ERCP并發(fā)癥及其治療對(duì)策ERCP并發(fā)癥及其治療對(duì)策1ERCP發(fā)展史1968.ERCPMeCune1974.ESTKawai&Classen1979.塑料stentSoehendra1985.胰管stentSeigel1989.金屬stentCarrasco成功率：25%90-98%功能：診斷治療臨床意義：使膽胰疾病的診斷與治療發(fā)生了里程碑式的飛躍，對(duì)某些疾病的治療（如膽總管結(jié)石）取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)。ERCP發(fā)展史1968.ERCP2全國(guó)：在所有的三級(jí)甲等醫(yī)院、部分二級(jí)甲等醫(yī)院均開(kāi)展了ERCP技術(shù)，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)甚至某些鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院也有開(kāi)展。廣東：全省有110家醫(yī)院開(kāi)展ERCP，從某些鎮(zhèn)醫(yī)院到大學(xué)附屬醫(yī)院，從50例/年-300例以上/年。國(guó)內(nèi)開(kāi)展ERCP的狀況不平衡：醫(yī)院規(guī)模差異大內(nèi)鏡及配件的品種、數(shù)量、反復(fù)使用情況差異大操作醫(yī)生及助手的技術(shù)差異大……等全國(guó)：在所有的三級(jí)甲等醫(yī)院、部分二級(jí)甲等醫(yī)院國(guó)內(nèi)開(kāi)展3ERCP經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，已成為診治膽胰疾病的重要手段。然而無(wú)論是診斷性ERCP還是治療性ERCP，均屬有創(chuàng)性技術(shù)，出現(xiàn)某些并發(fā)癥是難以避免的，其中有少部分并發(fā)癥甚至是致命性的。ERCP經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，已成為診治膽胰疾病4ERCP并發(fā)癥的定義ERCP術(shù)中和術(shù)后一定時(shí)期內(nèi)發(fā)生的、與ERCP相關(guān)的各種臨床不良事件（嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡）。CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991ERCP并發(fā)癥的定義ERCP術(shù)中和術(shù)后一定時(shí)期內(nèi)發(fā)5已經(jīng)明確的ERCP并發(fā)癥※胰腺炎：最常見(jiàn)、最受重視※出血※穿孔（食管、胃、十二指腸、膽管，等）※膽系感染：膽管炎、膽囊炎※肝功能損害※心肺并發(fā)癥※其他：急性腎功衰竭、網(wǎng)籃嵌頓，等Malleryetal,GastrointestEndosc,2003已經(jīng)明確的ERCP并發(fā)癥※胰腺炎：最常見(jiàn)、最受重視Mall6ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）：前瞻性報(bào)道：1%~14%,回顧性報(bào)道：﹤1%-﹥40%。出血：2%~5%，較大量出血者1.9%，死亡率0.1%。穿孔：含食管胃十二指腸、膽管胰管穿孔，合計(jì)0.3%-1.2%膽管炎：0.9%-5%心肺并發(fā)癥：2.3%ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率總發(fā)生率：5％～10％，死亡率：0.5%～1%。ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）：前瞻性報(bào)道：1%~14%,7國(guó)外ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率（％）胰腺炎3.8膽道感染2.1出血1.3穿孔0.2死亡0.1其他0.5診斷性4.9治療性9.2總計(jì)7.9Zinsser,etal.Endoscopy,1999（N=2820）國(guó)外ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率（％）胰腺炎3.8膽8國(guó)內(nèi)ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率（％）輕型胰腺炎880.76重型胰腺炎40.04膽道感染360.31出血320.28穿孔90.08結(jié)石及取石籃嵌頓40.04藥物過(guò)敏反應(yīng)30.03其他20.02診斷性92/90751.01治療性86/25103.45總計(jì)178/115851.54（長(zhǎng)海醫(yī)院1977.1~2002.8.31,ERCP11585例次）國(guó)內(nèi)ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率（％）輕9ERCP并發(fā)癥之PEP1、ERCP后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis，PEP）定義：是指ERCP術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀（如新出現(xiàn)的腹痛、或原有的腹部疼痛加重），伴有術(shù)后24小時(shí)血清淀粉酶超過(guò)正常上限的3倍，并且需入院治療2天以上的并發(fā)癥。ERCP術(shù)后血淀粉酶升高（或較術(shù)前升高）而無(wú)腹痛，則稱為高淀粉酶血癥。高淀粉酶血癥≠PEPERCP并發(fā)癥之PEP1、ERCP后胰腺炎定義：是指ER10ERCP并發(fā)癥之PEPPEP分級(jí)條件輕型胰腺炎臨床胰腺炎,術(shù)后24小時(shí)血清淀粉酶超過(guò)正常上限的3倍,并且需入院治療或延長(zhǎng)原計(jì)劃入院時(shí)間2～3天。中度胰腺炎臨床胰腺炎,住院天數(shù)比預(yù)期延長(zhǎng)4～10天。重癥胰腺炎住院天數(shù)比預(yù)期延長(zhǎng)10天以上,出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥,需ICU治療或侵入性治療(如經(jīng)皮引流或外科手術(shù))CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991PEP分級(jí)ERCP并發(fā)癥之PEPPEP分級(jí)條件臨床胰腺炎,術(shù)11ERCP并發(fā)癥之PEP危險(xiǎn)因素與患者相關(guān)(patient-related)的危險(xiǎn)因素年輕患者、有膽道手術(shù)史、膽紅素正常、oddi括約肌功能障礙需胰管顯影、已有的胰腺疾病、有PEP發(fā)生史，等與技術(shù)相關(guān)(technique-related)的危險(xiǎn)因素乳頭插管所致oddi括約肌痙攣和乳頭水腫；胰腺深插管可導(dǎo)致胰管和壺腹部的損傷；胰管內(nèi)注入造影劑產(chǎn)生的壓力可致胰管上皮和腺泡的損傷；在鄰近胰管開(kāi)口處電凝等治療可引起胰管開(kāi)口及周圍組織水腫；與內(nèi)鏡醫(yī)師(operator-related)相關(guān)的危險(xiǎn)因素多次插管、多次胰管顯影胰管括約肌切開(kāi)以及膽道球囊擴(kuò)張?jiān)煊肮芗芭浼静划?dāng)EST時(shí)胰管開(kāi)口及周圍粘膜誤傷或過(guò)度灼傷AronsonNetal,GastrointestEndosc,2002ERCP并發(fā)癥之PEP危險(xiǎn)因素與患者相關(guān)(patient-r12操作預(yù)防避免粗暴操作，不要在乳頭組織中及壁內(nèi)注射選擇性插管:遵循膽管和胰管走行軌道避免及減少胰管顯影次數(shù)（<3次）避免高壓注射及過(guò)量注射造影劑腺泡顯影ERCP并發(fā)癥之PEP操作預(yù)防避免粗暴操作，不要在乳頭組織中及壁內(nèi)注射選擇性插管13藥物預(