降低氣管插管患者VAP發(fā)生率ICU一區(qū)“源遠圈”活動成果匯報圈的組成圈名：源遠圈成立日期：2013年5月成員人數(shù)：12人平均年齡：28.6歲圈長：張曉芬護士長輔導員：相瑞艷圈友：謝穎光主任、李文強醫(yī)師所屬單位：重癥醫(yī)學科一病區(qū)聯(lián)系電話：2253603活動期間：2013.5－2013.12月圈名+圈徽征集姓名圈名/圈徽票數(shù)備注姓名圈名/圈徽票數(shù)備注張會源遠圈8√盛芬向心圈38√3曹靜靈睿圈6李洪偉希望圈565孫紅愛心圈1龐慧同心圈111岳增如生命守護圈1馬紅兵靈動圈111王梅紅泰山圈0張青青螞蟻圈211圈名、圈徽源遠圈圈名意義源泉：重癥醫(yī)學科第一個品管圈，力求開啟QCC發(fā)展的源頭。

源遠流長：“夫源遠者流長，根深者枝茂”，蓬勃發(fā)展。

圓圓：諧音，朗朗上口，希望工作取得圓滿成果。圈徽意義CareConsern

Comfortable懷抱臂彎愛心誠心責任心進取心小環(huán)漸變寓意ICU護理質(zhì)量在QCC小組的有效干預下日益提升外環(huán)寓意醫(yī)院開展QCC活動的大環(huán)境希望ICUFirstQCC一馬當先拔得頭籌QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果10.檢討與改進主題選定上級政策可行性迫切性圈能力總分422842311433230352812542403836156提高基礎護理合格率提高年輕護士病情觀察能力降低氣管插管患者VAP發(fā)生率降低深靜脈導管非計劃拔管率46404038164名詞定義■呼吸機相關性肺炎（VentilatorAssociatedPneumonia，VAP）：是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。[1]■診斷標準：如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：(1)體溫>38％或<36℃；(2)外周血白細胞計數(shù)>10×109／L或<4×109／L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物?！龊饬恐笜耍簹夤懿骞芑颊遃AP發(fā)生率（%）。[1]高明榕，成守珍，張妙音，王越秀?！吨袊o理管理》2010.Vol.10,No.1Jan15選題意義對患者：盡早脫機，縮短住院時間，減少住院費用，降低死亡率。對醫(yī)院：以患者安全為中心，提升醫(yī)院整體品牌形象。對科室：改變感染率高于常態(tài)水平的現(xiàn)狀，提高搶救成功率。對護士：培養(yǎng)創(chuàng)新思維能力，提升個人職業(yè)技能，增強團隊協(xié)作?；顒佑媱潝M定注：計劃線實施線月份周期活動項目2013年5月2013年6月2013年7月——11月2013年12月負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1、確定圈組成張曉芬2、確定圈名、圈徽盛芬3、選定主題李宏偉4、擬定活動計劃書張會5、現(xiàn)狀把握馬紅兵6、目標設定孫紅7、解析張會8、對策擬定張曉芬9、對策實施與檢討王梅紅10、效果確認曹靜11、標準化張曉芬12、檢討與改進岳增如13、成果發(fā)布張會現(xiàn)狀把握方法：數(shù)據(jù)收集、資料查閱參考文獻：龍志美.VAP的相關因素及預防措施.中國醫(yī)藥指南,2013,11（8）:382-383現(xiàn)狀把握

國外報道：VAP發(fā)病率為12.2%[1]

國內(nèi)報道：VAP發(fā)生率為43.1%[2]

現(xiàn)狀調(diào)查：我科2012年下半年共收治196例氣管插管并使用機械通氣的患者，其中116例發(fā)生VAP，發(fā)生率為59.2%。參考文獻：[1]紀翠紅,翟惠敏.呼吸機相關性肺炎護理的研究進展[J].中華護理雜志,2010,09:790-792.

[2]劉朝輝,趙子文.呼吸機相關肺炎病原學與臨床分析.中華內(nèi)科雜志,2000,39(6):413-414.目標設定目標值目標值=現(xiàn)況值-改善值

