頭痛的中西醫(yī)診治策略第二炮兵總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?？∮㈩^痛的中西醫(yī)診治策略1重點內(nèi)容偏頭痛的主要發(fā)病機制及進展中、西醫(yī)藥物對降鈣素基因相關肽（CGRP）的作用頭痛的診斷思路值得警惕的頭痛“紅旗”頭痛的治療策略及注意事項重點內(nèi)容偏頭痛的主要發(fā)病機制及進展2概述：頭痛是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾患，近期WHO減輕頭痛負擔研究項目，最新發(fā)布的研究結(jié)果顯示中國頭痛患病率高達24.6%，偏頭痛為9.3%;肌緊張型頭痛10.73%，中青年為高發(fā)人群，以40左右人群居多，女性發(fā)病率是男性的4倍。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為——頭痛屬頭風范圍，研究歷史悠久，探索了成功的治療經(jīng)驗頭痛是中西醫(yī)共同關注的疾病概述：頭痛是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾患，近期WHO減輕頭痛負擔研究項3發(fā)病率和患病率高發(fā)作頻繁：平均每月發(fā)作1.5次50%患者超過2次持續(xù)時間長：平均持續(xù)24小時25%患者持續(xù)超過2天發(fā)作影響大：1/3患者因發(fā)作而不能上學/上班，2/3因發(fā)作而使學習/工作效率下降一半以上

偏頭痛的危害發(fā)病率和患病率高偏頭痛的危害4偏頭痛可伴隨多種疾病偏頭痛增加缺血性卒中的危險偏頭痛導致亞臨床的腦的結(jié)構(gòu)病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險因素相關偏頭痛與多種精神障礙相關其他偏頭痛可伴隨多種疾病偏頭痛增加缺血性卒中的危險5偏頭痛的相關概念偏頭痛名稱:無先兆偏頭痛(普通型偏頭痛,MO)先兆型偏頭痛(經(jīng)典型偏頭痛,MA)1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再將偏頭痛稱之為”血管性頭痛,血管神經(jīng)性頭痛”2004年IHS要求不得再以這些概念進行臨床診斷和臨床研究偏頭痛的相關概念偏頭痛名稱:6頭痛的分類西醫(yī)辨病分類頭痛分類（HIS-2004年）原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛中醫(yī)辨證分型肝陽上亢痰濁上擾風痰阻絡氣滯血瘀風伏經(jīng)絡肝郁氣結(jié)頭痛的分類西醫(yī)辨病分類中醫(yī)辨證分型7頭痛的分類原發(fā)性頭痛偏頭痛肌緊張型頭痛（TTH）叢集性頭痛/三叉神經(jīng)自主性頭痛其他繼發(fā)性頭痛顱內(nèi)出血、缺血頭面部感染顱內(nèi)腫瘤顱神經(jīng)痛內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失調(diào)疾患其他頭痛的分類原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛8原發(fā)性頭痛叢集性頭痛其他自發(fā)頭痛2004.IHS頭痛疾患的國際分類（ICDH-Ⅱ）

緊張型頭痛

偏頭痛原發(fā)性頭痛叢集性頭痛2004.IHS頭痛疾患的國際分類（I9IHS國際頭痛疾病分類第二版頭痛歸因于頭和/或頸部外傷頭痛歸因于顱腦和頸部血管疾病頭痛歸因于非血管性顱內(nèi)疾病頭痛歸因于物質(zhì)或物質(zhì)的戒斷頭痛歸因于感染頭痛歸因于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)頭或面痛歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其它面部或頭顱結(jié)構(gòu)疾患頭痛歸因于精神疾病顱神經(jīng)痛和中樞源性面痛其它頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛IHS國際頭痛疾病分類第二版頭痛歸因于頭和/或頸部外傷10偏頭痛發(fā)病機理及進展血管源學說三叉神經(jīng)血管反射學說