yù)防生長(zhǎng)抑素及其類似物：善寧(Octreotide)施他寧(Somatostatin)、胰酶抑制劑：甲貝酯(Gabexate)鈣拮抗劑:Nifedipine硝酸甘油(Transdermalglyceryltrinitrate)抗凝劑：肝素(Harpin)抗生素:Cephtazidime生物制劑：IL-10皮質(zhì)激素(Hydrocortisone,Prednisone)等ERCP并發(fā)癥之PEP藥物預(yù)防生長(zhǎng)抑素及其類似物：ERCP并發(fā)癥之PEP14ERCP并發(fā)癥之PEP“最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎”避免不必要的ERCP是減少胰腺炎發(fā)生的最有效的方法“一句ERCP名言”ERCP并發(fā)癥之PEP“最不能從ERCP中獲益者，“一句ER15ERCP并發(fā)癥之PEP預(yù)防與處理病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥）避免適應(yīng)癥不強(qiáng)的ERCP,有些病例可以術(shù)前預(yù)防用藥。操作中技巧如非必要，盡可能不使胰管顯影;如需胰管顯影，則不應(yīng)該注射過(guò)多造影劑;操作結(jié)束時(shí),應(yīng)確保膽汁及胰液的排泄通暢;術(shù)后：可以預(yù)防用藥；一旦發(fā)生PEP則正規(guī)治療。ERCP并發(fā)癥之PEP預(yù)防與處理病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥）162、出血定義：EST術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便、便血，Hb至少降低2g/dL或需要輸血；約50%患者出血延遲1天或更長(zhǎng)（甚至1-2周）。10-30%的EST可有鏡下出血，但只有1-2%的出血者需要處理。FreemanML,GastrointestEndosc,2002CottonPB,GastrointestEndosc,1991ERCP并發(fā)癥之出血2、出血定義：EST術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便、便血，Hb至17※解剖因素：膽總管下段及十二指腸乳頭由胰十二指腸上動(dòng)脈的分支十二指腸后動(dòng)脈供血，該動(dòng)脈主干距乳頭較近，行乳頭切開(kāi)有可能損傷血管主干，導(dǎo)致較大量的出血；※疾病因素：黃疸深、凝血功能差、急性膽管炎、高血壓、糖尿病、用抗凝和非甾體藥物者；※技術(shù)因素：電流運(yùn)用不合理、切速失控、切緣凝固不足等；※機(jī)械因素：多次取石、機(jī)械碎石取石、結(jié)石排出和切緣焦痂過(guò)早脫落。出血的原因ERCP并發(fā)癥之出血※解剖因素：膽總管下段及十二指腸乳頭由胰十二指腸上動(dòng)出血18出血的分級(jí)ERCP并發(fā)癥之出血輕度：有臨床表現(xiàn)、Hb下降﹤3g/dl、不需要輸血中度：輸血量﹤4單位，無(wú)須手術(shù)及介入重度：輸血量﹥5單位，需介入止血或手術(shù)CottonPB,GastrointestEndosc,1991出血的分級(jí)ERCP并發(fā)癥之出血輕度：有臨床表現(xiàn)、Hb下降﹤319預(yù)防出血的措施ERCP并發(fā)癥之出血1、正確選擇適應(yīng)癥2、盡可能糾正基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒系K等）3、停用抗凝劑4、診斷性ERCP，可優(yōu)先行MRCP；即使行ERCP，也應(yīng)盡量避免EST預(yù)防出血的措施ERCP并發(fā)癥之出血1、正確選擇適應(yīng)癥20止血方法ERCP并發(fā)癥之出血靜脈使用止血藥，注意擴(kuò)容、輸血、抗休克內(nèi)鏡下止血血管介入、栓塞（部分重度出血者）外科手術(shù)（部分重度出血者）止血方法ERCP并發(fā)癥之出血靜脈使用止血藥，注意擴(kuò)容21藥物噴灑、沖洗：冰鹽水或1：10000腎上腺素溶液藥物注射：在切緣左側(cè)或右側(cè)上緣注射1：10000腎上腺素溶液（注意避開(kāi)胰管開(kāi)口）。