伴有2型糖尿病的高血壓患者

的臨床管理降低心血管及腎臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)目錄糖尿病臨床問(wèn)題回顧及目前的治療策略臨床證據(jù)：降壓與降低糖尿病患者心血管病發(fā)病率和死亡率的關(guān)系臨床研究結(jié)果的意義全球糖尿病的流行病學(xué)AdaptedfromWHO.Availableat.AccessedFebruary23,2004.糖尿病患者（百萬(wàn)）01002004001985300年199520002030

(預(yù)測(cè))糖尿病的流行病學(xué)據(jù)估計(jì)，全球約有>17.7千萬(wàn)糖尿病患者預(yù)計(jì)至2030年，發(fā)病人數(shù)將會(huì)增加2倍。每年大約有4百萬(wàn)糖尿病患者死于并發(fā)癥中國(guó)約有3-4千萬(wàn)糖尿病患者糖尿病的類型1型糖尿病:通常發(fā)生于兒童及青少年2型糖尿病:約占糖尿病患者的90%;主要為成年人，但青少年的發(fā)病率也逐漸增加

AdaptedfromWHO.Availableat:.AccessedFebruary23,2004;WHO.Availableat:.AccessedFebruary23,2004.Chinesediabetticpreventionandtreatmentguideline.Slide62003年20-79歲成年糖尿病患者的地區(qū)分布AdaptedfromInternationalDiabetesFederation.Availableat:.AccessedFebruary9,2009.患者（百萬(wàn)）0102050非洲南/中美洲地中海中東歐洲東南亞西太平洋3040北美7.114.219.248.439.343.023.0高血壓伴糖尿病的流行情況高血壓伴發(fā)糖尿病使心血管疾病的危險(xiǎn)增加2倍**Versuspatientswithhypertensionbutnotdiabetes1.AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):S65–S67;UKPDSBMJ1998;317:703–7132.Chinesehypertensionpreventmentandtreatmentguideline.2005.2型糖尿病患者60%伴發(fā)高血壓1中國(guó)數(shù)據(jù)2型糖尿病患者：40-55%同時(shí)伴發(fā)高血壓2高血壓患者中，糖尿病的發(fā)生率為4-36%2高血壓伴發(fā)糖尿病對(duì)CVD死亡率的影響*050100150200250300≥200180–199160–179140–159120–139<120收縮壓

(mmHg)CVD死亡率

(每10,000人-年)無(wú)糖尿病伴有糖尿病AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16(2):435–444.*Stamler等。342,000名35-57歲無(wú)糖尿病及5163名糖尿病患者進(jìn)入研究。隨訪觀察被研究者的健康狀態(tài)共12年。a多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究

b目標(biāo)空腹血糖:<6.0mmol/L(嚴(yán)格控制)和<15.0mmol/L(傳統(tǒng)治療)

cp<0.05vs.傳統(tǒng)治療

dp<0.01vs.傳統(tǒng)治療AdaptedfromUKPDSLancet1998;352:837–853.不同血壓和血糖控制條件下的CV事件發(fā)生情況(UKPDSa)研究2嚴(yán)格的血糖控制b–500–10–20–30–402010總的終點(diǎn)

卒中

微血管疾病任何糖尿病的相關(guān)終點(diǎn)

糖尿病相關(guān)死亡dc嚴(yán)格控制與非嚴(yán)格控制風(fēng)險(xiǎn)降低（%）高血壓伴糖尿病臨床研究中腎臟疾病的進(jìn)展*治療9年;**治療5年;***3.5后意義喪失縮寫的解釋見(jiàn)本幻燈P37.AdaptedfromZanchettiA,RuilopeLMJHypertens2002;20:2099–2110.腎衰(患者%)尿蛋白排泄率的改變(%)新增顯著蛋白尿(患者%)組1vs.組2組1組2p組1組2p組1組2pACEIvs.

