第五章

肝膽、胰腺疾病病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)：復(fù)述門靜脈高壓癥和原發(fā)性肝癌的病因、病理；描述臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護(hù)理評估、護(hù)理診斷/合作性問題、護(hù)理措施、健康教育。能正確制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。

復(fù)述膽道影像學(xué)檢查、膽道鏡檢查的方法；描述膽道影像學(xué)檢查、膽道鏡檢查的護(hù)理。復(fù)述膽石病的病因、結(jié)石的類型。復(fù)述膽囊結(jié)石及膽囊炎、膽管結(jié)石及急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、病理；描述臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護(hù)理評估、護(hù)理診斷/合作性問題、護(hù)理措施、健康教育。能正確制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。2復(fù)述急性胰腺炎、胰腺癌和壺腹周圍癌的病因、病理生理；描述臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護(hù)理評估、護(hù)理診斷/合作性問題、護(hù)理措施、健康教育。能正確制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。3

第一節(jié)

門靜脈高壓癥病人的護(hù)理

【預(yù)習(xí)案例】【病史】

患者，男，47歲。因突然吐血2小時入院。患者2小時前無明顯誘因開始出現(xiàn)吐血,為暗紅色,大約800Ml,立即就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無潰瘍病史,酗酒20余年?！倔w格檢查】T39℃、P110次/min、R30次/min、BP80/55mmHg。神清、貧血外貌，體型偏瘦，心、肺(-),前胸有3枚蜘蛛痣。腹平軟，未觸及包塊，肝未觸及,腹水征(±)。【輔助檢查】

血常規(guī)RBC3.1×1012/L/L，HB94g/L,PLT4.8×109/L/L

肝功能ALT68U/L,AST66U/L,TBIL23.35mmol/L,ALB30g/L,GLB35g/L

腹部B超示肝縮小,脾大。食道吞鋇檢查:鋇劑充盈時食道呈蟲蛀樣改變;排空時呈串珠樣改變。【醫(yī)學(xué)診斷】

肝硬化門靜脈高壓,上消化道大出血思考：

1.對患者進(jìn)行護(hù)理評估。

2.該病人如何急救，能否進(jìn)行手術(shù)治療。

3..制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病癥。門靜脈的正常壓力為1.27～2.35kPa（13～24cmH2O），若超過正常水平即為門靜脈高壓?！静∫蚣胺诸悺扛鶕?jù)門靜脈血流受阻所在的部位，分為三種類型：即肝前型、肝內(nèi)型、肝后型。肝前型門靜脈主干及其主要屬支血栓形成或由其他原因（如畸形）所致的血流受阻而導(dǎo)致的門靜脈高壓癥。2.肝內(nèi)型指由于壓迫肝竇而引起的門靜脈高壓癥。

3.肝后型指因肝靜脈的流出道（包括肝靜脈、下腔靜脈、右心）阻塞而引起的門靜脈高壓癥。常見為肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征）。竇前型：血吸蟲病肝硬化竇后型：肝炎后肝硬化（我國最為常見）【病理生理】

門靜脈高壓一旦形成，即發(fā)生以下病理變化：

1.脾大、脾功能亢進(jìn)最先出現(xiàn)的變化。脾充血腫大，脾竇長期充血發(fā)生纖維組織和脾髓細(xì)胞增生，產(chǎn)生脾功能亢進(jìn)，使血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板均減少。2.靜脈交通支擴(kuò)張食管-胃底下段、直腸下端-肛管、前腹壁及腹膜后交通支迂曲擴(kuò)張。如：食管-胃底黏膜下靜脈曲張破裂后可引起上消化道大出血。3.腹水與肝淋巴液生成增多、低蛋白血癥、繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多、腎性因素等有關(guān)。【臨床表現(xiàn)與診斷】1.癥狀和體征

主要是脾大、脾功能亢進(jìn)、嘔血和黑便、腹水及肝功能減退癥狀。對病人威脅最大的是食管、胃底靜脈破裂出血導(dǎo)致的大量嘔血和黑便，出血不易自止；可導(dǎo)致肝性腦病。查體可有營養(yǎng)不良、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈顯露、男性乳房發(fā)育、肝脾大等體征。

2.輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)貧血或全血細(xì)胞減少；肝功能有肝酶譜變化，血膽紅素增高，低蛋白血癥，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長。（2）影像學(xué)檢查：B超檢查可了解有無肝硬化、脾大及腹水，食管吞鋇X線檢查，可了解有無食管和胃底靜脈曲張以及曲張的范圍和程度。（3）內(nèi)鏡檢查：是診斷食管胃底靜脈曲張直接而可靠的方法【治療原則】外科治療門靜脈高壓癥的目的是預(yù)防和控制急性食管-胃底曲張靜脈破裂引起的大出血、消除脾大和脾功能亢進(jìn)、轉(zhuǎn)流頑固性腹水。（1）非手術(shù)治療

1）補(bǔ)充血容量2）應(yīng)用止血藥物：垂體后葉素等

。3）三腔二囊管壓迫止血：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血目的。4）內(nèi)鏡治療：①硬化劑注射②套扎法5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)簡稱TIPS手術(shù)。是采用放射介入法，1.食管-胃底靜脈曲張破裂出血（2）手術(shù)治療：常用的術(shù)式有門體靜脈分流術(shù)和斷流術(shù)。

1）門-體分流術(shù)：即通過手術(shù)的方法將門靜脈與腔靜脈的血管吻合起來，使壓力較高的門靜脈系直接分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，從而達(dá)到降低門靜脈壓力，制止或預(yù)防出血的目的。如門-腔靜脈分流術(shù)（圖），脾-腎靜脈分流術(shù)（圖）。門體分流術(shù)，不但減少了肝臟的灌注量，而且使從腸道吸收來的氨部分或全部地不經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，故可引起肝性腦病。圖門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)

圖中心性脾-腎靜脈分流術(shù)

2）斷流術(shù)：通過阻斷門-奇靜脈間的反常血流達(dá)到制止或預(yù)防出血的目的。其中最有效的是脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)（圖），制止或預(yù)防曲張靜脈破裂出血，還保存了門靜脈的入肝血流，有利于維護(hù)術(shù)后肝功能。斷的靜脈易再次曲張，再出血率明顯高于分流術(shù)，術(shù)后胃黏膜病變發(fā)生率高，可導(dǎo)致斷流術(shù)后再出血。

圖斷流術(shù)1.胃支2.食管支3.高位食管支4.異位高位食管支5.胃短靜脈6.胃后靜脈7.左膈下靜脈2.脾大合并脾功能亢進(jìn)對嚴(yán)重脾大合并脾功能亢進(jìn)者應(yīng)做脾切除術(shù)。3.頑固性腹水對頑固性腹水的病人可采用腹腔-頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。對終末期肝硬化并發(fā)門靜脈高壓的病人，肝移植是惟一有效的治療方法?！咀o(hù)理評估】1.健康史了解有無慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病、長期大量飲酒史；有無感染、創(chuàng)傷引起門靜脈血栓形成或上腹部腫瘤病史；了解嘔血、黑便、腹水的誘因；有無牙齦、鼻或皮膚出血等。2.身體狀況觀察嘔血、黑便的數(shù)量及顏色；有無生命體征改變和肝性腦病的征象；有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈顯露、肝脾大、移動性濁音等肝硬化體征；有無水腫、消瘦、體重減低等營養(yǎng)不良體征。3.輔助檢查了解血常規(guī)、肝功能和影像學(xué)檢查等結(jié)果，估計(jì)脾功能亢進(jìn)、肝功能損害程度及胃底食管靜脈曲張的程度和部位等。4.心理、社會狀況了解病人及家屬對門靜脈高壓癥的知曉程度，有無緊張和恐慌，焦慮不安或悲觀失望?！咀o(hù)理診斷/合作性問題】

