加速康復外科與液體治療

Ehancedrecoveryaftersurgeryandliquidtreatment講者：呂孝鵬徐州市中心醫(yī)院加速康復外科與液體治療

Ehancedrecoverya1治愈病人，減少創(chuàng)傷和應激現(xiàn)代外科宗旨微創(chuàng)外科損傷控制性外科加速康復外科代謝調控治愈病人，減少創(chuàng)傷和應激現(xiàn)代外科宗旨微創(chuàng)外科損傷控制性外科加2美國制定了一系列控制醫(yī)療費用上漲的措施，其中包括按固定費率支付醫(yī)療費用的費用支付方式。這種支付方式迫使醫(yī)院降低運營成本，提高治療效率，防止病人長期住院。歐美國家快速康復外科，其內(nèi)涵為：將維護患者圍手術期病理生理的相對穩(wěn)定作為出發(fā)點，采取一系列成熟的臨床技術和手段，最大限度地減輕患者應激反應和臟器功能障礙，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大縮短患者完全康復所需的時間。上世紀70年代上世紀90年代現(xiàn)代快速康復外科（fasttracksurgery）已更名為加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery)，已在各大專業(yè)外科手術中廣泛應用美國制定了一系列控制醫(yī)療費用上漲的措施，其中包括按固定費率支3加速康復外科FastTrackSurgery（FTS）EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)最早由丹麥外科醫(yī)生HenrikKehlet教授首先于2001年提出并用于臨床。Recentadvances:managementofpatientsinfasttracksurgery.BMJ2001;322473–476.加速康復外科加速康復外科Recentadvances:managem42007年,黎介壽院士在國內(nèi)首次提出加速康復外科（快通道外科）的概念黎介壽.中華醫(yī)學雜志,2007,(08):515-517.加速康復外科2007年,黎介壽院士在國內(nèi)首次提出加速康復外科（快通道外科5概念加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery）（ERAS）:是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快康復的目的。。加速康復外科概念加速康復外科6KehletH，WilmoreDW．Muhimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome．AmJSurg2002;183(6):630—641．ERAS入院前教育不需腸道準備不禁飲食

術前2h進水及碳水化合物不需術前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥中胸段硬膜外止痛／麻醉液體平衡,避免水鈉潴留無引流管小切口保持體溫及手術室內(nèi)溫度口服非阿片類止痛劑／NSAIDs早期下床活動預防惡心嘔吐刺激腸蠕動早期拔除導管圍手術期口服營養(yǎng)監(jiān)測不良反應及預后微創(chuàng)手術加速康復外科KehletH，WilmoreDW．Muhimodal7液體治療的發(fā)展液體治療第一次用于臨床治療霍亂（Inthe1930s）以“應激反應理論”為基礎，提"限制性補液"(LFR)（Moore,in1959）對LFR質疑，以“第三間隙學說”為基礎提“開放性補液"（shiresT,in1961）提出早期目標導向治療(EGDT）（RiversE,In2001）提出目標導向性液體治療(GDT)（ShoemakerWC,in1967）提出加速康復外科策略的液體治療原則（KehletH,In2001）AnnSurg,1961,154(5):803-810.Lancet,2002,359(9320):1812:1818.NEnglJMed,2001,345(19):1368-1377液體治療的發(fā)展液體治療第一次用于臨床治療霍亂以“應激反應理論8液體治療作為加速康復外科的重要組成局部，已被越來越多的研究證明對患者預后有重要影響。即使輕微的水鹽缺失或過量，都會導致機體生理功能的紊亂，不利于預后。錯誤的液體治療(通常是液體過量)是圍手術期發(fā)病率與病死率最常見的原因。適宜的液體治療方案可減少術后并發(fā)癥，降低死亡率，并縮短患者住院時間。因此，探尋最正確圍手術期液體治療方案對改善患者預后具有重要意義。London:NationalConfidentialEnquiryintoPerioperativeDeaths,1999:68-71BestPractResClinAnaesthesiol,2006,20(3):439-455液體治療的發(fā)展液體治療作為加速康復外科的重要組成局部，已被越來越多的研究證9液體治療方法限制性輸液開放性輸液依據(jù)靜態(tài)平衡理論目標導向性輸液依據(jù)血流動力學指標（中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓或左心室舒張末期容量）液體治療方法限制性輸液開放性輸液目標導向性輸液10開放性補液限制性補液主張觀點圍手術期血容量顯著減少，應根據(jù)圍手術期液體的缺失量、第三間隙丟失量、失血量和生理需要量進行補液過多補液會加重間質水腫，引起液體超負荷，主張避免補充第三間隙丟失量和補充性擴容支持意見——影響傷口愈合——術后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加——有增加圍術期死亡率的可能——術后循環(huán)穩(wěn)定——術后惡心嘔吐發(fā)生率低——提早進固體食物——縮短住院日液體治療的發(fā)展開放性補液限制性補液主張觀點圍手術期血容量顯著減少，應根據(jù)圍11限制性補液

