護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年月日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)監(jiān)制填表說明1.本表僅供申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2.用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容具體真實(shí)，字跡端正清楚。3.表內(nèi)的年某月某日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.學(xué)歷應(yīng)當(dāng)填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)比較高學(xué)歷。5.健康狀況填寫良好、一般或者有慢性病。6.工作類別填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。7.技術(shù)職稱填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師或者未評(píng)定。8.首次注冊(cè)人員現(xiàn)工作單位相關(guān)信息可不填寫。9.首次注冊(cè)、變更注冊(cè)等需擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫意見，延續(xù)注冊(cè)需執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫意見。10.使用的照片為近期小二寸免冠正面半身照。姓名性別（照片）出生日期民族國籍健康狀況通過護(hù)士執(zhí)業(yè)考試時(shí)間是否首次注冊(cè)□是□否證件類型證件號(hào)碼畢業(yè)時(shí)間畢業(yè)學(xué)校專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位參加工作時(shí)間號(hào)碼現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作電話單位登記號(hào)郵政編碼行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）市（地區(qū)）區(qū)（縣）現(xiàn)工作科室技術(shù)職稱現(xiàn)工作類別職務(wù)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作電話單位登記號(hào)郵政編碼行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）市（地區(qū)）區(qū)（縣）擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)何時(shí)何地因何種原因受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或表彰何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間學(xué)校名稱專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位個(gè)人工作經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間工作單位職務(wù)職稱申請(qǐng)人簽字：年月日（擬）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意見：□同意□不同意負(fù)責(zé)人簽字：印章年月日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見意見：□準(zhǔn)予注冊(cè)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：□準(zhǔn)予變更注冊(cè)□準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□不準(zhǔn)予注冊(cè)不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：印章年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)承諾書本人符合《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》（衛(wèi)生部令第59號(hào)）第五條、第六條所列的條件與標(biāo)準(zhǔn)，沒有《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》第二十條所列不予注冊(cè)的情形，所提交申請(qǐng)材料真實(shí)、合法、有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。承諾人（本人簽字）：年月日附：《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》相關(guān)條款：第五條申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)，應(yīng)當(dāng)具備下列條件：（一）具有完全民事行為能力；（二）在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成教育部和衛(wèi)生部規(guī)定的普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書；（三）通過衛(wèi)生部組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試；（四）符合本辦法第六條規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。第六條申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)，應(yīng)當(dāng)符合下列健康標(biāo)準(zhǔn)：（一）無精神病史；（二）無色盲、色弱、雙耳聽力障礙；（三）無影響履行護(hù)理職責(zé)