電子病歷3.0用戶手冊第32頁，共33頁PAGE北京天健科技有限公司TIANJIANTECHCO.,LTD.HTTP://WWW.MEDVISION.COM.CN電子病歷管理6.0用戶手冊第1頁，共64頁北京天健科技有限公司TIANJIANTECHCO.,LTD.HTTP://WWW.MEDVISION.COM.CN文檔編號：天健—文檔編號：天健—OUTP—0104—USM天健-醫(yī)院信息系統(tǒng)電子病歷管理用戶手冊版本：6.0版本作者：北京天健源達科技有限公司編號時間修改描述修改者12011-02-17創(chuàng)建王守信手冊發(fā)布時，刪除此表，此表只作公司內部存檔。目錄1. 系統(tǒng)介紹 52. 系統(tǒng)組成 52.1. 病歷維護 52.2. 病歷審查與評分 52.3. 病歷模板 62.4. 數(shù)據(jù)字典維護 62.5. 參數(shù)配置 63. 系統(tǒng)安裝與運行 63.1. 系統(tǒng)安裝前提 64. 操作說明 64.1. 通用使用規(guī)則 64.2. 病歷維護 74.2.1. 病歷 74.2.2. 病歷時間及標題的修改 74.2.3. 病歷召回 84.2.4. 病歷借閱審批 94.3. 病歷審查 114.3.1. 病歷瀏覽與審查 11. 病歷問題審核 12. 病歷查看 13. 增加質控問題 134.3.2. 按審查問題評分 154.3.3. 按審查問題評分匯總 164.3.4. 按問題評分匯總 174.4. 模板管理 174.4.1. 模板制作 174.4.2. 模板樹維護 184.4.3. 模板清單 194.4.4. 已經(jīng)審核模板修改 194.4.5. 已審核模板一覽 204.5. 數(shù)據(jù)字典維護 224.5.1. 審查類型字典 224.5.2. 病歷審查字典 224.6. 參數(shù)配置 245. 新增功能 245.1. 病歷抽查質控 245.1.1. 質控員字典 255.1.2. 分配工作任務 255.1.3. 質控病人維護 265.1.4. 病歷瀏覽與審查 265.1.5. 按審查問題評分匯總 275.1.6. 審查問題匯總報表 275.2. 完成病歷 285.3. 病歷編輯權限管理 285.3.1. 病歷編輯權限管理 285.3.2. 病歷編輯權限查詢 285.4. 時限監(jiān)控查詢 285.5. 病歷內容檢查規(guī)則 28

系統(tǒng)介紹電子病歷管理系統(tǒng)協(xié)助質控醫(yī)生準確、標準、快捷查看醫(yī)生書寫病歷,對醫(yī)生所寫病歷進行維護、問題審查和評分。且集成了電子病歷模板制作功能。方便病案室醫(yī)生對電子病歷的管理。系統(tǒng)組成病歷維護實現(xiàn)對病歷的瀏覽查閱，修改、歸檔病歷回退到未歸檔狀態(tài)、以及學習病歷申請數(shù)據(jù)的審批功能。病歷審查與評分實現(xiàn)對在院或出院病人的病歷、醫(yī)囑、檢查記錄、處方的查閱、一鍵打印，以及對發(fā)現(xiàn)的病歷問題的填寫，通過這些填寫質控問題進行評分。病歷模板主要進行電子病歷模板的制作，制作完成通過審核后，醫(yī)生便可以對此模板板進行調用，使用此模板對病人的診療過程進行病歷填寫。電子模板由內可以調用時候，可以插入關鍵字，宏命令，圖像，多選，單選等內容來方便醫(yī)生進行電子病歷的書寫與應用。電子病歷的制作模板與常用辦公軟件WORD相似，容易上手和使用。數(shù)據(jù)字典維護審查問題字典、監(jiān)控字典的數(shù)據(jù)維護參數(shù)配置系統(tǒng)安裝與運行系統(tǒng)安裝前提硬件設備：486/66以上微機，16兆以上內存，540兆以上硬盤。系統(tǒng)軟件：中文WINDOWS98以上，SQL*NET及相關環(huán)境。應用軟件：住院登記系統(tǒng)護士工作站系統(tǒng)住院醫(yī)生工作站系統(tǒng) 操作說明通用使用規(guī)則對不可用的按紐都采用灰色，不可點。可選項采用下拉菜單或按F9調用的方式。輔助輸入窗口退出可以按ESC鍵病歷維護病歷可以對在院或已出院病人（醫(yī)生的管轄科室或全部病人（查看全部病人z））的病歷進行修改，（修改在院的s；修改已出院t）。打開“病歷”窗口，選擇病人列表，選擇某病人的“病程”項目，找到要處理的病歷項目，雙擊，打開病歷維護（或瀏覽）窗口，有修改權限的操作員可以修改病歷。病歷時間及標題的修改主菜單修改病程時間，對病程各片段的時間，標題，簽名時間進行數(shù)據(jù)庫與文件的同步修改病歷召回已出院病人病歷提交后，若發(fā)現(xiàn)病歷尚未完成，可以通過此功能將病人狀態(tài)改為為提交狀態(tài)，再對病歷進行完善。 輸入病人的ID號和住院次數(shù)，經(jīng)治醫(yī)生信息系統(tǒng)默認取MR_INDEX.REQUEST_DOCTOR_ID字段的值，如值為空則，經(jīng)治醫(yī)生工號需要手動指定。