β受體阻滯劑 UKPDS*(n=758)1.31.4NS–––510NSACEIvs.CCB ABCD-HT**(n=470)––––0.3+0.2<0.05***1920NS目錄糖尿病臨床問(wèn)題回顧及目前的治療策略臨床證據(jù)：降壓與降低糖尿病患者心血管病發(fā)病率和死亡率的關(guān)系臨床研究結(jié)果的意義一項(xiàng)標(biāo)志性研究一項(xiàng)由研究者發(fā)起的前瞻性、雙盲、陽(yáng)性對(duì)照及以社區(qū)為基礎(chǔ)的意向人群分析研究9193例高血壓伴L(zhǎng)VH患者，年齡55-80歲平均隨訪4.8年隨訪患者總例數(shù)44,1197個(gè)國(guó)家945個(gè)研究點(diǎn)1096例患者的主要終點(diǎn)LIFE=氯沙坦干涉降低高血壓終點(diǎn)研究AdaptedfromDahl?fBetalLancet2002;359:995–1003.Slide16研究時(shí)間（月）收縮壓舒張壓平均動(dòng)脈壓mmHgAdaptedfromDahl?fBetalLancet2002;359:995–1003.降壓比較405060708090100110120130140150160170180061218243036424854氯沙坦阿替洛爾Slide170246810121416發(fā)生首要事件的患者人數(shù)

(%)首要復(fù)合終點(diǎn)：死亡、卒中和心肌梗塞*氯沙坦阿替洛爾在伴有LVH的高血壓患者中與阿替洛爾相比，具有超越于降壓之外的優(yōu)勢(shì)調(diào)整過(guò)的風(fēng)險(xiǎn)降低

13.0%,p=0.021未調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)降低

14.6%,p=0.009*在CV死亡和MI方面與阿替洛爾比較無(wú)顯著差異AdaptedfromDahl?fBetalLancet2002;359:995–1003.研究時(shí)間（月）0612182430364248546066氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛爾l(n)45884494441443494289420541354066399238211854876處于風(fēng)險(xiǎn)中的人數(shù)氯沙坦阿替洛爾調(diào)整過(guò)的風(fēng)險(xiǎn)降低

24.9%,p=0.001未調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)降低

25.8%,p=0.00060612182430364248546066012345678氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛爾 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897致死性和非致死性卒中Proportionofpatients

withfirstevent(%)研究時(shí)間（月）Slide18阿替洛爾

(n=3979)氯沙坦(n=4019)06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10風(fēng)險(xiǎn)降低25%p<0.001AdaptedfromLindholmLHetalJHypertens2002;20:1879–1886;Dahl?fBetalLancet2002;359:995–1003.終點(diǎn)發(fā)生率研究時(shí)間（月）氯沙坦阿替洛爾新發(fā)糖尿病研究時(shí)間（月）收縮壓舒張壓平均動(dòng)脈壓mmHgAdaptedfromLindholmLHetalLancet2002;359:1004–1010.在糖尿病患者中比較血壓的下降061218243036424854405060708090100110120130140150160170180阿替洛爾氯沙坦

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 S研究時(shí)間（月）

有風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)氯沙坦 586 569 558 548 532 520 513 501 484 459 237 127阿替洛爾 609 588 562 552 540 527 507 486 472 434 204 99*與阿替洛爾相比，CV死亡和MI無(wú)顯著差異AdaptedfromLindholmLHetalLancet2002;359:1004–1010.CV死亡,卒中和

MI的復(fù)合終點(diǎn)*糖尿病患者:

首要復(fù)合終點(diǎn)24201612840出現(xiàn)首要事件的患者比例(%)阿替洛爾l氯沙坦氯沙坦阿替洛爾風(fēng)險(xiǎn)降低

24.5%p=0.031

Adjustedriskreduction=24.5%;p=0.031Unadjustedriskreduction=26.7%;p=0.0170612182430364248546066（月）患者百分比(%)24201612840阿替洛爾氯沙坦風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)氯沙坦 586 579 573 572 566 558 552 543 533 513 265 136阿替洛爾 609 604 592 582 576 566 552 537 529 495 232 113糖尿病患者:

總死亡率AdaptedfromLindholmLHetalLancet2002;359:1004–1010.風(fēng)險(xiǎn)降低

38.7%p=0.002糖尿病患者:

心源性猝死AdaptedfromLindholmLHetalLancet2003;362:619–620.阿替洛爾氯沙坦

06121824303642485460012345678患者百分比(%)風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)氯沙坦 609 592 575 550 525 198阿替洛爾 586 573 566 552 533 234（月）風(fēng)險(xiǎn)降低