1.恐懼與突然大量嘔血、便血及病情惡化有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營養(yǎng)素?cái)z入不足、消化吸收障礙等有關(guān)。3.體液過多：腹水與門靜脈壓力增高、低蛋白血癥及繼發(fā)性醛固酮增加等有關(guān)。4.知識缺乏缺乏預(yù)防上消化道出血的有關(guān)知識。5.潛在并發(fā)癥（術(shù)前）：失血性休克、肝性腦病。6.潛在并發(fā)癥（術(shù)后）：術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。【護(hù)理目標(biāo)】

病人恐懼減輕或消失，情緒穩(wěn)定；營養(yǎng)不良得到糾正，體重增加；腹水減少或消失，尿量增加；能敘述預(yù)防上消化道出血的有關(guān)知識；潛在并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)，并得到有效控制?！咀o(hù)理措施】

1.非手術(shù)治療病人的護(hù)理（1）心理護(hù)理：在積極治療的同時，應(yīng)做好病人的心理護(hù)理。（2）預(yù)防上消化道出血1）合理休息2）飲食護(hù)理：禁煙、酒，少喝咖啡和濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨或刺、油炸及辛辣的食物；飲食不宜過熱。3）避免增加腹內(nèi)壓：消除劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、排尿排便等可引起腹壓升高的因素。（3）減少腹水形成和積聚1）合理臥位：盡量取平臥位，若下肢水腫，可抬高下肢減輕水腫。2）限制液體和鈉攝入3）觀察腹水變化4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，同時記錄24小時出入液量。（4）改善營養(yǎng)、保護(hù)肝臟1）改善營養(yǎng)：肝功能尚好者，宜給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴(yán)重受損者，補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。2）保護(hù)肝臟：給予肌苷、乙酰輔酶A等保肝藥物，避免使用損肝藥物。（5）急性出血病人的護(hù)理三腔二囊管壓迫止血術(shù)護(hù)理。2.手術(shù)治療病人的護(hù)理（1）手術(shù)前護(hù)理：除非手術(shù)治療的護(hù)理措施外，①門體靜脈分流術(shù)，術(shù)前2～3日口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生，預(yù)防術(shù)后肝性腦?。虎谄?腎靜脈分流術(shù)前，應(yīng)做腎功能檢查。（2）手術(shù)后護(hù)理1）臥位與活動：斷流術(shù)和脾切除術(shù)后，麻醉作用消失、生命體征平穩(wěn)取半臥位，無特殊情況可早期活動。分流術(shù)后為預(yù)防血管吻合口破裂出血，在48小時內(nèi)取平臥位或15°低坡臥位，2～3日后改半臥位；臥床期間避免過多活動；術(shù)后l周可下床活動。2）觀察病情：觀察生命體征、神志、面色、尿量、引流液的量和顏色，記錄24小時液體出入量等。復(fù)查血小板。3）營養(yǎng)與飲食：術(shù)后禁飲食2～3日，待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，指導(dǎo)病人從流質(zhì)開始逐步過渡到正常飲食。4）保護(hù)肝臟5）引流管護(hù)理腹腔引流管應(yīng)妥善固定，避免扭曲或受壓；一般術(shù)后24～48小時引流量減少，可遵醫(yī)囑準(zhǔn)備拔管用物，協(xié)助拔管。6）并發(fā)癥護(hù)理：①術(shù)后出血②肝性腦病③靜脈血栓形成7）預(yù)防感染【健康教育】

1.生活指導(dǎo)⑴規(guī)律生活，按時作息，保證足夠的睡眠時間。⑵進(jìn)食富含營養(yǎng)和易消化的軟食，以改善營養(yǎng)狀況和肝功能。不吃粗糙、干硬、過熱、刺激性食物，禁煙酒，少喝咖啡或濃茶等。⑶避免用力排便、劇烈咳嗽，以免誘發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血。⑷有出血傾向者用軟毛牙刷刷牙，以防牙齦出血。2.用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑服用保肝藥物，避免使用對肝臟有損害的藥物。第二節(jié)

原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)。男女之比為2～5：1。

【病因

】原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制迄今未明,流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究表明可能與病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉菌等因素有關(guān)。三部曲：乙肝——肝炎后肝硬化——肝癌【病理】

1.病理類型（1）大體類型：分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型，以結(jié)節(jié)型多見。（2）組織學(xué)類型：分為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型，我國以肝細(xì)胞型為主。2.轉(zhuǎn)移途徑（1）直接蔓延（2）血行轉(zhuǎn)移：多為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝外血行依次見于肺、骨、腦等。（3）淋巴轉(zhuǎn)移：主要累及肝門淋巴結(jié)。（4）種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞脫落可造成腹腔、盆腔或胸腔等處種植性轉(zhuǎn)移?！九R床表現(xiàn)與診斷】1.癥狀和體征早期缺乏特異性表現(xiàn)。

（1）肝區(qū)疼痛和肝大：肝區(qū)疼痛為最常見的主要癥狀。（2）消化道癥狀（3）全身癥狀：晚期可表現(xiàn)低熱、體重明顯減輕、貧血、黃疸、腹水、出血，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。（4）并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂出血、繼發(fā)性感染等。（5）轉(zhuǎn)移癥狀2.輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查

1）AFP測定：原發(fā)性肝癌定性診斷的首選方法；若AFP≥500μg/L持續(xù)4周或AFP≥200μg/L持續(xù)8周。

2）血清酶學(xué)測定

（2）影像學(xué)檢查

1）B超：是原發(fā)性肝癌定位診斷的首選方法，診斷正確率可達(dá)90%。

2）CT和MRI：能檢出直徑1cm左右的小肝癌，診斷符合率達(dá)90％以上。

3）放射性核素掃描

4）X線腹部透視或攝片

5）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影：可發(fā)現(xiàn)直徑小于2cm的小肝癌，診斷符合率可達(dá)90％；選擇性肝動脈造影或數(shù)字減影肝血管造影（DSA），可發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm腫瘤，使診斷陽性率進(jìn)一步提高。（3）肝活組織檢查：B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺、腹腔鏡或剖腹探查組織活檢?！局委熢瓌t】原發(fā)性肝癌應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合性治療。1.手術(shù)治療對早期病例實(shí)施肝切除術(shù)是最有效的方法。2.非手術(shù)治療放射治療、全身化療、生物治療、中醫(yī)中藥治療等。（1）肝動脈栓塞化療（TACE）：為不能手術(shù)切除肝癌病例的首選治療措施，即先做肝動脈結(jié)扎和插管，再經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞劑和化療藥物的方法?；熕幬餅榉蜞奏ぁ⒔z裂霉素、阿霉素等。（2）局部治療【護(hù)理評估】1.健康史了解病人是否生活在肝癌高發(fā)區(qū)；有無長期進(jìn)食被黃曲霉菌污染的食品或含有亞硝胺類致癌物質(zhì)的食物史；有無病毒性肝炎、肝硬化或其他肝臟疾病史；家族中有無肝癌或其他腫瘤病史。2.身體狀況了解有無近期體重減輕、乏力、食欲減退、發(fā)熱、黃疸、疼痛、腹部腫塊等癥狀。檢查有無皮膚黏膜黃染、肝脾大、上腹部腫塊、貧血、浮腫等體征。有無癌結(jié)節(jié)破裂出血、肝性腦病、上消化道出血、感染等并發(fā)癥的癥狀和體征。3.輔助檢查

AFP測定、B超、CT、MRI等檢查結(jié)果。4.心理、社會狀況了解病人和家屬對手術(shù)治療、手術(shù)前后護(hù)理、疾病預(yù)后、術(shù)后康復(fù)等知曉程度，有無焦慮、緊張、恐懼等心理反應(yīng)?！咀o(hù)理診斷/合作性問題】

1.預(yù)感性悲哀與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。2.疼痛與腫瘤迅速生長導(dǎo)致肝包膜張力增加或放療、化療后的不適等有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、出血及腫瘤導(dǎo)致的代謝異常和消耗等有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥肝性腦病、上消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂出血、繼發(fā)感染、術(shù)后出血等?！咀o(hù)理目標(biāo)】

