中國2型糖尿病防治指南（2007）誕生背景——項坤三《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預(yù)防

……胰島素治療概述胰島素治療是控制高血糖的重要手段1型糖尿病需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素治療才能控制高血糖。2型糖尿病雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效和出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能會變成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施胰島素治療概述開始胰島素治療后繼續(xù)堅持生活方式干預(yù)加強對患者的宣教，鼓勵和指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，以便于胰島素劑量調(diào)整和預(yù)防低血糖的發(fā)生患者都應(yīng)該接受低血糖危險因素、癥狀和自救措施的教育胰島素分類胰島素根據(jù)其來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為動物胰島素人胰島素胰島素類似物胰島素根據(jù)其作用特點可分為超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素臨床試驗證明，胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面優(yōu)于動物胰島素和人胰島素常用胰島素及其特點血糖依靠兩部分胰島素調(diào)控基礎(chǔ)胰島素分泌小劑量1U/h，持續(xù)穩(wěn)定維持基礎(chǔ)非進(jìn)食狀態(tài)血糖正常（3.9～6.1mmol/L）餐時胰島素分泌維持餐后血糖正常1hPG＜8.9mmol/L2hPG接近空腹血糖高血糖刺激：可達(dá)5U/h低血糖狀態(tài)（＜1.67mmol/L）：分泌基本停止理想的胰島素治療模式理想的基礎(chǔ)胰島素作用應(yīng)該能覆蓋全天24小時無明顯峰值避免空腹和餐前低血糖Pharmacokinetics---PlasmaGlucoseafterInsulin理想的胰島素治療模式理想的餐時胰島素注射后能在進(jìn)餐后30分鐘左右達(dá)到峰值，從而通過抑制肝糖輸出和促進(jìn)葡萄糖的利用以降低餐后高血糖餐時胰島素還能在血糖下降到正常水平時其作用降至基礎(chǔ)水平，避免下餐前出現(xiàn)低血糖模擬生理的胰島分泌模式，選用適當(dāng)?shù)囊葝u素

餐時胰島素模擬正常第１時相，同時還能夠模擬第２時相普通胰島素（RI、諾和靈R、優(yōu)泌林R）進(jìn)餐前30～60分鐘ih餐后血糖控制不足易產(chǎn)生下次餐前低血糖超短效胰島素類似物10～15分鐘ih常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物

Aspart，Lispro峰值時間=80–120分峰值時間=60分毛細(xì)血管壁皮下組織諾和銳、常規(guī)人胰島素作用時間對比(模擬第一時相)02 4681012141618202224 血漿胰島素濃度諾和銳常規(guī)人胰島素時間（小時）血清血糖(mmol/l)時間(小時)AdaptedfromLindholmetal.19991型糖尿病患者試驗餐后血糖的模式門冬胰島素,t=0min短效人胰島素,t=0min短效人胰島素,t=-30min(0.15U/kg)胰島素的起始治療1型糖尿病發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療2型糖尿病在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7.0%時，就應(yīng)該啟動胰島素治療。

口服降糖藥可以保留。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑[對新診斷的并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)盡早使用胰島素早期胰島素，能否減緩B細(xì)胞功能衰退？-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456?????診斷時間胰腺功能：較正常下降了50%β細(xì)胞功能100806040200年早期胰島素

治療????UKPDSGROUP,Diabetes.1995Nov;44(11):1249-58早期胰島素治療對β細(xì)胞的作用

早期胰島素使用肝臟：葡萄糖輸出肌肉和脂肪組織：葡萄糖攝取胰島素抵抗脂肪分解?+胰腺：

減輕損傷?減輕毒性?→改善內(nèi)源性胰島素分泌GersteinHC,etal,EndocrinolMetabClinNorthAm.2005Mar;34(1):137-54胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用

一般情況下，基礎(chǔ)胰島素是口服藥物失效時實施口服藥和胰島素聯(lián)合治療的首選用藥基礎(chǔ)胰島素包括中效和長效胰島素使用方法繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位,使用基礎(chǔ)胰島素一定要足量直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如白天血糖不達(dá)標(biāo)，可改為每天多次注射時間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL)2糖尿病人（未治療）正常進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐20151050血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的基礎(chǔ)

2糖尿病人（來得時治療后）基礎(chǔ)胰島素治療后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”空腹高血糖空腹血糖正?；驼！恍杓硬蜁r治療三餐升高↓加上餐時治療早餐后升高↓加早餐時治療早晚餐后升高↓加早晚餐時治療空腹血糖正?；且葝u素個體化治療的第一步空腹血糖正?；槍π缘剡x擇餐時治療藥物→個體化治療,精細(xì)降糖,安全達(dá)標(biāo)Idealisedmeal-relatedinsulintherapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBreakfastSimulateds.c.injectedNovoRapid?+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天兩次優(yōu)點：相對而言，注射次數(shù)減少依從性提高缺點：血糖控制較不易午餐后至晚餐注射前的血糖不易控制優(yōu)點與缺點多次胰島素注射治療在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時間靈活的患者應(yīng)該進(jìn)行每日多次胰島素注射（餐時+基礎(chǔ)胰島素）在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者，需進(jìn)行多次胰島素注射使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)Idealisedmeal-relatedinsulintherapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBedtimeNPHBreakfastLunchSimulateds.c.injectedNovoRapid?+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天四次優(yōu)點與缺點優(yōu)點：符合生理可隨著每餐的量彈性調(diào)整胰島素的量不易發(fā)生低血糖缺點：麻煩依從性不佳持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素強化治療的一種形式，更接近生理胰島素分泌模式，控制血糖優(yōu)于皮下注射采用胰島素泵適用于1型糖尿病計劃或已經(jīng)受孕需胰島素強化治療初診糖尿病患者的高血糖問題對于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞功能，故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治