenberg綜合征。(6)小腦后下動(dòng)脈32【并發(fā)癥】1.褥瘡2.肺部感染3.心力衰竭

【并發(fā)癥】1.褥瘡33[輔助檢查]1、腦CT檢查：發(fā)病24-48小時(shí)后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。2、腦MRI檢查：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，梗死區(qū)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)變化。出現(xiàn)低密度灶。3、腦脊液檢查：通常壓力、常規(guī)及生化檢查正常。[輔助檢查]1、腦CT檢查：發(fā)病24-48小時(shí)后梗死區(qū)出現(xiàn)低34腦

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

影

像腦

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

影

像35[診斷]1、發(fā)病率數(shù)多較高。2、病前常有高血壓、動(dòng)脈硬化病史。3、病前可有TIA發(fā)作史。4、安靜下急性起病。5、癥狀逐漸加重，多在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰。6、多數(shù)病人意識(shí)清楚，但偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯。7、腦積液多正常；腦CT早期多正常，24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。[診斷]1、發(fā)病率數(shù)多較高。36[鑒別診斷]1．腦血管病之間的鑒別見(jiàn)表2．顱內(nèi)占位性病變①占位性病變病程較長(zhǎng)，呈進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高。②有局灶性神經(jīng)體征。③腦血管造影顯示血管移位。④CT檢查可資鑒別。

[鑒別診斷]1．腦血管病之間的鑒別見(jiàn)表37腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)病因動(dòng)脈硬化心臟病高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急較緩（小時(shí)）最急（秒分）急（分小時(shí)）急（分）意識(shí)障礙較少較少多見(jiàn)常一過(guò)性偏癱有，輕重不一有有少見(jiàn)腦膜刺激征多無(wú)多無(wú)偶有明顯腦脊液清清壓力度，血性壓力高，血性CT腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高密度區(qū)腦血管疾病鑒別表腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)病因動(dòng)脈硬化心臟病高血壓38[治療]（一）急性期治療

1．一般處理加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥，要保持水、電解質(zhì)平衡。24小時(shí)后不能進(jìn)食者需鼻飼保證營(yíng)養(yǎng)。

2．改善腦的血液供應(yīng)

（1）血液稀釋療法：是通過(guò)改變紅細(xì)胞壓積和全血粘度，降低血管阻力，增加腦血流達(dá)到治療目的。

（2）血管擴(kuò)張藥物：用藥原則是：癥狀輕微者發(fā)病后可立即使用或3周以后血管調(diào)節(jié)恢復(fù)正常時(shí)使用。顱壓增高者或低血壓者禁用。[治療]（一）急性期治療

1．一般處理加強(qiáng)護(hù)理，防治39A．皮層支：對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱及感覺(jué)障礙；(1)完全型：6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰。閉塞后出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征，又稱wallenberg綜合征。非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體像障礙。B．深穿支：丘腦綜合征；(2)進(jìn)展型：病情呈進(jìn)行性、階梯式加重，常在3-5天內(nèi)達(dá)高峰。8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。A、病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙；B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。A主干：三偏征，優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)。(4)除腦干梗塞和大面積腦梗死外，患者大多意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定。A．皮層支：對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱及感覺(jué)障礙；(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：癥狀一般在24-72小時(shí)才恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不殘留后遺癥。8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體像障礙。24小時(shí)后不能進(jìn)食者需鼻飼保證營(yíng)養(yǎng)。3、腦脊液檢查：通常壓力、常規(guī)及生化檢查正常。8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2、腦MRI檢查：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，梗死區(qū)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)變化。4．降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫常用20％甘露醇250ml或地塞米松10mg加入到10％葡萄糖液中靜脈滴注，每8～24小時(shí)1次，目前認(rèn)為甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。3．抗凝、溶栓劑的使用抗凝治療需一定的條件，國(guó)內(nèi)未普遍使用，目前國(guó)產(chǎn)蝮蛇抗栓酶應(yīng)用較多。

4．降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫常用20％甘露醇250ml或地塞米松10mg加入到10％葡萄糖液中靜脈滴注，每8～24小時(shí)1次，目前認(rèn)為甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。