病人愿意表達(dá)自己的悲哀心情，能正確地面對疾病、治療和預(yù)后，并參與治療和護(hù)理的決策；疼痛減輕或緩解；營養(yǎng)狀況得到較好的維持或得到改善；潛在并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)，并得到有效處理。【護(hù)理措施】

1.非手術(shù)治療病人的護(hù)理（1）心理護(hù)理（2）營養(yǎng)支持和保肝：給予富含熱量、蛋白、維生素和纖維素食物。（3）控制疼痛：三級止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物。（4）預(yù)防感染（5）并發(fā)癥護(hù)理1）肝癌結(jié)節(jié)破裂：是原發(fā)性肝癌常見的并發(fā)癥。2）上消化道出血3）肝性腦病2.手術(shù)治療病人的護(hù)理（1）手術(shù)前護(hù)理：心理護(hù)理、營養(yǎng)支持和保肝、控制疼痛、預(yù)防感染等同非手術(shù)治療病人的護(hù)理，還應(yīng)做好交叉配血、術(shù)中化療藥物準(zhǔn)備等。（2）手術(shù)后護(hù)理：基本同門靜脈高壓手術(shù)后護(hù)理。①為防止肝斷面出血，24小時內(nèi)不宜多活動；②實(shí)施半肝以上切除者，應(yīng)間歇給氧3～4日，以維護(hù)肝功能，必要時遵醫(yī)囑使用保肝藥物?！窘】到逃?/p>

1.生活指導(dǎo)參見門靜脈高壓癥病人的護(hù)理。2.后續(xù)治療和隨訪第三節(jié)

膽道疾病的特殊檢查及相應(yīng)護(hù)理一、影像學(xué)檢查

1.B超

是診斷膽道疾病首選的、最常用的檢查方法，對膽道感染、腫瘤、蛔蟲、畸形的診斷及黃疸的鑒別診斷有重要價值。護(hù)理要點(diǎn)如下：（1）飲食指導(dǎo)告知病人檢查前8小時禁飲食，前一日晚餐進(jìn)清淡素食。（2）檢查順序：通知病人若需要做B超、鋇餐透視和內(nèi)鏡檢查等多項(xiàng)檢查，應(yīng)先行B超檢查再行其他檢查，或在其他檢查3日后再行B超檢查，以防鋇劑或氣體影響檢查效果。（3）腸道準(zhǔn)備：若腸道內(nèi)氣體過多，應(yīng)使用緩瀉劑或灌腸排便后再做檢查，以減少氣體對檢查的干擾。（4）事先鎮(zhèn)靜：小兒或不合作者，應(yīng)先遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，使其在睡眠狀態(tài)下接受檢查。2.CT掃描

能清晰地顯示肝、膽、胰的形態(tài)和結(jié)構(gòu)及結(jié)石、腫瘤或梗阻的情況。護(hù)理要點(diǎn)：（1）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人CT檢查前2日進(jìn)食少渣、產(chǎn)氣少的食物，以減少腸道內(nèi)氣體的產(chǎn)生，保證檢查效果；檢查前4小時禁飲食。（2）檢查順序：通知病人若同時接受CT、鋇餐檢查，應(yīng)先做CT檢查，再行鋇餐檢查，或在鋇餐檢查3日后再做CT檢查，以防高密度鋇劑形成偽影，影響掃描結(jié)果的準(zhǔn)確性。（3）預(yù)防過敏反應(yīng)：檢查前1日做碘過敏試驗(yàn)，以備做加強(qiáng)CT檢查；實(shí)施CT加強(qiáng)檢查前，應(yīng)備好急救藥品及器械，以應(yīng)對造影劑引起的過敏反應(yīng)。3.MRI檢查

作用與CT相仿。護(hù)理要點(diǎn)如下：（1）排除禁忌：檢查前應(yīng)詢問病人體內(nèi)有無心臟起搏器、神經(jīng)刺激器、人工心臟瓣膜、眼球異物、動脈瘤夾、金屬節(jié)育環(huán)等，若有此類情況不可做MRI檢查。（2）解釋說明：向病人說明檢查時會有較大的噪聲，應(yīng)有心理準(zhǔn)備；請病人取下身上的一切金屬物品如假牙、發(fā)卡、戒指、耳環(huán)、鑰匙、鋼筆、手表、硬幣等，以免影響成像質(zhì)量；還應(yīng)取出信用卡、磁盤、磁帶等，以防發(fā)生去磁損壞。（3）事先鎮(zhèn)靜：對幼兒、煩躁不安或恐懼者，檢查前應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影

經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）是診斷膽道疾病的有效方法。有助于判斷梗阻性黃疸、膽道擴(kuò)張的原因。圖經(jīng)皮肝穿刺膽管造影護(hù)理要點(diǎn)如下：（1）檢查前：做血凝分析、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間測定，對有出血傾向者，給予維生素K1肌內(nèi)注射；檢查前3日全身應(yīng)用抗生素；檢查前24小時內(nèi)做碘及普魯卡因過敏試驗(yàn)；檢查前1日晚服緩瀉劑；檢查日晨禁飲食。（2）檢查中：安置合適的臥位，如經(jīng)肋間穿刺取仰臥位，經(jīng)腹膜外穿刺取俯臥位；囑病人在穿刺過程中平穩(wěn)呼吸，避免憋氣或深呼吸。（3）檢查后：安置病人平臥4～6小時，每小時測1次血壓、脈搏，共測6次或至平穩(wěn)后停止；密切觀察腹部情況，注意有無腹痛、出血、腹膜刺激征、黃疸、發(fā)熱等癥狀和體征；有引流者，按常規(guī)做好引流管的護(hù)理；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物及止血藥。5.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是診斷膽道疾病的重要手段。它可以鑒別黃疸的原因、梗塞的部位、結(jié)石的分布、膽管狹窄的位置等，對擬訂手術(shù)計(jì)劃有指導(dǎo)意義。患急性胰腺炎、碘過敏者，列為檢查禁忌。圖經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影護(hù)理要點(diǎn)如下：

（1）檢查前：指導(dǎo)病人禁飲食6～8小時；做碘過敏試驗(yàn)；提前15分鐘給予地西泮、哌替啶及阿托品肌內(nèi)注射。（2）檢查后：若無特殊情況，可于造影后2小時進(jìn)食；ERCP可能誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥，故造影后l～3小時及第2日晨應(yīng)做血淀粉酶測定，并觀察有無腹痛、發(fā)熱、黃疸、白細(xì)胞升高等異常情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時協(xié)助處理；遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。6.術(shù)中及術(shù)后膽管造影

手術(shù)中可經(jīng)膽囊管插管至膽總管，或直接穿刺膽總管做膽道造影；手術(shù)后拔除T形管前，也常規(guī)行T形管造影。該檢查可了解膽道有無殘余結(jié)石、狹窄、異物及膽總管下端或膽-腸吻合口是否通暢等。護(hù)理要點(diǎn)如下：

（1）檢查前：術(shù)后T形管造影多在拔除T形管前進(jìn)行，囑病人檢查前一餐禁食，并排空大便。必要時，給予灌腸，以清除糞便和氣體。

（2）檢查后：盡量抽出造影劑，T形管接引流袋，以引流出剩余的造影劑；因造影劑刺激膽道或逆流，可引起膽道感染，故應(yīng)觀察有無發(fā)熱、黃疸、腹痛等癥狀，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗菌藥物治療。7.放射性核素掃描8.其他檢查二、膽道鏡檢查可術(shù)中經(jīng)膽總管切口直接放入膽道鏡或術(shù)后經(jīng)T形管置入膽道鏡進(jìn)行檢查和治療。1.術(shù)中膽道鏡檢查的護(hù)理

