第五章抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則

第五章抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則2主要內(nèi)容一、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理三、臨床應(yīng)用抗菌藥物存在的問題

2主要內(nèi)容一、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥與抗生素的概念抗菌藥指對細(xì)菌具有殺滅或抑菌作用的藥物。包括供全身應(yīng)用（含口服、肌注、靜注、靜滴等，部分也可用于局部）的各種抗生素和人工合成的藥物（磺胺藥類、喹諾酮類）?？股厥侵赣杉?xì)菌、真菌或放線菌屬等微生物在生活過程中所產(chǎn)生的能殺滅或抑制其他微生物的一類物質(zhì)。這類物質(zhì)有的具有抗微生物作用，有的具有抗腫瘤或其他作用?？咕幣c抗生素的概念抗菌藥指對細(xì)菌具有殺滅或抑菌作用的藥物。

2004年9月衛(wèi)生部制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，其目的：規(guī)范、科學(xué)用藥，提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平；避免用藥混亂，減少和延緩細(xì)菌耐藥減少抗菌藥物的毒副反應(yīng)，保障患者用藥安全；降低醫(yī)藥費用，節(jié)約醫(yī)療資源。一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的原則

2004年9月衛(wèi)生部制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，其5臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。5臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以6治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物；三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂；根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。6治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗

強調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用指征：細(xì)菌性感染

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染

■■強調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用指征：細(xì)菌性感染

■■預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)、兒科預(yù)防用藥預(yù)防１－２種特定菌感染入侵引起的感染預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者

或特定人群高危狀況下的病原體感染預(yù)防性應(yīng)用指征預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)、兒科預(yù)防用藥預(yù)防１－２種特定菌感染入預(yù)防性應(yīng)用的基本原則以下不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：1、防止任何細(xì)菌侵入；長期預(yù)防；原發(fā)疾病不能治愈或緩解；2、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。預(yù)防性應(yīng)用的基本原則以下不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染

預(yù)防用藥指征

昏迷1、體溫>38℃2、周圍血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮癥酸中毒6、心肺復(fù)蘇后中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞<1×109/L重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項者：1、疑有繼發(fā)細(xì)菌感染2、年齡<3歲或>60歲3、周圍血象WBC>10×109/L,N>80%內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防治療許多感染被認(rèn)為是由于外科操作期間手術(shù)部位受到了不可避免的病原菌污染所致；病原菌有外源性的，也有內(nèi)源性的如皮膚、粘膜上的定植菌；圍術(shù)期抗菌素是通過全身給藥使整個手術(shù)過程中受菌污染的手術(shù)部位組織，保持有效濃度抑殺污染細(xì)菌，從而達到減少術(shù)后感染發(fā)生率之目的。外科手術(shù)預(yù)防治療許多感染被認(rèn)為是由于外科操作期間手術(shù)部位受到不同切口類別的感染率根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥不同切口類別的感染率有顯著不同，據(jù)統(tǒng)計

清潔切口1%

清潔-污染切口7%

污染切口20%

污穢-感染切口40%不同切口類別的感染率根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)Ⅰ類清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、門脈高壓癥手術(shù)）Ⅰ類清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅰ類清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)證Ⅰ類切口手術(shù)時間較短者盡量不用抗菌藥物。嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防Ⅰ類清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心用藥時機與手術(shù)后切口感染率的關(guān)系給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24小時3.3%抗菌素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口

用藥時機與手術(shù)后切口感染率的關(guān)系給藥時間定義與描述SSI發(fā)生圍術(shù)期預(yù)防用藥的原則臨床圍術(shù)期選藥結(jié)合手術(shù)部位常見的正常菌叢與致病微生物，一般選擇一線有針對性的藥物、價格低廉、毒副反應(yīng)較輕藥品。頭孢菌素類抗菌素為首選一般不用喹諾酮類藥物圍術(shù)期預(yù)防用藥的原則臨床圍術(shù)期選藥結(jié)合手術(shù)部位常見的正常各類手術(shù)最易引起手術(shù)切口感染

的病原菌及預(yù)防用藥選擇

手術(shù)

最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)

金黃色葡萄球菌第一、二代頭孢菌素

凝固酶陰性葡萄球菌

神經(jīng)外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌

血管外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌第一代頭孢菌素

凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術(shù)

金黃色葡萄球菌第一代頭孢菌素

凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌第一代頭孢菌素

凝固酶陰性葡萄球菌各類手術(shù)最易引起手術(shù)切口感染

的病原菌及預(yù)防用藥選擇經(jīng)口咽部粘膜切

金黃色葡萄球菌，鏈球菌第一代頭孢菌素+甲硝唑口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌腹外疝外科金黃色葡萄球菌第一代頭孢菌素凝固酶陰性葡萄球菌

