重癥肝炎感染的特征與

抗微生物治療策略華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院感染科宋建新E-mail:songsingsjx@重癥肝炎感染的特征與

抗微生物治療策略華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院感重癥肝炎感染的特-課件

AHealthyLiverAFattyLiver

AServeFattyLiverLiverwithCirrhosis

不同的肝臟形態(tài)與結(jié)構(gòu)AHealthyLiver機(jī)體免疫防御功能明顯降低，故易發(fā)生感染單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損，巨噬細(xì)胞吞噬功能及白細(xì)胞黏附能力下降血清補(bǔ)體水平及血清纖維蛋白黏連素水平下降調(diào)理系統(tǒng)和干擾素系統(tǒng)均受影響臨床診療過程中的各種侵襲性操作，為病原體的入侵提供了條件重癥肝炎感染發(fā)生機(jī)制機(jī)體免疫防御功能明顯降低，故易發(fā)生感染重癥肝炎感染發(fā)生機(jī)制細(xì)菌感染發(fā)生率及死亡率重癥肝炎患者約40％急性肝衰竭為50％～80％感染后的病死率為20％～98.6％常見的感染類型原發(fā)性腹膜炎肺炎泌尿系感染膽道感染腸道感染菌血癥或敗血癥細(xì)菌感染發(fā)生率及死亡率病原體主要為：需氧革蘭陽(yáng)性細(xì)菌需氧革蘭陰性細(xì)菌厭氧菌念珠菌屬、曲霉菌等真菌病原體主要為：重癥肝炎對(duì)抗菌藥物代謝的影響肝臟是人體最大的腺體，它在人的代謝﹑膽汁生成﹑解毒﹑凝血﹑免疫等均起著非常重要的作用許多藥物經(jīng)由肝臟生物轉(zhuǎn)化，解毒和清除肝臟疾病時(shí)多種病理改變均可發(fā)生肝細(xì)胞受損膽汁排泄受阻肝血流量改變白蛋白量改變→藥物蛋白結(jié)合率改變至今對(duì)肝病時(shí)抗菌藥的藥動(dòng)學(xué)缺乏詳細(xì)全面了解重癥肝炎對(duì)抗菌藥物代謝的影響肝臟是人體最大的腺體，它在人的代肝內(nèi)藥動(dòng)學(xué)第一期氧化還原酶或水解酶→藥物被氧化還原或水解代謝物的生物活性與母藥不同，并可產(chǎn)生毒性第二期轉(zhuǎn)移酶→代謝物與葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等結(jié)合，形成可溶解的代謝物自膽汁或尿中排泄，大多毒性較低細(xì)胞色素P450是最重要的藥物代謝酶藥物代謝可屬第一期，也可屬第二期，或二期兼有肝內(nèi)藥動(dòng)學(xué)第一期肝功能受損時(shí)藥動(dòng)學(xué)改變肝臟自身代謝和清除能力的降低藥物代謝清除減少常見于嚴(yán)重的病毒性肝炎伴肝實(shí)質(zhì)明顯損害時(shí)肝硬化門脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立減少了藥物經(jīng)肝臟的代謝和解毒作用血清蛋白合成減少藥物游離部分增加肝硬化大量腹水時(shí)細(xì)胞外液量增加藥物的分布容積增大，濃度降低肝硬化門脈高壓時(shí)胃腸道淤血、水腫影響口服藥物的吸收肝功能受損時(shí)藥動(dòng)學(xué)改變肝臟自身代謝和清除能力的降低損害部位對(duì)代謝的影響肝小葉，影響明顯病毒性肝炎，酒精性肝炎門脈區(qū)，影響不明顯原發(fā)性膽汁性肝硬化的早期損害部位對(duì)代謝的影響肝小葉，影響明顯重癥肝炎時(shí)抗菌藥應(yīng)用總體思路肝功能減退對(duì)該類藥物的藥動(dòng)學(xué)影響（肝臟對(duì)藥物的影響）重癥肝炎時(shí)該類藥物對(duì)肝臟發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性（藥物對(duì)肝臟的影響）重癥肝炎時(shí)抗菌藥應(yīng)用總體思路肝功能減退對(duì)該類藥物的藥動(dòng)學(xué)影響重癥肝炎時(shí)抗菌藥應(yīng)用（1）