VS.開放性補液隨機對照試驗比較限制性輸液VS.開放性補液樣本量：1001例急性肺損傷患者，開放性補液組498人〔其中1人失訪〕；限制性補液503人。主要指標：60天死亡率、ICU住院時間、機械通氣時間與肺功能NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.液體治療限制性補液VS.開放性補液隨機對照試驗NEnglJ12NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.NEnglJMed.2006Jun15;354(13研究結果說明，兩組患者60天內(nèi)的死亡率沒有明顯的區(qū)別，但限制性補液組的ICU住院時間和機械通氣時間均明顯縮短，肺功能也得到改善。這提示限制性補液可能給患者帶來更多的益處。NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.研究結果說明，兩組患者60天內(nèi)的死亡率沒有明顯的區(qū)別，但限制14限制性補液優(yōu)勢(1)維持較佳的微循環(huán)灌注，利于組織的生長愈合、器官功能的穩(wěn)定。

(2)減輕病灶水腫,減輕炎癥反響。容量限制下的低壓、低流有助于減輕缺血再灌注損傷,防止損害進一步加重。

(3)減少失血量、增加組織供氧、減少并發(fā)癥,降低死亡率。并發(fā)癥主要包括:心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺水腫、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂開、尿路感染、腸梗阻、出血、腎衰。(4)有利于早期下床活動及體力鍛煉,加速胃腸功能恢復改善肺功能及組織氧合,縮短術后住院時間。限制性補液優(yōu)勢(1)維持較佳的微循環(huán)灌注，利于組織的生長愈合15限制性補液的優(yōu)化選擇：混合糖電解質注射液葡萄糖是機體首選和主要的能量來源。葡萄糖、果糖、木糖醇按比例配比而成的混合糖代替葡萄糖可有效減少血糖波動,減少尿糖排泄和酮體生成，也可減少單一單糖供能帶來的其他代謝并發(fā)癥

全面合理的電解質補充可滿足臨床限制性補液的需求補充鋅可影響創(chuàng)傷處早期肉芽和膠原形成，利于創(chuàng)口愈合和免疫力提高[5]混合糖電解質：術后液體治療優(yōu)化選擇限制性補液的優(yōu)化選擇：混合糖電解質注射液葡萄糖是機體首選和主16混電解質注射液在胃腸道腫瘤手術病人術合糖后補液中的應用

