大學(xué)生心理健康調(diào)查表個(gè)人基本情況：姓名：性別：民族：學(xué)號(hào)：所在系—班級(jí)：出生年月：高中畢業(yè)時(shí)間：小學(xué)所在地：高中所在地：現(xiàn)家庭住址：現(xiàn)住地址：家庭情況：父親： 歲職業(yè)： 文化： 健康狀況： 母親： 歲職業(yè)： 文化： 健康狀況： 兄弟姐妹：兄： 人身份： 文化： 健康狀況： 姐： 人身份： 文化： 健康狀況： 弟： 人身份： 文化： 健康狀況： 妹： 人身份： 文化： 健康狀況： 入學(xué)動(dòng)機(jī)：為了振興中華為了今后就職方便為了社會(huì)發(fā)展人類(lèi)進(jìn)步為出國(guó)打基礎(chǔ)想過(guò)幾年自由的日子想提高自己的教養(yǎng)水平對(duì)結(jié)婚有利由于父母老師的規(guī)勸想掌握專(zhuān)門(mén)知識(shí)和技能想做學(xué)問(wèn)□想?yún)⒓迂S富多彩的社團(tuán)活動(dòng) □其他填報(bào)志愿情況：錄取的專(zhuān)業(yè)和自己的愿望：非常符合、滿(mǎn)意一般相差太遠(yuǎn)，很不滿(mǎn)意比較滿(mǎn)意不太滿(mǎn)意無(wú)所謂你的第一志愿： 大學(xué) 專(zhuān)業(yè)即往病史情況：個(gè)人即往病史：□難產(chǎn)□早產(chǎn)□肺炎□肝炎□結(jié)核□腦炎□痙攣 □腦膜炎 □頭部外傷其他：家族即往病史你的近親中，有精神衛(wèi)生方面的問(wèn)題嗎？（自殺、中毒、有病、去向不明等）○有 ○沒(méi)有如果有，是：其他：是否做過(guò)心理測(cè)驗(yàn)？○有 ○沒(méi)有興趣、愛(ài)好、特長(zhǎng)：以下問(wèn)題是為了解你的健康狀況并為了增進(jìn)你的身心健康而設(shè)計(jì)的調(diào)查。請(qǐng)你按照題號(hào)順序閱讀，在你最近一年中，常常感覺(jué)到、體驗(yàn)到的項(xiàng)目的題號(hào)上劃“o”，沒(méi)有感覺(jué)過(guò)的項(xiàng)目的題號(hào)上劃“X”。請(qǐng)注意只有兩種選擇，為了使你順利完成大學(xué)學(xué)業(yè)，身心健康地去迎接新的生活，請(qǐng)你真實(shí)地填寫(xiě)。心理咨詢(xún)中心的咨詢(xún)?nèi)藛T將以滿(mǎn)腔的熱情和愛(ài)心，以及嚴(yán)守秘密的職業(yè)道德，隨時(shí)提供你所期待的幫助。1食欲不振○否○是2惡心、胃口難受、肚子痛○否○是3容易拉肚子或便秘○否○是4關(guān)注心悸和脈博○否○是5身體健康狀況良好○否○是6牢騷和不滿(mǎn)多○否○是7父母期望過(guò)高○否○是8自己的過(guò)去和家庭是否不幸的○否○是9過(guò)于擔(dān)心將來(lái)的事情○否○是10不想見(jiàn)人○否○是11覺(jué)得自己不否自己○否○是12缺乏熱情和積極性○否○是13悲觀○否○是14思想不集中○否○是15情緒起伏過(guò)大○否○是16常常失眠○否○是17頭痛○否○是18脖子、肩膀酸痛○否○是19胸痛憋悶○否○是20總否朝氣蓬勃的○否○是21氣量小○否○是22愛(ài)操心○否○是23焦躁不安○否○是24容易動(dòng)怒○否○是25想輕生○否○是26對(duì)任何事都沒(méi)興趣○否○是27記憶力減退○否○是28缺乏耐力○否○是29缺乏決斷能力○否○是30過(guò)于依賴(lài)別人○否○是3l為臉紅而苦惱○否○是32口吃聲音發(fā)顫○否○是33身體忽冷忽熱○否○是34注意排尿和性器官○否○是35心情開(kāi)朗○否○是36莫名奇妙地不安○否○是37一個(gè)人獨(dú)處時(shí)感到不安○否○是38缺乏自信心○否○是39辦事畏首畏尾○否○是40容易被人誤解○否○是41不相信別人○否○是42過(guò)于猜疑○否○是43厭惡交往○否○是44感到自卑○否○是45杞人憂(yōu)天○否○是46身體倦乏○否○是47一著急就出冷汗○否○是48站起來(lái)就頭暈○否○是49有過(guò)失去意識(shí)，抽風(fēng)○否○是50人緣好受歡迎○否○是51過(guò)于拘泥○否○是52對(duì)任何事情不反復(fù)確認(rèn)就不放心○否○是53對(duì)臟很在乎○否○是54擺脫不了毫無(wú)意義的想法○否○是55覺(jué)得自己有怪氣味○否○是56別人在自己背后說(shuō)壞話○否○是57總注意周?chē)娜恕鸱瘛鹗?8在乎別人視線○否○是59覺(jué)得別人輕視自己○否○是60情緒易被破壞○否○是至今為止，你感到在自身健康方面有問(wèn)題嗎?○沒(méi)有○有曾經(jīng)覺(jué)得心理衛(wèi)生方面有問(wèn)題嗎?○沒(méi)有○有至