點擊“病歷召回”按鈕即可。病歷借閱審批針對EMR3.0程序中電子病歷借閱功能的審批功能，由EMR3.0程序進行申請，有MRMANAGER6.0程序審批，再由EMR3.0程序對申請病歷的瀏覽。病歷審查病歷瀏覽與審查對在院（或已出院）病人的病程記錄、醫(yī)囑、檢查記錄、處方的瀏覽和審查。（權限2）對發(fā)現(xiàn)的病歷問題進行填寫提醒對審核的問題進行審批（權限3）指定病人病歷的一鍵打印功能病歷問題審核對病程、醫(yī)囑、檢查記錄、檢驗記錄、處方，這些內容進行瀏覽，對審查沒有問題的，需要置為“通過審核”狀態(tài)，通過右鍵菜單設置。病歷查看對病歷的查看和定位功能，選中要查看的病歷項目，點擊右鍵“查看”在該區(qū)域內展示病歷內容，右鍵“返回”將回到項目列表增加質控問題在增加質控問題的時候增加了，質控問題和病歷、醫(yī)囑、檢查、檢驗、處方的類型和編號的關聯(lián)，可以直接通過問題定位，關聯(lián)項目，在增加質控問題時保存相應值。 查看質控問題處理情況：質控問題填入后，會相應的在EMR程序中提示給經(jīng)治醫(yī)生，要求經(jīng)治醫(yī)生處理，電子病歷管理程序以顏色和文字顯示當前問題的處理情況。按審查問題評分對已經(jīng)出院的病人，按照質控員填寫的病歷問題進行評分。選中要評分的病人，點擊“評分”按鈕計算分數(shù)即可。按審查問題評分匯總按問題評分匯總模板管理模板制作本功能為醫(yī)生進行電子病歷的模板使用，點擊模板制作后，進入電子模板制作界面，如4-10圖：4-10模板樹維護點擊門診樹維護按鈕，如圖4-11圖4-11如圖，可以進行各個審核好的模板進行修改和維護?？梢孕薷哪０宓目剖颐Q，項目大類，項目代碼等選項。模板清單點擊模板清單，可以將所有審核和未審核的模板調出來，如圖4-12圖4-12此功能界面，可以對本人，本科室，已經(jīng)全院的模板都可以進行調用查看。點擊查看模板內容，則能夠將模板調出來進行查看：如圖4-13圖4-13已經(jīng)審核模板修改此功能用來對已經(jīng)通過審核的模板進行修改，點擊已審核模板修改按鈕將會出現(xiàn)病歷模板界面，此界面左邊為樹狀圖，用來查找已經(jīng)審核的病歷模板，雙擊一個模板，右側界面將顯示待修改模板，如圖4-14。圖4-14然后可以通過模板工具界面和工具欄，對已經(jīng)審核的模板進行再編輯，編輯完成后點擊保存按鈕，就可修改完成。已審核模板一覽此功能主要方便醫(yī)生觀看已經(jīng)審核的模板的各個屬性，如項目名稱，科室代碼等等。點擊已經(jīng)審核模板一覽按鈕，則彈出一覽界面，左邊為所有模板樹狀圖，右邊為所選中科室的屬性表，如圖4-15。注意的是這里是無法修改內部屬性的。數(shù)據(jù)字典維護審查類型字典病歷審查字典對各類型的審查問題細項目，進行維護，填寫病程的“反饋信息”、“單項分類”、“扣分”，為質控員填寫病歷問題基礎提供項目。參數(shù)配置參數(shù)說明：MR_MRMANAGER_CASE_TYPE：電子病歷管理程序病歷過濾方式，0、原來無授權管理，1、增加授權管理（只能查看三天內授權的病歷）MR_MRMANAGER_MRCLSFY_INTERFACE：電子病歷調用病案首頁的參數(shù)配置，調用的病案首頁接口程序相對路徑及執(zhí)行文件名，如果沒有可以為空MR_CATEGORY_DOCTOR_VIEW：首頁、醫(yī)囑、電子病歷的全部打印功能，由于首頁各事業(yè)部都有客戶化，所以最好不在此使用打印功能。參數(shù)配置設置打印窗口是否顯示首頁。0不顯示，1顯示新增功能病歷抽查質控由質控組長抽幾份病歷為質控員分配工作任務；質控員收到分配的質控問題，可以對此這些病人進行病歷質控，查看病人病歷、醫(yī)囑、檢查記錄、檢驗記錄、處方，對發(fā)現(xiàn)的問題進行填寫，反饋給醫(yī)生；質控提交評分，病歷評分質控組長對質控填寫的問題進行審核或質控員自己直接審核，審核通過的才能算入計分中；病歷評分；評分后相關報表；其他：質控員字典和質控病人維護。質控員字典該窗口用于質控員維護。選擇右方科室人員到左方已選成員中作為質控員分配工作任務該窗口用于將病人分配給質控員。先在右下方添加質控員，在左側窗口勾選人員（可以多選），點擊按鈕將病人添加為到該質控人員質控，為刪除按鈕，添加核實無誤后保存。批次為每次打開該窗口自動生成，為通過分配批次查詢病人提供方便。質控病人維護該窗口用于將分配給某質控員得病人移出他的管理范圍，或將他的病人更改到其他質控人員進行管理。在左方選擇某質控員，右方會列出他管理的病人列表，選擇病人（可以多選），點擊刪除再保存，則移除完畢；或者選擇后點擊，彈出窗口，選擇其他質控員，將病人授權給其他人員管理。病歷瀏覽與審查該窗口用于質控員（僅分配給自己的病人可見）對病人病歷的審查和問題填寫，評分，提交。檢查記錄中可以查看圖像（接口參數(shù)需要在EXAM_CLASS_DICT維護）按審查問題評分匯總按科室、醫(yī)生、病歷等級分類查詢審查問題匯總報表對已提交的病