腦出血教學查房

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1教學目的

1.了解腦出血的病因及發(fā)病機制2.熟悉腦出血的定義，臨床表現及治療要點3.掌握腦出血的護理措施及健康指導教學目的2一、病史匯報患者李自華，女，47歲，住院號649478，患者系11月1日下午打麻將“突覺右側肢體無力”于2012年11月5日入院。入院診斷為：腦出血，頭顱CT示：左側丘腦區(qū)腦出血破入腦室，第三腦室受壓變窄，血常規(guī)示中性粒細胞比例偏高，血糖8.64mmol/L，給予高并重，護胃、醒腦，降顱壓對癥支持治療，病情稍好轉，為求進一步治療，以“腦出血”收入我科。起病以來，患者精神欠佳，進食有嗆咳，大便5天未解，小便持續(xù)導尿中，體力明顯下降，體重無明顯變化。一、病史匯報3

腦出血概述

定義腦出血：系指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。占急性腦血管病的20%～30%。病因1.高血壓并發(fā)細小動脈硬化2.顱內動脈瘤3.腦動脈畸形4.其他：腦動脈炎、腦底異常血管網癥、血液?。ò籽　⒃偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療，淀粉樣血管病

腦出血概述

定義4發(fā)病機制腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎上，用力和情緒激動等外加因素使血壓進一步驟升所致。高血壓→腦內動脈硬化→微動脈瘤→破裂出血（血壓劇烈波動）→血壓進一步升高→血管痙攣→壞死、破裂（缺血缺氧）高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見，主要是供應此區(qū)的豆紋動脈從大腦動脈直角出發(fā)，在原有病變的基礎上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導致血管破裂。發(fā)病機制5臨床表現1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。2.發(fā)病前常無預感，少數有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅癥狀，多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病。3.起病突然，往往數分鐘至數小時內病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。臨床表現1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬6不同部位腦出血的臨床特征殼核出血（好發(fā)部位為大腦基底節(jié)區(qū)）：最常見，常累及內囊而出現偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。出血量?。?lt;30ml）時，臨床癥狀輕，預后較好；出血量大（>30ml）時，臨床癥狀重，可出現意識障礙和占位效應，也可引起腦疝，破壞丘腦下部及腦干，出現相應癥狀，甚至死亡。不同部位腦出血的臨床特征殼核出血（好發(fā)部位為大腦基底節(jié)區(qū)）：7腦干出血：絕大多數為腦橋出血。①起病急驟，意識喪失早，常伴有高燒。②病初為交叉性癱瘓（同側周圍性面癱，對側肢體癱瘓)，很快發(fā)展為雙側癱瘓。③兩側瞳孔極度縮小。④多數在24～48小時內死亡。小腦出血：先出現急性劇烈的眩暈；嘔吐頻繁，脈搏緩慢。腦室出血：①發(fā)病急，突然昏迷。②雙側瞳孔極小。腦葉出血：又稱皮質下白質出血。腦干出血：絕大多數為腦橋出血。①起病急驟，意識喪失早，常伴有8實驗室及其他檢查1.血液檢查白細胞計數增高，血液尿素氮和血糖升高。2.影像學檢查頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現腦出血的部位、范圍和出血量。3.腰椎穿刺檢查腦脊液壓力增高，多為血性腦脊液。實驗室及其他檢查9腦出血的治療原則防止再出血