應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌第一、二代頭孢菌素體的手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌

矯形外科手術(shù)金黃色葡萄球菌第一、二代頭孢菌素(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌

鋼板、金屬關(guān)革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

手術(shù)

最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌18手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，鏈球菌第二代頭孢菌素

口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌第二代頭孢菌素，有反復(fù)感

（如脆弱類桿菌）

染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌第二代頭孢菌素或頭孢噻

（如脆弱類桿菌）

肟+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，厭氧菌第二代頭孢菌素或頭孢曲

（如脆弱類桿菌）

松或頭孢噻肟+甲硝唑泌尿外科手術(shù)

革蘭陰性桿菌第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌第二代頭孢菌素或頭孢曲松

B族鏈球菌，厭氧菌

注意：對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，預(yù)防陽性菌感染可選用克林霉素，預(yù)防陰性菌感染可選用氨曲南；耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬古霉素預(yù)防感染。18手術(shù)最可能的病原菌圍術(shù)期抗菌素預(yù)防應(yīng)用方法首劑用藥時機極為關(guān)鍵，應(yīng)在手術(shù)開始前20～30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度(>MIC90)；在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥；應(yīng)靜脈給藥，20～30min滴完；常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術(shù)時間超過３～４h或出血量〉1500ml，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次。圍術(shù)期抗菌素預(yù)防應(yīng)用方法首劑用藥時機極為關(guān)鍵，應(yīng)在手術(shù)開始圍術(shù)期抗菌素預(yù)防應(yīng)用方法抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步提高預(yù)防效果。結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給藥，不宜連用3天。圍術(shù)期抗菌素預(yù)防應(yīng)用方法抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)21特殊病理、生理狀況患者中

應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用21特殊病理、生理狀況患者中

應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗22腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則選用及給藥方案調(diào)整

：

1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。選擇主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝的抗菌藥；2.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3.根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥。22腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則選用及給藥方案調(diào)整23肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用1.主要由肝臟清除的，但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。2.主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用；氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。3.經(jīng)肝、腎兩途徑清除，清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功減退血藥濃度升高明顯，嚴(yán)重肝病，尤其肝、腎功能同時減退，在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。4.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。23肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用1.主要由肝臟清除的，但無24老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1.老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物排出減少，導(dǎo)致體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時在嚴(yán)密觀察下慎用，同時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。24老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1.老年人腎功能呈生理性減退，按25新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等及氯霉素。確有指征時，須監(jiān)測血藥濃度，調(diào)整方案，個體化給藥，確保安全有效。不能監(jiān)測者，不可用上述藥。2.新生兒期禁用影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類，避免應(yīng)用可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥。3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量，防蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。25新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成26小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1.

氨基糖苷類抗生素：該藥有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，據(jù)結(jié)果個體化給藥。2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并監(jiān)測血藥濃度，個體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4.喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。26小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1.氨基糖苷類抗生素：該藥有明顯27妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用對胎兒有致畸或明顯毒性者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。對母體和胎兒均有毒性者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須監(jiān)測血藥濃度，以保證用藥安全有效。妊娠期感染時可選用毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸者。如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等。哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，用藥時停止哺乳。27妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用對胎兒有致畸或明顯毒性者28二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物實行分級管理：各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。28二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物實行分級管理：抗菌藥物的分級管理原則

第一線藥物（非限制使用）：窄譜、療效肯定、不良反應(yīng)小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征抗菌藥物的分級管理原則第一線藥物（非限制使用）：窄譜、療效抗菌藥物的分級管理分類一線抗菌藥物（非限制使用）

青霉素類青霉素G、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀

、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯

氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素氯霉素類氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、白霉素四環(huán)素強力霉素（多西環(huán)素）氟喹諾酮諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他類甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌藥制霉菌素、酮康唑抗病毒藥利巴韋林、阿昔洛韋中草藥制劑大蒜注射液、黃連素、板藍根、雙黃連、抗病毒口服液、香蓮片、三金片、魚腥草注射液抗菌藥物的分級管理分類一線抗菌藥物（非限制使用）青霉素類青抗菌藥物的分級管理

第二線藥物（限制使用）：抗菌譜較廣、療效好，但不良反應(yīng)較明顯或價格較貴的藥物，或近年來耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。管理措施：有藥敏結(jié)果證實；若無，應(yīng)由高級職稱醫(yī)師查房簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任查房簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄?？咕幬锏姆旨壒芾淼诙€藥物（限制使用）：抗菌譜較廣、療效抗菌藥物的分級管理分類二線抗菌藥物（限制使用）青霉素類美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸

頭孢菌素頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯

其它β內(nèi)酰胺頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安、氨曲南、拉氧頭孢、氟氧頭孢氨基糖苷類奈替米星、依替米星、異帕米星、大觀霉素、卡那霉素、新霉素

氯霉素類甲砜霉素大環(huán)內(nèi)酯類乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素四環(huán)素四環(huán)素、美滿霉素氟喹諾酮依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托蘇沙星、蘆氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星糖肽類去甲萬古霉素其他類替硝唑、多粘菌素B、對氨基水楊酸鈉、利福噴丁、利福布丁抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒藥金剛烷胺、乙剛烷胺、泛昔洛韋、阿糖腺苷、干擾素、拉米夫定、阿昔洛韋抗菌藥物的分級管理分類二線抗菌藥物（限制使用）青霉素類美洛抗菌藥物的分級管理第三線藥物（特殊使用）：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種：管理措施：應(yīng)由具有高級職稱的科主任（或醫(yī)療小組組長）查房簽名或感染專家會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報院“專家委員會”批準(zhǔn)?？咕幬锏姆旨壒芾淼谌€藥物（特殊使用）：療效獨特但毒性較大抗菌藥物的分級管理分類三線抗菌藥物（特殊使用）

青霉素類哌拉西林/三唑巴坦，及其它青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物

頭孢菌素頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢哌酮/舒巴坦，及其它頭孢菌素/酶抑制劑復(fù)合物

碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆

糖肽類萬古霉素、替考拉寧其他類鏈陽霉素、惡唑烷酮、多粘菌素E抗真菌藥兩性霉素B抗菌藥物的分級管理分類三線抗菌藥物（特殊使用）青霉素類哌越級使用問題緊急或危重情況，可越級使用，但不超過24小時，且48小時內(nèi)需補辦分級管理規(guī)定的手續(xù)：1、感染病情嚴(yán)重者:①敗血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。

2、免疫功能低下患者發(fā)生感染:①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×l09／L或中性粒細(xì)胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋??；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。

3、致病菌只對二線或三線抗菌藥物敏感。

越級使用問題緊急或危重情況，可越級使用，但不超過24小時，且

臨床使用管理應(yīng)達到的目標(biāo)藥品占醫(yī)療總收入比例＜50%；醫(yī)院病人抗菌藥物使用率力爭控制在50%以下；病原學(xué)檢查標(biāo)本送檢率力爭達到≥65%以上；住院病人抗菌藥物使用率↓外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范執(zhí)行率↑術(shù)前常規(guī)預(yù)防用藥↓術(shù)后使用率↓術(shù)后使用時間↓醫(yī)院圍術(shù)期規(guī)范用藥↑臨床使用管理應(yīng)達到的目標(biāo)藥品占醫(yī)療總收入比例＜50%；

不合理使用其結(jié)果：直接影響醫(yī)療質(zhì)量降低藥物療效引發(fā)不良反應(yīng)浪費醫(yī)藥資源嚴(yán)重的還會造成患者死亡三、臨床應(yīng)用抗菌藥物存在的問題不合理使用三、臨床應(yīng)用抗菌藥物存在的問題不合理使用抗菌藥物的危害由于抗菌素在臨床廣泛、大量的使用，隨之帶來了兩大主要問題：細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重；不良反應(yīng)顯著增多；因此，這種過度使用、不合理使用的狀態(tài)如得不到有效控制，將大大降低抗菌藥的有效性和安全性，使“抗生素的后時代”過早的到來，21世紀(jì)人類就有可能失去抗菌藥這個有力的治療武器。社會資源浪費，加重個人和社會負(fù)擔(dān)不合理使用抗菌藥物的危害由于抗菌素在臨床廣泛、大量的使用，隨細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重臨床上抗菌藥廣泛、大量的使用，給細(xì)菌帶來了選擇壓力，使細(xì)菌運用各種生化機制，或改變代謝途徑或產(chǎn)生鈍化，破壞藥物的酶等來適應(yīng)與對抗藥物的作用，最終選擇性地保留了耐藥能力強的致病菌。細(xì)菌與抗菌藥如此循環(huán)的較量，使一種新抗菌藥推上臨床使用就會出現(xiàn)新的耐藥菌株。而不合理應(yīng)用加速了耐藥菌株的產(chǎn)生。事實上，任何一種抗菌藥物的使用，遲早將伴隨細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，這是細(xì)菌在自然界生存的一個基本規(guī)律。細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重臨床上抗菌藥廣泛、大量的使用，給細(xì)菌帶來了細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重細(xì)菌耐藥性的日趨嚴(yán)重給感染性疾病的治療帶來嚴(yán)重危機。一些五、六十年代已被控制的感染性疾病又重新蔓延，至九十年代臨床醫(yī)生對多重耐藥菌引起的感染已感到束手無策?？咕幍陌l(fā)現(xiàn)使感染性疾病得到有效控制，但半個多世紀(jì)的實踐證明，感染性疾病并沒有隨著眾多的抗菌藥的不斷出現(xiàn)而得到有效的遏制。據(jù)WHO統(tǒng)計感染性疾病的死亡率目前仍占死亡總數(shù)的三分之一。令人擔(dān)憂的是，由于抗菌藥不合理應(yīng)用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、二重感染、休克致死等一系列嚴(yán)重不良事件頻繁發(fā)生，以往對青霉素高度敏感的葡萄球菌現(xiàn)對其耐藥率已達90%以上，個別耐藥細(xì)菌引起的感染已到了無藥可用的地步。細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重細(xì)菌耐藥性的日趨嚴(yán)重給感染性疾病的治療帶來抗菌藥物不合理使用的后果——使耐藥菌保留生存下來敏感菌耐藥菌抗菌藥物不合理使用的后果——敏感菌耐藥菌4242