電凝止血?dú)饽覊浩冉饘賷A止血ERCP并發(fā)癥之出血內(nèi)鏡下止血藥物噴灑、沖洗：冰鹽水或1：10000腎上腺素溶液ERCP22ERCP并發(fā)癥之穿孔3、穿孔※ERCP術(shù)后穿孔的發(fā)生率約為0.5-1.8%※多發(fā)生于EST后，常與乳頭狹窄、乳頭旁憩室、切開(kāi)方向偏離、畢Ⅱ式胃切除術(shù)后等因素有關(guān)；※偶可發(fā)生于插鏡過(guò)程中出現(xiàn)的食管胃十二指腸穿孔、膽道擴(kuò)張和導(dǎo)絲插入損傷膽胰管而引起的膽漏和胰漏、取石導(dǎo)致的膽總管穿孔。ERCP并發(fā)癥之穿孔3、穿孔※ERCP術(shù)后穿孔的發(fā)生率23ERCP并發(fā)癥之穿孔輕度：微小穿孔經(jīng)胃腸減壓等3天內(nèi)痊愈中度：明確的穿孔，保守治療4-10天痊愈重度：保守治療10天以上痊愈,或需手術(shù)、介入治療穿孔的分級(jí)CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991ERCP并發(fā)癥之穿孔輕度：微小穿孔經(jīng)胃腸減壓等3天內(nèi)痊愈24ERCP并發(fā)癥之穿孔穿孔的危險(xiǎn)因素畢Ⅱ式胃大部切除十二指腸憩室SOD壁內(nèi)注射造影劑針狀刀預(yù)切開(kāi)膽管狹窄擴(kuò)張操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)機(jī)械碎石器的反復(fù)使用FreemanML,GastrointestEndosc,2001ERCP并發(fā)癥之穿孔穿孔的危險(xiǎn)因素畢Ⅱ式胃大部切除Free25ERCP并發(fā)癥之穿孔穿孔的預(yù)防※動(dòng)作輕柔、視野清晰※避免“拉鏈”式切開(kāi)※慎用預(yù)切開(kāi)※導(dǎo)絲輔助、固定ERCP并發(fā)癥之穿孔穿孔的預(yù)防※動(dòng)作輕柔、視野清晰26穿孔的處理取決于穿孔的部位和嚴(yán)重程度※切口周圍的穿孔：常較局限，約86%可保守治療，無(wú)須手術(shù)，但需積極的膽管和十二指腸引流（鼻膽管和鼻胃管）、積極有效的防治感染?！嗳轭^較遠(yuǎn)的穿孔：易延誤診斷，需要手術(shù)※腸壁破裂：需要手術(shù)ERCP并發(fā)癥之穿孔穿孔的處理取決于穿孔的部位和嚴(yán)重程度ERC27ERCP并發(fā)癥之膽系感染4、膽系感染發(fā)生率：0.9%-1.7%發(fā)生機(jī)制：造影導(dǎo)管等附件將腸道細(xì)菌帶入膽管內(nèi)；同時(shí)存在梗阻因素。危險(xiǎn)因素：EST切口太小、切口過(guò)于水腫膽管內(nèi)結(jié)石未完全取盡甚至嵌頓鼻膽管引流不暢腫瘤性梗阻者支架引流范圍小于全肝的1/4膽囊內(nèi)造影劑充盈過(guò)度(特別有膽囊結(jié)石時(shí))這有可能導(dǎo)致細(xì)菌駐留繁殖、造成感染ERCP并發(fā)癥之膽系感染4、膽系感染發(fā)生率：0.9%28ERCP并發(fā)癥之膽系感染感染程度輕度：發(fā)熱>38℃，時(shí)間>24h中度：因發(fā)熱、化膿性感染需住院治療>3天，或需經(jīng)皮穿刺引流重度：感染性休克，或需要手術(shù)治療CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991ERCP并發(fā)癥之膽系感染感染程度輕度：發(fā)熱>38℃，時(shí)間>229ERCP并發(fā)癥之膽系感染臨床表現(xiàn)起病急驟劍突下、右上腹持續(xù)性脹痛寒戰(zhàn)、弛張熱敗血癥和感染性休克：煩躁不安、意識(shí)障礙、血壓下降劍突右下方明顯壓痛、叩痛和反跳痛上腹部肌緊張黃疸：與病情可不一致可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性ERCP并發(fā)癥之膽系感染臨床表現(xiàn)起病急驟劍突右下方明顯壓痛30ERCP并發(fā)癥之膽系感染輔助檢查※WBC升高，可高達(dá)20～40G/L※血清膽紅素和AKP升高※B超：總膽管擴(kuò)張、絮狀物，膽管壁增厚，膽囊腫大、囊壁毛糙增厚，膽囊積液※血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長(zhǎng)ERCP并發(fā)癥之膽系感染輔助檢查※WBC升高，可高達(dá)231預(yù)防和處理結(jié)石殘留或取石失敗：ENBD、或塑料支架肝內(nèi)膽管充滿造影劑：ENBD若無(wú)必要，避免肝內(nèi)膽管顯影內(nèi)鏡下引流失敗者，可選擇PTBD少數(shù)病人，保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)MalleryJSetal,GastrointestEndosc,2003充分引流+有效的抗菌素ERCP并發(fā)癥之膽系感染預(yù)防和處理結(jié)石殘留或取石失敗：ENBD、或塑料支架Malle32ERCP并發(fā)癥之其他5、ERCP的其他并發(fā)癥接受ERCP者，術(shù)中和術(shù)后心電監(jiān)護(hù)及血氧飽合度測(cè)定，發(fā)現(xiàn)有約1/3的受檢者出現(xiàn)房早、室早、房顫等心律失常和心肌缺血改變，且多伴發(fā)低氧血癥。低氧血癥除了與操作者的經(jīng)驗(yàn)、內(nèi)鏡外徑、檢查時(shí)間有關(guān)外，還與患者的個(gè)體情況有關(guān)，高齡（≥65歲）、肥胖（體重指數(shù)≥28）、貧血（Hb≤10g/dl）、緊張性呼吸有關(guān)。對(duì)此，要注意防治！ERCP并發(fā)癥之其他5、ERCP的其他并發(fā)癥33ERCP并發(fā)癥教學(xué)講解課件34ERCP并發(fā)癥及其治療對(duì)策ERCP并發(fā)癥及其治療對(duì)策35ERCP發(fā)展史1968.ERCPMeCune1974.ESTKawai&Classen1979.塑料stentSoehendra1985.胰管stentSeigel1989.金屬stentCarrasco成功率：25%90-98%功能：診斷治療臨床意義：使膽胰疾病的診斷與治療發(fā)生了里程碑式的飛躍，對(duì)某些疾病的治療（如膽總管結(jié)石）取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)。ERCP發(fā)展史1968.ERCP36全國(guó)：在所有的三級(jí)甲等醫(yī)院、部分二級(jí)甲等醫(yī)院均開(kāi)展了ERCP技術(shù)，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)甚至某些鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院也有開(kāi)展。廣東：全省有110家醫(yī)院開(kāi)展ERCP，從某些鎮(zhèn)醫(yī)院到大學(xué)附屬醫(yī)院，從50例/年-300例以上/年。國(guó)內(nèi)開(kāi)展ERCP的狀況不平衡：醫(yī)院規(guī)模差異大內(nèi)鏡及配件的品種、數(shù)量、反復(fù)使用情況差異大操作醫(yī)生及助手的技術(shù)差異大……等全國(guó)：在所有的三級(jí)甲等醫(yī)院、部分二級(jí)甲等醫(yī)院國(guó)內(nèi)開(kāi)展37ERCP經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，已成為診治膽胰疾病的重要手段。然而無(wú)論是診斷性ERCP還是治療性ERCP，均屬有創(chuàng)性技術(shù)，出現(xiàn)某些并發(fā)癥是難以避免的，其中有少部分并發(fā)癥甚至是致命性的。ERCP經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，已成為診治膽胰疾病38ERCP并發(fā)癥的定義ERCP術(shù)中和術(shù)后一定時(shí)期內(nèi)發(fā)生的、與ERCP相關(guān)的各種臨床不良事件（嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡）。CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991ERCP并發(fā)癥的定義ERCP術(shù)中和術(shù)后一定時(shí)期內(nèi)發(fā)39已經(jīng)明確的ERCP并發(fā)癥※胰腺炎：最常見(jiàn)、最受重視※出血※穿孔（食管、胃、十二指腸、膽管，等）※膽系感染：膽管炎、膽囊炎※肝功能損害※心肺并發(fā)癥※其他：急性腎功衰竭、網(wǎng)籃嵌頓，等Malleryetal,GastrointestEndosc,2003已經(jīng)明確的ERCP并發(fā)癥※胰腺炎：最常見(jiàn)、最受重視Mall40ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）：前瞻性報(bào)道：1%~14%,回顧性報(bào)道：﹤1%-﹥40%。出血：2%~5%，較大量出血者1.9%，死亡率0.1%。穿孔：含食管胃十二指腸、膽管胰管穿孔，合計(jì)0.3%-1.2%膽管炎：0.9%-5%心肺并發(fā)癥：2.3%ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率總發(fā)生率：5％～10％，死亡率：0.5%～1%。ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）：前瞻性報(bào)道：1%~14%,41國(guó)外ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率（％）胰腺炎3.8膽道感染2.1出血1.3穿孔0.2死亡0.1其他0.5診斷性4.9治療性9.2總計(jì)7.9Zinsser,etal.Endoscopy,1999（N=2820）國(guó)外ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率（％）胰腺炎3.8膽42國(guó)內(nèi)ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率（％）輕型胰腺炎880.76重型胰腺炎40.04膽道感染360.31出血320.28穿孔90.08結(jié)石及取石籃嵌頓40.04藥物過(guò)敏反應(yīng)30.03其他20.02診斷性92/90751.01治療性86/25103.45總計(jì)178/115851.54（長(zhǎng)海醫(yī)院1977.1~2002.8.31,ERCP11585例次）國(guó)內(nèi)ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率（％）輕43ERCP并發(fā)癥之PEP1、ERCP后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis，PEP）定義：是指ERCP術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀（如新出現(xiàn)的腹痛、或原有的腹部疼痛加重），伴有術(shù)后24小時(shí)血清淀粉酶超過(guò)正常上限的3倍，并且需入院治療2天以上的并發(fā)癥。ERCP術(shù)后血淀粉酶升高（或較術(shù)前升高）而無(wú)腹痛，則稱為高淀粉酶血癥。高淀粉酶血癥≠PEPERCP并發(fā)癥之PEP1、ERCP后胰腺炎定義：是指ER44ERCP并發(fā)癥之PEPPEP分級(jí)條件輕型胰腺炎臨床胰腺炎,術(shù)后24小時(shí)血清淀粉酶超過(guò)正常上限的3倍,并且需入院治療或延長(zhǎng)原計(jì)劃入院時(shí)間2～3天。中度胰腺炎臨床胰腺炎,住院天數(shù)比預(yù)期延長(zhǎng)4～10天。