=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點)=59.2％-（59.2％×0.6×0.724）

=23.5％改善幅度=（59.2%-23.5%）/59.2%=39.7%

目標設定改善幅度39.7％要因分析人其他事物年輕護士多經(jīng)驗不足責任心不強，慎獨差缺乏VAP預防相關知識無相關標準流程VAP防護措施執(zhí)行缺少監(jiān)管營養(yǎng)支持不及時患者抵抗力低氣管插管無聲門下吸引功能物資缺乏層流換風量小床頭抬高不達標痰液引流不及時口腔護理不到位消毒隔離不規(guī)范培訓考核不及時護士因素患者因素床無抬高標尺口護用品不方便操作護士洗手依從性差多重耐藥菌感染管理不規(guī)范呼吸機管路管理差VAP發(fā)生率高于常態(tài)水平改善前柏拉圖2012年下半年共收治196例氣管插管并使用機械通氣的患者，其中116例發(fā)生VAP。要因分析人其他事物年輕護士多經(jīng)驗不足責任心不強，慎獨差缺乏VAP預防相關知識無相關標準流程VAP防護措施執(zhí)行缺少監(jiān)管營養(yǎng)支持不及時患者抵抗力低氣管插管無聲門下吸引功能物資缺乏層流換風量小床頭抬高不達標痰液引流不及時口腔護理不到位消毒隔離不規(guī)范培訓考核不及時護士因素患者因素床無抬高標尺口護用品不方便操作護士洗手依從性差多重耐藥菌感染管理不規(guī)范呼吸機管路管理差VAP發(fā)生率高于常態(tài)水平明確重點經(jīng)過數(shù)據(jù)收集，并于2013年5月進行統(tǒng)計：

1、消毒隔離不規(guī)范（占28.4％）

2、口腔護理不到位（占23.3％）

3、床頭抬高不達標（占20.7％）以上3個問題列為本期改善重點。問題一：消毒隔離不規(guī)范消毒隔離不規(guī)范護士因素多重耐藥菌感染患者管理不規(guī)范體質(zhì)差，高危人群感染防控意識差致感因素多手衛(wèi)生依從性差職業(yè)防護意識淡薄督導檢查力度不夠呼吸機管路維護不達標患者因素管理因素操作因素層流設備維護不及時保潔人員培訓不到位注：經(jīng)圈員評議，選定以上3個標注原因為主要原因，并進行改進。問題二：口腔護理不到位口腔護理不到位護士因素監(jiān)督檢查力度不夠經(jīng)口插管患者操作困難操作標準執(zhí)行不到位配合困難護士人力相對不足重要性認識不足培訓力度不強口護方法單一口護用具不實用患者因素管理因素操作因素注：經(jīng)圈員評議，選定以上3個標注原因為主要原因，并進行改進。問題三：床頭抬高不達標床頭抬高不達標護士因素監(jiān)督檢查力度不夠體重超標，搬動困難擔心出現(xiàn)皮膚壓力傷清醒患者依從性差年輕護士經(jīng)驗不足重視程度不夠VAP防控意識，管理意識不強無測量工具患者因素管理因素操作因素注：經(jīng)圈員評議，選定以上2個標注原因為主要原因，并進行改進。對策擬定－5W1Hwhatwhyhowwhowhenwhere問題點重要原因?qū)Σ哓撠熑藢嵤┤掌诘攸c怎樣降低VAP發(fā)生率消毒隔離不規(guī)范1、提高護士洗手依從性王梅紅2013.07-12ICU一區(qū)2、加強呼吸機管路維護馬紅兵07－12ICU一區(qū)3、規(guī)范對多重耐藥菌感染患者管理張會07－12ICU一區(qū)口腔護理不到位1、更新口腔護理用具盛芬07－12ICU一區(qū)2、創(chuàng)新口腔護理方法：如口腔沖洗、刷牙曹靜07－12ICU一區(qū)床頭抬高不達標1、設計床頭抬高指示牌（卡）張曉芬07－12ICU一區(qū)2、進行床頭抬高執(zhí)行專項督導孫紅07－12ICU一區(qū)對策實施《多重耐藥菌感染防控》培訓洗手設施呼吸機管路手衛(wèi)生專項督導對策實施接觸隔離標識病歷夾指示卡無菌操作，嚴格防控床尾桌指示卡單間隔離，專人護理多重耐藥菌感染患者登記表問題一消毒隔離不規(guī)范P:問題：1、護士洗手依從性差。2、多重耐藥菌感染患者接觸隔離落實不到位。3、呼吸機管路維護不合格。對策：1、進行相關知識培訓。2、進行手衛(wèi)生專項督導及暗訪。3、制定接觸隔離實施標準流程，嚴格落實。4、改用具備加溫加濕功能的一次性呼吸機管路。D:1、2013年5月，張曉芬進行《多重耐藥菌感染防控》培訓，2013年6月，王梅紅進行《消毒隔離新標準解讀》培訓，2、感控小組負責進行手衛(wèi)生專項督導，每周10人次。3、多重耐藥菌感染患者集中放置，專人護理，嚴格執(zhí)行接觸隔離措施。4、向設備科申領具備加溫加濕功能的一次性呼吸機管路，普及應用。A:1、多重耐藥菌感染患者管理標準化。2、部分患者氣道濕化把握欠佳，再行完善。3、洗手依從性大幅度提高。C:1、理論知識考核。2、督導措施落實。3、保證物資供應。