臨床常見的耐藥菌株MRSA：

耐甲氧西林金黃葡萄球菌。MRSE：

耐甲氧西林表皮葡萄球菌。MRScon：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌。VISA：

對萬古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌，1996

年本首次報道。VRSA：

耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，2002年美國首次報道。VRE：

耐萬古霉素腸球菌。

ESBLs：

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌。PRSP：

耐青霉素的肺炎鏈球菌，往往具有多重耐藥性。如對四環(huán)素、紅霉素、氯霉素、克林霉素、鏈霉素和利福平等多重耐藥。臨床常見的耐藥菌株MRSA：耐甲氧西林金黃葡萄球菌葡萄球菌屬44葡萄球菌屬44鏈球菌屬45鏈球菌屬45腸球菌46腸球菌46嗜血桿菌47嗜血桿菌47大腸與克肺48大腸與克肺48陰溝、產(chǎn)氣與氟枸49陰溝、產(chǎn)氣與氟枸49沙門、志賀、沙雷與奇變50沙門、志賀、沙雷與奇變50不良反應(yīng)顯著增多WHO對14個國家47所醫(yī)院的監(jiān)測報告表明，住院病人中有30%使用抗菌藥。我國85家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示，抗菌藥占門診處方量的24%以上，比例最大。住院患者79%應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)細(xì)菌對抗菌藥敏感性選擇抗菌藥的只占14%。不合理使用抗菌藥物必然加重藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。在我國5000萬殘疾人中1／3為聽力殘疾，其致聾原因60～80％為氨基糖苷類抗菌素使用不當(dāng)。不良反應(yīng)顯著增多WHO對14個國家47所醫(yī)院的監(jiān)測報告表明，52抗菌藥物的過敏反應(yīng)問題抗菌藥物中的青霉素類、β-內(nèi)酰胺類部分藥物易發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)加以注意；青霉素類應(yīng)該作皮試，用藥期間密切觀察，如有過敏發(fā)生即刻采取相應(yīng)措施，保證患者用藥安全；其他藥物應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求進行皮試，尤其有藥物過敏史的病人，更應(yīng)注意用藥的安全。52抗菌藥物的過敏反應(yīng)問題抗菌藥物中的青霉素類、β-內(nèi)酰胺類帶給我們的反思？現(xiàn)在人們已在認(rèn)真反思中認(rèn)識到，細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重及不良反應(yīng)增多，與人為的不合理應(yīng)用密切相關(guān)。唯有高度重視合理使用，才能有效遏制與延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，延長抗菌藥物的使用壽命?？咕幮缕返拈_發(fā)需10—20年，耗資3-5億美元；而抗菌藥耐藥出現(xiàn)只需要2-3年，抗生素后時代離我們越來越近，形勢嚴(yán)峻。帶給我們的反思？現(xiàn)在人們已在認(rèn)真反思中認(rèn)識到，細(xì)菌耐藥性日趨抗菌素后時代來臨?。?！限制不合理使用優(yōu)化抗菌藥物治療緊迫!!節(jié)約醫(yī)療費用提高療效減低不良反應(yīng)預(yù)防耐藥發(fā)生抗菌素后時代來臨?。?！限制不合理使用緊迫!!節(jié)約醫(yī)療費用抗菌藥合理使用的建議可用口服則不用靜脈；可以單用則不用聯(lián)用；能用窄譜則不用廣譜；避免同一類藥物多種聯(lián)合；避免同一類藥物之間換藥；避免無指征地使用高檔抗菌藥；按照PK/PD的原理正確用藥。抗菌藥合理使用的建議可用口服則不用靜脈；56合理應(yīng)用抗菌藥的關(guān)鍵是盡量從臨床標(biāo)本中培養(yǎng)出致病菌，針對致病菌種類選藥。當(dāng)病原菌不明時，可根據(jù)感染的部位、患者相伴情況、年齡等，分析最可能的致病菌選用合適的抗菌藥給予經(jīng)驗療法。

