呼吸內(nèi)科原發(fā)性支氣管肺癌診療常規(guī)【臨床表現(xiàn)】一、原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1．咳嗽為最常見的癥狀。早期表現(xiàn)為無痰或少痰的刺激性干咳，當(dāng)腫瘤引起支氣管狹窄后可加重咳嗽，多為持續(xù)性，呈高調(diào)金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。有的肺腺癌（肺泡細(xì)胞癌）可有大量黏液痰，每天可達(dá)到2000ml。繼發(fā)感染時，痰量增加，且呈黏液膿性。2．咯血多見于中央型肺癌。約21%以上患者可有間歇或持續(xù)性痰中帶血。如侵蝕大血管可引起大咯血。3．氣短或喘鳴可有呼吸困難、氣短、喘息，偶爾表現(xiàn)為喘鳴，聽診時可發(fā)現(xiàn)局限或單側(cè)哮鳴音。4．發(fā)熱腫瘤組織壞死可引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治療效果不佳，超過38.5℃考慮有肺部感染。5．體重下降消瘦為惡性腫瘤的常見癥狀之一。二、肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征1．胸痛若腫瘤位于胸膜附近，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時可有壓痛點，而與呼吸、咳嗽無關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。2．聲音嘶啞3．咽下困難4．胸水約10%的患者有不同程度的胸水，通常提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。5．上腔靜脈阻塞綜合征表現(xiàn)為頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸靜脈擴(kuò)張，患者常主訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊，可在前胸壁見到擴(kuò)張的靜脈側(cè)支循環(huán)。6．Horner綜合征肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤(Pancoast瘤)，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗。也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。三、胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀、體征可見于3%-10%的患者。以小細(xì)胞肺癌居多，其次為腺癌，鱗癌。1．轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起顱內(nèi)壓增高，如頭痛，惡心，嘔吐，精神狀態(tài)異常。少見的癥狀為癲癇發(fā)作，偏癱，小腦功能障礙，定向力和語言障礙。此外還可有腦病，小腦皮質(zhì)變性，外周神經(jīng)病變，肌無力及精神癥狀。2．轉(zhuǎn)移至骨骼可引起骨痛和病理性骨折。3．轉(zhuǎn)移至腹部部分小細(xì)胞肺癌可轉(zhuǎn)移到胰腺，表現(xiàn)為胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。其他細(xì)胞類型的肺癌也可轉(zhuǎn)移到胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)，多無臨床癥狀。4．轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，可毫無癥狀。四、胸外表現(xiàn)某些肺癌患者可出現(xiàn)一些少見癥狀或體征，這些表現(xiàn)不是腫瘤的直接作用或轉(zhuǎn)移引起的，它可出現(xiàn)于肺癌發(fā)現(xiàn)之前后之后，也可同時出現(xiàn)。這類癥狀和體征表現(xiàn)于胸部以外的臟器，故稱為肺癌的肺外表現(xiàn)。主要為以下幾方面表現(xiàn)。1．肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病多侵犯上、下肢長骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指(趾)和肥大性骨關(guān)節(jié)病。2．異位促性腺激素大部分是大細(xì)胞肺癌，主要為男性輕度乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病。3．