李寧等?中國實用外科雜志?2021混電解質注射液在胃腸道腫瘤手術病人術合糖后補液中的應用李寧174.2、血糖4.2、血糖18加速康復外科與液體治療課件19腹部手術多傾向于限制性補液前瞻性隨機對照研究152例擇期腹部手術患者，其中限制補液組77人，開放補液組75人。限制補液組：4mL/kg/h乳酸林格液，總量為1.4L；開放補液組：初始量10mL/kg,維持量12mL/kg/h乳酸林格液，總量為3.9L。NisanevichV,FelsensteinI,AlmogyG,etal.Effectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgery[J].ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIATHENHAGERSTOWN-,2005,103(1):25.腹部手術多傾向于限制性補液NisanevichV,Fel20加速康復外科與液體治療課件21該結果發(fā)現(xiàn)，限制性補液組比開放性補液組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低〔16.9%VS.30.6%〕,住院時間縮短〔8dVS.9d〕術后恢復排氣、排便時間均明顯縮短。術后第1天和第3天的體重增加也明顯小于開放性補液組。NisanevichV,FelsensteinI,AlmogyG,etal.Effectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgery[J].ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIATHENHAGERSTOWN-,2005,103(1):25.該結果發(fā)現(xiàn)，限制性補液組比開放性補液組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低22ERAS&液體治療CorcoranT,RhodesJEJ,ClarkeS,etal.PerioperativeFluidManagementStrategiesinMajorSurgery:AStratifiedMeta-analysis[J].SurveyofAnesthesiology,2013,57(5):265-266.GDT或限制性液體治療VS.開放性補液治療GDT或限制性液體治療組：23篇研究共3861人；開放性補液組：12篇研究共1160人。ERAS&液體治療CorcoranT,Rhodes23ERAS&液體治療限制性液體治療VS.開放性補液治療的肺炎（A）及肺水腫比較（B）結果：限制性液體治療組比開放性補液組的肺炎癥發(fā)癥和肺水腫并發(fā)癥發(fā)生率少ERAS&液體治療限制性液體治療VS.開放性補液治療24ERAS&液體治療限制性液體治療VS.開放性補液治療的住院時間比較結果：限制性補液組患者較開放性補液組患者的住院時間明顯縮短ERAS&液體治療限制性液體治療VS.開放性補液治療25ERAS&液體治療GDT組VS.非GDT組患者的住院時間比較結果：GDT組患者較非GDT組患者的住院時間顯著縮短ERAS&液體治療GDT組VS.非GDT組患者的住院26目標導向性補液〔GDT〕動態(tài)觀察某個或多個血流動力學指標的數(shù)值，如血壓、心率、中心靜脈壓、心排血量、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓或左心室舒張末期容量等作為血容量的指標和輸液或停頓輸液的目標，是一個個體化治療的方法。目前在眾多的血流動力學相關指標中仍沒有一個能夠十分準確地反映血容量的。Anaesthesia,2009(64):235-8.液體治療目標導向性補液〔GDT〕動態(tài)觀察某個或多個血流動力學指標的數(shù)27GDT治療流程中華胃腸外科雜志,2012,15(006):540-543.GDT治療流程中華胃腸外科雜志,2012,15(006)28GDT可顯著降低患者術后并發(fā)癥，促進胃腸功能恢復，縮短住院日及ICU住院時間GDT強調個體化治療，其實質仍是限制性補液。GDT強調液體負荷到達個體最正確的循環(huán)功能狀態(tài)，不同于以往以預先確定的治療指標的絕對值為目標的液體治療。中華胃腸外科雜志,2012,15(006):540-543.ActaAnaesthesiologicaScandinavica,2009,53(7):843-851.GDT可顯著降低患者術后并發(fā)癥，促進胃腸功能恢復，縮短住院日29ERAS圍手術期輸液治療目的

——避免脫水，維持有效循環(huán)血容量，防止不恰當?shù)慕M織灌注加速康復外科中的液體治療策略——傾向于“晶膠合用、各盡其能、速度適宜、個體化治療”即：用晶體液補充功能性細胞外液的丟失，用膠體液補充血漿容量的丟失，盡可能小量均勻滴注，并密切關注動態(tài)變化，維持足夠的心排血量，并充分評估容量輸注后的血流動力學改變與組織灌注情況，避免補液過量或不足。GrocottMPWetal.Perioperativefluidmanagementandclinicaloutcomesinadults.Anesthesia&Analgesia,2005,100(4):1093-1106.ERAS&液體治療ERAS圍手術期輸液治療目的加速康復外科中的液體治療策略Gr30ERAS的液體治療原則=限制性補液+GDTERAS&液體治療限制性補液也可以看作是一種GDT，其目標是實現(xiàn)機體內(nèi)液體的“零〞增長或者說是體重的“零〞增長。無論是限制性補液還是GDT，其目的都是在保證有效循環(huán)血容量的前提下防止液體超負荷，促進液體負平衡的出現(xiàn)，加速患者康復，符合ERAS的原那么。即使目前液體治療仍存在較大的爭議，但限制性補液與GDT已逐進被越來越來多的醫(yī)師所承受。ERAS的液體治療的研究與效果也開場受到關注。ERAS的液體治療原則=限制性補液+GDTERAS&31Abraham-NordlingM,BritishJournalofSurgery,2012,99(2):186-191.ERAS&液體治療兩組患者均接受ERAS（carefulpreoperativepreparation,optimalanalgesia,earlyoralnutritionandearlymobilization）Abraham-NordlingM,BritishJo32ERAS&液體治療ERAS&液體治療33ERAS&液體治療研究結果表明，在結直腸ERAS圍手術期液體治療下，限制性補液組液體量、輸血量、術后體重增加量及術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，但住院時間沒有明顯差異。Abraham-NordlingM,BritishJournalofSurgery,2012,99(2):186-191.ERAS&液體治療研究結果表明，在結直腸ERAS圍手術期34ERAS圍手術期液體治療特點個體化目標液體治療——考慮不同患者的性別、年齡、并發(fā)癥及機體組成成分等信息，通過監(jiān)測患者血容量，個體化補液?！喾N方式監(jiān)測血容量：肺動脈導管，經(jīng)口或鼻食管中段多普勒超聲等?！筛纳剖中g患者預后，加速胃腸道功能恢復，減少術后并發(fā)癥，縮短住院日。Bundgaard‐NielsenM,HolteK,SecherNH,etal.Monitoringofper-operativefluidadministrationbyindividualizedgoal‐directedtherapy[J].Actaanaesthesiologicascandinavica,2007,51(3):331-340.ERAS圍手術期液體治療特點個體化目標液體治療Bundgaa35ERAS圍手術期液體治療特點2.術前液體治療——術前1天晚上開始進清流質飲食——術前2小時給予口服或靜脈滴注12%糖類液體200至400mL，目的是降低術后胰島素抵抗對機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響，以防止術前過多地丟失液體。黎介壽.營養(yǎng)與加速康復外科[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2007,14(2).ERAS圍手術期液體治療特點2.術前液體治療黎介壽.營養(yǎng)36術前使用含碳水化合物的液體（通常碳水化合物占12%，主要是麥芽糊精）可為手術患者帶來益處，被快速康復外科（ERAS）協(xié)會推薦作為綜合治療方案的一部分，與傳統(tǒng)的術前禁食相反，術前2小時給予碳水化合物液體可激活碳水化合物代謝?？死蛱m特邀述評：術前碳水化合物負荷