56合理應(yīng)用抗菌藥的關(guān)鍵是盡量從臨床標(biāo)本中培養(yǎng)出致病菌，針對57合理用藥的基本思路樹立病原學(xué)的觀念盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物;住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)，明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可根據(jù)病情需要開展藥敏工作。57合理用藥的基本思路樹立病原學(xué)的觀念58合理用藥的基本思路如何判斷病原學(xué)檢測結(jié)果病原體培養(yǎng)陽性后需依據(jù)部位、臨床表現(xiàn)、不同病理、生理特點綜合分析。不能簡單地按其藥敏測定結(jié)果隨便用藥。細(xì)菌反復(fù)培養(yǎng)為同一種病原體，病人又有感染的表現(xiàn)，?？稍\斷為致病菌；而病人無感染表現(xiàn)，雖細(xì)菌培養(yǎng)陽性，或重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果反復(fù)變化，則可能為污染菌或正常菌群。如果標(biāo)本來自密閉腔，如：從血液、腦脊液、漿膜腔液檢出細(xì)菌，只要排除操作污染可能，即可判斷為致病菌。本來即有正常菌群寄植部位的標(biāo)本培養(yǎng)陽性，就要辨別是正常菌群，還是引起感染的病原菌。58合理用藥的基本思路如何判斷病原學(xué)檢測結(jié)果59合理用藥的基本思路危重病人的處理對于危重感染患者，依據(jù)感染部位和病人臨床表現(xiàn)，正確判斷致病菌，有助于盡早選用有效的用藥方案。在未獲得病原培養(yǎng)結(jié)果前，或培養(yǎng)陰性時或病情危重時，應(yīng)根據(jù)感染部位、患者的病史與臨床特點，結(jié)合本地區(qū)病流行病學(xué)資料與耐藥狀況，針對最可能的致病原，決定首選藥、可選藥，這乃是針對致病原合理應(yīng)用抗菌藥最實用的途徑。59合理用藥的基本思路危重病人的處理60合理用藥的基本思路根據(jù)抗菌藥的特性選擇最佳方案合理選用需“病原體－藥物－人體”三個關(guān)鍵因素。應(yīng)按照抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選擇用藥。選藥不能僅僅滿足于“有效”，而應(yīng)選針對致病菌具強大抗菌活性、在感染部位的藥物濃度高，對患者安全的品種，才能迅速控制危重感染獲滿意療效。獨特的抗菌特點：比較作用類似的藥物予以明確各品種獨特的抗菌特點在感染部位藥物濃度足夠高且維持一定時間：血供差的組織或有生理屏障的部位，藥物濃度較低，如骨、腦脊液、前列腺等，在選藥時必須考慮。對患者安全：特別對小兒、老人、孕婦、授乳婦、肝功能或腎功能不全者更應(yīng)考慮藥物的安全性。60合理用藥的基本思路根據(jù)抗菌藥的特性選擇最佳方案3R原則613R原則61抗菌藥物臨床合理使用造福全人類?。?！抗菌藥物臨床合理使用造福全人63思考題1、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的基本原則？2、治療性應(yīng)用抗菌藥的基本原則？3、手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)證？4、圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的方法？

5、簡述抗菌藥物分級管理的原則和管理措施？63思考題1、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的基本原則？第五章抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則

第五章抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則65主要內(nèi)容一、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理三、臨床應(yīng)用抗菌藥物存在的問題

2主要內(nèi)容一、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥與抗生素的概念抗菌藥指對細(xì)菌具有殺滅或抑菌作用的藥物。包括供全身應(yīng)用（含口服、肌注、靜注、靜滴等，部分也可用于局部）的各種抗生素和人工合成的藥物（磺胺藥類、喹諾酮類）。抗生素是指由細(xì)菌、真菌或放線菌屬等微生物在生活過程中所產(chǎn)生的能殺滅或抑制其他微生物的一類物質(zhì)。這類物質(zhì)有的具有抗微生物作用，有的具有抗腫瘤或其他作用?？咕幣c抗生素的概念抗菌藥指對細(xì)菌具有殺滅或抑菌作用的藥物。

2004年9月衛(wèi)生部制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，其目的：規(guī)范、科學(xué)用藥，提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平；避免用藥混亂，減少和延緩細(xì)菌耐藥減少抗菌藥物的毒副反應(yīng)，保障患者用藥安全；降低醫(yī)藥費用，節(jié)約醫(yī)療資源。一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的原則