5．控制血壓

A．皮層支：對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱及感覺(jué)障礙；3．抗40

6．中藥治療7.其它療法

（1）腦細(xì)胞活化劑的應(yīng)用：如輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷等。

（2）腦保護(hù)劑的使用：近年來(lái)對(duì)此研究較多，常用維生素E，別嘌呤醇，巴比妥鹽，前列腺環(huán)素、鹽酸氟桂嗪、尼莫地平等。

（3）高壓氧艙治療：已廣泛使用，每日1次，10次為一療程，有一定效果。

8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

6．中藥治療411．腦血管病之間的鑒別見(jiàn)表B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：癥狀一般在24-72小時(shí)才恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不殘留后遺癥。4．降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫常用20％甘露醇250ml或地塞米松10mg加入到10％葡萄糖液中靜脈滴注，每8～24小時(shí)1次，目前認(rèn)為甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。(2)常在安靜下或休息狀態(tài)下發(fā)病B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。(3)緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍在進(jìn)展。1．腦血管病之間的鑒別見(jiàn)表（一）急性期治療

1．一般處理加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥，要保持水、電解質(zhì)平衡。腦CT早期多正常，24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。4．降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫常用20％甘露醇250ml或地塞米松10mg加入到10％葡萄糖液中靜脈滴注，每8～24小時(shí)1次，目前認(rèn)為甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。(3)緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍在進(jìn)展。3、了解腦血栓形成的病因。2、腦MRI檢查：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，梗死區(qū)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)變化。(3)緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍在進(jìn)展。3、不同動(dòng)脈閉塞的臨床癥狀2、腦MRI檢查：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，梗死區(qū)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)變化。(3)大腦前動(dòng)脈（2）血管擴(kuò)張藥物：用藥原則是：癥狀輕微者發(fā)病后可立即使用或3周以后血管調(diào)節(jié)恢復(fù)正常時(shí)使用。（3）高壓氧艙治療：已廣泛使用，每日1次，10次為一療程，有一定效果。其它療法

（1）腦細(xì)胞活化劑的應(yīng)用：如輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷等。（一）急性期治療

1．一般處理加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥，要保持水、電解質(zhì)平衡。常出現(xiàn)眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等。24小時(shí)后不能進(jìn)食者需鼻飼保證營(yíng)養(yǎng)。B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。(3)癥狀于數(shù)小時(shí)或1-2天后達(dá)高峰①占位性病變病程較長(zhǎng)，呈進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高。B．皮層支：偏癱、偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。4．降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫常用20％甘露醇250ml或地塞米松10mg加入到10％葡萄糖液中靜脈滴注，每8～24小時(shí)1次，目前認(rèn)為甘露醇和地塞米松還有清除自由基的作用。B、對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲（即三偏征）1．腦血管病之間的鑒別見(jiàn)表2、腦MRI檢查：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，梗死區(qū)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)變化。5．控制血壓A、病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙；非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體像障礙。(5)約25%患者有TIA病史，病人的癥狀和體征隨閉塞血管的不同而不同。（2）血管擴(kuò)張藥物：用藥原則是：癥狀輕微者發(fā)病后可立即使用或3周以后血管調(diào)節(jié)恢復(fù)正常時(shí)使用。(3)緩慢進(jìn)展型：癥狀在起病2周后仍在進(jìn)展。(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：癥狀一般在24-72小時(shí)才恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不殘留后遺癥。A．皮層支：對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱及感覺(jué)障礙；(5)約25%患者有TIA病史，病人的癥狀和體征隨閉塞血管的不同而不同。8．手術(shù)治療如腦室引流，壞死組織的清除，顱內(nèi)外血管吻合等，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（2）血管擴(kuò)張藥物：用藥原則是：癥狀輕微者發(fā)病后可立即使用或3周以后血管調(diào)節(jié)恢復(fù)正常時(shí)使用。①占位性病變病程較長(zhǎng)，呈進(jìn)行性顱內(nèi)壓