PDAC對策實施口護用具氣囊測壓表口護碗經(jīng)口插管患者口腔沖洗改進前改進后經(jīng)鼻插管患者刷牙問題二口腔護理不到位P:問題：1、一次性口護包使用不方便。2、護士對做好口腔護理重要性認識不到位，執(zhí)行差。對策：1、進行相關知識培訓。2、更新口護用具。3、提倡口腔沖洗，嘗試刷牙。D:1、2013年5月，盛芬進行《VAP預防》知識培訓。2、配置止血鉗、鑷子、治療碗、棉球等口護用具。3、插管患者常規(guī)進行口、鼻腔沖洗。4、雙人配合刷牙。A:1、口護合格率大幅度提高。2、為避免誤吸、窒息及氣道壓力傷，配置氣囊測壓表。C:1、理論知識考核。2、督導措施落實。3、保證物資供應。

PDAC對策實施---床頭抬高標尺二代產(chǎn)品：床頭抬高標尺貼床頭抬高專項督導表一代產(chǎn)品床頭抬高刻度盤問題三床頭抬高抬高不達標P:問題：1、無床頭抬高指示標識。2、監(jiān)管不到位。對策：1、自行設計床頭抬高標尺。2、對床頭抬高執(zhí)行情況進行專項督導。D:1、2013年6月，張曉芬設計床頭抬高卡，制作成指示牌，投入試用。2、2013年7－11月進行床頭抬高專項督導。A:1、無特殊禁忌，床頭抬高已成常規(guī)。2、指示牌易損壞，設計改良產(chǎn)品。C:1、督導措施落實。2、保證物資供應。

PDAC改善后統(tǒng)計2013年7-12月共收治168例氣管插管并使用機械通氣的患者，其中37例發(fā)生VAP，發(fā)生率22.0%。有形成果改善前柏拉圖改善后柏拉圖效果確認改善幅度62.9％效果確認（目標值－改善前）（改善后－改善前）【目標達成率】＝＝（22.0

－59.2）（23.5-59.2）＝104％×100％×100％

＝無形成果編號評價項目活動前活動后活動成長合計平均合計評價1解決問題能力181.8404.02.22責任心222.2454.52.33溝通協(xié)調(diào)202.0464.62.64自信心161.6484.83.25團隊凝聚力252.5505.02.56積極性141.4464.63.27品管手法101.0444.43.48和諧度202.0484.82.8無形成果標準化類別：□流程改善

■提升質(zhì)量

□臨床路徑

名稱：VAP標準預防措施

編號：QCC－01主辦部分：重癥醫(yī)學科一病區(qū)一、目的：減少機械通氣患者VAP發(fā)生。二、適用范圍：氣管插管進行機械通氣患者。三、內(nèi)容：1、如無禁忌癥，應將床頭抬高30~45°，使患者處于半臥位，以減少胃內(nèi)容物的返流和誤吸。2、對存在醫(yī)院獲得性肺炎高危因素的患者（如免疫力低下、長期臥床等），應保持口腔清潔衛(wèi)生，給予口腔護理，常規(guī)口腔沖洗Q8h。減少口腔細菌定植。進行口咽部和聲門下吸引，推薦應用封閉式系統(tǒng)。3、胸部物理療法和呼吸鍛煉：指導患者正確咳嗽，常規(guī)給予翻身、拍背、吸痰，以利于痰液排出和保持呼吸道通暢。4、嚴格掌握氣管插管適應證，首選經(jīng)口氣管插管，短期內(nèi)無法拔管，盡早氣管切開。5、吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前、后，醫(yī)務人員應做好手衛(wèi)生。6、呼吸機螺紋管和濕化器每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時則應及時更換；濕化器添加水應使用無菌用水，每天更換，螺紋管泠凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。呼吸機管道應低于氣管插管接頭。7、每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數(shù)。8、正確進行呼吸機及相關配件的消毒，呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次，遇污染時隨時清潔消毒。耐高溫的物品送供應室進行清洗、消毒、滅菌，干燥封閉保存。9、盡早胃腸道營養(yǎng)，使用鼻空腸營養(yǎng)（幽門后喂養(yǎng)）減少胃反流，減少胃張力和胃內(nèi)酸度改變。10、不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染來預防呼吸機相關性肺炎。四、注意事項：機械通氣患者定期監(jiān)測氣囊壓力，減少并發(fā)癥。五、附則（一）實施日期：2013年5月－長期（二）修訂依據(jù)：根據(jù)國際最新研究成果調(diào)整措施。

修訂次數(shù)：1核定王梅紅審核張曉芬責任人馬紅兵