設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告書事故調(diào)查報(bào)告書編號：20140530事故簡題：#1機(jī)A汽泵再循環(huán)逆止閥爆裂導(dǎo)致機(jī)組停運(yùn)企業(yè)詳細(xì)名稱：神華神東電力有限公司新疆準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電有限公司企業(yè)隸屬關(guān)系上級直接管理單位：神華國能（神東電力）集團(tuán)公司產(chǎn)權(quán)控股單位：神華集團(tuán)公司事故起止時間：2014年05月30日17時24分至2014年05月31日07時52分。事故等級：一類障礙事故發(fā)生時氣象及自然災(zāi)害情況氣溫：17℃～26℃，天氣晴，大風(fēng)。事故經(jīng)濟(jì)損失直接經(jīng)濟(jì)損失更換A給水泵再循環(huán)管道逆止閥的費(fèi)用：3200元。間接經(jīng)濟(jì)損失損失發(fā)電量：26萬度/小時×14.47小時=376.22萬度，損失電價(jià)收入376.22×0.25=94.06，損失利潤：22.57萬元。啟動用油：約3.5噸，經(jīng)濟(jì)損失約3.5×0.809萬元=2.83萬元；啟動用煤：約80噸，經(jīng)濟(jì)損失約80×0.01萬元=0.8萬元；啟動用除鹽水：約1000噸，經(jīng)濟(jì)損失約1000×13/10000=1.3萬元。利潤損失合計(jì)：27.5萬元。故障設(shè)備技術(shù)統(tǒng)計(jì)設(shè)備型號#1機(jī)組A汽泵再循環(huán)管道逆止閥技術(shù)參數(shù)PN40DN150（型號：H44H-40）廠家廈門弗端特流體控制有限公司投產(chǎn)時間2012.11.27檢修記錄時間等級修理情況檢修單位/人04月05日密封墊漏汽，法蘭螺栓緊固后仍有漏汽，帶壓堵漏處理華新公司/04月29日1A汽泵再循環(huán)逆止閥閥蓋與閥體間泄漏嚴(yán)重，補(bǔ)焊后，帶壓堵漏處理華新公司/缺陷記錄時間修理情況檢修單位/人無事故經(jīng)過事故前運(yùn)行工況：05月30日#1機(jī)組負(fù)荷260MW，機(jī)組運(yùn)行正常。#1機(jī)組定期工作：A、B引風(fēng)機(jī)，A、B送風(fēng)機(jī)油站油泵定期切換，當(dāng)班值長通知發(fā)電運(yùn)行部鍋爐主管到場監(jiān)護(hù)。事故處理過程17時10分，對油泵切換進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)交底后，開始執(zhí)行1B引風(fēng)機(jī)油站油泵由A泵切至B泵操作。17時13分05秒，1B引風(fēng)機(jī)油站A雙齒輪油泵運(yùn)行，運(yùn)行人員解除1B引風(fēng)機(jī)油站B雙齒輪油泵聯(lián)鎖，遠(yuǎn)方手動啟動B油泵，油泵啟動正常。17時13分34秒，運(yùn)行人員遠(yuǎn)方停運(yùn)引風(fēng)機(jī)油站A雙齒輪油泵（見附圖1），停止油泵失?。ㄒ姼綀D2）。17時13分34秒至17時14分18秒，運(yùn)行人員多次操作1B引風(fēng)機(jī)油站A雙齒輪油泵聯(lián)鎖投入與解除，最終停留在解除狀態(tài)，期間操作2次1B引風(fēng)機(jī)油站A雙齒輪油泵停止按鈕，A雙齒輪油泵停止均失敗。17時23分07秒，運(yùn)行人員遠(yuǎn)方操作B雙齒輪油泵停止按鈕，油站A/B雙齒輪油泵均停運(yùn)，此時B引風(fēng)機(jī)油站A雙齒輪油泵聯(lián)鎖在解除狀態(tài)，2臺油泵均停延時3S后B引風(fēng)機(jī)跳閘（見附圖3）。17時23分12秒，聯(lián)跳1B送風(fēng)機(jī)、機(jī)組觸發(fā)RB動作,按RB動作自動調(diào)整降負(fù)荷減給水，給水泵入口流量由450t/h降至225t/h，聯(lián)鎖開啟A給水泵再循環(huán)氣動門。17時23分，集控12.6米除氧器部位出現(xiàn)爆裂聲，大量汽水噴至發(fā)電機(jī)及勵磁間處，并流向6.3米和0米。17時24分，為避免發(fā)電機(jī)組及其附屬設(shè)備受到損壞，確保人員安全，值長下令手動MFT、破壞機(jī)組真空緊急停機(jī)。17時26分，手動停A、B前置泵運(yùn)行，進(jìn)行除氧器放水降壓。17時30分，值長向公司領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)現(xiàn)場情況、組織人員趕赴現(xiàn)場處理。同時組織現(xiàn)場人員檢查就地設(shè)備情況，做防進(jìn)水工作。