（1）檢查前：膽道鏡及其附件可用40%甲醛薰蒸，也可用0.2%洗必泰或2%戊二醛浸泡，消毒滅菌后，以鹽水紗布拭凈；調(diào)整好冷光源高度，備好沖洗裝置系統(tǒng)（懸吊無菌生理鹽水瓶，高度以高于病人1米為宜）。（2）檢查后：用清水沖洗清潔膽道鏡，但應(yīng)注意防止目鏡沾水，目鏡上的污染物可用70%乙醇棉球擠干后擦拭，目鏡、物鏡用擦鏡紙輕擦干凈后，置通風(fēng)處晾干后收藏，并由專人保管。膽道鏡檢查后于膽總管內(nèi)放置T形管引流，應(yīng)做好T形管護(hù)理。2.術(shù)后膽道鏡檢查的護(hù)理（1）檢查前：遵醫(yī)囑給予芬太尼、阿托品、苯巴比妥鈉或地西泮、哌替啶肌內(nèi)注射。（2）檢查后：觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管出血等并發(fā)癥。第四節(jié)

膽石病和膽道感染病人的護(hù)理結(jié)石膽石病和膽道感染在我國是常見病、多發(fā)病。結(jié)石發(fā)生在膽囊和膽管，可引起膽道梗阻和膽汁滯留，容易繼發(fā)膽囊炎和膽管炎。結(jié)石、梗阻、感染三者互為因果，相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。梗阻感染【結(jié)石的成因】1.膽道感染各種原因所致的膽汁滯留，細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道而致的膽道感染，均為結(jié)石的誘發(fā)因素。膽道感染常見的致病菌為大腸埃希菌，其產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸酶，使可溶性的結(jié)合膽紅素水解為游離膽紅素，與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽紅素結(jié)石形成；蟲卵和成蟲的尸體，也可作為核心形成結(jié)石。2.代謝異常膽汁內(nèi)的主要成分為膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇。某些原因如回腸切除術(shù)后，使膽固醇呈過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶，沉淀成為膽固醇結(jié)石。【結(jié)石的類型】1.膽固醇結(jié)石占結(jié)石總數(shù)的50％，其中80％發(fā)生于膽囊。X線檢查多不顯影。2.膽色素結(jié)石占結(jié)石總數(shù)的37％，其中75％發(fā)生于膽管。以膽色素為主要成分，X線檢查常不顯影。3.混合性結(jié)石占結(jié)石總數(shù)的6％，其中60％發(fā)生于膽囊，其余在膽管。X線檢查常顯影。膽囊結(jié)石及膽囊炎【預(yù)習(xí)案例】【病史】

男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天?；颊哂诎l(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

【體格檢查】

T38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱?！据o助檢查】

Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗?！踞t(yī)學(xué)診斷】1.急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺炎2.膽囊炎、膽石癥思考：1.對該病人作出正確的護(hù)理評估并診斷。2.該病人非手術(shù)治療的方法及護(hù)理措施。3.如可以進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇結(jié)石為主的混合性結(jié)石，常與膽囊炎并存。主要見于成年人，以女性多見，男女之比約為1：3。膽囊炎是指發(fā)生在膽囊的細(xì)菌性和（或）化學(xué)性炎癥。分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。約95%的急性膽囊炎病人合并膽囊結(jié)石，稱急性結(jié)石性膽囊炎?！静∫颉?.膽囊結(jié)石結(jié)石形成基本因素是膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于析出結(jié)晶，沉淀為膽固醇結(jié)石。2.膽囊炎急性膽囊炎的病因主要有：①膽囊管梗阻②致病菌入侵③創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激【病理】1.急性膽囊炎（1）急性單純性膽囊炎（2）急性化膿性膽囊炎（3）急性壞疽性膽囊炎和膽囊穿孔2.慢性膽囊炎【臨床表現(xiàn)與診斷】

1.癥狀和體征

（1）膽囊結(jié)石：當(dāng)結(jié)石嵌頓時，可出現(xiàn)下列癥狀和體征：1）消化道癥狀：特別是進(jìn)油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹、伴噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。2）膽絞痛：是典型表現(xiàn)。表現(xiàn)為右上腹部突發(fā)劇烈絞痛，疼痛為陣發(fā)性，可向右肩胛部或背部放射，多伴惡心、嘔吐。常發(fā)生于進(jìn)油膩飲食后或睡眠時。3）Mirizzi綜合征：較大的結(jié)石持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合征。4）膽囊積液5）其他（2）膽囊炎

1）急性膽囊炎：多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛病史。主要表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴惡心、嘔吐、厭食等。常有發(fā)熱，若出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)、高熱，表示病情嚴(yán)重或已發(fā)生膽囊積膿、穿孔或合并急性膽管炎。查體可有不同程度的右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性。2）慢性膽囊炎：表現(xiàn)常不典型。2.輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：急性膽囊炎時，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。（2）B超檢查：是診斷膽囊結(jié)石的首選方法，診斷正確率在96%以上。（3）CT、MRI、99mTc-EHIDA檢查：對膽囊結(jié)石、膽囊炎的診斷也有較大幫助。（4）上消化道鋇餐、胃鏡檢查：有助于與“胃病”作出鑒別診斷。【治療原則】手術(shù)治療為主，手術(shù)時機(jī)和方式取決于病人的病情。1.手術(shù)治療（1）膽囊結(jié)石1）手術(shù)適應(yīng)證：①膽囊造影時膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過2cm；③膽囊萎縮或瓷樣膽囊；④B超顯示膽囊局限性增厚；⑤病程超過5年，年齡在50歲以上女性；⑥結(jié)石嵌頓于膽囊頸部。2）手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選方法。腹膽囊切除術(shù)或腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。臨床上約95%的膽囊切除術(shù)均可以通過腹腔鏡來完成，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽結(jié)石、膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)及首選方法。但下列情況應(yīng)列為禁忌：①不能排除膽囊癌變；②合并膽管狹窄；③腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染；④凝血功能障礙及出血傾向；⑤妊娠；⑥既往有腹部手術(shù)史，疑有腹腔廣泛粘連者。（2）膽囊炎

除非有手術(shù)禁忌證，否則均應(yīng)施行手術(shù)治療。急性膽囊炎多需急癥手術(shù)：1）手術(shù)適應(yīng)證：①發(fā)病在48～72小時以內(nèi)者；②經(jīng)非手術(shù)治療無效者；③伴急性并發(fā)癥如膽囊壞疽或穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎或急性壞死性胰腺炎者。2）手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)或膽囊造口術(shù)。2.非手術(shù)治療適用于癥狀較輕的膽石癥和急性膽囊炎病人。常用措施包括禁飲食、胃腸減壓、補(bǔ)充液體、應(yīng)用抗菌藥物、解痙止痛、溶石或排石等?！咀o(hù)理評估】

1.健康史了解結(jié)石發(fā)現(xiàn)的時間，以往是否有過類似腹痛發(fā)作；有無膽道蛔蟲或手術(shù)、創(chuàng)傷史。2.身體狀況了解有無腹痛及其誘因、部位、性質(zhì)、程度、放射及伴隨癥狀等。觀察生命體征、意識、皮膚黏膜、尿量等變化，注意有無高熱、意識改變、血壓下降、黃疸及脫水等嚴(yán)重感染表現(xiàn)。檢查有無右上腹壓痛、腹肌緊張、反跳疼、Murphy征陽性、膽囊腫大或壓痛性包塊、肝區(qū)叩痛等體征。3.輔助檢查了解血常規(guī)、肝功能檢查、B超、CT、MRI等檢查的結(jié)果。4.心理、社會狀況【護(hù)理診斷/合作性問題】1.疼痛：腹痛與結(jié)石引起的平滑肌痙攣、膽囊炎癥刺激等有關(guān)。2.體溫過高與膽囊感染有關(guān)。3.有體液不足的危險與不能進(jìn)食、嘔吐、手術(shù)前后禁飲食等有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥膿毒癥?！咀o(hù)理目標(biāo)】⑴病人疼痛減輕；⑵體溫恢復(fù)正常；⑶體液丟失得到及時補(bǔ)充，未發(fā)生體液不足；⑷潛在并發(fā)癥得到預(yù)防或能被及時發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o(hù)理措施】（1）對癥護(hù)理：疼痛劇烈，可遵醫(yī)囑給予哌替啶＋阿托品鎮(zhèn)痛。（2）溶石、排石和利膽2.腹腔鏡膽囊切除病人的護(hù)理（1）術(shù)前護(hù)理1）心理護(hù)理：LC手術(shù)是現(xiàn)代電子科學(xué),故術(shù)前應(yīng)該向病人介紹手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥等，并說明必要時可以中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。2）臍部護(hù)理（2）術(shù)后護(hù)理