部分藥物表現(xiàn)為清除明顯下降，但并無明顯毒性反應(yīng)，故仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥大環(huán)內(nèi)酯類除紅霉素酯化物外，紅霉素堿、紅霉素乳糖酸鹽等可謹(jǐn)慎使用，按原治療量或略減量應(yīng)用阿奇霉素和羅紅霉素在肝硬化患者中消除半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，并減量應(yīng)用克拉霉素在中、重度肝功能減退者AUC改變不大，如同時(shí)伴腎功能損害則需調(diào)整劑量應(yīng)用林可酰胺類林可霉素，報(bào)道尚少，但肝病時(shí)其清除減少，故亦宜減量使用。克林霉素：消除半衰期明顯延長(zhǎng)，血藥濃度升高，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并需減量給藥，必要時(shí)予血藥濃度監(jiān)測(cè)重癥肝炎時(shí)抗菌藥應(yīng)用（1）部分藥物表現(xiàn)為清除明顯下降重癥肝炎時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（2）部分藥物重癥肝炎時(shí)宜避免應(yīng)用這類藥物代謝下降同時(shí)導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生氯霉素異煙肼、利福平紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物四環(huán)素類磺胺藥兩性霉素B酮康唑和咪康唑重癥肝炎時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（2）部分藥物重癥肝炎時(shí)宜避免應(yīng)用重癥肝炎時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（3）

重癥肝病時(shí)需減量應(yīng)用的藥物：美洛西林、阿洛西林和哌拉西林：減量應(yīng)用，嚴(yán)重肝病時(shí)阿洛西林需減量50%頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩和氨曲南：嚴(yán)重肝病時(shí)，尤其肝腎功能均減退時(shí)需減量應(yīng)用頭孢哌酮：最大劑量不超過4g/d，合并腎功能不全時(shí)最大劑量為1~2g/d重癥肝炎時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（3）重癥肝病時(shí)需減量應(yīng)用的藥FQ（氟喹諾酮類）培氟沙星、氟羅沙星：減量使用諾氟沙星和環(huán)丙沙星：通常可正常劑量使用，重度肝功能減退減量慎用莫西沙星：在輕中度肝功能減退時(shí)可正常劑量使用，在重度肝功能損害時(shí)的應(yīng)用尚無足夠資料氧氟沙星：主要經(jīng)腎排泄，但嚴(yán)重肝功能不全者仍需減量使用FQ（氟喹諾酮類）肝病時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（4）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物：這類藥物主要由腎排泄AG青霉素頭孢唑林、頭孢他啶萬古霉素多粘菌素肝病時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（4）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物：原發(fā)性腹膜炎又稱自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)，可發(fā)生于任何年齡肝硬化腹水患者原發(fā)性腹膜炎發(fā)生率為10％～30％，病死率為57％～70％，但終末期肝硬化患者可達(dá)95％易感因素酒精性肝硬化和腹水患者壞死后肝硬化慢性活動(dòng)性肝炎急性病毒性肝炎充血性心力衰竭轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤系統(tǒng)性紅斑狼瘡原發(fā)性腹膜炎又稱自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)，可發(fā)生于任何年病原學(xué)-1肝硬化患者，由腸源性細(xì)菌所致者約占69%

機(jī)制：腸道細(xì)菌移位大腸埃希菌最為常見，其次為肺炎克雷伯菌陽(yáng)性細(xì)菌肺炎鏈球菌及腸球菌屬等亦常見葡萄球菌少見，約占2%~4%厭氧菌及微需氧菌少見由需氧菌所致的原發(fā)性腹膜炎患者高達(dá)75%伴發(fā)菌血癥，而厭氧菌所致者極少伴發(fā)菌血癥病原學(xué)-1肝硬化患者，由腸源性細(xì)菌所致者約占69%病原學(xué)-2%病原學(xué)-2%診斷原發(fā)性腹膜炎的診斷首先須排除原發(fā)于腹腔內(nèi)的感染灶CT平掃加增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病灶部分病例可能需外科剖腹探查才能確診實(shí)驗(yàn)室診斷腹水WBC>300/mm3，PMN>80%腹水pH<7.35，乳酸濃度>25mg/dl腹水沉渣革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)有助于病原學(xué)診斷，但肝硬化腹水患者陰性率達(dá)60%~80%診斷原發(fā)性腹膜炎的診斷首先須排除原發(fā)于腹腔內(nèi)的感染灶治療原則由于原發(fā)性腹膜炎患者腹水革蘭染色通常陰性，所以抗菌治療通常為經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)依據(jù)最可能的病原菌選用抗菌藥一旦獲知培養(yǎng)和藥物敏感結(jié)果后，據(jù)以調(diào)整給藥方案選用的抗菌藥應(yīng)對(duì)常見病原菌有效，可在腹水中達(dá)到有效濃度，且不良反應(yīng)少見治療原則由于原發(fā)性腹膜炎患者腹水革蘭染色通常陰性，所以抗菌治抗菌藥物治療

經(jīng)驗(yàn)治療第三代頭孢菌素氨芐西林＋氨基糖苷類廣譜青霉素（美洛西林、替卡西林、哌拉西林）碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南）BL-BLI（PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SB）FQ（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整藥物抗菌藥物治療經(jīng)驗(yàn)治療產(chǎn)ESBLs菌株

肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等腸桿菌科ESBLs可滅活所有3rd頭孢菌素，尤其是頭孢他啶產(chǎn)ESBLs菌株通常為多重耐藥菌株，通常對(duì)氨曲南、FQs、AG也耐藥ESBLs可被酶抑制劑如SB、CL和TAZ滅活治療碳青霉烯類；BL/BLI（內(nèi)酰胺類及酶抑制劑）；頭霉素類產(chǎn)ESBLs菌株產(chǎn)ampC酶菌株

腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬、摩根菌屬、不動(dòng)桿菌屬和銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期住院先前抗生素治療部分治療后腹膜炎治療碳青霉烯類；頭孢吡肟；FQ；AG產(chǎn)ampC酶菌株治療反應(yīng)如診斷正確，抗菌藥物治療后24~48h（？）病情改善并伴腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低如缺乏預(yù)期的反應(yīng)或腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高需考慮其它診斷抗菌藥物療程為10~14日短療程（5日）同樣有效？？腹腔內(nèi)局部用藥并無必要？？治療反應(yīng)如診斷正確，抗菌藥物治療后24~48h（？）病情改善預(yù)防諾氟沙星400mgqd（200mgtid)或SMZ/TMP2片qd口服，>2w以上可降低原發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率并不能提高其生存率預(yù)防諾氟沙星400mgqd（200mgtid)或SM肺部感染發(fā)生率15％～40％肝性腦病患者因咳嗽反射減弱或消失易發(fā)生肺部感染使用強(qiáng)地松0.3mg/kg/d或等效劑量其他類固醇激素>3周者為真菌感染的宿主因素常見致病菌銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬等GNB金葡菌等GPC，其中多為MRSA厭氧菌較為少見肺部感染發(fā)生率15％～40％CAP部分病原菌感染的危險(xiǎn)因素PRSP或DRSP年齡>65歲過去3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類酗酒免疫功能損傷（包括糖皮質(zhì)激素治療）伴發(fā)多種疾病暴露于日托中心的的幼兒腸道革蘭陰性菌護(hù)理院居民基礎(chǔ)心肺疾病伴發(fā)多種疾病近期抗生素治療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺病激素治療（強(qiáng)的松>10mg/d）近1個(gè)月廣譜抗生素治療>7d營(yíng)養(yǎng)不良CAP部分病原菌感染的危險(xiǎn)因素PRSP或DRSPTotal665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8ChinaAdultCAPsurveillancedataTotal665subjectsenrolled,1CAP經(jīng)驗(yàn)治療門診治療先前健康并且3月內(nèi)未使用抗生素大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素合并慢性疾病者；免疫抑制疾病或使用免疫抑制劑；3月內(nèi)使用過抗微生物治療呼吸喹諾酮(莫西沙星,吉米沙星,或左氧氟沙星750mg)β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類在大環(huán)內(nèi)酯類高水平耐藥(MIC≥16μg/mL)肺炎鏈球菌感染率高(>25％)的地區(qū)，沒有合并其他疾病的患者考慮選擇2推薦的方案CAP經(jīng)驗(yàn)治療門診治療CAP經(jīng)驗(yàn)治療住院治療（非ICU）

呼吸喹諾酮（FQs）β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類CAP經(jīng)驗(yàn)治療住院治療（非ICU）CAP經(jīng)驗(yàn)治療住院治療（ICU）

β內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松、或AM/SB）+阿奇霉素+呼吸FQ（青霉素過敏患者，呼吸FQ＋氨曲南）CAP經(jīng)驗(yàn)治療住院治療（ICU）醫(yī)院獲得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAMRSA腸桿菌屬肺克，大腸銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)醫(yī)院獲得性肺炎病原早期中期晚期13呼吸道標(biāo)本中分離的常見病原菌上海市11家醫(yī)院9389份呼吸道標(biāo)本資料，2000,4-2001,3呼吸道標(biāo)本中分離的常見病原菌上海市11家醫(yī)院9389份呼吸HAP、VAP和HCAP的治療策略懷疑HAP、VAP&HCAP下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)+鏡檢除非臨床可疑度低且LRT標(biāo)本鏡檢陰性，否則立即開始經(jīng)驗(yàn)治療第2、3天：檢查培養(yǎng)結(jié)果和評(píng)價(jià)治療反應(yīng)是否在48-72小時(shí)出現(xiàn)改善無是培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位調(diào)整抗生素治療尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位考慮停止抗生素降階梯治療對(duì)部分患者治療7-8天重新評(píng)價(jià)HAP、VAP和HCAP的治療策略懷疑HAP、VAP&HCA懷疑HAP、VAP、HACP是否晚發(fā)（>5天）,或有MDR病原體的危險(xiǎn)因素HAP的經(jīng)驗(yàn)治療是否窄譜抗生素治療針對(duì)MDR的廣譜抗生素治療懷疑HAP、VAP、HACP是否晚發(fā)（>5天）,或有MDR病侵襲性肺曲霉病治療方案伏立康唑首日6mg/kg每日2次靜脈滴注，而后改為4mg/kg每日2次靜脈滴注或200mg每日2次口服兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合劑常規(guī)兩性霉素B快速增加劑量至每日1mg/kg，每日1次靜脈滴注?？倓┝?～2.5g伏立康唑＋卡泊芬凈替換方案卡泊芬凈首日70mg靜脈滴注，而后改為50mg每日1次靜脈滴注（肝功能中度異常者劑量減至35mg）上述方案如反應(yīng)良好，2-3周后可改為伏立康唑口服侵襲性肺曲霉病治療方案抗真菌藥物的抗菌譜比較