分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物小細(xì)胞肺癌或支氣管類癌是引起庫欣綜合征的最常見細(xì)胞類型，很多患者在瘤組織中甚至血中可測到促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)增高。4．分泌抗利尿激素可引起厭食，惡心，嘔吐等水中毒癥狀，還可伴有逐漸加重的神經(jīng)并發(fā)癥。其特征是低鈉，低滲。5．神經(jīng)肌肉綜合征包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。多見于小細(xì)胞未分化癌。6．高鈣血癥常見于鱗癌，表現(xiàn)為嗜睡，厭食，惡心，嘔吐和體重減輕及精神變化。7．類癌綜合征類癌綜合征的典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。主要表現(xiàn)為面部、上肢軀干的潮紅或水腫，胃腸蠕動增強(qiáng)，腹瀉，心動過速，喘息，瘙癢和感覺異常?！居跋駥W(xué)及其他檢查】一、胸部影像學(xué)檢查1．中央型肺癌向管腔內(nèi)生長可引起支氣管阻塞征象。阻塞不完全時呈現(xiàn)段、葉局限性氣腫。完全阻塞時，表現(xiàn)為段、葉不張。肺不張伴有肺門淋巴結(jié)腫大時，下緣可表現(xiàn)為倒S狀影像，是中央型肺癌，特別是右上葉中央型肺癌的典型征象。引流支氣管被阻塞后可導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織繼發(fā)性感染，發(fā)生肺炎或肺膿腫。炎癥常呈段、葉分布，近肺門部陰影較濃?？股刂委熀笪斩嗖煌耆?，易多次復(fù)發(fā)。若腫瘤向管腔外生長，可產(chǎn)生單側(cè)性、不規(guī)則的肺門腫塊。腫塊亦可能由支氣管肺癌與轉(zhuǎn)移性肺門或縱隔淋巴結(jié)融合而成。CT可明顯提高分辨率，CT支氣管三維重建技術(shù)還可發(fā)現(xiàn)段支氣管以上管腔內(nèi)的腫瘤或狹窄。2．周圍型肺癌早期多呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。隨著腫瘤增大，陰影漸增大，密度增高，呈圓形或類圓形，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹或細(xì)毛刺。高分辨CT可清晰地顯示腫瘤的分葉、邊緣的毛刺、胸膜凹陷征，支氣管充氣征和空泡征，甚至鈣質(zhì)分布類型。如腫瘤向肺門淋巴結(jié)蔓延，可見其間引流淋巴管增粗形成條索狀陰影伴肺門淋巴結(jié)增大。癌組織壞死與支氣管相通后，表現(xiàn)為厚壁、偏心、內(nèi)緣凹凸不平的癌性空洞，繼發(fā)感染時，洞內(nèi)可出現(xiàn)液平。二、磁共振顯像(MRI)與CT相比，在明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系上有優(yōu)越性，而在發(fā)現(xiàn)小病灶(<5mm)方面則不如CT敏感。早期周圍型肺癌適于CT檢查，MRI更適于中晚期的中央型肺癌或手術(shù)后、放療后的患者檢查。MRI不作為排除無癥狀性腦轉(zhuǎn)移的檢查。II期（僅限T1-2N1的非鱗癌）、III期和IV期的患者如考慮積極的綜合治療，建議行MRI檢查以排除腦轉(zhuǎn)移。三、正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像(PET)正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像(PET)檢查是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的一項檢查技術(shù)，其機(jī)制是利用正常細(xì)胞和肺癌細(xì)胞對氟脫氧葡萄糖（FDG）的代謝不同而出現(xiàn)的顯像差異。屬于既能定位又能定性的檢查，主要用于排除胸內(nèi)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也十分適合放化療后腫瘤未控和炎性或瘢痕組織的鑒別診斷。但有些假陽性或假陰性的結(jié)果。PET/CT是將形態(tài)學(xué)的CT和功能學(xué)的PET兩項影像技術(shù)融合在一起的新的影像技術(shù)，在肺癌的診斷和分期上優(yōu)于單獨的PET或CT檢查。四、痰脫落細(xì)胞檢查臨床懷疑肺癌病例，常規(guī)進(jìn)行痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查。痰脫落細(xì)胞檢查是目前診斷肺癌簡單方便的非創(chuàng)傷性診斷方法之一。無痰患者可使用5%高張鹽水霧化誘痰送檢。反復(fù)檢查（4-6次），其陽性率可達(dá)到80%。20世紀(jì)90年代發(fā)展的液基細(xì)胞學(xué)與計算機(jī)輔助細(xì)胞學(xué)診斷系統(tǒng)應(yīng)用，可使其陽性率達(dá)到97.1%。