17時41分，匯報(bào)新疆省調(diào)蔡鵬程、國神調(diào)度中心劉永文：#1機(jī)A汽泵再循環(huán)逆止門爆裂，機(jī)組被迫停機(jī)。17時54分，#1機(jī)轉(zhuǎn)速到零，投入盤車。停機(jī)后現(xiàn)場檢查處理：（1）聯(lián)系運(yùn)行人員、檢修熱工、電氣人員對油站A/B油泵DCS至就地控制柜指令電纜進(jìn)行檢查，熱工人員解開指令電纜接線對地測量各線對地電壓無，測量接線對地電阻正常，聯(lián)系運(yùn)行人員進(jìn)行遠(yuǎn)方操作指令斷開閉合正常，在此期間發(fā)現(xiàn)油泵控制柜電器元件溫度較高約55℃。（2）電氣人員就地短接啟動A/B油泵指令線接線端子，油泵就地啟停正常。（3）運(yùn)行人員聯(lián)系遠(yuǎn)方啟動油泵，A/B泵啟動、停止均正常。運(yùn)行30分鐘后切換A/B油泵失敗。（4）電氣人員對控制柜因高溫可能存在設(shè)備回座彈簧出現(xiàn)微變形的繼電器進(jìn)行更換，并將控制柜380VAC變220VAC變壓器接線拆除，減少控制柜內(nèi)熱源。將2路原供電電源（保安MCC、鍋爐MCC電源）N相進(jìn)行查找，并將N相接入控制回路，改造控制柜控制回路220VAC電源后，再次啟動A/B油泵及切換油泵均正常。事故原因10.1直接原因分析10.1.1事故發(fā)生時的不安全狀態(tài)種類事故中表現(xiàn)（1）設(shè)備當(dāng)日最高氣溫26℃，五彩灣地區(qū)刮大風(fēng)，引風(fēng)房門窗關(guān)閉，室內(nèi)溫度高，引風(fēng)機(jī)油站控制柜布置在引風(fēng)房內(nèi)（見圖1），控制柜沒有設(shè)計(jì)通風(fēng)降溫裝置（見圖2），控制柜內(nèi)存在熱源：380VAC變220VAC變壓器（見圖3），導(dǎo)致控制柜內(nèi)溫度高達(dá)55℃，造成靠近變壓器的A油泵控制回路繼電器長時間高溫運(yùn)行回座彈簧出現(xiàn)微變形，造成正常分?jǐn)嗍茏?，這是當(dāng)時運(yùn)行DCS遠(yuǎn)方操作停止A油泵失敗的原因。17時13分34秒至17時14分18秒，運(yùn)行人員多次操作1B引風(fēng)機(jī)油站A油泵聯(lián)鎖投入與解除開關(guān)，最終停留在解除狀態(tài)；期間操作2次1B引風(fēng)機(jī)油站A油泵停止按鈕均失敗，最終A油泵停留在停止指令（停止指令為長脈沖指令），停止B油泵時，由于A、B油泵繼電器相鄰（見圖4），B油泵停運(yùn)，B油泵繼電器動作，相鄰的A油泵繼電器輔助接點(diǎn)受振動斷開，A油泵?；芈方?jīng)DCS長指令將跳A油泵繼電器接通，A油泵同時跳閘，雙油泵跳閘延時3S引起引風(fēng)機(jī)跳閘。

3.1A給水泵再循環(huán)逆止閥閥芯脫落，對正常開啟的逆止閥節(jié)流，造成閥體壓力升高，超出承受壓力，閥門爆裂。（2）系統(tǒng)停機(jī)后檢查發(fā)現(xiàn)固定閥芯螺母沒有防松備冒或銷釘，在機(jī)組低負(fù)荷運(yùn)行時，再循環(huán)調(diào)節(jié)閥聯(lián)鎖動作調(diào)整給水流量，逆止閥受到水流沖擊不斷振動，導(dǎo)致逆止閥閥芯同連桿連接螺母脫落。圖1：引風(fēng)機(jī)油站控制柜布置在引風(fēng)房內(nèi)1B引風(fēng)機(jī)入口風(fēng)道1B引風(fēng)機(jī)油站控制柜1B引風(fēng)機(jī)入口風(fēng)道1B引風(fēng)機(jī)油站控制柜圖2：控制柜沒有設(shè)計(jì)通風(fēng)降溫裝置控制柜沒有設(shè)計(jì)通風(fēng)降溫裝置控制柜沒有設(shè)計(jì)通風(fēng)降溫裝置圖3：控制柜內(nèi)熱源：380VAC變220VAC變壓器380VAC變220VAC變壓器380VAC變220VAC變壓器圖4：A、B油泵繼電器相鄰B油泵繼電器輔助接點(diǎn)A油泵繼電器輔助接點(diǎn)B油泵繼電器輔助接點(diǎn)A油泵繼電器輔助接點(diǎn)10.1.2事故發(fā)生時的不安全行為種類事故中表現(xiàn)（1）專業(yè)技能檢修人員對油站控制回路繼電器在高溫環(huán)境下工作特性認(rèn)識不足，設(shè)備危險(xiǎn)源辨識不充分應(yīng)對措施不具體。（2）運(yùn)行人員技能培訓(xùn)不全面，對引風(fēng)機(jī)油站控制模塊功能掌握不足。10.2間接原因分析管理致因類別序號事故中表現(xiàn)及影響組織體系1無2培訓(xùn)1運(yùn)行人員在切換引風(fēng)機(jī)油站過程中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控辨識不到位，操作流程和方法不清，模塊功能不熟，運(yùn)行培訓(xùn)管理出現(xiàn)盲區(qū)，沒有重視常規(guī)操作培訓(xùn)造成操作失誤。