白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉鐮刀霉FungalAmB

FluItraVori

Casp.Mycamine

抗真菌藥物的抗菌譜比較

白念 Fungal治療無反應(yīng)者的評(píng)價(jià)病原診斷錯(cuò)誤病原體耐藥細(xì)菌、支原體、病毒、真菌診斷錯(cuò)誤肺不張、肺栓塞ARDS、肺出血基礎(chǔ)疾病腫瘤并發(fā)癥肺氣腫、肺膿腫偽膜性腸炎隱匿性感染、藥物熱治療無反應(yīng)者的評(píng)價(jià)病原診斷錯(cuò)誤診斷錯(cuò)誤并發(fā)癥復(fù)雜性尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659復(fù)雜性尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytrac院內(nèi)尿感病原學(xué)院內(nèi)尿感病原學(xué)導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytr尿路感染分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

ClinInfectDis1992,15:S216分類標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)室女性急性單純性膀胱炎尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上疼痛，發(fā)作前4周無尿路癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml急性單純性腎盂腎炎發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、除外其他疾患，無尿路異常≥10WBC/mm3≥104cfu/ml復(fù)雜性尿感及男性尿感上述癥狀＋復(fù)雜因素≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(復(fù)雜性）≥104cfu/ml(男性）無癥狀菌尿無尿路感染癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次再發(fā)性尿感女性，無尿路解剖、功能異常，每年發(fā)作超過3次≥10WBC/mm3≥105cfu/ml尿路感染分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

ClinInfectDis19復(fù)雜性尿路感染首要治療為去除復(fù)雜因素門診治療適用于無惡心、嘔吐的輕中度感染，口服氟喹諾酮類，SMZco適用于敏感菌所致感染，療程10－14天住院治療適用于重度感染或/和尿膿毒癥者靜滴氨芐西林±慶大霉素、PIP/TAZ、頭孢曲松、氨曲南、亞胺培南或美羅培南亦可選用FQ靜脈給藥熱退后序貫繼以SMZco、或FQ口服劑GPC感染患者如青霉素過敏，可選第一代頭孢菌素，必要時(shí)予以萬古霉素總療程14－21天，至少10－14日復(fù)雜性尿路感染首要治療為去除復(fù)雜因素急性膽囊炎通常為需氧菌與厭氧菌混合感染腸道革蘭陰性桿菌，包括大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬和腸球菌屬厭氧菌，包括擬桿菌屬、梭菌屬及梭桿菌屬，以擬桿菌屬多見，約為80%~90%，其中尤以脆弱擬桿菌為主急性膽囊炎通常為需氧菌與厭氧菌混合感染病原菌病原菌抗菌藥物治療

