血管外科其他疾病和淋巴系統(tǒng)疾病血管外科其他疾病和淋巴系統(tǒng)疾病MiscellaneousandLymphaticDiseases血管外科58第一節(jié)血管損傷第二節(jié)頸動脈體瘤第三節(jié)血管畸形第四節(jié)血管源性腫瘤第五節(jié)雷諾綜合征第六節(jié)肢體淋巴水腫第一節(jié)血管損傷典型病例56歲男性，5小時前車禍傷及左下肢急診入院，檢查發(fā)現(xiàn)左大腿大面積淤斑，明顯腫脹，膝關(guān)節(jié)以下肢體蒼白，皮溫降低，未捫及足背和脛后動脈搏動。思考問題1.血管損傷的診斷要點(diǎn)有哪些？2.血管損傷應(yīng)該怎樣處理？血管損傷(vasculartrauma)多見于戰(zhàn)爭時期,和平時期的生產(chǎn)、交通事故以及各種暴力行為是血管損傷的主要原因。在嚴(yán)重創(chuàng)傷中及時發(fā)現(xiàn)血管損傷并正確修復(fù)是挽救生命和保全受累臟器和肢體功能的關(guān)鍵。本節(jié)的內(nèi)容以肢體血管損傷為重點(diǎn)。一、血管損傷的類型1.動脈挫傷多由鈍性暴力造成動脈內(nèi)膜、中膜斷裂，形成動脈管壁血腫，斷裂的內(nèi)膜可脫入管腔，繼而形成血栓。2.血管斷裂多由銳性和醫(yī)源性損傷造成血管部分或者完全斷裂。部分?jǐn)嗔训难懿荒芡耆乜s入周圍組織，出血不易停止。血管完全斷裂后可回縮，斷端向內(nèi)卷曲并血栓形成，小血管出血自行停止。3.假性動脈瘤當(dāng)動脈部分?jǐn)嗔研纬芍車[后，血腫與動脈管腔相通，在形成搏動性血腫。受傷后約4~6周，血腫外層機(jī)化的纖維組織，形成假性動脈瘤。4.損傷性動靜脈瘺比鄰的動靜脈如果受到貫通損傷，動脈血直接流向靜脈，形成動靜脈瘺。5.血管受壓血腫等持續(xù)壓迫血管，可使血流完全中斷，繼發(fā)血栓形成，遠(yuǎn)端肢體缺血。6.血管痙攣主要是動脈痙攣，由于動脈外膜中交感神經(jīng)纖維的過度興奮，引起動脈壁中層環(huán)形平滑肌的持續(xù)收縮，使血管呈細(xì)索條狀，血管內(nèi)血液減少甚至完全停止。一般外傷性痙攣時間有限，受傷后1~2小時緩解。二、臨床表現(xiàn)和診斷1.出血肢體主要血管開放性血管斷裂或者破裂的主要表現(xiàn)是大量出血。動脈出血呈噴射性或者搏動性鮮紅血液，持續(xù)外溢狀暗紅色血是靜脈出血。閉合性主要血管損傷時，大量血液流入組織間隙、胸腔、腹腔或者盆腔，稱為內(nèi)出血。2.休克出血、創(chuàng)傷、疼痛和恐懼引發(fā)不同程度的創(chuàng)傷性和失血性休克。鈍性閉合性胸腹大血管損傷時，雖然體表未見出血，但是內(nèi)出血很快引起嚴(yán)重的失血性休克。3.血腫血腫部位的肢體常顯著腫脹，時間稍長者出現(xiàn)廣泛皮下瘀血，口徑大的動脈破裂形成搏動性血腫，稱為假性動脈瘤。大的血腫壓迫周圍靜脈，肢體腫脹加重伴疼痛?？v隔血腫表現(xiàn)為縱隔增寬、呼吸困難和胸痛等。腹膜后血腫常有腰酸背痛、腹痛和腹脹。血腫部位聽診可聞及收縮期雜音，觸診時可有震顫。如果存在損傷性動靜脈瘺，則聽到連續(xù)性雜音。血流量大的動靜脈瘺很快引起充血性心力衰竭。4.肢體缺血當(dāng)肢體動脈完全斷裂或者動脈內(nèi)膜損傷繼發(fā)血栓形成時,遠(yuǎn)端肢體缺血。肢體缺血的基本癥狀與急性動脈栓塞的表現(xiàn)相同，表現(xiàn)為肢體急性缺血，組織缺氧，出現(xiàn)疼痛；肢體蒼白；動脈搏動減弱或者消失；皮溫降低；肢體感覺異常、麻木或者消失；缺血6小時后肌肉麻痹，失去運(yùn)動功能，肢體麻痹（paralysis）。