控制腦水腫維持生命功能和防治并發(fā)癥腦出血的治療原則防止再出血控制腦水腫維持生命功能和10腦出血的治療要點1.一般治療臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻飼，預防感染。2.調控血壓腦出血急性期一般不應用降壓藥物降壓。當收縮壓超過200mmHg或舒張壓超過110mmHg時，可適當給予作用溫和的降壓藥物如硫酸鎂等。腦出血的治療要點113.控制腦水腫①20%甘露醇快速靜滴；②病情比較平穩(wěn)時可用甘油果糖250ml靜滴；③呋塞米20～40mg肌注或緩慢靜注。4.止血藥和凝血藥僅用于并發(fā)消化道出血或凝血障礙時，常用藥物有6-氨基乙酸、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、仙鶴草素等。5.手術治療對大腦半球出血量在30ml以上和小腦出血量在10ml以上，均可考慮手術治療，開顱清楚血腫。3.控制腦水腫①20%甘露醇快速靜滴；②病情比較平穩(wěn)時可12腦出血的護理常用的護理診斷∕問題1.急性意識障礙與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關2.潛在并發(fā)癥腦疝3.潛在并發(fā)癥上消化道出血4.潛在并發(fā)癥尿路感染5.體溫過高與中樞性高熱有關腦出血的護理常用的護理診斷∕問題13護理措施1.急性意識障礙(1)休息與安全：急性期絕對臥床休息4周以上，頭部制動抬高15°～30°,以減輕腦水腫；躁動、譫妄的病人加保護性床欄，適當運用約束帶；保持環(huán)境安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激，各項護理治療操作應集中進行。(2)生活護理：給予高蛋白高維生素的清淡飲食；昏迷或有吞咽障礙者，遵醫(yī)囑給予鼻飼胃管。做好口腔護理、皮膚護理和大小便護理，注意保持床單的整潔、干燥，應用氣墊床，以預防壓瘡。發(fā)病后24～48h在變換體位時應盡量減少頭部的擺動幅度，以防加重出血，護理措施1.急性意識障礙14（3）保持呼吸道通暢，吸氧：平臥頭側位或側臥位，開放氣道，及時清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。（4）病情監(jiān)測：嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征、意識、瞳孔并詳細記錄；使用脫水降顱壓的藥物時注意監(jiān)測尿量與水電解質的變化。（3）保持呼吸道通暢，吸氧：平臥頭側位或側臥位，開放氣道，及152.潛在并發(fā)癥：腦疝（1）評估有無腦疝的先兆表現：腦疝是指顱內疾病引起的顱內壓增高及顱內壓增高加劇的一種嚴重危象。應嚴密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝的先兆表現，一旦出現應立即報告醫(yī)生。（2）配合搶救：保持呼吸道通暢，及時清除嘔吐物和口鼻分泌物；迅速輸氧。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予快速脫水、降顱壓藥物。2.潛在并發(fā)癥：腦疝163.潛在并發(fā)癥：上消化道出血（1）病情監(jiān)測：注意觀察病人有無呃逆、上腹飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀和體征。胃管鼻飼病人，注意回抽胃液，并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性，觀察有無黑便，如有異常及時報告醫(yī)生并留取標本檢測大便潛血實驗。3.潛在并發(fā)癥：上消化道出血17（2）心理護理：告知病人和家屬上消化道出血的原因。上消化道出血是急性腦血管病的常見并發(fā)癥，主要是因為病變導致下丘腦功能紊亂，繼而引起胃腸粘膜血流量減少，胃、十二指腸粘膜出血性糜爛，點狀出血和急性潰瘍所致。應安慰病人及家屬，消除其緊張情緒。（3）飲食護理：遵醫(yī)囑禁食，或給予清淡、易消化營養(yǎng)豐富的流質飲食。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑給予保護胃粘膜和止血的藥物，如雷尼替丁、奧美拉唑等。（2）心理護理：告知病人和家屬上消化道出血的原因。上消化道出184.潛在并發(fā)癥：尿路感染（1）切斷醫(yī)源性感染的途徑：在更換尿袋前要洗手，在護理兩個病人之間也要洗手，以免交叉感染，注意保持無菌。（2）及時觀察尿液性質，發(fā)現尿液有渾濁、沉淀及結晶時及時處理4.潛在并發(fā)癥：尿路感染19(3)預防感染：保持病人尿道口清潔，每天會陰護理1～2次；維持尿管通暢，每周更換導尿管一次，硅膠導管可酌情延長更換時間；引流管的固定要有利于尿液的引流，防止尿管和引流管扭曲或被壓；集尿袋不可高于患者膀胱及尿道以防尿液反流，及時排空集尿袋并記錄尿量。(3)預防感染：保持病人尿道口清潔，每天會陰護理1～2次；維205.體溫過高（1）給予物理降溫，如溫水擦浴，頭部放置冰袋，冰毯亞低溫治療等。（2）及時擦干汗液更換汗?jié)竦囊路痛矄?，保持皮膚清潔干燥，患者流汗過多時要注意防止脫水，補充水分滿足機體需要。（3）加強對體溫的動態(tài)觀察。（4）必要時遵醫(yī)囑給予解熱陣痛藥物。5.體溫過高21健康指導1.疾病知識和康復指導2.合理飲食進食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，改變不良的飲食習慣，多吃新鮮蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類，戒煙限酒。3.日常生活指導①改變不良的生活方式，適當運動，合理休息和娛樂，日常生活不要依賴家人，盡量做力所能及的家務。②病人起床、起坐或低頭系鞋帶等體位變換時動作宜緩慢，洗澡時間不宜過長。③氣候變化時注意保暖，防止感冒。健康指導1.疾病知識和康復指導224.避免誘因指導病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素，如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡，避免過分憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，避免體力或腦力的過度勞累和突然用力過猛；養(yǎng)成定時排便的習慣，保持大便通暢，避免用力排便。5.控制高血壓遵醫(yī)囑正確服用降壓藥物，維持血壓穩(wěn)定，減少血壓波動對血管的損害。4.避免誘因指導病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素，如23謝謝謝謝24