2檢修人員對油站控制回路繼電器在高溫環(huán)境下工作特性認(rèn)識不足。生產(chǎn)管理1再循環(huán)逆止門本身存在制造問題，再加上4月29日堵漏后的隱患，沒有及時進(jìn)行深入細(xì)致的分析，正確判斷閥門內(nèi)部的真正原因，設(shè)備缺陷管理存在短板。2對迎峰度夏措施和重點(diǎn)區(qū)域點(diǎn)巡檢管控失效，沒有嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備點(diǎn)檢定修制度，致使控制箱溫度高，造成繼電器工作異常。生產(chǎn)投入1無風(fēng)險(xiǎn)1對設(shè)備的危險(xiǎn)源辨識不充分，沒有制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施。2其他1無211事故等級認(rèn)定一類障礙12事故責(zé)任分析和處理意見按照《神華神東電力新疆準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電有限公司安全生產(chǎn)考核管理規(guī)定》附件1《神華神東電力新疆準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電有限公司事故定義及分級標(biāo)準(zhǔn)》第二章第七條規(guī)定，此次事故定性為一類障礙。發(fā)電運(yùn)行部負(fù)此次事故的主要責(zé)任，設(shè)備維護(hù)部負(fù)此次事故的次要責(zé)任，生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)此次事故的技術(shù)管理責(zé)任，按照《神華神東電力新疆準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電有限公司安全生產(chǎn)考核管理規(guī)定》規(guī)定，經(jīng)公司安委會研究決定：發(fā)電運(yùn)行部副操高昆明負(fù)本次事件的直接責(zé)任，考核900元；發(fā)電運(yùn)行部副操李永軍負(fù)本次事件的直接責(zé)任，考核1000元；發(fā)電運(yùn)行部主操馬亮負(fù)本次事件的直接責(zé)任，考核1000元；發(fā)電運(yùn)行部值長楊東升負(fù)本次事件的直接管理責(zé)任，考核1000元；發(fā)電運(yùn)行部鍋爐主管何志剛負(fù)本次事件的專業(yè)管理責(zé)任，考核800元；發(fā)電運(yùn)行部汽機(jī)主管官勇奇負(fù)本次事件的專業(yè)管理責(zé)任，考核800元；發(fā)電運(yùn)行部經(jīng)理助理?xiàng)钪拒娯?fù)本次事件的管理責(zé)任，考核1000元；發(fā)電運(yùn)行部經(jīng)理黨高峰負(fù)本次事件的管理責(zé)任，考核1000元；設(shè)備維護(hù)部電氣主管何世剛負(fù)本次事件的專業(yè)管理責(zé)任，考核1000元；設(shè)備維護(hù)部汽機(jī)主管李昌清負(fù)本次事件的專業(yè)管理責(zé)任，考核1000元；設(shè)備維護(hù)部經(jīng)理助理趙雙林負(fù)本事件的管理責(zé)任，考核1500元；設(shè)備維護(hù)部副經(jīng)理韓海霞負(fù)本事件的管理責(zé)任，考核1500元；設(shè)備維護(hù)部經(jīng)理范賢負(fù)本事件的管理責(zé)任，考核2000元；生產(chǎn)技術(shù)部電氣主管喬紅寶負(fù)本次事件的專業(yè)管理責(zé)任，考核1000元；生產(chǎn)技術(shù)部副經(jīng)理孫大世負(fù)本次事件的管理責(zé)任，考核1500元；生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理孫文河負(fù)本次事件的管理責(zé)任，考核2000元；公司副總工程師翟文東負(fù)本次事件的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核1500元；公司副總工程師張成才負(fù)本次事件的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核1500元；公司副總經(jīng)理呂忠負(fù)本次事件的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核2000元；公司副總經(jīng)理劉培忠負(fù)本次事件的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核3000元；公司副總經(jīng)理郭永和負(fù)本次事件的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核3000元。