第21章抗心絞痛藥第21章抗心絞痛藥主要內容心絞痛的病理生理機制心絞痛及其分型硝酸酯類β腎上腺素受體阻斷藥鈣通道阻滯藥主要內容心絞痛的病理生理機制概述心絞痛的病理生理機制1.心肌需氧>冠脈供氧，致心肌暫時性缺血缺氧；2.冠脈痙攣；3.動脈斑塊破裂；4.血小板聚集、血栓形成。概述心絞痛的病理生理機制心絞痛及其分型穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris)不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris)變異型心絞痛(prinzmetal’svariantanginapectoris)心絞痛及其分型穩(wěn)定型心絞痛(stableanginape世界衛(wèi)生組織分型（一）勞累性心絞痛

1.穩(wěn)定型心絞痛

2.初發(fā)型心絞痛

3.惡化型心絞痛（二）自發(fā)性心絞痛

1.臥位型心絞痛

2.變異型心絞痛

3.急性冠狀動脈功能不全

4.梗死后心絞痛（三）混合性心絞痛世界衛(wèi)生組織分型（一）勞累性心絞痛

O2

消耗O2

供應心肌的供氧及耗氧心絞痛O2O2心肌的供氧及耗氧心絞痛決定心肌供氧及耗氧的因素供氧：動、靜脈氧分壓差

冠狀動脈血流量

耗氧：心室壁肌張力

心率

心肌收縮力決定心肌供氧及耗氧的因素供氧：動、靜脈氧分壓差

影響心肌供氧和耗氧的主要因素及藥物的作用

影響因素藥物作用

供氧

氧的攝取率冠脈血流量擴張冠脈，增加供血

耗氧

心室壁張力擴張外周血管，↓心臟負荷心率抑制心臟，減慢心率心肌收縮力減弱心肌收縮力影響心肌供氧和耗氧的主要因素及藥物的作用

影響因素抗心絞痛藥的基本作用1.增加供氧：舒張冠狀動脈，解除痙攣，促進側支循環(huán)形成。2.降低耗氧：舒張動、靜脈，↓心臟負荷，↓室壁張力；↓心率；↓心收縮力。3.抗血小板，抗血栓形成?？剐慕g痛藥的基本作用1.增加供氧：舒張冠狀動脈，解除痙攣，促第一節(jié)硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）

硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）

單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）

第一節(jié)硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸酯類（nitrateesters）

體內過程口服生物利用度低于10%~20%，故常用舌下給藥。硝酸甘油和硝酸異山梨酯含服后數(shù)分鐘即可達有效濃度。硝酸甘油療效持續(xù)20~30min，t1/2為2~4min。硝酸甘油在肝內經谷胱甘肽-有機硝酸酯還原酶還原成水溶性較高的二硝酸代謝物，少量為一硝酸代謝物及無機亞硝酸鹽，最后與葡糖醛酸結合由腎臟排出。

硝酸酯類（nitrateesters）體內過程

藥物給藥方法一次用量起效時間持續(xù)時間

(mg)（分）（小時）

硝酸甘油舌下

0.3~0.61~220~30分

口服

2.5308

氣霧吸入

0.4～0.82～510~30分

貼片

10～2030～60>24硝酸異山梨酯舌下

5~1015~302~4

口服

1015~302~4單硝酸異山梨酯口服

2045~608～10

硝酸酯類藥代動力學特點比較硝酸甘油舌下0.3~0.藥理作用

硝酸酯類的基本作用是松弛平滑肌。硝酸酯類是一氧化氮（NO）供體，在平滑肌細胞內經谷胱甘肽轉移酶的催化釋放出NO。NO的受體是可溶性鳥苷酸環(huán)化酶活性中心的Fe2+，二者結合后可激活鳥苷酸環(huán)化酶（GC），增加細胞內第二信使cGMP的含量，進而激活cGMP依賴性蛋白激酶（cGMPdependentproteinkinase），減少細胞內Ca2+釋放和外Ca2+內流，細胞內Ca2+減少使肌球蛋白輕鏈去磷酸化而松弛血管平滑肌。

藥理作用硝酸酯類的基本作用是松弛平滑肌。藥理作用1．降低心肌耗氧量。

2．擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注。3．降低左室充盈壓，增加心內膜供血，改善左心室順應性。4．保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷。藥理作用1．降低心肌耗氧量。臨床應用

可迅速緩解心絞痛，適用于各種類型心絞痛的治療。既可用于緩解急性發(fā)作，又可在發(fā)作前用藥預防發(fā)作。對穩(wěn)定型心絞痛為首選藥?？捎糜谛乃ズ图毙院粑ソ呒胺蝿用}高壓的治療。臨床應用可迅速緩解心絞痛，適用于各種類型心絞痛的治療。既可不良反應及注意事項

