股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，多見于老年人，男性多于女性，約為1.5：1，屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供應(yīng)豐富，很少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。治療以非手術(shù)療法為主。凡傷后髖內(nèi)翻越嚴(yán)重，骨折越不穩(wěn)定，反之，原始髖內(nèi)翻越輕或無(wú)內(nèi)翻者，骨折越趨穩(wěn)定。因此，骨折的穩(wěn)定性似與骨折走向方向無(wú)關(guān)。股骨上端包括股骨頭、股骨頸及大小粗隆。由股骨頸基底以遠(yuǎn)至小粗隆水平以上部位所發(fā)生的骨折，稱之為股骨粗隆間骨折，多見于60歲以上的老年人。粗隆間部位的骨質(zhì)為海綿質(zhì)骨，老年時(shí)這部分骨質(zhì)也是脆而疏松，所以容易發(fā)生骨折。由于這部分有許多肌肉附著，所以局部的血液供給豐富，加以骨折的接觸面積大，因此，骨折后愈合連接一般不成問(wèn)題。主要問(wèn)題是有發(fā)生髓內(nèi)翻的趨勢(shì)，形成畸形連接，造成跛行，并由于承重線的改變，可能在后期引起患肢創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時(shí)髖外側(cè)可見皮下瘀血斑，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。病人多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，無(wú)移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。檢查時(shí)可見患側(cè)粗隆升高，局部可見腫脹及瘀斑，局部

壓痛明顯?？蹞糇愀砍Ｒ鸹继巹×姨弁?。往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進(jìn)行分型。診斷依據(jù)（1）有外傷史（2）上述臨床癥狀和體征：疼痛壓痛外旋畸形等（3）X線攝片可見骨折鑒別診斷股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢(shì)，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，應(yīng)注意鑒別診斷，一般說(shuō)來(lái)，粗隆間骨折因局部血運(yùn)豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴(yán)重；前者的壓痛點(diǎn)多在大粗隆部，后者的壓痛點(diǎn)多在腹股向韌帶中點(diǎn)的外下方。X線片可幫助鑒別。治療措施患者多為高齡老人，首先注意全身情況，預(yù)防由于骨折后臥床不起而引起危及生命的各種并發(fā)癥，如肺炎、褥瘡和泌尿系感染等。骨折治療目的是防止發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，具體治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位情況、患者年齡和全身情況，分別采取不同方法。牽引療法牽引8周，然后活以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。b.一旦髖內(nèi)翻畸形矯c.牽引應(yīng)維持足夠適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。尤其對(duì)無(wú)移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者。牽引的優(yōu)點(diǎn)是可控制患肢外旋，對(duì)牽引8周，然后活以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。b.一旦髖內(nèi)翻畸形矯c.牽引應(yīng)維持足夠?qū)Σ环€(wěn)定性骨折牽引的要求是：a.牽引重量，約占體重1/7；正后，需保持占體重1/7?1/10的牽引重量，以防髖內(nèi)翻畸形再發(fā)；時(shí)間，一般均應(yīng)超過(guò)8?12周，骨折愈合初步堅(jiān)實(shí)后去牽引。閉合經(jīng)距多根斯氏針內(nèi)固定先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，進(jìn)行復(fù)位，行全身系統(tǒng)檢查，傷后3?7d內(nèi)在骨折臺(tái)上手術(shù)。用4枚直徑3.5mm斯氏針同股骨頸骨折多根斯氏針固定術(shù)。釘板類內(nèi)固定本方法適用于成人各種類型骨折，常用的內(nèi)固定有DHS（動(dòng)力性髖螺釘）和Charnley滑動(dòng)加壓釘?shù)取?/p>