51%p=0.027目錄糖尿病臨床問(wèn)題回顧及目前的治療策略臨床證據(jù)：降壓與降低糖尿病患者心血管病發(fā)病率和死亡率的關(guān)系臨床證據(jù)：降壓與降低糖尿病腎病患者ESRD發(fā)生率的關(guān)系臨床研究結(jié)果的意義一項(xiàng)標(biāo)志性研究研究者發(fā)動(dòng)的預(yù)期、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，主要比較氯沙坦+CT與安慰劑+CT在降低腎臟并發(fā)癥中的作用 1513名2型糖尿病腎病患者入組

隨訪時(shí)間平均3.4年 28個(gè)國(guó)家的250個(gè)研究點(diǎn)參與 686名患者達(dá)到首要終點(diǎn)RENAAL=氯沙坦降低2型糖尿病患者終點(diǎn)的研究CT=開(kāi)放標(biāo)簽常規(guī)治療，包括利尿劑、鈣通道阻滯劑、α或β受體阻滯劑和中心治療藥物*開(kāi)放標(biāo)簽常規(guī)治療，包括利尿劑、鈣通道阻滯劑、α或β受體阻滯劑和中心治療藥物。排除ACEI和其它ARBAdaptedfromBrennerBMetalJReninAngiotensinAldosteroneSyst2000;1(4):328–335;BrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869.4周氯沙坦100mg/天(+CT)維持常規(guī)抗高血壓治療*(排除ACEI,ARB)氯沙坦100mg/天(+CT)安慰劑(+CT)目標(biāo)血壓:<140/<90mmHgN=1513安慰劑(+CT)氯沙坦50mg/天(+CT)安慰劑(+CT)8周6周雙盲治療(平均隨訪3.5年)研究設(shè)計(jì)篩查治療月發(fā)生率（%）01224364801020304050安慰劑(+CT)762 689 554 295 36

氯沙坦(+CT)751 692 583 329 52

AdaptedfromBrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869;BrennerB.Presentedat16thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofHypertension,SanFrancisco,CA,USA,May16–19,2001.獨(dú)立于血壓控制之外的益處:首要復(fù)合終點(diǎn)SCr加倍/ESRD/死亡風(fēng)險(xiǎn)降低

16%P=0.02AdaptedfromBrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869.月發(fā)生率（%）0122436480102030安慰劑(+CT) 762 715 610 347 42氯沙坦(+CT) 751 714 625 375 69ESRD風(fēng)險(xiǎn)降低

28%P=0.002012243648月平均改變（%）–60–40–2002040蛋白尿自基線的改變Proteinuriameasuredastheurinaryalbumin-to-creatinineratioinafirstmorningspecimenAdaptedfromBrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869.安慰劑(+CT) 762 632 529 390 130氯沙坦(+CT) 751 661 558 438 167共降低

35%P<0.001總結(jié)氯沙坦對(duì)于伴發(fā)腎病的2型糖尿病具有腎臟保護(hù)作用顯著降低復(fù)合首要終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)16%(p=0.02)*氯沙坦的這些臨床益處獨(dú)立于降壓作用之外氯沙坦具有良好的耐受性*血清肌酐加倍，ESRD，或死亡AdaptedfromBrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869.目錄糖尿病臨床問(wèn)題回顧及目前的治療策略臨床證據(jù)：降壓與降低糖尿病患者心血管病發(fā)病率和死亡率的關(guān)系臨床研究結(jié)果的意義ESH立場(chǎng)文件:

糖尿病患者的抗高血壓治療指南推薦：下列情況ARB應(yīng)作為治療的首選有時(shí)單藥治療即可有效控制血壓的血壓異常的2型糖尿病患者應(yīng)首先選用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑不管血壓水平如何，1型或2型糖尿病患者一旦出現(xiàn)微量蛋白尿即應(yīng)該開(kāi)始抗高血壓治療，尤其應(yīng)選用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑AdaptedfromGuidelinesCommitteeJHypertens2003;21:1011–1053.由臨床實(shí)踐我們可以看出糖尿病是一種嚴(yán)重的且危害不斷增加的疾病糖尿病患者冠心病、卒中及腎臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加強(qiáng)效控制血壓和血糖可顯著降低CV和腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)利尿劑、β受體阻滯劑、Cas、ACEI在降低CV和/或腎臟并發(fā)癥方面作用相似AdaptedfromAmosAFetalDiabetesMed1997;14:S7–S85;WHO.Factsheetnumber138.Availableat:

fs138/en/.AccessedFebruary23,2004;BrownWVDiabetesObesMetab2000;2:S11–S18;UKPDSBMJ1998;317:703–