繼而肢體開始壞死。靜脈損傷主要表現(xiàn)為出血和靜脈回流障礙，即休克和淤血。根據(jù)以上臨床表現(xiàn)和體征即可對血管傷作出正確診斷。如果臨床診斷有困難，可以選用Duplex、CTA、MRA和DSA等影像檢查明確診斷。必須注意，任何檢查都以不延誤處理明確的血管損傷為前提。三、治療血管損傷的處理包括急救止血和手術(shù)修復(fù)兩個方面,還必須同時處理其他損傷，基本原則如下。1.急救止血①壓迫包扎；②止血帶壓迫，最好用氣囊式止血帶；eq\o\ac(○,3)消毒敷料填塞壓迫、繃帶加壓包扎；④無損傷動脈鉗鉗夾止血；⑤球囊導(dǎo)管止血。肢體血管損傷常選用第1,2種方法,頸部和胸腹部血管損傷可選用第4,5種方法。暫時用止血帶壓迫的時候，必須每30’松解一次，然后再加壓，避免肢體缺血時間過長。2.手術(shù)手術(shù)基本原則是止血清創(chuàng),修復(fù)受損傷的血管。(1)止血清創(chuàng)止血第一，清創(chuàng)第二?？刂剖軗p血管遠(yuǎn)近端以后處理受損部位。可以用無損傷動脈鉗鉗夾控制，也可以經(jīng)由血管斷端插入Fogarty導(dǎo)管并充盈球囊阻斷血流。修剪無活力的血管壁,清除血管腔內(nèi)的血栓、組織碎片和異物。(2)處理損傷血管的常用方法有：①動脈結(jié)扎術(shù)，除非萬不得已不使用，而且盡量限制在非主干動脈，比如橈動脈、尺動脈、頸外動脈和髂內(nèi)動脈等結(jié)扎后不會引起臟器和肢體缺血的動脈。如果全身情況危重，或者肢體嚴(yán)重?fù)p傷已經(jīng)沒有生機(jī)，則只能截肢。肢體離斷者應(yīng)該爭取再植;②血管修補(bǔ)適用于動脈破口不超過周徑1/3，修補(bǔ)后不造成血管狹窄者；③端端吻合適用于動脈損傷小于2cm，切除并直接吻合后無張力者；④補(bǔ)片成形適用于動脈破口比較大，直接修補(bǔ)將造成血管狹窄者，盡量選用自體大隱靜脈做補(bǔ)片，其次再考慮人工血管補(bǔ)片移植；⑤血管移植適用于動脈缺損大,端端吻合張力大或者不能進(jìn)行端端吻合者。移植物首選自體大隱靜脈，大隱靜脈口徑不匹配，而且局部污染不嚴(yán)重時，可以選用人工血管；⑥解剖外動脈旁路移植適用于局部損傷嚴(yán)重或者污染嚴(yán)重,無法在原位進(jìn)行血管重建者。（3）血管腔內(nèi)治療適用于外周動脈非開放性出血、動靜脈瘺以及假性動脈瘤。非開放性動脈出血可以采用帶膜人工血管支架植入。小血管非開放性動脈出血可以采用經(jīng)皮穿刺動脈栓塞。動靜脈瘺和假性動脈瘤可植入人工血管支架。Summary下面內(nèi)容只終結(jié)了檢查，沒有對此病總體總結(jié)？下面內(nèi)容只終結(jié)了檢查，沒有對此病總體總結(jié)？Noninvasivevasculardiagnosticmodalitieshaverevolutionizedscreeningandearlydiagnosisinvasculartrauma.Thesetechniques,whicharebasedmostlyonadvancesinmedicalultrasoundandwereinitiallyvalidatedforchronicarterialocclusivedisease,primarilyinvolveDopplerderivedarterialpressuremeasurementandduplexsonography.Thetechniquesarerapid,portable,noninvasive,inexpensive,andreproduciblyaccurate.Infact,theiraccuracyatexaminingarteriesinextremitiesandextracranialcervicalarteriesandveinshasbeenshowntobeequivalenttothatofcontrastangiographyinseveralprospectiveobservationaltrials.Duplexscanevaluationoftibial(orforearm)veinsmayprovidehighlyaccurateevidenceforthepresenceofcompartmentalhypertension.LearningresourcesPracticalVascularSurgery請補(bǔ)充作者名、出版社所在城市名、出版社名、出版年份、核實(shí)書名JamesS.T.YaoandWilliamH.Pearce.Beijing:SciencePress,2000(2000)請補(bǔ)充作者名、出版社所在城市名、出版社名、出版年份、核實(shí)書名JamesS.T.YaoandWilliamH.Pearce.Beijing:SciencePress,2000OperativeTraumaManagementAnAtlas請補(bǔ)充作者名、出版社所在城市名、出版社名、出版年份、核實(shí)書名刪除(2000)請補(bǔ)充作者名、出版社所在城市名、出版社名、出版年份、核實(shí)書名刪除/index.php/main/category/C1/SurgicalDecisionMakingSurgicalDecisionMaking創(chuàng)傷肢體動脈出血，遠(yuǎn)端缺血創(chuàng)傷肢體動脈出血，遠(yuǎn)端缺血是否多普勒超聲測壓>0.9Duplex(+)(-)系列檢查手術(shù)探查或者動脈造影<0.9圖58-1血管出血診斷流程圖刪去圖58-1血管出血診斷流程圖刪去圖58-1血管出血診斷流程圖（趙渝）第二節(jié)頸動脈體瘤頸動脈體瘤（carotidbodytumor）是頸動脈分叉化學(xué)感受器腫瘤，大多數(shù)為良性。區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)找到瘤細(xì)胞或者術(shù)后復(fù)發(fā)的惡性表現(xiàn)占6~10%。頸動脈體瘤分為ShambinⅠ型腫瘤體積小，與頸動脈粘連不緊密；Ⅱ型腫瘤體積較大，與頸動脈粘連緊密；Ⅲ型腫瘤體積大，將頸動脈完全包裹。頸動脈體瘤多數(shù)為單側(cè)，少數(shù)兩側(cè)。無痛性頸動脈分叉處腫塊是主要表現(xiàn)。腫塊可向兩側(cè)推動，可觸及傳導(dǎo)性搏動，有時聞及血管雜音。指壓頸總動脈時瘤體縮小。有時有頭痛、視力模糊、吞咽困難、聲音嘶啞和Horner綜合征等壓迫癥狀。影像學(xué)檢查能顯示腫瘤與頸動脈的關(guān)系。應(yīng)避免活體組織檢查。手術(shù)切除是治療的唯一方法：①頸動脈體瘤剝離術(shù)適用于ShambinⅠ型、部分Ⅱ型病例；②需要頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)流的頸動脈體瘤切除術(shù)適用于Ⅱ型和部分不需切除血管的III型病例；③頸動脈體瘤切除、血管重建術(shù)適用于Ⅲ型或者可能惡性的病例；④盡量避免頸動脈體瘤切除、頸動脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)前超選擇性動脈栓塞，減少腫瘤血供，易于切除而不結(jié)扎頸動脈。