經(jīng)驗(yàn)治療抗假單胞菌青霉素類+甲硝唑氨芐西林+慶大霉素+甲硝唑碳青霉烯類BL-BLI可選3rd頭孢+甲硝唑或克林霉素氨曲南+克林霉素獲知培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，調(diào)整為更具針對(duì)性的方案抗菌藥物治療感染性腹瀉病原學(xué)病毒：輪狀病毒、（類）諾瓦克病毒、腺病毒、杯狀病毒、星狀病毒、腸道冠狀病毒、細(xì)小病毒細(xì)菌：志賀菌、沙門菌、空腸彎曲菌、霍亂弧菌、副溶血弧菌、致病性E.coli、梭菌、金葡菌、耶爾森菌、艱難梭菌、氣單胞菌寄生蟲：溶組織阿米巴、賈第鞭毛蟲、結(jié)腸纖毛蟲、隱孢子蟲、貝氏壓孢子球蟲、弓形蟲真菌：念珠菌屬、曲霉、毛霉感染性腹瀉病原學(xué)診斷處理思路診斷處理思路治療原則適當(dāng)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)是治療的關(guān)鍵根據(jù)病情嚴(yán)重程度，并結(jié)合病原學(xué)檢查選用適當(dāng)?shù)目咕幬锊《拘愿篂a大都為自限性，無特效抗生素治療，以對(duì)癥處理為主菌痢應(yīng)用抗菌藥并不影響其結(jié)果。因此輕癥不必用抗生素，較重病例可短程用藥霍亂應(yīng)用抗菌藥可減少糞量、縮短病程和排菌時(shí)間沙門菌感染無并發(fā)癥的胃腸炎型不必應(yīng)用抗菌藥，胃腸外感染應(yīng)全身應(yīng)用抗菌藥治療原則適當(dāng)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)是治療的關(guān)鍵感染性腹瀉經(jīng)驗(yàn)治療輕度(≤3次/d,癥輕)、中度(≥4次/d,可有全身癥狀)病原體：細(xì)菌、病毒、寄生蟲經(jīng)驗(yàn)治療：予以對(duì)癥處理，不需應(yīng)用抗生素重度(≥6次/d,發(fā)熱、里急后重、膿血便)病原體：志賀菌屬、沙門菌屬、空腸彎曲菌、大腸O157:H7、艱難梭菌、阿米巴、傷寒桿菌首選：氟喹諾酮類×3－5d替換：SMZco×3－5d感染性腹瀉經(jīng)驗(yàn)治療輕度(≤3次/d,癥輕)、中度(≥4次/d靜脈導(dǎo)管相關(guān)敗血癥病原菌典型金葡菌和表皮葡萄球菌少見洋蔥伯克霍爾德菌、聚團(tuán)腸桿菌、陰溝腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、念珠菌屬、銅綠假單胞菌、檸檬酸桿菌、杰氏棒狀桿菌等感染途徑導(dǎo)管連接處污染和導(dǎo)管穿刺部位污染靜脈導(dǎo)管相關(guān)敗血癥病原菌靜脈導(dǎo)管相關(guān)敗血癥臨床表現(xiàn)及診斷發(fā)熱插管部位局限性靜脈炎或炎癥缺乏導(dǎo)致菌血癥的其他原因膿毒癥發(fā)生于非菌血癥高危人群插管動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)生局限性栓塞血源性念珠菌眼內(nèi)炎發(fā)生于接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者導(dǎo)管尖端半定量細(xì)菌培養(yǎng)≥15cfu“適當(dāng)”抗菌藥物治療對(duì)膿毒癥效果不明顯拔出導(dǎo)管后發(fā)熱等病情緩解靜脈導(dǎo)管相關(guān)敗血癥臨床表現(xiàn)及診斷靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSI治療常見病原菌為金葡菌和表葡菌及其他CNS選用萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧替換利奈唑胺靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSI治療

謝謝！謝重癥肝炎感染的特征與

抗微生物治療策略華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院感染科宋建新E-mail:songsingsjx@重癥肝炎感染的特征與