術前使用含碳水化合物的液體（通常碳水化合物占12%，主要是麥37歐美及我國多指南、共識推薦術前2小時飲用碳水化合物的清液可以◆降低術后胰島素抵抗◆減少術后氮和蛋白質損失，維持肌力◆緩解患者術前饑餓、口渴、焦慮癥狀◆縮短住院時間，加速患者康復術前預先進行容量補充，可避免術中容量沖擊補充帶來的組織水腫和并發(fā)癥增加（麻醉）素乾：手術前10小時服用4瓶（200mL×4）手術麻醉前2小時2瓶（200mL×2）歐美及我國多指南、共識推薦素乾：手術前10小時服用4瓶（238商品名：素乾（食字號產(chǎn)品）通用名：麥芽糊精果糖飲品保質期：12個月規(guī)格：200mL/瓶配料：水、麥芽糊精、結晶果糖、檸檬酸、檸檬酸鈉、檸檬酸鉀、三氯蔗糖、食品用香精（白檸檬香精）溶液弱酸性確保其在高溫消毒性狀更穩(wěn)定手術前10小時服用4瓶（200mL×4）手術麻醉前2小時2瓶（200mL×2）ERAS圍手術期術前液體新選擇---素乾商品名：素乾（食字號產(chǎn)品）ERAS圍手術期術前液體新選擇--39ERAS圍手術期液體治療特點3.術中與術后液體治療——ERAS應提倡適量而不是過量的液體治療，其原則為使用相同性質和容量的液體來補充圍手術期的丟失量。達到術后體質量=術前體質量－手術去除標本質量?！g前因禁食導致的丟失量，要術中使用糖鹽水以80mL×禁食時間（小時）來補充?！g中血液丟失使用等量的膠體來代替，最多可補充500mL。HammerJ.Implementationofthescientificevidenceintodailypractice–examplefromfast-trackcoloniccancersurgery.ColorectalDisease,2008,10(6):593-598.ERAS圍手術期液體治療特點3.術中與術后液體治療Hamm40加速康復外科策略的液體治療指南2021年歐洲加速康復外科協(xié)會?胃切除術加速康復外科指南?——液體平衡接近于零的液體平衡以及避免水鈉潴留能改善預后。高危病人需要由經(jīng)驗豐富敬業(yè)的團隊制定個體化目標導向的液體治療，以獲得最佳組織灌注。平衡晶體比生理鹽水更優(yōu)。證據(jù)水平：液體平衡–高，食管超聲監(jiān)測–中等，平衡晶體優(yōu)于生理鹽水–中等推薦級別：強BrJSurg,2014;101(10):1209-29.AnnSurg,2003,238:641-8.CritCareMed,2010,38:464-70.AnesthAnalg,2013,117:412-21.加速康復外科策略的液體治療指南2021年歐洲加速康復外科協(xié)會41加速康復外科與液體治療課件42ERAS圍手術期液體治療的液體選擇晶體液和膠體液的比較種類晶體膠體優(yōu)點1.費用低2.有良好的的緩沖作用3.對腎功能保持較好1.擴容力強，血管內(nèi)停留時間長2.更易改善微循環(huán)3.易減輕內(nèi)皮細胞腫脹缺點1.擴容效果差2.需要量大3.使血漿凝血因子、血小板和血球壓積下降1.腎小球濾過率下降2.干擾凝血Trauma,2003,54(5suppl):s82-s88ERAS圍手術期液體治療的液體選擇晶體液和膠體液的比較種類晶43目前選擇何種液體進展圍手術期液體治療仍存在分歧目前建議聯(lián)合應用膠體液和晶體液，特別是晶體液和人工膠體液，且需根據(jù)病情隨時調整比例。