1．急性不良反應由其血管舒張作用所引起，如暫時性面頰部皮膚潮紅、搏動性頭痛、眼內壓升高等。大劑量可出現(xiàn)直立性低血壓及暈厥。2．耐受性。

不良反應及注意事項1．急性不良反應由其血管舒張作用所藥物相互作用

硝酸酯類使抗高血壓藥的降血壓作用顯著增強；阿司匹林引起硝酸甘油血藥濃度升高；硝酸甘油可減弱肝素的抗凝血作用。由于硝酸酯類耐受性的產生與體內巰基的消耗有關，而乙酰半胱氨酸為巰基供體，可減少硝酸酯類的耐受性而提高療效。藥物相互作用硝酸酯類使抗高血壓藥的降血壓作用顯著增強；阿司第二節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥β腎上腺素受體阻斷藥可使心絞痛患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少、改善缺血性心電圖、增加患者運動耐量、減少心肌耗氧量、改善缺血區(qū)代謝，縮小心肌梗死范圍?，F(xiàn)已作為一線防治心絞痛的藥物。第二節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥β腎上腺素受體阻斷藥可使心絞痛患抗心絞痛作用

1．降低心肌耗氧量。2．改善心肌缺血區(qū)供血。

抗心絞痛作用1．降低心肌耗氧量。臨床應用

主要用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，可使發(fā)作次數(shù)減少程度減輕，縮短心肌缺血持續(xù)時間，提高運動耐量，改善生活質量，對伴有心律失常及高血壓者尤為適用。

臨床應用主要用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，可藥物相互作用

西咪替丁提高普萘洛爾、美托洛爾的生物利用度，維拉帕米增強普萘洛爾等β受體阻斷藥的負性肌力作用和對房室結的抑制作用，吲哚美辛和阿司匹林減弱β受體阻斷藥的降壓作用。

藥物相互作用西咪替丁提高普萘洛爾、美托洛爾的生物利用度，維第三節(jié)鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥通過阻滯Ca2+通道，抑制Ca2+內流而產生抗心絞痛作用。第三節(jié)鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥通過阻滯Ca2+通道，抑制抗心絞痛作用及機制

1．降低心肌耗氧量

（1）抑制心肌收縮力，減慢心率，降低心肌耗氧。（2）松弛血管平滑肌，外周阻力降低，血壓下降，減輕心臟負荷，從而使心肌耗氧減少。（3）拮抗交感神經活性。

抗心絞痛作用及機制1．降低心肌耗氧量抗心絞痛作用及機制2．舒張冠狀血管。3．保護缺血心肌細胞。4．抑制血小板聚集?？剐慕g痛作用及機制2．舒張冠狀血管。臨床應用

常用于治療變異型心絞痛、伴支氣管哮喘患者等。硝苯地平：對變異型心絞痛最有效，適用伴高血壓患者。對穩(wěn)定型心絞痛也有效，對急性心肌梗死患者能促進側支循環(huán)，縮小梗死區(qū)范圍。維拉帕米：對穩(wěn)定型心絞痛有效。地爾硫：對變異型、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛都可應用。臨床應用常用于治療變異型心絞痛、伴支氣管哮喘患者等。藥物相互作用

維拉帕米、地爾硫、尼卡地平等可降低卡馬西平的代謝，西咪替丁可降低鈣通道阻滯藥的代謝，利福平促進鈣通道阻滯藥的代謝，而尼卡地平和地爾硫可降低環(huán)孢素的代謝。藥物相互作用維拉帕米、地爾硫、尼卡地平等可降低卡馬西第21章抗心絞痛藥第21章抗心絞痛藥主要內容心絞痛的病理生理機制心絞痛及其分型硝酸酯類β腎上腺素受體阻斷藥鈣通道阻滯藥主要內容心絞痛的病理生理機制概述心絞痛的病理生理機制1.心肌需氧>冠脈供氧，致心肌暫時性缺血缺氧；2.冠脈痙攣；3.動脈斑塊破裂；4.血小板聚集、血栓形成。概述心絞痛的病理生理機制心絞痛及其分型穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris)不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris)變異型心絞痛(prinzmetal’svariantanginapectoris)心絞痛及其分型穩(wěn)定型心絞痛(stableanginape世界衛(wèi)生組織分型（一）勞累性心絞痛