Ender釘固定釘從股骨內(nèi)髁上2cm處鑿孔，在X線電視熒光屏上觀察Ender針，穿過(guò)骨折部直達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm左右。使數(shù)根釘端呈扇形或魚叉樣散開，以固定近端骨塊。術(shù)后施皮牽引或防外旋鞋。Gamma釘固定90年代初，一些國(guó)家采用Gamma釘，即一根帶鎖髓內(nèi)針，斜穿一根通過(guò)股骨頭頸部粗螺絲釘，因主釘通過(guò)髓腔，從生物力學(xué)分析，力線離股骨頭中心近，因此，Gamma釘股骨內(nèi)側(cè)可承受較大應(yīng)力，可達(dá)到早期下地負(fù)重的目的。疾病分型股骨粗隆間骨折又名股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人常見的骨折。隨著社會(huì)的老齡化，人均壽命的延長(zhǎng)，骨質(zhì)Gamma釘固定疏松人數(shù)的增加，老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢(shì)。仔細(xì)研究股骨粗隆間骨折的分型有利于對(duì)骨折程度作出更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，以選擇更加適合的治療方法和判斷預(yù)后。股骨粗隆間骨折的分型加以綜述。股骨粗隆間骨折由間接暴力和直接暴力損傷產(chǎn)生。老年患者的股骨粗隆間骨折，多為直接外力如跌倒所致。因常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，故易造成嚴(yán)重的粉碎性骨折。股骨粗隆間骨折的分型很多，目前公認(rèn)并得以應(yīng)用的有以下十種：Evans分型(1949)，Boyd?Griffin分型(1949)，Ramadier分型(1956)，DecoulxLavarde分型(1969)，Ender分型(1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型(1975)，Deburge分型(1976)，Briot分型(1980)，AO分型(1981)。所有分型可歸為兩類：a)解剖學(xué)描述(Evans；Ramadier；Decoulx?Lavarde)；b)提示預(yù)后(Tronzo；Ender；Jensen改良的Evans分型)。任何骨折分型必須應(yīng)用簡(jiǎn)便，并能指導(dǎo)治療，同時(shí)提示預(yù)后才能具有臨床意義。就股骨粗隆間骨折分型而言，能夠?qū)τ诠钦鄣姆€(wěn)定性及復(fù)位、固定之后骨折部位能否耐受生理應(yīng)力做出判斷尤為重要。AO分型，Evans分型，Jensen分型和Boyd?Griffin分型為大家熟知并得以廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)介紹如下。

AO分型AO將股骨粗隆間骨折納入其整體骨折分型系統(tǒng)中歸為A類骨折。A1型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡(jiǎn)單骨折（兩部分），內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、沿轉(zhuǎn)子間線；2、通過(guò)大轉(zhuǎn)子；3、通過(guò)小轉(zhuǎn)子。A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個(gè)平面上破裂，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、有一內(nèi)側(cè)骨折塊；2、有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊；3、在小轉(zhuǎn)子下延伸超過(guò)1cm。A3型：反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)骨皮質(zhì)也有破裂。1、斜形；2、橫形；3、粉碎。AO分型便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。既對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有形態(tài)學(xué)描述，又可對(duì)于預(yù)后作出判斷。同時(shí)在內(nèi)固定物的選擇方面也可出建議。Evans分型Evans根據(jù)骨折線方向分為兩種主要類型。I型中，骨折線從小粗隆向上外延伸；II型中，骨折線是反斜形。其中I型1度和I型2度屬于穩(wěn)定型占72%，I型3度、I型4度和II型屬于不穩(wěn)定型占28%。Evans觀察到穩(wěn)定復(fù)位的關(guān)鍵是修復(fù)股骨轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，簡(jiǎn)單而實(shí)用，并有助于理解穩(wěn)定性復(fù)位的特點(diǎn)，準(zhǔn)確的預(yù)見股骨轉(zhuǎn)子間骨折解剖復(fù)位和穿釘后繼發(fā)骨折移位的可能性。Jensen分型Jensen對(duì)于Evans分型進(jìn)行了改進(jìn)，基于大小粗隆是否受累及復(fù)位后骨折是否穩(wěn)定而分為五型。I型：2骨折片段，骨折無(wú)移位。I型：2骨折片段，骨折有移位。m型：3骨折片段，因?yàn)橐莆坏拇蟠致∑味狈笸鈧?cè)支持。W型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。v型：3骨折片段，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為mi型和W型的結(jié)合。