13事故防范措施序號防范措施責(zé)任人完成時間驗(yàn)收人1將#1機(jī)組A、B再循環(huán)管道閘板逆止閥全部更換升降式逆止閥。孫大世已完成孫文河2對控制柜因高溫可能存在回座彈簧出現(xiàn)微變形的繼電器進(jìn)行更換，將其它三臺引風(fēng)、四臺一次風(fēng)機(jī)、四臺送風(fēng)機(jī)原控制柜380VAC變220VAC變壓器接線拆除，減少控制柜內(nèi)熱源，將2路原供電電源N相進(jìn)行查找，并將N相接入控制回路改造控制柜控制回路220VAC電源。范賢2014.11.30孫文河3利用檢修機(jī)會、對全廠管道系統(tǒng)閥門進(jìn)行全面排查，消除各種隱患。范賢2014.11.30孫文河4完善風(fēng)險(xiǎn)分析和預(yù)控，強(qiáng)化點(diǎn)檢定修工作管理和生產(chǎn)人員培訓(xùn)，其實(shí)做好迎峰度夏工作和點(diǎn)檢定修的管理工作。黨高峰范賢立即孫文河5對全廠控制箱設(shè)備進(jìn)行全面排查，對環(huán)境溫度高的控制柜加裝換氣扇，更換部分中間繼電器。范賢2014.11.30孫文河6強(qiáng)化運(yùn)行人員的運(yùn)行操作水平的培訓(xùn)，開展多種形式的培訓(xùn)方式，盡快提高運(yùn)行人員的操作技能及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控意識。黨高峰2014.09.30孫文河7強(qiáng)化設(shè)備管理和設(shè)備異常分析管理，對存在的缺陷深入分析，掌握設(shè)備的運(yùn)行情況。黨高峰2014.12.30孫文河14事故調(diào)查組姓名單位部門/職務(wù)調(diào)查組角色郭永和準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司副總經(jīng)理組長呂忠準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司副總經(jīng)理成員張成才準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司副總工程師成員翟文東準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司副總工程師成員韓海霞準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司設(shè)備維護(hù)部副經(jīng)理成員范賢準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司設(shè)備維護(hù)部經(jīng)理成員楊志軍準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司發(fā)電運(yùn)行部經(jīng)理助理成員葛攀龍準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司發(fā)電運(yùn)行部電氣主管成員高磊準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司發(fā)電運(yùn)行部主操成員王彥林準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司生產(chǎn)技術(shù)部鍋爐主管成員徐亞飛準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司安全監(jiān)察部安全主管成員黨高峰準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司發(fā)電運(yùn)行部經(jīng)理成員郝鵬飛準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司安全監(jiān)察部經(jīng)理成員宋慶成準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司發(fā)電運(yùn)行部安全主管成員尚勇準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司發(fā)電運(yùn)行部巡檢員成員徐超準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司發(fā)電運(yùn)行部單元長成員馬亮準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司發(fā)電運(yùn)行部主操成員高昆明準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電公司發(fā)電運(yùn)行部副操成員楊東升準(zhǔn)東五彩灣發(fā)電