1）

臥位與活動：LC均為全麻下完成，術(shù)后應(yīng)安置病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)。術(shù)后第1日即可下床活動，以促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)。2）給氧：一般2～3L/min，持續(xù)6小時。3）監(jiān)測生命體征4）觀察并發(fā)癥：①腹部并發(fā)癥，對無腹腔引流管者，應(yīng)觀察有無腹膜刺激癥狀；有無出血癥狀；對有腹腔引流者，應(yīng)觀察有無膽漏；有無腹腔內(nèi)出血；②腹部外并發(fā)癥，下肢靜脈炎、皮下氣腫、穿刺切口愈合不良及切口疝等。5）疼痛護(hù)理：對疼痛明顯者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。6）飲食：因LC手術(shù)創(chuàng)傷小，應(yīng)鼓勵病人早進(jìn)食。麻醉清醒后，可試飲少量開水，若無嗆咳和惡心、嘔吐即可進(jìn)食。3.經(jīng)腹膽囊切除術(shù)病人的護(hù)理（1）手術(shù)前護(hù)理：同非手術(shù)治療病人的護(hù)理，同時做好手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（2）手術(shù)后護(hù)理：除同腹部外科手術(shù)后一般護(hù)理外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）飲食與營養(yǎng)：膽囊切除術(shù)后，應(yīng)提供清淡、易消化飲食，忌油膩食物。2）引流管護(hù)理：按常規(guī)做好腹腔引流管護(hù)理。若同時探查膽總管，還應(yīng)做好T形管的護(hù)理。二膽管結(jié)石及急性膽管炎

膽管結(jié)石為發(fā)生在肝內(nèi)和肝外膽管的結(jié)石。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石。原發(fā)性膽管結(jié)石是指在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，主要為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。繼發(fā)性膽管結(jié)石是指膽囊結(jié)石排至膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石。膽管炎是發(fā)生在肝內(nèi)和肝外膽管的急性化膿性炎癥，多數(shù)膽管炎為膽管結(jié)石繼發(fā)感染所致。

【分類和病理】1.肝外膽管結(jié)石結(jié)石多位于膽總管下端，主要病理改變?nèi)缦拢海?）膽管梗阻（2）繼發(fā)性感染（3）肝細(xì)胞損害（4）膽源性胰腺炎2.肝內(nèi)膽管結(jié)石以肝左葉居多。肝內(nèi)膽管結(jié)石者多合并肝外膽管結(jié)石，除具備肝外膽管結(jié)石的病理改變外，還可出現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄、膽管炎或肝膽管癌等病理變化?！九R床表現(xiàn)與診斷】1.癥狀和體征

結(jié)石阻塞膽管繼發(fā)感染時，可引起急性膽管炎而出現(xiàn)下列癥狀和體征：（1）Charcot三聯(lián)癥1）腹痛：位于劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，向右后肩背部放射。2）寒戰(zhàn)高熱：發(fā)生在劇烈腹痛后，體溫可高達(dá)39℃～40℃，呈弛張熱。3）黃疸：黃疸的輕重與梗阻的程度、有無繼發(fā)感染及結(jié)石是否松動等因素有關(guān)。（2）消化道癥狀：多數(shù)伴有惡心、嘔吐等。（3）腹部體征（4）并發(fā)癥：膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥，肝膽管癌等并發(fā)癥表現(xiàn)。2.輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)石繼發(fā)急性膽管炎時，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。（2）B超檢查：是首選的檢查方法，可顯示膽管內(nèi)結(jié)石影和膽管擴(kuò)張影像。（3）PTC、ERCP檢查：可顯示結(jié)石的部位、數(shù)量、大小及膽管梗阻的部位和程度等。【治療原則】1.手術(shù)治療是膽管結(jié)石及急性膽管炎的主要治療方法。常用術(shù)式有以下幾種：（1）膽總管切開取石加T形管引流術(shù)（2）膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（3）肝胰壺腹括約肌成形術(shù)（4）經(jīng)內(nèi)鏡肝胰壺腹括約肌切開取石術(shù)（5）高位膽管切開取石術(shù)圖膽總管切開取石加T形管引流術(shù)圖膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

2.非手術(shù)治療

（1）控制感染（2）取石、溶石（3）中西醫(yī)結(jié)合治療【護(hù)理評估】1.健康史了解病人有無膽道蛔蟲、膽道手術(shù)史；膽管結(jié)石發(fā)現(xiàn)的時間，以往有無類似腹痛發(fā)作。2.身體狀況了解腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸發(fā)生的時間及嚴(yán)重程度，是否伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。觀察生命體征、意識狀態(tài)、黃疸深度、尿量等，注意有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)癥狀；檢查有無膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝膽管癌等并發(fā)癥表現(xiàn)。3.輔助檢查了解血常規(guī)、血生化、B超、PTC、ERCP檢查的結(jié)果，以判斷結(jié)石的部位、數(shù)量、大小及膽管梗阻的部位、膽管炎的嚴(yán)重程度等。4.心理、社會狀況同膽囊炎?！咀o(hù)理診斷/合作性問題】

1.疼痛：腹痛與結(jié)石刺激膽管平滑肌痙攣有關(guān)。2.體液不足與不能進(jìn)食、嘔吐、手術(shù)前后禁飲食等有關(guān)。3.體溫過高與膽管梗阻并發(fā)感染有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥膿毒癥、感染性休克及術(shù)后膽道出血、膽瘺等。【護(hù)理目標(biāo)】病人腹痛逐漸消失；體液不足得到糾正，脫水癥狀和體征消失；體溫恢復(fù)正常；潛在并發(fā)癥得到預(yù)防或被及時發(fā)現(xiàn)和處理。【護(hù)理措施】1.非手術(shù)治療的病人的護(hù)理同膽囊結(jié)石及膽囊炎。2.手術(shù)治療病人的護(hù)理（1）手術(shù)前護(hù)理：同膽囊結(jié)石及膽囊炎。（2）手術(shù)后護(hù)理：同腹部外科手術(shù)后一般護(hù)理，尚需觀察腹腔引流管引流液的性質(zhì)和量，若引流出血紅色血液，每小時超過100ml，連續(xù)3小時以上，伴血壓下降、脈搏細(xì)速、面色蒼白等癥狀，提示有術(shù)后出血；若引流出膽汁，每小時超過50ml，或切口處有膽汁樣液滲出，伴發(fā)熱、腹痛、腹膜炎等癥狀，說明有膽汁滲漏。重點(diǎn)做好T形管的護(hù)理。膽道手術(shù)后放置T形管的護(hù)理要點(diǎn)如下：1）妥善固定2）保持通暢：應(yīng)避免T形管受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常用手?jǐn)D捏。3）觀察引流液的性質(zhì)和量4）預(yù)防感染5）拔管：一般在術(shù)后2周，病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸，血白細(xì)胞及膽紅素正常，膽汁引流量減少至每日200ml以下，色澤清亮?xí)r，可考慮拔除T形管。拔管前，應(yīng)先行T形管造影及夾閉Ｔ形管1～2日，若無不適即可拔除。拔管后殘留竇道用凡士林紗布填塞，2～3日可自行閉合?！窘】到逃?.預(yù)防復(fù)發(fā)2.康復(fù)指導(dǎo)：⑴指導(dǎo)病人避免勞累，攝取低脂飲食，少量多餐，多飲水；⑵非手術(shù)治療病人,應(yīng)按醫(yī)囑堅(jiān)持藥物治療；⑶攜帶T形管出院病人，應(yīng)按要求做好T形管的自我護(hù)理。三膽道蛔蟲病