1.穩(wěn)定型心絞痛

2.初發(fā)型心絞痛

3.惡化型心絞痛（二）自發(fā)性心絞痛

1.臥位型心絞痛

2.變異型心絞痛

3.急性冠狀動脈功能不全

4.梗死后心絞痛（三）混合性心絞痛世界衛(wèi)生組織分型（一）勞累性心絞痛

O2

消耗O2

供應心肌的供氧及耗氧心絞痛O2O2心肌的供氧及耗氧心絞痛決定心肌供氧及耗氧的因素供氧：動、靜脈氧分壓差

冠狀動脈血流量

耗氧：心室壁肌張力

心率

心肌收縮力決定心肌供氧及耗氧的因素供氧：動、靜脈氧分壓差

影響心肌供氧和耗氧的主要因素及藥物的作用

影響因素藥物作用

供氧

氧的攝取率冠脈血流量擴張冠脈，增加供血

耗氧

心室壁張力擴張外周血管，↓心臟負荷心率抑制心臟，減慢心率心肌收縮力減弱心肌收縮力影響心肌供氧和耗氧的主要因素及藥物的作用

影響因素抗心絞痛藥的基本作用1.增加供氧：舒張冠狀動脈，解除痙攣，促進側支循環(huán)形成。2.降低耗氧：舒張動、靜脈，↓心臟負荷，↓室壁張力；↓心率；↓心收縮力。3.抗血小板，抗血栓形成?？剐慕g痛藥的基本作用1.增加供氧：舒張冠狀動脈，解除痙攣，促第一節(jié)硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）

硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）

單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）

第一節(jié)硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸酯類（nitrateesters）

體內過程口服生物利用度低于10%~20%，故常用舌下給藥。硝酸甘油和硝酸異山梨酯含服后數(shù)分鐘即可達有效濃度。硝酸甘油療效持續(xù)20~30min，t1/2為2~4min。硝酸甘油在肝內經谷胱甘肽-有機硝酸酯還原酶還原成水溶性較高的二硝酸代謝物，少量為一硝酸代謝物及無機亞硝酸鹽，最后與葡糖醛酸結合由腎臟排出。

硝酸酯類（nitrateesters）體內過程

藥物給藥方法一次用量起效時間持續(xù)時間

(mg)（分）（小時）

硝酸甘油舌下

0.3~0.61~220~30分

口服

2.5308

氣霧吸入

0.4～0.82～510~30分

貼片

10～2030～60>24硝酸異山梨酯舌下

5~1015~302~4

口服

1015~302~4單硝酸異山梨酯口服

2045~608～10

硝酸酯類藥代動力學特點比較硝酸甘油舌下0.3~0.藥理作用

硝酸酯類的基本作用是松弛平滑肌。硝酸酯類是一氧化氮（NO）供體，在平滑肌細胞內經谷胱甘肽轉移酶的催化釋放出NO。NO的受體是可溶性鳥苷酸環(huán)化酶活性中心的Fe2+，二者結合后可激活鳥苷酸環(huán)化酶（GC），增加細胞內第二信使cGMP的含量，進而激活cGMP依賴性蛋白激酶（cGMPdependentproteinkinase），減少細胞內Ca2+釋放和外Ca2+內流，細胞內Ca2+減少使肌球蛋白輕鏈去磷酸化而松弛血管平滑肌。

藥理作用硝酸酯類的基本作用是松弛平滑肌。藥理作用1．降低心肌耗氧量。

2．擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注。3．降低左室充盈壓，增加心內膜供血，改善左心室順應性。4．保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷。藥理作用1．降低心肌耗氧量。臨床應用

可迅速緩解心絞痛，適用于各種類型心絞痛的治療。既可用于緩解急性發(fā)作，又可在發(fā)作前用藥預防發(fā)作。對穩(wěn)定型心絞痛為首選藥。可用于心衰和急性呼吸衰竭及肺動脈高壓的治療。臨床應用可迅速緩解心絞痛，適用于各種類型心絞痛的治療。既可不良反應及注意事項

1．急性不良反應由其血管舒張作用所引起，如暫時性面頰部皮膚潮紅、搏動性頭痛、眼內壓升高等。大劑量可出現(xiàn)直立性低血壓及暈厥。2．耐受性。

不良反應及注意事項1．急性不良反應由其血管舒張作用所藥物相互作用

硝酸酯類使抗高血壓藥的降血壓作用顯著增強；阿司匹林引起硝酸甘油血藥濃度升高；硝酸甘油可減弱肝素的抗凝血作用。由于硝酸酯類耐受性的產生與體內巰基的消耗有關，而乙酰半胱氨酸為巰基供體，可減少硝酸酯類的耐受性而提高療效。藥物相互作用硝酸酯類使抗高血壓藥的降血壓作用顯著增強；阿司第二節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥β腎上腺素受體阻斷藥可使心絞痛患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少、改善缺血性心電圖、增加患者運動耐量、減少心肌耗氧量、改善缺血區(qū)代謝，縮小心肌梗死范圍?，F(xiàn)已作為一線防治心絞痛的藥物。第二節(jié)β腎上腺素受體阻斷藥β腎上腺素受體阻斷藥可使心絞痛患抗心絞痛作用

1．降低心肌耗氧量。2．改善心肌缺血區(qū)供血。

抗心絞痛作用1．降低心肌耗氧量。臨床應用

主要用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，可使發(fā)作次數(shù)減少程度減輕，縮短心肌缺血持續(xù)時間，