重癥胰腺炎住院天數(shù)比預(yù)期延長(zhǎng)10天以上,出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥,需ICU治療或侵入性治療(如經(jīng)皮引流或外科手術(shù))CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991PEP分級(jí)ERCP并發(fā)癥之PEPPEP分級(jí)條件臨床胰腺炎,術(shù)45ERCP并發(fā)癥之PEP危險(xiǎn)因素與患者相關(guān)(patient-related)的危險(xiǎn)因素年輕患者、有膽道手術(shù)史、膽紅素正常、oddi括約肌功能障礙需胰管顯影、已有的胰腺疾病、有PEP發(fā)生史，等與技術(shù)相關(guān)(technique-related)的危險(xiǎn)因素乳頭插管所致oddi括約肌痙攣和乳頭水腫；胰腺深插管可導(dǎo)致胰管和壺腹部的損傷；胰管內(nèi)注入造影劑產(chǎn)生的壓力可致胰管上皮和腺泡的損傷；在鄰近胰管開(kāi)口處電凝等治療可引起胰管開(kāi)口及周圍組織水腫；與內(nèi)鏡醫(yī)師(operator-related)相關(guān)的危險(xiǎn)因素多次插管、多次胰管顯影胰管括約肌切開(kāi)以及膽道球囊擴(kuò)張?jiān)煊肮芗芭浼静划?dāng)EST時(shí)胰管開(kāi)口及周圍粘膜誤傷或過(guò)度灼傷AronsonNetal,GastrointestEndosc,2002ERCP并發(fā)癥之PEP危險(xiǎn)因素與患者相關(guān)(patient-r46操作預(yù)防避免粗暴操作，不要在乳頭組織中及壁內(nèi)注射選擇性插管:遵循膽管和胰管走行軌道避免及減少胰管顯影次數(shù)（<3次）避免高壓注射及過(guò)量注射造影劑腺泡顯影ERCP并發(fā)癥之PEP操作預(yù)防避免粗暴操作，不要在乳頭組織中及壁內(nèi)注射選擇性插管47藥物預(yù)防生長(zhǎng)抑素及其類似物：善寧(Octreotide)施他寧(Somatostatin)、胰酶抑制劑：甲貝酯(Gabexate)鈣拮抗劑:Nifedipine硝酸甘油(Transdermalglyceryltrinitrate)抗凝劑：肝素(Harpin)抗生素:Cephtazidime生物制劑：IL-10皮質(zhì)激素(Hydrocortisone,Prednisone)等ERCP并發(fā)癥之PEP藥物預(yù)防生長(zhǎng)抑素及其類似物：ERCP并發(fā)癥之PEP48ERCP并發(fā)癥之PEP“最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎”避免不必要的ERCP是減少胰腺炎發(fā)生的最有效的方法“一句ERCP名言”ERCP并發(fā)癥之PEP“最不能從ERCP中獲益者，“一句ER49ERCP并發(fā)癥之PEP預(yù)防與處理病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥）避免適應(yīng)癥不強(qiáng)的ERCP,有些病例可以術(shù)前預(yù)防用藥。操作中技巧如非必要，盡可能不使胰管顯影;如需胰管顯影，則不應(yīng)該注射過(guò)多造影劑;操作結(jié)束時(shí),應(yīng)確保膽汁及胰液的排泄通暢;術(shù)后：可以預(yù)防用藥；一旦發(fā)生PEP則正規(guī)治療。ERCP并發(fā)癥之PEP預(yù)防與處理病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥）502、出血定義：EST術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便、便血，Hb至少降低2g/dL或需要輸血；約50%患者出血延遲1天或更長(zhǎng)（甚至1-2周）。10-30%的EST可有鏡下出血，但只有1-2%的出血者需要處理。