——這樣可減少大手術后的輸液量和液體正平衡，促進液體負平衡提早出現(xiàn)，糾正離子紊亂，降低術后總體并發(fā)癥的發(fā)生率和肺部感染率。Hepatogastroenterology,1998,45(22);1026-1033.目前選擇何種液體進展圍手術期液體治療仍存在分歧目前建議聯(lián)合應44總結液體治療是ERAS的重要組成局部，也是影響外科患者預后的重要因素。目前有關ERAS圍手術期液體治療對術后患者療效的評價還太少，已有相關研究的樣本量也太小，觀察到的益處也不一定歸因于液體治療，還可能與ERAS的其他措施相關。將來ERAS圍手術期液體治療的重點在于特殊程序的探索、目標液體治療、晶膠體聯(lián)合應用及術中或術后血容量檢測技術的開展?；旌咸请娊赓|注射液作為全新第四代糖電解質LangenbecksArchSurg,2006,391(5):495-498.總結液體治療是ERAS的重要組成局部，也是影響外科患者預后45謝謝謝謝46加速康復外科與液體治療

Ehancedrecoveryaftersurgeryandliquidtreatment講者：呂孝鵬徐州市中心醫(yī)院加速康復外科與液體治療

Ehancedrecoverya47治愈病人，減少創(chuàng)傷和應激現(xiàn)代外科宗旨微創(chuàng)外科損傷控制性外科加速康復外科代謝調控治愈病人，減少創(chuàng)傷和應激現(xiàn)代外科宗旨微創(chuàng)外科損傷控制性外科加48美國制定了一系列控制醫(yī)療費用上漲的措施，其中包括按固定費率支付醫(yī)療費用的費用支付方式。這種支付方式迫使醫(yī)院降低運營成本，提高治療效率，防止病人長期住院。歐美國家快速康復外科，其內(nèi)涵為：將維護患者圍手術期病理生理的相對穩(wěn)定作為出發(fā)點，采取一系列成熟的臨床技術和手段，最大限度地減輕患者應激反應和臟器功能障礙，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大縮短患者完全康復所需的時間。上世紀70年代上世紀90年代現(xiàn)代快速康復外科（fasttracksurgery）已更名為加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery)，已在各大專業(yè)外科手術中廣泛應用美國制定了一系列控制醫(yī)療費用上漲的措施，其中包括按固定費率支49加速康復外科FastTrackSurgery（FTS）EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)最早由丹麥外科醫(yī)生HenrikKehlet教授首先于2001年提出并用于臨床。Recentadvances:managementofpatientsinfasttracksurgery.BMJ2001;322473–476.加速康復外科加速康復外科Recentadvances:managem502007年,黎介壽院士在國內(nèi)首次提出加速康復外科（快通道外科）的概念黎介壽.中華醫(yī)學雜志,2007,(08):515-517.加速康復外科2007年,黎介壽院士在國內(nèi)首次提出加速康復外科（快通道外科51概念加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery）（ERAS）:是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快康復的目的。。加速康復外科概念加速康復外科52KehletH，WilmoreDW．Muhimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome．AmJSurg2002;183(6):630—641．ERAS入院前教育不需腸道準備不禁飲食