神經(jīng)源性腦膜炎癥神經(jīng)源學說

皮層擴散抑制（CSD）神經(jīng)遞質(zhì)假說（5-HT受體及受體亞型）生化因素:NO、Mg2+、多巴胺遺傳因素：確定了FHM的基因位點于染色體19p13偏頭痛發(fā)病機理及進展血管源學說11血管源學說1963年Wolff提出了偏頭痛發(fā)病機理的血管學說，顱內(nèi)動脈先收縮后擴張，頭痛時搏動性的1990年Olsen進一步發(fā)展了血管源學說，他提出先兆型和非先兆型偏頭痛是血管痙攣程度不同的同一種病血管源學說1963年Wolff提出了偏頭痛發(fā)病機理的血管學12三叉神經(jīng)血管反射學說各種因素刺激—三叉神經(jīng)末梢—釋放神經(jīng)肽（CGRP）—腦膜血管過度擴張（血漿蛋白滲出、血管擴張、肥大細胞脫顆粒）—產(chǎn)生神經(jīng)源性腦膜炎癥。傷害沿著三叉神經(jīng)傳入三叉神經(jīng)脊束核—沖動達到延腦化學感受器（惡心、嘔吐）—下丘腦大腦皮層（先兆）三叉神經(jīng)血管反射學說131頭痛的中西醫(yī)診療策略課件141頭痛的中西醫(yī)診療策略課件15神經(jīng)源學說——皮層擴散抑制學說（CSD）1.CSD學說有先兆的偏頭痛偏頭痛先兆的進展方式與CSD極其相似，皮質(zhì)受到有害刺激后，腦電活動大約3mm/min的速度向前擴散。動物實驗觀察到從枕部向頂、顳葉擴布，并出現(xiàn)擴布性局部低血流量。CSD樣電活動可引起與偏頭痛有關遞質(zhì)的釋放（如NOCGRP）引起與痛覺過敏和疼痛有關的基因表達神經(jīng)源學說——皮層擴散抑制學說（CSD）1.CSD161頭痛的中西醫(yī)診療策略課件171頭痛的中西醫(yī)診療策略課件181頭痛的中西醫(yī)診療策略課件192.神經(jīng)介質(zhì)假說三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的突觸前神經(jīng)纖維及突觸后血管壁上均有5-HT1受體，偏頭痛與其代謝有關神經(jīng)源學說偏頭痛學說認為偏頭痛發(fā)作時神經(jīng)功能的變化占的主導地位，血流量變化是繼發(fā)的2.神經(jīng)介質(zhì)假說20CGRP（降鈣素基因相關肽）CGRP是迄今已知最強大的血管舒張肽，在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)含量最為豐富CGRP在偏頭痛發(fā)作時起重要作用，因此對CGRP的干預治療具有十分重要的臨床意義萬琪教授等，對偏頭痛大鼠模型進行實驗，發(fā)現(xiàn)電刺激三叉神經(jīng)節(jié)可引起CGRP升高，即誘發(fā)因素刺激三叉神經(jīng)末梢大量釋放CGRP，引起偏頭痛發(fā)作CGRP（降鈣素基因相關肽）CGRP是迄今已知最強大的血管舒21TTH發(fā)病機制(1)--中樞機制生理或心理因素感覺中樞大腦皮層、皮層下、丘腦、邊緣系統(tǒng)GABA(--)Renshaw細胞神經(jīng)元神經(jīng)元壓迫血管缺血肌肉收縮產(chǎn)生致痛物質(zhì)（緩激肽、乳酸、5-羥色胺等）TTH發(fā)病機制(1)--中樞機制生理或心221頭痛的中西醫(yī)診療策略課件23TTH發(fā)病機制(2)

--肌筋膜痛綜合癥肌緊張型頭痛患者由于顱周肌肉或肌筋膜結(jié)構(gòu)收縮或缺血—鉀離子轉(zhuǎn)運異?！装Y介質(zhì)釋放增多—組織敏感度增加，引發(fā)肌緊張和疼痛；此機制亦稱“周圍性頭痛機制”，在發(fā)作性肌緊張型頭痛的發(fā)病中起重要作用。85%的TTH患者有觸發(fā)點，觸發(fā)點區(qū)肌肉可僵硬、易疲勞、無力和活動受限TTH發(fā)病機制(2)