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25教學目的

1.了解腦出血的病因及發(fā)病機制2.熟悉腦出血的定義，臨床表現及治療要點3.掌握腦出血的護理措施及健康指導教學目的26一、病史匯報患者李自華，女，47歲，住院號649478，患者系11月1日下午打麻將“突覺右側肢體無力”于2012年11月5日入院。入院診斷為：腦出血，頭顱CT示：左側丘腦區(qū)腦出血破入腦室，第三腦室受壓變窄，血常規(guī)示中性粒細胞比例偏高，血糖8.64mmol/L，給予高并重，護胃、醒腦，降顱壓對癥支持治療，病情稍好轉，為求進一步治療，以“腦出血”收入我科。起病以來，患者精神欠佳，進食有嗆咳，大便5天未解，小便持續(xù)導尿中，體力明顯下降，體重無明顯變化。一、病史匯報27

腦出血概述

定義腦出血：系指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。占急性腦血管病的20%～30%。病因1.高血壓并發(fā)細小動脈硬化2.顱內動脈瘤3.腦動脈畸形4.其他：腦動脈炎、腦底異常血管網癥、血液?。ò籽　⒃偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療，淀粉樣血管病

腦出血概述

定義28發(fā)病機制腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎上，用力和情緒激動等外加因素使血壓進一步驟升所致。高血壓→腦內動脈硬化→微動脈瘤→破裂出血（血壓劇烈波動）→血壓進一步升高→血管痙攣→壞死、破裂（缺血缺氧）高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見，主要是供應此區(qū)的豆紋動脈從大腦動脈直角出發(fā)，在原有病變的基礎上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導致血管破裂。發(fā)病機制29臨床表現1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。2.發(fā)病前常無預感，少數有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅癥狀，多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病。3.起病突然，往往數分鐘至數小時內病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。臨床表現1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬30不同部位腦出血的臨床特征殼核出血（好發(fā)部位為大腦基底節(jié)區(qū)）：最常見，常累及內囊而出現偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。出血量小（<30ml）時，臨床癥狀輕，預后較好；出血量大（>30ml）時，臨床癥狀重，可出現意識障礙和占位效應，也可引起腦疝，破壞丘腦下部及腦干，出現相應癥狀，甚至死亡。不同部位腦出血的臨床特征殼核出血（好發(fā)部位為大腦基底節(jié)區(qū)）：31腦干出血：絕大多數為腦橋出血。①起病急驟，意識喪失早，常伴有高燒。②病初為交叉性癱瘓（同側周圍性面癱，對側肢體癱瘓)，很快發(fā)展為雙側癱瘓。③兩側瞳孔極度縮小。④多數在24～48小時內死亡。小腦出血：先出現急性劇烈的眩暈；嘔吐頻繁，脈搏緩慢。腦室出血：①發(fā)病急，突然昏迷。②雙側瞳孔極小。腦葉出血：又稱皮質下白質出血。腦干出血：絕大多數為腦橋出血。①起病急驟，意識喪失早，常伴有32實驗室及其他檢查1.血液檢查白細胞計數增高，血液尿素氮和血糖升高。2.影像學檢查頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現腦出血的部位、范圍和出血量。3.腰椎穿刺檢查腦脊液壓力增高，多為血性腦脊液。實驗室及其他檢查33腦出血的治療原則防止再出血