術前2h進水及碳水化合物不需術前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥中胸段硬膜外止痛／麻醉液體平衡,避免水鈉潴留無引流管小切口保持體溫及手術室內(nèi)溫度口服非阿片類止痛劑／NSAIDs早期下床活動預防惡心嘔吐刺激腸蠕動早期拔除導管圍手術期口服營養(yǎng)監(jiān)測不良反應及預后微創(chuàng)手術加速康復外科KehletH，WilmoreDW．Muhimodal53液體治療的發(fā)展液體治療第一次用于臨床治療霍亂（Inthe1930s）以“應激反應理論”為基礎，提"限制性補液"(LFR)（Moore,in1959）對LFR質疑，以“第三間隙學說”為基礎提“開放性補液"（shiresT,in1961）提出早期目標導向治療(EGDT）（RiversE,In2001）提出目標導向性液體治療(GDT)（ShoemakerWC,in1967）提出加速康復外科策略的液體治療原則（KehletH,In2001）AnnSurg,1961,154(5):803-810.Lancet,2002,359(9320):1812:1818.NEnglJMed,2001,345(19):1368-1377液體治療的發(fā)展液體治療第一次用于臨床治療霍亂以“應激反應理論54液體治療作為加速康復外科的重要組成局部，已被越來越多的研究證明對患者預后有重要影響。即使輕微的水鹽缺失或過量，都會導致機體生理功能的紊亂，不利于預后。錯誤的液體治療(通常是液體過量)是圍手術期發(fā)病率與病死率最常見的原因。適宜的液體治療方案可減少術后并發(fā)癥，降低死亡率，并縮短患者住院時間。因此，探尋最正確圍手術期液體治療方案對改善患者預后具有重要意義。London:NationalConfidentialEnquiryintoPerioperativeDeaths,1999:68-71BestPractResClinAnaesthesiol,2006,20(3):439-455液體治療的發(fā)展液體治療作為加速康復外科的重要組成局部，已被越來越多的研究證55液體治療方法限制性輸液開放性輸液依據(jù)靜態(tài)平衡理論目標導向性輸液依據(jù)血流動力學指標（中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓或左心室舒張末期容量）液體治療方法限制性輸液開放性輸液目標導向性輸液56開放性補液限制性補液主張觀點圍手術期血容量顯著減少，應根據(jù)圍手術期液體的缺失量、第三間隙丟失量、失血量和生理需要量進行補液過多補液會加重間質水腫，引起液體超負荷，主張避免補充第三間隙丟失量和補充性擴容支持意見——影響傷口愈合——術后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加——有增加圍術期死亡率的可能——術后循環(huán)穩(wěn)定——術后惡心嘔吐發(fā)生率低——提早進固體食物——縮短住院日液體治療的發(fā)展開放性補液限制性補液主張觀點圍手術期血容量顯著減少，應根據(jù)圍57限制性補液

VS.開放性補液隨機對照試驗比較限制性輸液VS.開放性補液樣本量：1001例急性肺損傷患者，開放性補液組498人〔其中1人失訪〕；限制性補液503人。主要指標：60天死亡率、ICU住院時間、機械通氣時間與肺功能NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.液體治療限制性補液VS.開放性補液隨機對照試驗NEnglJ58NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.NEnglJMed.2006Jun15;354(59研究結果說明，兩組患者60天內(nèi)的死亡率沒有明顯的區(qū)別，但限制性補液組的ICU住院時間和機械通氣時間均明顯縮短，肺功能也得到改善。這提示限制性補液可能給患者帶來更多的益處。NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.研究結果說明，兩組患者60天內(nèi)的死亡率沒有明顯的區(qū)別，但限制60限制性補液優(yōu)勢(1)維持較佳的微循環(huán)灌注，利于組織的生長愈合、器官功能的穩(wěn)定。

(2)減輕病灶水腫,減輕炎癥反響。容量限制下的低壓、低流有助于減輕缺血再灌注損傷,防止損害進一步加重。

(3)減少失血量、增加組織供氧、減少并發(fā)癥,降低死亡率。并發(fā)癥主要包括:心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺水腫、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂開、尿路感染、腸梗阻、出血、腎衰。(4)有利于早期下床活動及體力鍛煉,加速胃腸功能恢復改善肺功能及組織氧合,縮短術后住院時間。限制性補液優(yōu)勢(1)維持較佳的微循環(huán)灌注，利于組織的生長愈合61限制性補液的優(yōu)化選擇：混合糖電解質注射液葡萄糖是機體首選和主要的能量來源。葡萄糖、果糖、木糖醇按比例配比而成的混合糖代替葡萄糖可有效減少血糖波動,減少尿糖排泄和酮體生成，也可減少單一單糖供能帶來的其他代謝并發(fā)癥