膽道蛔蟲病指腸道蛔蟲上行鉆入膽道后所引起的一系列臨床癥狀。占膽道疾病的8～12％。兒童青年多見、農(nóng)村較為多見。若處理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥?！静∫虿±怼?.人體全身及消化道功能紊亂2.蛔蟲喜堿厭酸、鉆孔習(xí)性。3.進(jìn)入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，成為結(jié)石核心。蛔蟲帶入的細(xì)菌導(dǎo)致膽管炎癥，可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡。【臨床表現(xiàn)】1.腹痛:突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛。2.惡心嘔吐3.腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張。【診斷】1.有不良驅(qū)蟲史，嘔吐物中有蛔蟲。2.檢查:B超典型的等號征。【治療原則】一.非手術(shù)治療1.解痙止痛2.利膽驅(qū)蛔3.控制感染4.維持營養(yǎng)二.手術(shù)治療1.手術(shù)指征:1）合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎；2）合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、中毒性休克者；3）合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結(jié)石并存者；4）非手術(shù)治療無效并加重。2.基本術(shù)式:膽總管探查、取凈肝內(nèi)外膽管中蛔蟲或結(jié)石、T管引流膽管。四、急性梗阻性化膿性膽管炎【預(yù)習(xí)案例】患者：黃某，女性，47歲，已婚，工程師，因右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)、高熱2d，皮膚黃染1d，于2000年9月20日入院。【病史】病人2d前無明顯誘因下突發(fā)右上腹持續(xù)性絞痛、陣發(fā)性加劇，并向右肩部放射，伴惡心、嘔吐，發(fā)病3h后，感畏寒、高熱，體溫達(dá)40℃，次日皮膚發(fā)黃，食欲減退，便秘、尿少、色深，既往史無特殊?！倔w格檢查】病人神志清楚、精神委靡，緊張不安，皮膚、鞏膜黃染。T：39.6℃；HR：96次/min，律齊；R：22次/min；BP：14.7/IOkPa(110/75mmHg)。兩肺（-），腹平坦，右上腹有壓痛，反跳痛可疑，無腹肌緊張，腸鳴音減弱，移動性濁音（-）?！据o助檢查】1.血常規(guī)

WBC：19.6×109/L，N：0.83；RBC：3.0×1012/L2.B超

膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管擴(kuò)張。【醫(yī)學(xué)診斷】1.膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石可能2.急性梗阻性化膿性膽管炎思考：1.該病人典型的臨床特點(diǎn)。2.該病人急癥手術(shù)的原則及術(shù)前術(shù)后的護(hù)理措施。

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）與急性膽管炎是同一疾病的不同階段，是膽道梗阻未能解除、急性膽管炎未能控制，病情進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，亦稱急性重癥型膽管炎（ACST）。【病因】

常見原因是膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲、膽管狹窄或膽管、壺腹部的腫瘤等。常見的致病菌有大腸埃希菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌等，可為單一細(xì)菌感染，也可為2種以上細(xì)菌混合性感染?！静±怼?/p>

基本病理改變是膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。膽管完全梗阻后，引起梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管壁充血、水腫、增厚，黏膜糜爛，形成潰瘍；肝臟充血、腫大、肝細(xì)胞腫脹、變性，肝內(nèi)膽小管內(nèi)膽汁淤積。繼發(fā)感染后，膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁，膽道內(nèi)壓力升高，當(dāng)升至1.96kPa（20cmH2O）時，膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素可滲至腹腔；超過3.92kPa（40cmH2O）時，膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素即可逆行入肝竇，造成肝急性化膿性感染、肝細(xì)胞壞死，并發(fā)多發(fā)性膽源性細(xì)菌性肝膿腫。膽小管破裂可與門靜脈形成瘺，引起膽道出血。少數(shù)病人的膿性膽汁穿越破碎的肝細(xì)胞進(jìn)入肝靜脈，再進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致肺內(nèi)發(fā)生膽汁性血栓，大量細(xì)菌、毒素進(jìn)入胸導(dǎo)管、血循環(huán)，可導(dǎo)致膿毒癥和感染性休克，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征。

【臨床表現(xiàn)與診斷】1.癥狀和體征

多數(shù)病人有膽道疾病史或膽道手術(shù)史。起病急驟，病情進(jìn)展快。（1）Reynolds五聯(lián)癥：除具有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)癥表現(xiàn)外，還有血壓降低和中樞神經(jīng)抑制表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)癥。（2）腹部體征：可有不同程度的上腹壓痛或腹膜刺激征，可捫及腫大的肝臟和膽囊，肝區(qū)有叩擊痛，Murphy征陽性。2.輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高，血小板計(jì)數(shù)降低；凝血酶原時間延長。（2）影像學(xué)檢查：B超、PTC、CT和ERCP檢查，可明確梗阻部位、原因和程度，以B超檢查最實(shí)用?！局委熢瓌t】1.手術(shù)治療

最有效的治療方法是緊急手術(shù)，迅速解除膽道梗阻并置管引流，達(dá)到有效減壓，控制感染，搶救生命的目的。通常采用膽總管切開減壓、取石、T形管引流術(shù)。2.非手術(shù)治療

（1）置管引流（2）抗休克：在準(zhǔn)備手術(shù)的同時，積極采取抗休克措施，包括補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，糾正代謝性酸中毒，使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物等。（3）抗感染：聯(lián)合使用足量、有效的抗生素，控制感染。（4）對癥治療：如降溫、吸氧、止痛等?！咀o(hù)理措施】1.手術(shù)前護(hù)理（1）快速補(bǔ)液：應(yīng)建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，抗休克，同時給予堿性藥物、糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物等。（2）使用抗菌藥物：遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。（3）病情觀察：觀察意識，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意尿量、尿色和黃疸深度變化；觀察腹痛的部位、性質(zhì)，注意腹膜刺激征的范圍和程度變化。注意有無多器官功能障礙綜合征的癥狀和體征。（4）營養(yǎng)支持：應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)，行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，必要時輸注人體白蛋白、血漿或新鮮全血等。（5）對癥護(hù)理：高熱者給予物理或藥物降溫等。（6）按急癥做好手術(shù)前準(zhǔn)備。2.手術(shù)后護(hù)理同膽管結(jié)石及急性膽管炎。五急性胰腺炎病人的護(hù)理【預(yù)習(xí)案例】

患者：張某，男性，43歲，已婚，工人，因右上腹痛4d,加劇3h,于2000年2月20日急診入院?！静∈贰?/p>

病人4d前在暴飲暴食后出現(xiàn)中上腹部絞痛，1h后呈持續(xù)性，并向腰背部放射，束帶感，伴腹脹，外院檢查血淀粉酶7230u／L,B超示“膽囊炎，胰腺炎”，經(jīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液后，腹痛好轉(zhuǎn)。3h前，病人自覺右上腹劇痛，伴腹脹、發(fā)熱。CT示：腹腔積液，胰腺腫大，局灶壞死，非膽源性胰腺炎。為進(jìn)一步診治急診入院。病人既往有中上腹隱痛史數(shù)月，自認(rèn)為“胃病”未作特殊處理?！倔w格檢查】