--肌筋膜痛綜合癥肌緊張型頭痛患者由于24中醫(yī)理論外感“頭風”內(nèi)傷原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛虛實夾雜證實證:痰瘀阻絡,痛勢甚劇虛證:氣血虧虛,肝腎虧虛中醫(yī)理論外感“頭風”內(nèi)傷原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛虛實夾雜證25西醫(yī)與中醫(yī)診病的異同視、觸、叩、聽病因病機：各種學說西醫(yī)辨病分類望、聞、問、切病因病機：風、火、痰、濕、瘀，既為治病因素，又為病理產(chǎn)物中醫(yī)辨證分型西醫(yī)與中醫(yī)診病的異同視、觸、叩、聽望、聞、問、切26中醫(yī)頭痛病機凡頭痛者氣血具虛，風寒暑濕之邪傷于陽經(jīng)，伏留不去者名曰頭痛肝經(jīng)見證為多，多見肝陽肝火，風火上攻頭痛的病機主要在于氣血的變化虛證：氣血虧損，肝腎虧損實證：痰瘀阻絡，風痰阻絡中醫(yī)頭痛病機凡頭痛者氣血具虛，風寒暑濕之邪傷于陽經(jīng)，伏留不去27偏頭痛的病因與發(fā)病機制遺傳傾向、環(huán)境因素誘發(fā)因素：激素、避孕藥物、巧克力、特殊感覺刺激、情緒CSD學說血管源學說三叉神經(jīng)血管反射學說神經(jīng)源性炎癥腦膜（CGRP、P物質(zhì)激活）肝虛痰火郁結(jié)，肝血不足，陰不斂陽，肝陽上亢，引動肝火，出現(xiàn)頭痛（偏頭痛）痰厥/氣滯頭痛，風邪外襲，風邪伏于經(jīng)絡，上犯巔頂清陽之氣受阻，氣血不暢致頭痛（肌緊張型頭痛）偏頭痛的病因與發(fā)病機制遺傳傾向、環(huán)境因素肝虛痰火郁結(jié)，肝血不28偏頭痛的診斷頭痛是一種復雜的癥狀群，為避免遺漏和誤診，應熟悉常見頭痛疾患的診斷標準，及診斷思路,建議如下的診斷流程偏頭痛的診斷29病史采集

重點關注最困擾患者的未經(jīng)治療的、頭痛的發(fā)作情況頭痛特征起病形式、頭痛部位、性質(zhì)、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、嚴重程度，及誘發(fā)因素、前驅(qū)癥狀、頭痛加重和減輕的因素頭痛伴隨癥狀頭痛日記（評價治療效果和記錄每月發(fā)作期治療的天數(shù)）家族史、外傷史、藥物治療史工作生活情況和社會心理壓力一個患者身上可以并存一種以上的頭痛疾患，同時也應注意其他的頭痛癥狀病史采集重點關注最困擾患者的未經(jīng)治療的、頭痛的發(fā)作情況30頭痛疾患診斷流程詳細詢問病史和體檢分析頭痛的臨床特征結(jié)合輔助檢查，判斷有無引起頭痛的疾病有無值得警惕的發(fā)現(xiàn)確定繼發(fā)性頭痛類型有有有不典型之處無無是否為該頭痛的病因否是確定原發(fā)性頭痛類型頭痛疾患診斷流程詳細詢問病史和體檢分析頭痛的臨床特征結(jié)合輔助31流程詳細詢問病史和檢查

值得警惕原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛診斷性檢查偏頭痛肌緊張型頭痛叢集性頭痛影像學檢查、腦脊液、血液無有流程詳細詢問病史和檢查

原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛診32判斷頭痛發(fā)作類型

偏頭痛性頭痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作叢集性頭痛發(fā)作時間特點頭痛持續(xù)4～72小時不定頭痛持續(xù)15～180分鐘發(fā)作隔天一次到每日8次頭痛特征至少有下列中的2項特征至少有下列中的2項特征1.單側(cè)性1.雙側(cè)性單側(cè)眶部、眶上和/或顳部2.搏動性2.壓迫/緊縮（非搏動）性3.中或重度疼痛3.輕度或中度重度或極重度疼痛4.走路、爬樓等日常體力活動會加重頭痛或頭痛時避免此類活動4.不因走路、爬樓等日常體力活動而加重伴隨癥狀至少符合下列1項符合下列2項至少有下列1項1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲1.無惡心或嘔吐2.無畏光或畏聲，或僅有其中之一1.同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚；2.同側(cè)鼻塞和/或流涕；3.同側(cè)眼瞼水腫；4.同側(cè)額面部出汗；5.同側(cè)瞳孔縮小及/或瞼下垂6.躁動或感覺不安判斷頭痛發(fā)作類型偏頭痛性頭痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作叢集性頭痛發(fā)331頭痛的中西醫(yī)診療策略課件341頭痛的中西醫(yī)診療策略課件35病史或體征特點需除外的疾病輔助檢查突然發(fā)生的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、瘤卒中、腦外傷，顱內(nèi)占位病變（尤其是后顱窩占位）神經(jīng)影像學檢查、腰穿逐漸加重的頭痛顱內(nèi)占位病變、硬膜下血腫、過度使用藥物神經(jīng)影像學檢查伴有系統(tǒng)性病變征象（發(fā)熱、頸強直、皮疹）的頭痛顱內(nèi)感染、系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾病、血管炎神經(jīng)影像學檢查、腰穿、活檢、血液檢查神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征顱內(nèi)占位、動靜脈畸形、結(jié)締組織疾病、顱內(nèi)感染、腦卒中神經(jīng)影像學檢查、結(jié)締組織疾病篩查、腦電圖、腰穿視乳頭水腫顱內(nèi)占位病變、假性腦瘤綜合怔、顱內(nèi)感染神經(jīng)影像學檢查、腰穿由咳嗽、用力、Valsalva動作誘發(fā)的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)占位病變神經(jīng)影像學檢查、腰穿妊娠期或產(chǎn)后頭痛皮層靜脈/靜脈竇血栓形成、垂體卒中神經(jīng)影像學檢查癌癥患者或AIDS患者出現(xiàn)新發(fā)頭痛轉(zhuǎn)移癌、機會性感染神經(jīng)影像學檢查、腰穿50歲后新發(fā)頭痛顱內(nèi)占位病變、顳動脈炎神經(jīng)影像學檢查、血沉、病理檢查頭痛診斷中需要警惕的-頭痛“紅旗”