2004年9月衛(wèi)生部制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，其68臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。5臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以69治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物；三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂；根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。6治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗

強調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用指征：細(xì)菌性感染

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染

■■強調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用指征：細(xì)菌性感染

■■預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)、兒科預(yù)防用藥預(yù)防１－２種特定菌感染入侵引起的感染預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者

或特定人群高危狀況下的病原體感染預(yù)防性應(yīng)用指征預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)、兒科預(yù)防用藥預(yù)防１－２種特定菌感染入預(yù)防性應(yīng)用的基本原則以下不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：1、防止任何細(xì)菌侵入；長期預(yù)防；原發(fā)疾病不能治愈或緩解；2、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。預(yù)防性應(yīng)用的基本原則以下不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染

預(yù)防用藥指征

昏迷1、體溫>38℃2、周圍血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮癥酸中毒6、心肺復(fù)蘇后中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞<1×109/L重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項者：1、疑有繼發(fā)細(xì)菌感染2、年齡<3歲或>60歲3、周圍血象WBC>10×109/L,N>80%內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防治療許多感染被認(rèn)為是由于外科操作期間手術(shù)部位受到了不可避免的病原菌污染所致；病原菌有外源性的，也有內(nèi)源性的如皮膚、粘膜上的定植菌；圍術(shù)期抗菌素是通過全身給藥使整個手術(shù)過程中受菌污染的手術(shù)部位組織，保持有效濃度抑殺污染細(xì)菌，從而達到減少術(shù)后感染發(fā)生率之目的。外科手術(shù)預(yù)防治療許多感染被認(rèn)為是由于外科操作期間手術(shù)部位受到不同切口類別的感染率根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥不同切口類別的感染率有顯著不同，據(jù)統(tǒng)計

清潔切口1%

清潔-污染切口7%

污染切口20%

污穢-感染切口40%不同切口類別的感染率根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)Ⅰ類清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、門脈高壓癥手術(shù)）Ⅰ類清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅰ類清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)證Ⅰ類切口手術(shù)時間較短者盡量不用抗菌藥物。嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防Ⅰ類清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心用藥時機與手術(shù)后切口感染率的關(guān)系給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24小時3.3%抗菌素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口

用藥時機與手術(shù)后切口感染率的關(guān)系給藥時間定義與描述SSI發(fā)生圍術(shù)期預(yù)防用藥的原則臨床圍術(shù)期選藥結(jié)合手術(shù)部位常見的正常菌叢與致病微生物，一般選擇一線有針對性的藥物、價格低廉、毒副反應(yīng)較輕藥品。頭孢菌素類抗菌素為首選一般不用喹諾酮類藥物圍術(shù)期預(yù)防用藥的原則臨床圍術(shù)期選藥結(jié)合手術(shù)部位常見的正常各類手術(shù)最易引起手術(shù)切口感染

的病原菌及預(yù)防用藥選擇

手術(shù)

最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)

金黃色葡萄球菌第一、二代頭孢菌素

凝固酶陰性葡萄球菌

神經(jīng)外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌

血管外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌第一代頭孢菌素

凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術(shù)

金黃色葡萄球菌第一代頭孢菌素

凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌第一代頭孢菌素

凝固酶陰性葡萄球菌各類手術(shù)最易引起手術(shù)切口感染

的病原菌及預(yù)防用藥選擇經(jīng)口咽部粘膜切

金黃色葡萄球菌，鏈球菌第一代頭孢菌素+甲硝唑口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌腹外疝外科金黃色葡萄球菌第一代頭孢菌素凝固酶陰性葡萄球菌

應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌第一、二代頭孢菌素體的手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌

矯形外科手術(shù)金黃色葡萄球菌第一、二代頭孢菌素(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌

鋼板、金屬關(guān)革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

手術(shù)

最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌81手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，鏈球菌第二代頭孢菌素

口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌第二代頭孢菌素，有反復(fù)感

（如脆弱類桿菌）

染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌第二代頭孢菌素或頭孢噻

（如脆弱類桿菌）

肟+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，厭氧菌第二代頭孢菌素或頭孢曲

（如脆弱類桿菌）

松或頭孢噻肟+甲硝唑泌尿外科手術(shù)