病人神志清晰，緊張痛苦，急性面容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。T:38℃;HR:96次／min,律齊；BP:15.5／10.5kPa(116／79㎜Hg);R:25次／min,兩肺呼吸音清。腹稍膨隆，右下腹、右側(cè)腰部有瘀斑，上腹部有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及，墨菲征（-），移動性濁音（+），腸鳴音1次／min?！据o助檢查】1.B超（2月16日）膽囊炎，胰腺炎。2.血常規(guī)（2月16日）WBC：21.9×109/L／L，N:0.881.3.血淀粉酶（2月16日）7230u／L（正常值330u／L）。4.CT檢查（2月20日）腹腔積液，胰腺腫大，局灶壞死，非膽源性胰腺炎。5.血常規(guī)（2月20日）WBC；9.7×109/L／L，N：0.804。6.血淀粉酶（2月20日）250u／L（正常值330u／L）?！踞t(yī)學(xué)診斷】

急性出血壞死性胰腺炎。思考：1.對該病人作出正確的護(hù)理評估并診斷。2.該病人能否進(jìn)行手術(shù)治療應(yīng)如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。3.制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。

急性胰腺炎（AP）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶所消化而引起的急性化學(xué)性炎癥，是常見急腹癥之一。好發(fā)年齡為20～50歲，男女患者之比約2:1。按病理變化可分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎兩種。急性水腫性胰腺炎病情較輕，預(yù)后較好，而急性出血壞死性胰腺炎則病情兇險，死亡率高?！静∫颉?/p>

1.膽道疾病是我國急性胰腺炎的最常見病因，約占50％以上。當(dāng)膽總管下端結(jié)石嵌頓、膽道蛔蟲癥、肝胰壺腹括約肌水腫和痙攣、壺腹部狹窄時，即可引起梗阻。梗阻后膽汁逆流入胰管，活化胰酶，引起胰腺組織壞死；梗阻又可使胰管內(nèi)壓力增高，致胰小管和胰腺腺泡破裂，胰液外溢，造成胰腺組織壞死，產(chǎn)生急性胰腺炎。2.過量飲酒和飲食不當(dāng)過量飲酒為我國急性胰腺炎的第二位原因，約占30％,在美國為主要原因。酒精不但能直接損傷胰腺，還能間接刺激胰液分泌，并可引起十二指腸乳頭水腫和肝胰壺腹括約肌痙攣，最終導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高，細(xì)小胰管和胰腺腺泡破裂，胰液溢入胰腺組織間隙，對胰腺進(jìn)行“自我消化”而發(fā)生急性胰腺炎。3.其他高脂血癥、高鈣血癥、使用某些藥物（如磺胺、噻嗪類藥物、糖皮質(zhì)激素）腹部損傷、膽道手術(shù)、ERCP及感染等均可引起急性胰腺炎?！静±砩怼?.正常情況下，胰液中的酶原不具有活性，僅在十二指腸內(nèi)被激活后才有消化功能。當(dāng)膽汁和胰液排出受阻、返流或胰管內(nèi)壓增高時，可使胰腺導(dǎo)管破裂、上皮受損，胰液中的胰酶被激活而消化胰腺組織，胰腺可出現(xiàn)充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)，稱為水腫性胰腺炎（輕型急性胰腺炎）。2.若病變進(jìn)一步發(fā)展，或發(fā)病初期即有胰腺細(xì)胞的大量破壞，胰蛋白酶原及其他多種酶原（糜蛋白酶、彈力纖維酶、磷脂酶A、脂肪酶等）被激活，則可導(dǎo)致胰腺及其周圍組織的出血和壞死，稱急性出血壞死性胰腺炎?！九R床表現(xiàn)與診斷】1.癥狀和體征（1）癥狀1）腹痛：腹痛為急性胰腺炎的主要癥狀。常突然發(fā)作，呈持續(xù)性、刀割樣劇痛，位于上腹正中或偏左；有時呈束帶狀，并放射至腰背部。膽源性胰腺炎常在飽餐后發(fā)??；飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在酒后12～48小時發(fā)病。2）惡心、嘔吐、腹脹：初期有較頻繁的反射性惡心和嘔吐。急性出血性壞死型胰腺炎時，因腸管浸泡在含有大量胰液、壞死組織和毒素的血性腹水中可發(fā)生腸麻痹，出現(xiàn)明顯腹脹和持續(xù)性嘔吐。3）發(fā)熱：合并膽石病、膽道感染時，病人可有黃疸、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。4）水、電解質(zhì)及酸堿失衡：可有不同程度的缺水、代謝性酸堿中毒、低鈣血癥等。5）休克：急性出血性壞死性胰腺炎病人，可表現(xiàn)出休克的癥狀和體征。（2）體征1）腹膜炎體征：急性水腫型胰腺炎，除有中上腹部壓痛外，常無腹膜炎體征；急性出血壞死性胰腺炎，則有明顯腹膜刺激征、移動性濁音陽性、腸鳴音減弱或消失等。2）皮下出血：僅見于少數(shù)嚴(yán)重出血壞死性胰腺炎。在腰部、季肋部和腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑稱為Grey-Turner征，臍周圍皮膚出現(xiàn)的藍(lán)色改變稱為Cullen征。（3）并發(fā)癥：主要見于急性出血壞死型胰腺炎。局部可并發(fā)胰腺膿腫和假性囊腫。全身可并發(fā)急性腎衰竭、呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等，病死率極高。（1）實(shí)驗(yàn)室檢查1）胰酶測定：血清、尿淀粉酶測定最常用。血清淀粉酶在發(fā)病后3～12小時開始升高，24～48小時達(dá)高峰，2～5日后恢復(fù)正常；尿淀粉酶在發(fā)病24小時開始升高，48小時達(dá)到高峰，1～2周恢復(fù)正常。血清淀粉酶大于5000U/L（正常值400～1800U/L，Somogyi法）或尿淀粉酶超過3000U/L（正常值800～3000U/L,Somogyi法），即提示本病。2）C反應(yīng)蛋白（CRP）：是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物。3）血生化檢查：血清鈣降低，血清鈣降低的程度能反映病情的嚴(yán)重性和預(yù)后；血糖升高，動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果可有異常。

2.輔助檢查（2）影像學(xué)檢查1）B超檢查：為首選檢查方法。2）CT檢查：增強(qiáng)CT檢查對急性胰腺炎有重要診斷價值。3）X線攝片：可見橫結(jié)腸、胃十二指腸充氣擴(kuò)張，左側(cè)膈肌升高，左側(cè)胸腔積液等。（3）腹腔穿刺檢查：穿刺液外觀呈血性混濁，可見脂肪小滴，并發(fā)感染時呈膿性。穿刺液做淀粉酶測定，若明顯高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴(yán)重?！局委熢瓌t】1.非手術(shù)治療

（1）禁食與胃腸減壓（2）防治體液失衡和休克（3）營養(yǎng)支持（4）抑制胰腺外分泌和抗胰酶（5）解痙鎮(zhèn)痛（6）防治感染（7）腹腔灌洗（8）并發(fā)癥治療

2.手術(shù)治療

（1）手術(shù)適應(yīng)證：①非手術(shù)治療無效，病情惡化者；②胰腺壞死繼發(fā)感染者；③膽源性胰腺炎者；④急性出血壞死性胰腺炎，經(jīng)短時間（24小時）非手術(shù)治療，多器官功能障礙不能糾正者；⑤病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫者；⑥不能排除其他外科急腹癥者。（2）手術(shù)方式：最常用的是壞死組織清除加腹腔置管引流術(shù)?！咀o(hù)理評估】1.健康史

重點(diǎn)詢問有無引起急性胰腺炎的誘因和易患因素，如膽道疾病、過量飲酒和飲食不當(dāng)、胰管腫瘤或結(jié)石、手術(shù)與損傷史，特別是胃、膽道等手術(shù)、逆行胰膽管造影、腹部鈍傷或擠壓史。2.身體狀況

了解腹痛發(fā)生的誘因、疼痛的性質(zhì)及放射的部位、伴隨的癥狀等；觀察生命體征、意識、皮膚黏膜、尿量等改變，注意有無休克、急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等征兆；有無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等膽道感染癥狀。檢查腹部有無腫塊、腹膜刺激征、移動性濁音及Grey-Turner征、Cullen征等。3.輔助檢查