FreemanML,GastrointestEndosc,2002CottonPB,GastrointestEndosc,1991ERCP并發(fā)癥之出血2、出血定義：EST術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便、便血，Hb至51※解剖因素：膽總管下段及十二指腸乳頭由胰十二指腸上動(dòng)脈的分支十二指腸后動(dòng)脈供血，該動(dòng)脈主干距乳頭較近，行乳頭切開(kāi)有可能損傷血管主干，導(dǎo)致較大量的出血；※疾病因素：黃疸深、凝血功能差、急性膽管炎、高血壓、糖尿病、用抗凝和非甾體藥物者；※技術(shù)因素：電流運(yùn)用不合理、切速失控、切緣凝固不足等；※機(jī)械因素：多次取石、機(jī)械碎石取石、結(jié)石排出和切緣焦痂過(guò)早脫落。出血的原因ERCP并發(fā)癥之出血※解剖因素：膽總管下段及十二指腸乳頭由胰十二指腸上動(dòng)出血52出血的分級(jí)ERCP并發(fā)癥之出血輕度：有臨床表現(xiàn)、Hb下降﹤3g/dl、不需要輸血中度：輸血量﹤4單位，無(wú)須手術(shù)及介入重度：輸血量﹥5單位，需介入止血或手術(shù)CottonPB,GastrointestEndosc,1991出血的分級(jí)ERCP并發(fā)癥之出血輕度：有臨床表現(xiàn)、Hb下降﹤353預(yù)防出血的措施ERCP并發(fā)癥之出血1、正確選擇適應(yīng)癥2、盡可能糾正基礎(chǔ)疾病（如凝血障礙等）3、停用抗凝劑4、診斷性ERCP，可優(yōu)先行MRCP；即使行ERCP，也應(yīng)盡量避免EST預(yù)防出血的措施ERCP并發(fā)癥之出血1、正確選擇適應(yīng)癥54止血方法ERCP并發(fā)癥之出血靜脈使用止血藥，注意擴(kuò)容、輸血、抗休克內(nèi)鏡下止血血管介入、栓塞（部分重度出血者）外科手術(shù)（部分重度出血者）止血方法ERCP并發(fā)癥之出血靜脈使用止血藥，注意擴(kuò)容55藥物噴灑、沖洗：冰鹽水或1：10000腎上腺素溶液藥物注射：在切緣左側(cè)或右側(cè)上緣注射1：10000腎上腺素溶液（注意避開(kāi)胰管開(kāi)口）。電凝止血?dú)饽覊浩冉饘賷A止血ERCP并發(fā)癥之出血內(nèi)鏡下止血藥物噴灑、沖洗：冰鹽水或1：10000腎上腺素溶液ERCP56ERCP并發(fā)癥之穿孔3、穿孔※ERCP術(shù)后穿孔的發(fā)生率約為0.5-1.8%※多發(fā)生于EST后，常與乳頭狹窄、乳頭旁憩室、切開(kāi)方向偏離、畢Ⅱ式胃切除術(shù)后等因素有關(guān)；※偶可發(fā)生于插鏡過(guò)程中出現(xiàn)的食管胃十二指腸穿孔、膽道擴(kuò)張和導(dǎo)絲插入損傷膽胰管而引起的膽漏和胰漏、取石導(dǎo)致的膽總管穿孔。ERCP并發(fā)癥之穿孔3、穿孔※ERCP術(shù)后穿孔的發(fā)生率57ERCP并發(fā)癥之穿孔輕度：微小穿孔經(jīng)胃腸減壓等3天內(nèi)痊愈中度：明確的穿孔，保守治療4-10天痊愈重度：保守治療10天以上痊愈,或需手術(shù)、介入治療穿孔的分級(jí)CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991ERCP并發(fā)癥之穿孔輕度：微小穿孔經(jīng)胃腸減壓等3天內(nèi)痊愈58ERCP并發(fā)癥之穿孔穿孔的危險(xiǎn)因素畢Ⅱ式胃大部切除十二指腸憩室SOD壁內(nèi)注射造影劑針狀刀預(yù)切開(kāi)膽管狹窄擴(kuò)張操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)機(jī)械碎石器的反復(fù)使用FreemanML,GastrointestEndosc,2001ERCP并發(fā)癥之穿孔穿孔的危險(xiǎn)因素畢Ⅱ式胃大部切除Free59ERCP并發(fā)癥之穿孔穿孔的預(yù)防※動(dòng)作輕柔、視野清晰※避免“拉鏈”式切開(kāi)※慎用預(yù)切開(kāi)※導(dǎo)絲輔助、固定ERCP并發(fā)癥之穿孔穿孔的預(yù)防※動(dòng)作輕柔、視野清晰60穿孔的處理取決于穿孔的部位和嚴(yán)重程度※切口周圍的穿孔：常較局限，約86%可保守治療，無(wú)須手術(shù)，但需積極的膽管和十二指腸引流（鼻膽管和鼻胃管）、積極有效的防治感染?！嗳轭^較遠(yuǎn)的穿孔：易延誤診斷，需