（王深明）第三節(jié)血管畸形血管良性腫瘤包括毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤。靜脈型血管瘤即海綿狀血管瘤，動靜脈混合型血管瘤稱為先天性動靜脈瘺或者蔓狀血管瘤，都是先天性血管畸型。海綿狀血管瘤是由大量充滿血液的腔隙即血竇形成，幾乎身體的任何部分都能發(fā)生。四肢和軀干的血管畸型容易發(fā)現(xiàn)。表面的皮膚顏色正?；蛘唠[呈暗藍(lán)色，觸診為柔軟的腫塊，有如海綿或者面團(tuán)的感覺，壓迫時縮小。先天性動靜脈瘺是以動靜脈之間的直接交通為主的血管畸形（vascularmalformation），病變局部或者附近有血管雜音、搏動或者震顫。靜脈畸形骨肥大綜合征(Klippel-Trenaunaysymdrome)是肢體毛細(xì)血管瘤或者海綿狀血管瘤伴深靜脈阻塞和畸形的綜合病變，常發(fā)生于下肢，Klippel-Trenaunay三聯(lián)征即葡萄酒色斑、靜脈畸形和患肢比健側(cè)長。根據(jù)臨床表現(xiàn)容易診斷，如果需要了解血管畸形的范圍或者與其他疾病鑒別，可進(jìn)行DSA檢查。病變廣泛的血管畸型很難根治，穿著彈力護(hù)套或者彈力襪有減輕腫脹的作用?？赡艿那闆r下可根據(jù)病變的條件作部分切除術(shù)或者徹底切除，但是不可盲動。（趙渝）第四節(jié)血管源性腫瘤血管源性腫瘤(tumorofbloodvessels)的命名和分類方法繁多,一般分為良性和惡性兩類。血管源性腫瘤是胚胎期的血管網(wǎng)增生形成,是一種先天性異常,具有腫瘤和畸形的雙重特性。血管源性腫瘤可生長于身體的任何部位,但是以皮膚和皮下組織多見。常見的良性血管源性腫瘤包括毛細(xì)血管瘤、海棉狀血管瘤、蔓狀血管瘤（見本章第三節(jié)）和血管球瘤。惡性血管源性腫瘤罕見，惡性程度高，有血管內(nèi)皮瘤、血管肉瘤、Kaposi氏肉瘤和血管周細(xì)胞瘤等。（趙渝）第五節(jié)雷諾綜合征雷諾綜合征(Raynaud’ssyndrome)是在寒冷、情緒波動以及局部勞損等不同的復(fù)雜因素刺激下,以交感神經(jīng)功能過度興奮為基礎(chǔ),肢端動脈痙攣為主表現(xiàn)的血管功能性癥候群，也可以是膠原病的表現(xiàn)。雷諾綜合征患者多為青壯年女性，好發(fā)部位是兩側(cè)手指，典型的雷諾現(xiàn)象是蒼白→紫紺→潮紅→正常的皮色變化。手指呈現(xiàn)蒼白和紫紺時,手指末端麻木、刺痛、發(fā)涼和感覺遲鈍。保暖后手部顏色變成潮紅色，皮溫上升，此時有輕度的燒灼樣脹痛。發(fā)病初期在寒冷季節(jié)發(fā)作頻繁，持續(xù)時間比較長，而在溫?zé)峒窘鈩t相反。根據(jù)典型癥狀即可做出診斷。為了察看到癥狀發(fā)作時的情況，可讓病人把手足浸入冷水或者暴露于寒冷空氣中,可能誘發(fā)上述典型癥狀。雷諾綜合征缺乏有效治療。主要是藥物治療，首選擴(kuò)張血管的藥物，比如妥拉蘇林、酚妥拉明和前列環(huán)素（PGE1、PGI2）等。手術(shù)治療有傳統(tǒng)的頸、胸和腰交感神經(jīng)結(jié)切除術(shù)，也可以采用胸腔鏡交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)和顯微鏡下指動脈周圍交感神經(jīng)切除術(shù)。