全面合理的電解質補充可滿足臨床限制性補液的需求補充鋅可影響創(chuàng)傷處早期肉芽和膠原形成，利于創(chuàng)口愈合和免疫力提高[5]混合糖電解質：術后液體治療優(yōu)化選擇限制性補液的優(yōu)化選擇：混合糖電解質注射液葡萄糖是機體首選和主62混電解質注射液在胃腸道腫瘤手術病人術合糖后補液中的應用

李寧等?中國實用外科雜志?2021混電解質注射液在胃腸道腫瘤手術病人術合糖后補液中的應用李寧634.2、血糖4.2、血糖64加速康復外科與液體治療課件65腹部手術多傾向于限制性補液前瞻性隨機對照研究152例擇期腹部手術患者，其中限制補液組77人，開放補液組75人。限制補液組：4mL/kg/h乳酸林格液，總量為1.4L；開放補液組：初始量10mL/kg,維持量12mL/kg/h乳酸林格液，總量為3.9L。NisanevichV,FelsensteinI,AlmogyG,etal.Effectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgery[J].ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIATHENHAGERSTOWN-,2005,103(1):25.腹部手術多傾向于限制性補液NisanevichV,Fel66加速康復外科與液體治療課件67該結果發(fā)現(xiàn)，限制性補液組比開放性補液組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低〔16.9%VS.30.6%〕,住院時間縮短〔8dVS.9d〕術后恢復排氣、排便時間均明顯縮短。術后第1天和第3天的體重增加也明顯小于開放性補液組。NisanevichV,FelsensteinI,AlmogyG,etal.Effectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgery[J].ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIATHENHAGERSTOWN-,2005,103(1):25.該結果發(fā)現(xiàn)，限制性補液組比開放性補液組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低68ERAS&液體治療CorcoranT,RhodesJEJ,ClarkeS,etal.PerioperativeFluidManagementStrategiesinMajorSurgery:AStratifiedMeta-analysis[J].SurveyofAnesthesiology,2013,57(5):265-266.GDT或限制性液體治療VS.開放性補液治療GDT或限制性液體治療組：23篇研究共3861人；開放性補液組：12篇研究共1160人。ERAS&液體治療CorcoranT,Rhodes69ERAS&液體治療限制性液體治療VS.開放性補液治療的肺炎（A）及肺水腫比較（B）結果：限制性液體治療組比開放性補液組的肺炎癥發(fā)癥和肺水腫并發(fā)癥發(fā)生率少ERAS&液體治療限制性液體治療VS.開放性補液治療70ERAS&液體治療限制性液體治療VS.開放性補液治療的住院時間比較結果：限制性補液組患者較開放性補液組患者的住院時間明顯縮短ERAS&液體治療限制性液體治療VS.開放性補液治療71ERAS&液體治療GDT組VS.非GDT組患者的住院時間比較結果：GDT組患者較非GDT組患者的住院時間顯著縮短ERAS&液體治療GDT組VS.非GDT組患者的住院72目標導向性補液〔GDT〕動態(tài)觀察某個或多個血流動力學指標的數(shù)值，如血壓、心率、中心靜脈壓、心排血量、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓或左心室舒張末期容量等作為血容量的指標和輸液或停頓輸液的目標，是一個個體化治療的方法。目前在眾多的血流動力學相關指標中仍沒有一個能夠十分準確地反映血容量的。Anaesthesia,2009(64):235-8.液體治療目標導向性補液〔GDT〕動態(tài)觀察某個或多個血流動力學指標的數(shù)73GDT治療流程中華胃腸外科雜志,2012,15(006):540-543.GDT治療流程中華胃腸外科雜志,2012,15(006)74GDT可顯著降低患者術后并發(fā)癥，促進胃腸功能恢復，縮短住院日及ICU住院時間GDT強調個體化治療，其實質仍是限制性補液。GDT強調液體負荷到達個體最正確的循環(huán)功能狀態(tài)，不同于以往以預先確定的治療指標的絕對值為目標的液體治療。中華胃腸外科雜志,2012,15(006):540-543.ActaAnaesthesiologicaScandinavica,2009,53(7):843-851.GDT可顯著降低患者術后并發(fā)癥，促進胃腸功能恢復，縮短住院日75ERAS圍手術期輸液治療目的