抗微生物治療策略華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院感重癥肝炎感染的特-課件

AHealthyLiverAFattyLiver

AServeFattyLiverLiverwithCirrhosis

不同的肝臟形態(tài)與結(jié)構(gòu)AHealthyLiver機(jī)體免疫防御功能明顯降低，故易發(fā)生感染單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損，巨噬細(xì)胞吞噬功能及白細(xì)胞黏附能力下降血清補(bǔ)體水平及血清纖維蛋白黏連素水平下降調(diào)理系統(tǒng)和干擾素系統(tǒng)均受影響臨床診療過程中的各種侵襲性操作，為病原體的入侵提供了條件重癥肝炎感染發(fā)生機(jī)制機(jī)體免疫防御功能明顯降低，故易發(fā)生感染重癥肝炎感染發(fā)生機(jī)制細(xì)菌感染發(fā)生率及死亡率重癥肝炎患者約40％急性肝衰竭為50％～80％感染后的病死率為20％～98.6％常見的感染類型原發(fā)性腹膜炎肺炎泌尿系感染膽道感染腸道感染菌血癥或敗血癥細(xì)菌感染發(fā)生率及死亡率病原體主要為：需氧革蘭陽(yáng)性細(xì)菌需氧革蘭陰性細(xì)菌厭氧菌念珠菌屬、曲霉菌等真菌病原體主要為：重癥肝炎對(duì)抗菌藥物代謝的影響肝臟是人體最大的腺體，它在人的代謝﹑膽汁生成﹑解毒﹑凝血﹑免疫等均起著非常重要的作用許多藥物經(jīng)由肝臟生物轉(zhuǎn)化，解毒和清除肝臟疾病時(shí)多種病理改變均可發(fā)生肝細(xì)胞受損膽汁排泄受阻肝血流量改變白蛋白量改變→藥物蛋白結(jié)合率改變至今對(duì)肝病時(shí)抗菌藥的藥動(dòng)學(xué)缺乏詳細(xì)全面了解重癥肝炎對(duì)抗菌藥物代謝的影響肝臟是人體最大的腺體，它在人的代肝內(nèi)藥動(dòng)學(xué)第一期氧化還原酶或水解酶→藥物被氧化還原或水解代謝物的生物活性與母藥不同，并可產(chǎn)生毒性第二期轉(zhuǎn)移酶→代謝物與葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等結(jié)合，形成可溶解的代謝物自膽汁或尿中排泄，大多毒性較低細(xì)胞色素P450是最重要的藥物代謝酶藥物代謝可屬第一期，也可屬第二期，或二期兼有肝內(nèi)藥動(dòng)學(xué)第一期肝功能受損時(shí)藥動(dòng)學(xué)改變肝臟自身代謝和清除能力的降低藥物代謝清除減少常見于嚴(yán)重的病毒性肝炎伴肝實(shí)質(zhì)明顯損害時(shí)肝硬化門脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立減少了藥物經(jīng)肝臟的代謝和解毒作用血清蛋白合成減少藥物游離部分增加肝硬化大量腹水時(shí)細(xì)胞外液量增加藥物的分布容積增大，濃度降低肝硬化門脈高壓時(shí)胃腸道淤血、水腫影響口服藥物的吸收肝功能受損時(shí)藥動(dòng)學(xué)改變肝臟自身代謝和清除能力的降低損害部位對(duì)代謝的影響肝小葉，影響明顯病毒性肝炎，酒精性肝炎門脈區(qū)，影響不明顯原發(fā)性膽汁性肝硬化的早期損害部位對(duì)代謝的影響肝小葉，影響明顯重癥肝炎時(shí)抗菌藥應(yīng)用總體思路肝功能減退對(duì)該類藥物的藥動(dòng)學(xué)影響（肝臟對(duì)藥物的影響）重癥肝炎時(shí)該類藥物對(duì)肝臟發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性（藥物對(duì)肝臟的影響）重癥肝炎時(shí)抗菌藥應(yīng)用總體思路肝功能減退對(duì)該類藥物的藥動(dòng)學(xué)影響重癥肝炎時(shí)抗菌藥應(yīng)用（1）

部分藥物表現(xiàn)為清除明顯下降，但并無明顯毒性反應(yīng)，故仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥大環(huán)內(nèi)酯類除紅霉素酯化物外，紅霉素堿、紅霉素乳糖酸鹽等可謹(jǐn)慎使用，按原治療量或略減量應(yīng)用阿奇霉素和羅紅霉素在肝硬化患者中消除半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，并減量應(yīng)用克拉霉素在中、重度肝功能減退者AUC改變不大，如同時(shí)伴腎功能損害則需調(diào)整劑量應(yīng)用林可酰胺類林可霉素，報(bào)道尚少，但肝病時(shí)其清除減少，故亦宜減量使用。克林霉素：消除半衰期明顯延長(zhǎng)，血藥濃度升高，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并需減量給藥，必要時(shí)予血藥濃度監(jiān)測(cè)重癥肝炎時(shí)抗菌藥應(yīng)用（1）部分藥物表現(xiàn)為清除明顯下降重癥肝炎時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（2）部分藥物重癥肝炎時(shí)宜避免應(yīng)用這類藥物代謝下降同時(shí)導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生氯霉素異煙肼、利福平紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物四環(huán)素類磺胺藥兩性霉素B酮康唑和咪康唑重癥肝炎時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（2）部分藥物重癥肝炎時(shí)宜避免應(yīng)用重癥肝炎時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（3）

重癥肝病時(shí)需減量應(yīng)用的藥物：美洛西林、阿洛西林和哌拉西林：減量應(yīng)用，嚴(yán)重肝病時(shí)阿洛西林需減量50%頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩和氨曲南：嚴(yán)重肝病時(shí)，尤其肝腎功能均減退時(shí)需減量應(yīng)用頭孢哌酮：最大劑量不超過4g/d，合并腎功能不全時(shí)最大劑量為1~2g/d重癥肝炎時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（3）重癥肝病時(shí)需減量應(yīng)用的藥FQ（氟喹諾酮類）培氟沙星、氟羅沙星：減量使用諾氟沙星和環(huán)丙沙星：通?？烧┝渴褂?，重度肝功能減退減量慎用莫西沙星：在輕中度肝功能減退時(shí)可正常劑量使用，在重度肝功能損害時(shí)的應(yīng)用尚無足夠資料氧氟沙星：主要經(jīng)腎排泄，但嚴(yán)重肝功能不全者仍需減量使用FQ（氟喹諾酮類）肝病時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（4）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物：這類藥物主要由腎排泄AG青霉素頭孢唑林、頭孢他啶萬古霉素多粘菌素肝病時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（4）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物：原發(fā)性腹膜炎又稱自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)，可發(fā)生于任何年齡肝硬化腹水患者原發(fā)性腹膜炎發(fā)生率為10％～30％，病死率為57％～70％，但終末期肝硬化患者可達(dá)95％易感因素酒精性肝硬化和腹水患者壞死后肝硬化慢性活動(dòng)性肝炎急性病毒性肝炎充血性心力衰竭轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤系統(tǒng)性紅斑狼瘡原發(fā)性腹膜炎又稱自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)，可發(fā)生于任何年病原學(xué)-1肝硬化患者，由腸源性細(xì)菌所致者約占69%