革蘭陰性桿菌第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌第二代頭孢菌素或頭孢曲松

B族鏈球菌，厭氧菌

注意：對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，預(yù)防陽性菌感染可選用克林霉素，預(yù)防陰性菌感染可選用氨曲南；耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬古霉素預(yù)防感染。18手術(shù)最可能的病原菌圍術(shù)期抗菌素預(yù)防應(yīng)用方法首劑用藥時機極為關(guān)鍵，應(yīng)在手術(shù)開始前20～30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度(>MIC90)；在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥；應(yīng)靜脈給藥，20～30min滴完；常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術(shù)時間超過３～４h或出血量〉1500ml，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次。圍術(shù)期抗菌素預(yù)防應(yīng)用方法首劑用藥時機極為關(guān)鍵，應(yīng)在手術(shù)開始圍術(shù)期抗菌素預(yù)防應(yīng)用方法抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步提高預(yù)防效果。結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給藥，不宜連用3天。圍術(shù)期抗菌素預(yù)防應(yīng)用方法抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)84特殊病理、生理狀況患者中

應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用21特殊病理、生理狀況患者中

應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗85腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則選用及給藥方案調(diào)整

：

1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。選擇主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝的抗菌藥；2.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3.根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥。22腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則選用及給藥方案調(diào)整86肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用1.主要由肝臟清除的，但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。2.主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用；氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。3.經(jīng)肝、腎兩途徑清除，清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功減退血藥濃度升高明顯，嚴(yán)重肝病，尤其肝、腎功能同時減退，在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。4.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。23肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用1.主要由肝臟清除的，但無87老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1.老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物排出減少，導(dǎo)致體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時在嚴(yán)密觀察下慎用，同時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。24老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1.老年人腎功能呈生理性減退，按88新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等及氯霉素。確有指征時，須監(jiān)測血藥濃度，調(diào)整方案，個體化給藥，確保安全有效。不能監(jiān)測者，不可用上述藥。2.新生兒期禁用影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類，避免應(yīng)用可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥。3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量，防蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。25新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成89小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1.

氨基糖苷類抗生素：該藥有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，據(jù)結(jié)果個體化給藥。2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并監(jiān)測血藥濃度，個體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4.喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。26小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1.氨基糖苷類抗生素：該藥有明顯90妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用對胎兒有致畸或明顯毒性者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。對母體和胎兒均有毒性者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須監(jiān)測血藥濃度，以保證用藥安全有效。妊娠期感染時可選用毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸者。如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等。哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，用藥時停止哺乳。27妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用對胎兒有致畸或明顯毒性者91二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物實行分級管理：各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。28二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物實行分級管理：抗菌藥物的分級管理原則

第一線藥物（非限制使用）：窄譜、療效肯定、不良反應(yīng)小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征抗菌藥物的分級管理原則第一線藥物（非限制使用）：窄譜、療效抗菌藥物的分級管理分類一線抗菌藥物（非限制使用）

青霉素類青霉素G、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀

、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯

氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素氯霉素類氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、白霉素四環(huán)素強力霉素（多西環(huán)素）氟喹諾酮諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他類甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌藥制霉菌素、酮康唑抗病毒藥利巴韋林、阿昔洛韋中草藥制劑大蒜注射液、黃連素、板藍根、雙黃連、抗病毒口服液、香蓮片、三金片、魚腥草注射液抗菌藥物的分級管理分類一線抗菌藥物（非限制使用）青霉素類青抗菌藥物的分級管理

第二線藥物（限制使用）：抗菌譜較廣、療效好，但不良反應(yīng)較明顯或價格較貴的藥物，或近年來耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。管理措施：有藥敏結(jié)果證實；若無，應(yīng)由高級職稱醫(yī)師查房簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任查房簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄?？咕幬锏姆旨壒芾淼诙€藥物（限制使用）：抗菌譜較廣、療效抗菌藥物的分級管理分類二線抗菌藥物（限制使用）青霉素類美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸

頭孢菌素頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯

其它β內(nèi)酰胺頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安、氨曲南、拉氧頭孢、氟氧頭孢氨基糖苷類奈替米星、依替米星、異帕米星、大觀霉素、卡那霉素、新霉素

氯霉素類甲砜霉素大環(huán)內(nèi)酯類乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素四環(huán)素四環(huán)素、美滿霉素氟喹諾酮依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托蘇沙星、蘆氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星糖肽類去甲萬古霉素其他類替硝唑、多粘菌素B、對氨基水楊酸鈉、利福噴丁、利福布丁抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒藥金剛烷胺、乙剛烷胺、泛昔洛韋、阿糖腺苷、干擾素、拉米夫定、阿昔洛韋抗菌藥物的分級管理分類二線抗菌藥物（限制使用）青霉素類美洛抗菌藥物的分級管理第三線藥物（特殊使用）：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種：管理措施：應(yīng)由具有高級職稱的科主任（或醫(yī)療小組組長）查房簽名或感染專家會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報院“專家委員會”批準(zhǔn)?？咕幬锏姆旨壒芾淼谌€藥物（特殊使用）：療效獨特但毒性較大抗菌藥物的分級管理分類三線抗菌藥物（特殊使用）