——避免脫水，維持有效循環(huán)血容量，防止不恰當?shù)慕M織灌注加速康復外科中的液體治療策略——傾向于“晶膠合用、各盡其能、速度適宜、個體化治療”即：用晶體液補充功能性細胞外液的丟失，用膠體液補充血漿容量的丟失，盡可能小量均勻滴注，并密切關注動態(tài)變化，維持足夠的心排血量，并充分評估容量輸注后的血流動力學改變與組織灌注情況，避免補液過量或不足。GrocottMPWetal.Perioperativefluidmanagementandclinicaloutcomesinadults.Anesthesia&Analgesia,2005,100(4):1093-1106.ERAS&液體治療ERAS圍手術期輸液治療目的加速康復外科中的液體治療策略Gr76ERAS的液體治療原則=限制性補液+GDTERAS&液體治療限制性補液也可以看作是一種GDT，其目標是實現(xiàn)機體內(nèi)液體的“零〞增長或者說是體重的“零〞增長。無論是限制性補液還是GDT，其目的都是在保證有效循環(huán)血容量的前提下防止液體超負荷，促進液體負平衡的出現(xiàn)，加速患者康復，符合ERAS的原那么。即使目前液體治療仍存在較大的爭議，但限制性補液與GDT已逐進被越來越來多的醫(yī)師所承受。ERAS的液體治療的研究與效果也開場受到關注。ERAS的液體治療原則=限制性補液+GDTERAS&77Abraham-NordlingM,BritishJournalofSurgery,2012,99(2):186-191.ERAS&液體治療兩組患者均接受ERAS（carefulpreoperativepreparation,optimalanalgesia,earlyoralnutritionandearlymobilization）Abraham-NordlingM,BritishJo78ERAS&液體治療ERAS&液體治療79ERAS&液體治療研究結果表明，在結直腸ERAS圍手術期液體治療下，限制性補液組液體量、輸血量、術后體重增加量及術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，但住院時間沒有明顯差異。Abraham-NordlingM,BritishJournalofSurgery,2012,99(2):186-191.ERAS&液體治療研究結果表明，在結直腸ERAS圍手術期80ERAS圍手術期液體治療特點個體化目標液體治療——考慮不同患者的性別、年齡、并發(fā)癥及機體組成成分等信息，通過監(jiān)測患者血容量，個體化補液?！喾N方式監(jiān)測血容量：肺動脈導管，經(jīng)口或鼻食管中段多普勒超聲等?！筛纳剖中g患者預后，加速胃腸道功能恢復，減少術后并發(fā)癥，縮短住院日。Bundgaard‐NielsenM,HolteK,SecherNH,etal.Monitoringofper-operativefluidadministrationbyindividualizedgoal‐directedtherapy[J].Actaanaesthesiologicascandinavica,2007,51(3):331-340.ERAS圍手術期液體治療特點個體化目標液體治療Bundgaa81ERAS圍手術期液體治療特點2.術前液體治療——術前1天晚上開始進清流質飲食——術前2小時給予口服或靜脈滴注12%糖類液體200至400mL，目的是降低術后胰島素抵抗對機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響，以防止術前過多地丟失液體。黎介壽.營養(yǎng)與加速康復外科[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2007,14(2).ERAS圍手術期液體治療特點2.術前液體治療黎介壽.營養(yǎng)82術前使用含碳水化合物的液體（通常碳水化合物占12%，主要是麥芽糊精）可為手術患者帶來益處，被快速康復外科（ERAS）協(xié)會推薦作為綜合治療方案的一部分，與傳統(tǒng)的術前禁食相反，術前2小時給予碳水化合物液體可激活碳水化合物代謝。克利夫蘭特邀述評：術前碳水化合物負荷

術前使用含碳水化合物的液體（通常碳水化合物占12%，主要是麥83歐美及我國多指南、共識推薦術前2小時飲用碳水化合物的清液可以◆降低術后胰島素抵抗◆減少術后氮和蛋白質損失，維持肌力◆緩解患者術前饑餓、口渴、焦慮癥狀◆縮短住院時間，加速患者康復術前預先進行容量補充，可避免術中容量沖擊補充帶來的組織水腫和并發(fā)癥增加（麻醉）素乾：