機(jī)制：腸道細(xì)菌移位大腸埃希菌最為常見，其次為肺炎克雷伯菌陽(yáng)性細(xì)菌肺炎鏈球菌及腸球菌屬等亦常見葡萄球菌少見，約占2%~4%厭氧菌及微需氧菌少見由需氧菌所致的原發(fā)性腹膜炎患者高達(dá)75%伴發(fā)菌血癥，而厭氧菌所致者極少伴發(fā)菌血癥病原學(xué)-1肝硬化患者，由腸源性細(xì)菌所致者約占69%病原學(xué)-2%病原學(xué)-2%診斷原發(fā)性腹膜炎的診斷首先須排除原發(fā)于腹腔內(nèi)的感染灶CT平掃加增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病灶部分病例可能需外科剖腹探查才能確診實(shí)驗(yàn)室診斷腹水WBC>300/mm3，PMN>80%腹水pH<7.35，乳酸濃度>25mg/dl腹水沉渣革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)有助于病原學(xué)診斷，但肝硬化腹水患者陰性率達(dá)60%~80%診斷原發(fā)性腹膜炎的診斷首先須排除原發(fā)于腹腔內(nèi)的感染灶治療原則由于原發(fā)性腹膜炎患者腹水革蘭染色通常陰性，所以抗菌治療通常為經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)依據(jù)最可能的病原菌選用抗菌藥一旦獲知培養(yǎng)和藥物敏感結(jié)果后，據(jù)以調(diào)整給藥方案選用的抗菌藥應(yīng)對(duì)常見病原菌有效，可在腹水中達(dá)到有效濃度，且不良反應(yīng)少見治療原則由于原發(fā)性腹膜炎患者腹水革蘭染色通常陰性，所以抗菌治抗菌藥物治療

經(jīng)驗(yàn)治療第三代頭孢菌素氨芐西林＋氨基糖苷類廣譜青霉素（美洛西林、替卡西林、哌拉西林）碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南）BL-BLI（PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SB）FQ（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整藥物抗菌藥物治療經(jīng)驗(yàn)治療產(chǎn)ESBLs菌株

肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等腸桿菌科ESBLs可滅活所有3rd頭孢菌素，尤其是頭孢他啶產(chǎn)ESBLs菌株通常為多重耐藥菌株，通常對(duì)氨曲南、FQs、AG也耐藥ESBLs可被酶抑制劑如SB、CL和TAZ滅活治療碳青霉烯類；BL/BLI（內(nèi)酰胺類及酶抑制劑）；頭霉素類產(chǎn)ESBLs菌株產(chǎn)ampC酶菌株

腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬、摩根菌屬、不動(dòng)桿菌屬和銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期住院先前抗生素治療部分治療后腹膜炎治療碳青霉烯類；頭孢吡肟；FQ；AG產(chǎn)ampC酶菌株治療反應(yīng)如診斷正確，抗菌藥物治療后24~48h（？）病情改善并伴腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低如缺乏預(yù)期的反應(yīng)或腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高需考慮其它診斷抗菌藥物療程為10~14日短療程（5日）同樣有效？？腹腔內(nèi)局部用藥并無必要？？治療反應(yīng)如診斷正確，抗菌藥物治療后24~48h（？）病情改善預(yù)防諾氟沙星400mgqd（200mgtid)或SMZ/TMP2片qd口服，>2w以上可降低原發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率并不能提高其生存率預(yù)防諾氟沙星400mgqd（200mgtid)或SM肺部感染發(fā)生率15％～40％肝性腦病患者因咳嗽反射減弱或消失易發(fā)生肺部感染使用強(qiáng)地松0.3mg/kg/d或等效劑量其他類固醇激素>3周者為真菌感染的宿主因素常見致病菌銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬等GNB金葡菌等GPC，其中多為MRSA厭氧菌較為少見肺部感染發(fā)生率15％～40％CAP部分病原菌感染的危險(xiǎn)因素PRSP或DRSP年齡>65歲過去3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類酗酒免疫功能損傷（包括糖皮質(zhì)激素治療）伴發(fā)多種疾病暴露于日托中心的的幼兒腸道革蘭陰性菌護(hù)理院居民基礎(chǔ)心肺疾病伴發(fā)多種疾病近期抗生素治療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺病激素治療（強(qiáng)的松>10mg/d）近1個(gè)月廣譜抗生素治療>7d營(yíng)養(yǎng)不良CAP部分病原菌感染的危險(xiǎn)因素PRSP或DRSPTotal665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8ChinaAdultCAPsurveillancedataTotal665subjectsenrolled,1CAP經(jīng)驗(yàn)治療門診治療先前健康并且3月內(nèi)未使用抗生素大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素合并慢性疾病者；免疫抑制疾病或使用免疫抑制劑；3月內(nèi)使用過抗微生物治療呼吸喹諾酮(莫西沙星,吉米沙星,或左氧氟沙星750mg)β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類在大環(huán)內(nèi)酯類高水平耐藥(MIC≥16μg/mL)肺炎鏈球菌感染率高(>25％)的地區(qū)，沒有合并其他疾病的患者考慮選擇2推薦的方案CAP經(jīng)驗(yàn)治療門診治療CAP經(jīng)驗(yàn)治療住院治療（非ICU）