了解實(shí)驗(yàn)室檢查、B超、CT掃描、腹腔穿刺等各項(xiàng)檢查的結(jié)果。4.心理、社會狀況【護(hù)理診斷/合作性問題】

1.疼痛：腹痛與胰腺炎癥有關(guān)。2.焦慮或恐懼與缺乏疾病的有關(guān)知識、嚴(yán)重并發(fā)癥的威脅等有關(guān)。3.（有）體液不足（的危險）與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥（術(shù)前）：休克、急性腎衰竭、呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等。6.潛在并發(fā)癥（術(shù)后）：術(shù)后出血、胰瘺、腸瘺、腹腔或胰腺膿腫?！咀o(hù)理目標(biāo)】

病人疼痛、焦慮和恐懼逐漸減輕直至消失；能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；能維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，無明顯消瘦；潛在并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)，并得到有效處理。【護(hù)理措施】

1.非手術(shù)治療病人的護(hù)理

（1）休息與活動：安置病人臥床休息，劇烈疼痛煩躁時，應(yīng)做好安全防護(hù)，防止發(fā)生意外損傷。（2）觀察病情：對重癥病人，應(yīng)安置于ICU病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。觀察生命體征、意識、尿量、腹部癥狀和體征等變化，記錄24小時液體出入量；定時采集血、尿標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室檢查，并觀察其測定值的變化。（3）禁食、胃腸減壓：為病人插胃管，做持續(xù)胃腸減壓。病情好轉(zhuǎn)后，拔出胃管開始進(jìn)食，應(yīng)先給小量無脂清流質(zhì)如白開水、米湯、薄粥等，若無不適，再緩增食量，并逐漸過渡到半流質(zhì)和普通飲食，避免吃甜食和油膩食物，切忌飽餐及飲酒。（4）補(bǔ)液、防治休克：遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，防治水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡。有休克者，建立兩條靜脈通路，快速輸液，必要時輸注全血、血漿代用品、低分子右旋糖酐，應(yīng)用升壓藥物等，以恢復(fù)有效循環(huán)血量。（5）減輕疼痛

（6）應(yīng)用抗菌藥物：遵醫(yī)囑早期給予環(huán)丙沙星、甲硝唑等靜脈點(diǎn)滴。（7）營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑早期實(shí)施完全胃腸外營養(yǎng)。（8）觀察病情：嚴(yán)密觀察病人的意識、體溫、呼吸、脈搏、血壓、面色、尿量、24小時液體出入量等，定時檢查腹部癥狀和體征變化，隨時查看實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果，以估計(jì)病情有無好轉(zhuǎn)或惡化，有無局部或全身并發(fā)癥的發(fā)生。（9）腹腔灌洗的護(hù)理1）妥善連接2）觀察引出液情況：一般開始為暗紅色、混濁，內(nèi)含小血塊及壞死組織，2～3日后顏色變淡、清亮；若引出液顏色鮮紅、壞死組織量增多，說明有繼發(fā)出血和組織自溶；若引出液含有膽汁、胰液或腸液，應(yīng)考慮膽瘺、胰瘺或腸瘺的可能；定期測定引出液中淀粉酶和細(xì)菌，以判斷治療效果。3）保護(hù)皮膚：出水管周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)，以防胰液腐蝕。4）適時拔管：若體溫正常并穩(wěn)定10日左右，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，引流液每日少于5ml且淀粉酶測定值正常，可考慮停止灌洗，拔除導(dǎo)管。2.手術(shù)治療病人的護(hù)理（1）手術(shù)前護(hù)理：除非手術(shù)治療護(hù)理措施外，還應(yīng)做好皮膚準(zhǔn)備、藥物過敏試驗(yàn)、交叉配血、麻醉前給藥等護(hù)理。（2）手術(shù)后護(hù)理1）體位與休息：待麻醉作用消失、生命體征平穩(wěn)后取半臥位，以利于呼吸和腹腔引流；重癥病人因機(jī)體消耗過大，需要臥床休養(yǎng)，臥床期間應(yīng)勤翻身，深呼吸和有效咳嗽，并進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)功能鍛煉，以減少并發(fā)癥。2）觀察病情：觀察生命體征、意識、尿量及腹部癥狀和體征，敷料有無滲血、滲液，各引流管固定是否牢固及其引流液的性質(zhì)和量。3）引流管護(hù)理：胰腺炎病人手術(shù)后，可帶有胃管、T形管、空腸造瘺管、胰腺引流管、腹腔沖洗管、導(dǎo)尿管等。區(qū)分每條導(dǎo)管放置的部位及其作用，并將導(dǎo)管貼上標(biāo)簽與相應(yīng)的引流裝置正確連接固定，以防滑脫；防止引流管扭曲、堵塞和受壓；定時更換引流瓶、引流袋，注意無菌操作；分別觀察和記錄各引流液的性質(zhì)和量。4）繼續(xù)術(shù)前措施：禁飲食、胃腸減壓、維持體液平衡、營養(yǎng)支持、使用抗菌藥物。5）并發(fā)癥護(hù)理：①術(shù)后出血；②胰瘺；③腸瘺；④腹腔或胰腺膿腫。6）心理護(hù)理【健康教育】

1.以防為主

告知人們應(yīng)避免勞累，進(jìn)低脂、清淡、易消化飲食，避免暴飲暴食，禁煙酒；積極治療膽道疾病、高脂血癥；少用或不用消炎痛、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等，消除急性胰腺炎的誘發(fā)因素。2.隨訪指導(dǎo)告知病人定期來院復(fù)診。六胰腺癌和壺腹部癌病人的護(hù)理胰腺癌系發(fā)生于胰腺的一種較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。以45～65歲最為多見，男性略多于女性。胰腺癌中以胰頭癌最多見，約占2/3，因其癥狀隱匿且缺乏特異性，早期診斷困難，預(yù)后差。壺腹部癌是指膽總管末端、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，在臨床上與胰頭癌有很多共同之處，故統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。壺腹部癌惡性程度低于胰頭癌，若能早確診早治療，預(yù)后好于胰頭癌?！静∫颉?/p>

尚不清楚。吸煙被認(rèn)為是胰腺癌的主要危險因素，香煙煙霧中的亞硝胺有致癌作用。高蛋白和高脂肪飲食可增加胰腺對致癌物質(zhì)的敏感性。糖尿病、慢性胰腺炎病人發(fā)生胰腺癌的危險性高于一般人群【病理】

胰腺癌包括胰頭癌、胰體癌和胰尾癌。組織類型以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌多見，其次為粘液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌等。壺腹部癌的組織類型以腺癌最多見，其次為乳頭狀癌、粘液癌等。淋巴轉(zhuǎn)移比胰頭癌出現(xiàn)晚，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位多見于肝臟【臨床表現(xiàn)與診斷】1.癥狀和體征（1）腹痛、黃疸和消瘦：三者是最常見的臨床表現(xiàn)。腹痛是常見的首發(fā)癥狀。黃疸是胰頭癌的主要表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重，伴皮膚瘙癢、小便深黃，大便可呈陶土色；壺腹部癌位于胰膽管共同通道的開口處，故黃疸出現(xiàn)早，且可隨腫瘤組織壞死脫落而呈波動性，這一特征可與胰頭癌作出鑒別。（2）消化道癥狀：上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲不振、消化不良或腹瀉。（3）其他：晚期可有上腹腫塊、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀等。2.輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查1）生化檢查2）免疫學(xué)檢查（2）影像學(xué)檢查：B超、CT、PTC、ERCP、MRI或磁共振胰膽管造影（MRCP）、選擇性動脈造影等，可顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及有無轉(zhuǎn)移征象，為診斷和選擇治療方案提供依據(jù)?！局委熢瓌t】1.手術(shù)治療

手術(shù)切除是治療胰腺癌和壺腹部癌最主要而有效的方法。常用手術(shù)方法有：（1）胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）圖