青霉素類哌拉西林/三唑巴坦，及其它青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物

頭孢菌素頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢哌酮/舒巴坦，及其它頭孢菌素/酶抑制劑復(fù)合物

碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆

糖肽類萬古霉素、替考拉寧其他類鏈陽霉素、惡唑烷酮、多粘菌素E抗真菌藥兩性霉素B抗菌藥物的分級管理分類三線抗菌藥物（特殊使用）青霉素類哌越級使用問題緊急或危重情況，可越級使用，但不超過24小時，且48小時內(nèi)需補辦分級管理規(guī)定的手續(xù)：1、感染病情嚴(yán)重者:①敗血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。

2、免疫功能低下患者發(fā)生感染:①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×l09／L或中性粒細(xì)胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋??；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。

3、致病菌只對二線或三線抗菌藥物敏感。

越級使用問題緊急或危重情況，可越級使用，但不超過24小時，且

臨床使用管理應(yīng)達到的目標(biāo)藥品占醫(yī)療總收入比例＜50%；醫(yī)院病人抗菌藥物使用率力爭控制在50%以下；病原學(xué)檢查標(biāo)本送檢率力爭達到≥65%以上；住院病人抗菌藥物使用率↓外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范執(zhí)行率↑術(shù)前常規(guī)預(yù)防用藥↓術(shù)后使用率↓術(shù)后使用時間↓醫(yī)院圍術(shù)期規(guī)范用藥↑臨床使用管理應(yīng)達到的目標(biāo)藥品占醫(yī)療總收入比例＜50%；

不合理使用其結(jié)果：直接影響醫(yī)療質(zhì)量降低藥物療效引發(fā)不良反應(yīng)浪費醫(yī)藥資源嚴(yán)重的還會造成患者死亡三、臨床應(yīng)用抗菌藥物存在的問題不合理使用三、臨床應(yīng)用抗菌藥物存在的問題不合理使用抗菌藥物的危害由于抗菌素在臨床廣泛、大量的使用，隨之帶來了兩大主要問題：細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重；不良反應(yīng)顯著增多；因此，這種過度使用、不合理使用的狀態(tài)如得不到有效控制，將大大降低抗菌藥的有效性和安全性，使“抗生素的后時代”過早的到來，21世紀(jì)人類就有可能失去抗菌藥這個有力的治療武器。社會資源浪費，加重個人和社會負(fù)擔(dān)不合理使用抗菌藥物的危害由于抗菌素在臨床廣泛、大量的使用，隨細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重臨床上抗菌藥廣泛、大量的使用，給細(xì)菌帶來了選擇壓力，使細(xì)菌運用各種生化機制，或改變代謝途徑或產(chǎn)生鈍化，破壞藥物的酶等來適應(yīng)與對抗藥物的作用，最終選擇性地保留了耐藥能力強的致病菌。細(xì)菌與抗菌藥如此循環(huán)的較量，使一種新抗菌藥推上臨床使用就會出現(xiàn)新的耐藥菌株。而不合理應(yīng)用加速了耐藥菌株的產(chǎn)生。事實上，任何一種抗菌藥物的使用，遲早將伴隨細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，這是細(xì)菌在自然界生存的一個基本規(guī)律。細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重臨床上抗菌藥廣泛、大量的使用，給細(xì)菌帶來了細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重細(xì)菌耐藥性的日趨嚴(yán)重給感染性疾病的治療帶來嚴(yán)重危機。一些五、六十年代已被控制的感染性疾病又重新蔓延，至九十年代臨床醫(yī)生對多重耐藥菌引起的感染已感到束手無策?？咕幍陌l(fā)現(xiàn)使感染性疾病得到有效控制，但半個多世紀(jì)的實踐證明，感染性疾病并沒有隨著眾多的抗菌藥的不斷出現(xiàn)而得到有效的遏制。據(jù)WHO統(tǒng)計感染性疾病的死亡率目前仍占死亡總數(shù)的三分之一。令人擔(dān)憂的是，由于抗菌藥不合理應(yīng)用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、二重感染、休克致死等一系列嚴(yán)重不良事件頻繁發(fā)生，以往對青霉素高度敏感的葡萄球菌現(xiàn)對其耐藥率已達90%以上，個別耐藥細(xì)菌引起的感染已到了無藥可用的地步。細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重細(xì)菌耐藥性的日趨嚴(yán)重給感染性疾病的治療帶來抗菌藥物不合理使用的后果——使耐藥菌保留生存下來敏感菌耐藥菌抗菌藥物不合理使用的后果——敏感菌耐藥菌10542

臨床常見的耐藥菌株MRSA：

耐甲氧西林金黃葡萄球菌。MRSE：

耐甲氧西林表皮葡萄球菌。