五、纖維支氣管鏡檢查和電子支氣管鏡檢查纖支鏡可見的支氣管內(nèi)病變，刷檢的診斷率可達(dá)92%，活檢診斷率可達(dá)93%。對于直徑大于4cm的病變，診斷率可達(dá)到50%-80%。但對于直徑小于2cm的病變，診斷率僅20%左右。纖支鏡檢查時的灌洗物、刷檢物的細(xì)胞學(xué)檢查也可對診斷提供重要幫助。六、針吸細(xì)胞學(xué)檢查可經(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡進(jìn)行針吸細(xì)胞學(xué)檢查。還可在超聲波、X線或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，目前常用的主要為淺表淋巴結(jié)和經(jīng)超聲波引導(dǎo)針吸細(xì)胞學(xué)檢查。1．淺表淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查2．經(jīng)纖支鏡針吸細(xì)胞學(xué)檢查3．經(jīng)皮針吸細(xì)胞學(xué)檢查七、縱隔鏡檢查CT掃描在評估肺癌累及縱膈淋巴結(jié)的范圍上存在一定的局限性，縱膈鏡檢查在其方面被認(rèn)為是初始評估的金標(biāo)準(zhǔn)。八、胸腔鏡檢查胸腔積液患者當(dāng)使用常規(guī)方法無法確診和胸膜粘連術(shù)時為適應(yīng)癥。九、其他細(xì)胞或病理檢查十、開胸肺活檢若經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢等項檢查均未能確立細(xì)胞學(xué)診斷，則考慮開胸肺活檢，但必須根據(jù)患者的年齡、肺功能等仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定。十一、腫瘤標(biāo)志物檢查肺癌的標(biāo)志物很多，其中包括蛋白質(zhì)、內(nèi)分泌物質(zhì)、肽類和各種抗原物質(zhì)如癌胚抗原(CEA)及可溶性膜抗原如CA-50、CA-125、CA-199，某些酶如神經(jīng)特異性烯醇酶(NSE)、CYFRA21-1等雖然對肺癌的診斷有一定幫助，但缺乏特異性。【肺癌臨床分期】肺癌TNM分期（UICC2009版）原發(fā)腫瘤(T)Tx：原發(fā)腫瘤不能評價；或痰、支氣管灌洗液找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡無可視腫瘤T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1a：腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺或臟層胸膜內(nèi)，鏡下腫瘤未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1a。T1b：原發(fā)腫瘤最大徑>2cm，≤3cmT2a：腫瘤有以下任何情況者：腫瘤最大徑>3cm，≤5cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm，累及臟層胸膜；產(chǎn)生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎T2b：腫瘤有以下任何情況者：最大徑5cm,≤7cmT3：任何大小的腫瘤有以下情況之一者：原發(fā)腫瘤最大徑>7cm，累及胸壁或橫膈或縱隔胸膜，或支氣管（距隆突<2cm，但未及隆突），或心包；產(chǎn)生全肺不張或阻塞性肺炎；原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4:任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者，縱隔、心臟、大血管、食管、氣管、椎體、隆突；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)區(qū)域淋巴結(jié)(N)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和(或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和(或)隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評價M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a：胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）、原發(fā)腫瘤對側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；M1b：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）TNM與臨床分期的關(guān)系隱性癌TxN0M00期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2aN0M0Ⅱa期T1N1M0,T2bN0M0,T2aN1M0Ⅱb期T2bNlM0,T3N0M0Ⅲa期T1-2N2M0,T3N1-2M0,T4N0-1M0Ⅲb期T1-4N3M0,T4N2M0Ⅳ期T1-4N0-3M1【治療】一、非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)1．