控制腦水腫維持生命功能和防治并發(fā)癥腦出血的治療原則防止再出血控制腦水腫維持生命功能和34腦出血的治療要點1.一般治療臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻飼，預防感染。2.調控血壓腦出血急性期一般不應用降壓藥物降壓。當收縮壓超過200mmHg或舒張壓超過110mmHg時，可適當給予作用溫和的降壓藥物如硫酸鎂等。腦出血的治療要點353.控制腦水腫①20%甘露醇快速靜滴；②病情比較平穩(wěn)時可用甘油果糖250ml靜滴；③呋塞米20～40mg肌注或緩慢靜注。4.止血藥和凝血藥僅用于并發(fā)消化道出血或凝血障礙時，常用藥物有6-氨基乙酸、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、仙鶴草素等。5.手術治療對大腦半球出血量在30ml以上和小腦出血量在10ml以上，均可考慮手術治療，開顱清楚血腫。3.控制腦水腫①20%甘露醇快速靜滴；②病情比較平穩(wěn)時可36腦出血的護理常用的護理診斷∕問題1.急性意識障礙與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關2.潛在并發(fā)癥腦疝3.潛在并發(fā)癥上消化道出血4.潛在并發(fā)癥尿路感染5.體溫過高與中樞性高熱有關腦出血的護理常用的護理診斷∕問題37護理措施1.急性意識障礙(1)休息與安全：急性期絕對臥床休息4周以上，頭部制動抬高15°～30°,以減輕腦水腫；躁動、譫妄的病人加保護性床欄，適當運用約束帶；保持環(huán)境安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激，各項護理治療操作應集中進行。(2)生活護理：給予高蛋白高維生素的清淡飲食；昏迷或有吞咽障礙者，遵醫(yī)囑給予鼻飼胃管。做好口腔護理、皮膚護理和大小便護理，注意保持床單的整潔、干燥，應用氣墊床，以預防壓瘡。發(fā)病后24～48h在變換體位時應盡量減少頭部的擺動幅度，以防加重出血，護理措施1.急性意識障礙38（3）保持呼吸道通暢，吸氧：平臥頭側位或側臥位，開放氣道，及時清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。（4）病情監(jiān)測：嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征、意識、瞳孔并詳細記錄；使用脫水降顱壓的藥物時注意監(jiān)測尿量與水電解質的變化。（3）保持呼吸道通暢，吸氧：平臥頭側位或側臥位，開放氣道，及392.潛在并發(fā)癥：腦疝（1）評估有無腦疝的先兆表現：腦疝是指顱內疾病引起的顱內壓增高及顱內壓增高加劇的一種嚴重危象。應嚴密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝的先兆表現，一旦出現應立即報告醫(yī)生。（2）配合搶救：保持呼吸道通暢，及時清除嘔吐物和口鼻分泌物；迅速輸氧。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予快速脫水、降顱壓藥物。2.潛在并發(fā)癥：腦疝403.潛在并發(fā)癥：上消化道出血（1）病情監(jiān)測：注意觀察病人有無呃逆、上腹飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀和體征。胃管鼻飼病人，注意回抽胃液，并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性，觀察有無黑便，如有異常及時報告醫(yī)生并留取標本檢測大便潛血實驗。3.潛在并發(fā)癥：上消化道出血41（2）心理護理：告知病人和家屬上消化道出血的原因。上消化道出血是急性腦血管病的常見并發(fā)癥，主要是因為病變導致下丘腦功能紊亂，繼而引起胃腸粘膜血流量減少，胃、十二指腸粘膜出血性糜爛，點狀出血和急性潰瘍所致。應安慰病人及家屬，消除其緊張情緒。（3）飲食護理：遵醫(yī)囑禁食，或給予清淡、易消化營養(yǎng)豐富的流質飲食。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑給予保護胃粘膜和止血的藥物，如雷尼替丁、奧美拉唑等。（2）心理護理：告知病人和家屬上消化道出血的原因。上消化道出424.潛在并發(fā)癥：尿路感染（1）切斷醫(yī)源性感染的途徑：在更換尿袋前要洗手，在護理兩個病人之間也要洗手，以免交叉感染，注意保持無菌。（2）及時觀察尿液性質，發(fā)現尿