Jensen研究發(fā)現(xiàn)I、II型骨折94%復(fù)位后穩(wěn)定；III型骨折33%復(fù)位后穩(wěn)定；W型骨折21%復(fù)位后穩(wěn)定；V型骨折8%復(fù)位后穩(wěn)定。Jensen指出大小粗隆的粉碎程度與復(fù)位后骨折的穩(wěn)定性成反比。Jensen等在Evans分型的基礎(chǔ)上改良，應(yīng)用更廣，研究表明，Jensen等改良的Evans分型為判斷復(fù)位后的穩(wěn)定性和骨折再次移位的風(fēng)險(xiǎn)提供了最為可靠的預(yù)測(cè)。Boyd?Griffin分型1949年Boyd和Griffin將股骨粗隆間骨折分為四型，包括了從股骨頸的關(guān)節(jié)囊以外部分至小粗隆下方5cm的所有骨折。I型：同大粗隆至小粗隆沿著粗隆間線所發(fā)生的骨折，穩(wěn)定無(wú)移位，沒(méi)有粉碎，復(fù)位簡(jiǎn)單（占21%）。11型：骨折位于粗隆間線，同時(shí)伴有皮質(zhì)骨的多處骨折，為粉碎性骨折，伴有移位，復(fù)位較困難，一旦復(fù)位可獲得穩(wěn)定。其中有一種特殊骨折一一粗隆間前后線型骨折，骨折線只能在側(cè)位片上看到（占36%）°mi型：基本屬于粗隆下骨折，至少有一骨折線橫過(guò)近端股骨干小粗隆或小粗隆以遠(yuǎn)部位，有大的后內(nèi)側(cè)粉碎區(qū)域，并且不穩(wěn)定，復(fù)位比較困難，手術(shù)期、恢復(fù)期并發(fā)癥較多（占28%）°W型：粗隆區(qū)和近端股骨干至少兩個(gè)平面出現(xiàn)骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不穩(wěn)定。無(wú)論選擇哪一種分型，在術(shù)

前對(duì)于骨折的穩(wěn)定性作出判斷十分重要。股骨粗隆間骨折穩(wěn)定與否取決于兩個(gè)因素：a)內(nèi)側(cè)弓的完整性(小粗隆是否累及)；b)后側(cè)皮質(zhì)的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。另外，逆粗隆間骨折非常不穩(wěn)定。小粗隆骨折使內(nèi)側(cè)弓骨皮質(zhì)缺損而失去力學(xué)支持，造成髓內(nèi)翻。大粗隆骨折則進(jìn)一步加重其矢狀面不穩(wěn)定，其結(jié)果造成股骨頭后傾。逆粗隆間骨折常發(fā)生骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位，如復(fù)位不良則會(huì)造成內(nèi)固定在股骨頭中切割。骨折的不穩(wěn)定是內(nèi)固定失效(彎曲、斷裂、切割)的因素之一。Palm等綜上所述，在目前現(xiàn)有的股骨粗隆間骨折分型中，AO分型在指導(dǎo)股骨粗隆間骨折的診斷、治療及判斷預(yù)后方面優(yōu)于其他分型，但其可靠性尚存爭(zhēng)議，更好的分型方法有待廣大國(guó)醫(yī)師進(jìn)一步研究探討。護(hù)理措施由于病人多為老年人，故應(yīng)注意觀察病人全身情況，預(yù)防由于長(zhǎng)期臥床而發(fā)生的合并癥，如肺炎、泌尿系感染以及髖內(nèi)翻畸形等。由于粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，所以一般死亡率較高。目前采用保守療法加活動(dòng)鍛煉，可取得較好的治療效果，降低死亡率，因此加強(qiáng)護(hù)理對(duì)療效起著極其重要的作用。由于粗隆間骨折病人絕大多數(shù)是用羅索氏牽引，極少數(shù)施行手術(shù)治療。因此，此種骨折的護(hù)理重點(diǎn)是老年病人牽引的護(hù)理。在牽引期間，注意觀察病人有無(wú)足下垂情況，并注意膝關(guān)節(jié)外側(cè)有無(wú)受壓。預(yù)防肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。老年人的血液循環(huán)差，活動(dòng)少，容易發(fā)生褥瘡，尤其在病人使用便盆時(shí)，如果身體抬的不夠高，便盆在臀下抽出、推入時(shí)，很可能蹭破皮膚，可進(jìn)一步發(fā)展成為褥瘡。所以家人應(yīng)耐心地向病人講清道理，以取得病人的配合。病人配合的方法是用兩手拉住牽引架上的拉手，同時(shí)用健側(cè)腿蹬在床面上，將整個(gè)上身和臀部抬起來(lái)，這樣可促進(jìn)病人除患肢以外的全身活動(dòng)鍛煉，增進(jìn)血液循環(huán)及呼吸量。并因體位由平臥到坐起，有利于尿沉渣的排出。對(duì)容易發(fā)生褥瘡的病人，應(yīng)加強(qiáng)受壓部位的按摩。對(duì)于身體瘦弱的老年人，應(yīng)在其臀部墊氣圈，或墊泡沫塑料墊。鼓勵(lì)病人咳嗽，有痰盡量咳出來(lái)。每天清晨起床及晚上臨睡前囑病人坐起，做深呼吸，并拍打背部。鼓勵(lì)病人多飲水或飲料，以沖洗尿路，防止泌尿系統(tǒng)感染。老年病人臥床常常會(huì)精神不振，懶于活動(dòng)，再加上活動(dòng)時(shí)怕痛，又怕喝水多，尿多，坐便盆麻煩，所以需要家庭成員多鼓勵(lì)并幫助病人多活動(dòng)。下肢牽引期間采取半臥位，可使筋腰肌放松，利于骨折端對(duì)位。注意腰后墊小枕或棉墊，以維持生理性前凸，防止腰疼。鼓勵(lì)病人有計(jì)劃地作功能鍛煉，如