局限性病變(1)手術(shù)：對于可耐受手術(shù)的Ia、Ib、Ⅱa和Ⅱb期NSCLC，首選手術(shù)。Ⅲa期病變?nèi)艋颊叩哪挲g、心肺功能和解剖位置合適，也可考慮手術(shù)。術(shù)前化療(新輔助化療)可使許多原先不能手術(shù)者降級而能夠手術(shù)，胸腔鏡電視輔助胸部手術(shù)(VATS)可用于肺功能欠佳的周圍型病變的患者。(2)根治性放療：Ⅲ期患者以及拒絕或不能耐受手術(shù)的I、Ⅱ期患者均可考慮根治性放療。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡性胸腔積液或累及心臟者一般不考慮根治性放療。放療射線可損傷肺實質(zhì)和胸內(nèi)其他器官，如脊髓、心臟和食管，對有嚴(yán)重肺部基礎(chǔ)疾病的患者也應(yīng)注意。(3)根治性綜合治療：對產(chǎn)生Horner綜合征的肺上溝瘤可采用放療和手術(shù)聯(lián)合治療。對于Ⅲa期患者，N2期病變可選擇手術(shù)加術(shù)后放化療，新輔助化療加手術(shù)或新輔助放化療加手術(shù)。對Ⅲb期和腫瘤體積大的Ⅲa病變，與單純放療相比，新輔助化療(含順鉑的方案2-3個周期)加放療(60Gy)中位生存期可從10個月提高至14個月，5年生存率可從7%提高至17%。2．播散性病變不能手術(shù)的NSCLC患者中70%預(yù)后差?？筛鶕?jù)行動狀態(tài)評分為O(無癥狀)、1(有癥狀，完全能走動)、2(<50%的時間臥床)、3(>50%時間臥床)和4(臥床不起)選擇適當(dāng)應(yīng)用化療和放療，或支持治療。(1)化學(xué)藥物治療(簡稱化療)：聯(lián)合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提高生活質(zhì)量，可使30%-40%的患者部分緩解，近5%的患者完全緩解，中位生存期為9-10個月，1年生存率為40%。因此，若患者行為狀態(tài)評分≤2分，且主要器官功能可耐受，可給予化療?；煈?yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)方案，如紫杉醇+卡鉑、多西紫杉醇+順鉑或長春瑞濱+順鉑、吉西他濱+順鉑、培美曲塞+順鉑等以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案。適當(dāng)?shù)闹С种委?止吐藥、用順鉑時補(bǔ)充體液和鹽水、監(jiān)測血細(xì)胞計數(shù)和血生化、監(jiān)測出血或感染的征象以及在需要時給予紅細(xì)胞生成素和粒細(xì)胞集落刺激因子以刺激血細(xì)胞增生)并且根據(jù)最低粒細(xì)胞計數(shù)調(diào)整化療劑量都是必要的。(2)放射治療(簡稱放療)：如果患者的原發(fā)瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀，應(yīng)考慮放療。也可對無癥狀的患者給予預(yù)防性治療，防止胸內(nèi)病變進(jìn)展。通常一個療程為2-4周，劑量30-40Gy。心臟填塞可予心包穿刺術(shù)和放療，顱腦、脊髓壓迫和臂叢神經(jīng)受累亦可通過放療緩解。對于顱腦轉(zhuǎn)移和脊髓壓迫者，可給予地塞米松(25-75mg/d，分4次)并迅速減至緩解癥狀所需的最低劑量。(3)靶向治療：對于晚期非鱗癌患者，必須做EGFR基因突變檢查，如為突變型，建議行靶向治療。代表藥物為吉非替尼(gefitinib)，厄洛替尼(erlotinib)和單克隆抗體(MAb)cetlaximab。(4)轉(zhuǎn)移灶治療：伴顱腦轉(zhuǎn)移時可考慮放療。術(shù)后或放療后出現(xiàn)的氣管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)纖維支氣管鏡給予激光治療，可使80%-90%的患者緩解。二、小細(xì)胞肺癌(SCLC)治療原則（一）早期小細(xì)胞肺癌(SCLC)治療原則1.T1-2N0I期手術(shù)為主，術(shù)后4-6期EP方案化療。2．不宜手術(shù)T1-2N0I期，同期化放療治療模式。3．除T1-2N0I期以外的局部晚期小細(xì)胞肺癌，如果PS<或=2，同期化放療治療