呼吸喹諾酮（FQs）β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類CAP經(jīng)驗(yàn)治療住院治療（非ICU）CAP經(jīng)驗(yàn)治療住院治療（ICU）

β內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松、或AM/SB）+阿奇霉素+呼吸FQ（青霉素過敏患者，呼吸FQ＋氨曲南）CAP經(jīng)驗(yàn)治療住院治療（ICU）醫(yī)院獲得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAMRSA腸桿菌屬肺克，大腸銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)醫(yī)院獲得性肺炎病原早期中期晚期13呼吸道標(biāo)本中分離的常見病原菌上海市11家醫(yī)院9389份呼吸道標(biāo)本資料，2000,4-2001,3呼吸道標(biāo)本中分離的常見病原菌上海市11家醫(yī)院9389份呼吸HAP、VAP和HCAP的治療策略懷疑HAP、VAP&HCAP下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)+鏡檢除非臨床可疑度低且LRT標(biāo)本鏡檢陰性，否則立即開始經(jīng)驗(yàn)治療第2、3天：檢查培養(yǎng)結(jié)果和評(píng)價(jià)治療反應(yīng)是否在48-72小時(shí)出現(xiàn)改善無是培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位調(diào)整抗生素治療尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位考慮停止抗生素降階梯治療對(duì)部分患者治療7-8天重新評(píng)價(jià)HAP、VAP和HCAP的治療策略懷疑HAP、VAP&HCA懷疑HAP、VAP、HACP是否晚發(fā)（>5天）,或有MDR病原體的危險(xiǎn)因素HAP的經(jīng)驗(yàn)治療是否窄譜抗生素治療針對(duì)MDR的廣譜抗生素治療懷疑HAP、VAP、HACP是否晚發(fā)（>5天）,或有MDR病侵襲性肺曲霉病治療方案伏立康唑首日6mg/kg每日2次靜脈滴注，而后改為4mg/kg每日2次靜脈滴注或200mg每日2次口服兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合劑常規(guī)兩性霉素B快速增加劑量至每日1mg/kg，每日1次靜脈滴注?？倓┝?～2.5g伏立康唑＋卡泊芬凈替換方案卡泊芬凈首日70mg靜脈滴注，而后改為50mg每日1次靜脈滴注（肝功能中度異常者劑量減至35mg）上述方案如反應(yīng)良好，2-3周后可改為伏立康唑口服侵襲性肺曲霉病治療方案抗真菌藥物的抗菌譜比較

白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉鐮刀霉FungalAmB

FluItraVori

Casp.Mycamine

抗真菌藥物的抗菌譜比較

白念 Fungal治療無反應(yīng)者的評(píng)價(jià)病原診斷錯(cuò)誤病原體耐藥細(xì)菌、支原體、病毒、真菌診斷錯(cuò)誤肺不張、肺栓塞ARDS、肺出血基礎(chǔ)疾病腫瘤并發(fā)癥肺氣腫、肺膿腫偽膜性腸炎隱匿性感染、藥物熱治療無反應(yīng)者的評(píng)價(jià)病原診斷錯(cuò)誤診斷錯(cuò)誤并發(fā)癥復(fù)雜性尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659復(fù)雜性尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytrac院內(nèi)尿感病原學(xué)院內(nèi)尿感病原學(xué)導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytr尿路感染分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

ClinInfectDis1992,15:S216分類標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)室女性急性單純性膀胱炎尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上疼痛，發(fā)作前4周無尿路癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml急性單純性腎盂腎炎發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、除外其他疾患，無尿路異?！?0WBC/mm3≥104cfu/ml復(fù)雜性尿感及男性尿感上述癥狀＋復(fù)雜因素≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(復(fù)雜性）≥104cfu/ml(男性）無癥狀菌尿無尿路感染癥