病史或體征特點需除外的疾病輔助檢查突然發(fā)生的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出36影像學檢查選擇CT/MRI檢查：CT不能排除腦或腦膜炎癥、后顱凹病變、蝶竇炎等，MRI檢查優(yōu)于CT影像學檢查影像學檢查選擇CT/MRI檢查：CT不能排除腦或腦膜炎癥、后37偏頭痛的評估目前常用的評估工具包括：視覺模擬評分法（VAS）數(shù)字評分法偏頭痛殘疾程度評估問卷（MIDAS）頭痛影響測評量表-6（HIT-6）中國偏頭痛診斷治療指南（2011版），中國疼痛醫(yī)學雜志，2011，17，（2）偏頭痛的評估目前常用的評估工具包括：38偏頭痛的治療原則急性發(fā)作期治療：

曲坦類、非甾體類藥、麥角胺類、頭痛寧、止吐藥、中藥制劑預防性治療：

β受體阻滯劑、氟桂利嗪、阿米替林、托比酯、中藥制劑偏頭痛的治療原則急性發(fā)作期治療：39偏頭痛急性期藥物治療策略階梯療法分層療法偏頭痛急性期藥物治療策略階梯療法40偏頭痛急性期治療策略分層治療策略：Lipton等針對殘障程度選擇治療策略。一開始就診就對患者殘障嚴重性進行評估MIDAS、HIT-6是國外優(yōu)先使用的偏頭痛殘障程度評估工具：1.偏頭痛致殘評定量表（MIDAS），共有五個問題的問卷，可總結(jié)成一個問題：即在過去的3個月里你有多少天因偏頭痛發(fā)作導致工作、家庭、學校以及娛樂活動受限程度超過一半。＞10天就說明至少是中至重度殘障。2.頭痛影響測試6（HIT-6）調(diào)查表，基于過去四周患者體驗回顧性問卷，HIT-6評分＞60分提示偏頭痛嚴重LiptonRB,StewartWF.Acutemigrainetherapy:Dodoctersunderstandwhatpatientswithmigrainewantfromtherapy?Headache,1999,39:20-26偏頭痛急性期治療策略分層治療策略：Lipton等針對殘障程度41偏頭痛發(fā)作期的特異性藥物—曲坦類舒馬曲坦（5-HT1B/1D受體激動劑）：降低血漿CGRP水平而緩解頭痛，作用機制可能是抑制三叉神經(jīng)末梢釋放CGRP扎曲普坦（5-HT1B/1D受體激動劑）：抑制神經(jīng)肽釋放及血漿蛋白外滲，通過刺激5-HT1B/1D受體，抑制三叉神經(jīng)核興奮阻止疼痛信號傳導。一次5-10mg，每次用藥間隔至少2小時。偏頭痛發(fā)作期的特異性藥物—曲坦類舒馬曲坦（5-HT1B/1D42曲坦類藥物

曲坦類是5-羥色胺-1B/D(5-HT1B/D)受體激動劑，可強烈收縮腦、腦膜血管；抑制神經(jīng)源性炎癥；抑制頭痛刺激傳入5-HT1D受體—抑制CGRP和炎性肽在腦膜的釋放—阻滯痛覺信號—傳向三叉神經(jīng)尾核5-HT1B受體-使受到CGRP擴張的血管收縮（收縮血管的特性）。冠脈和其他動脈均有5-HT1B受體分布，應用此藥可產(chǎn)生缺血癥狀，因此心腦血管疾病者禁用曲坦類頭痛寧有抑制釋放CGRP作用，而無曲坦類藥物以上禁忌證曲坦類藥物曲坦類是5-羥色胺-1B/D(5-HT1B/D)43萬琪教授等實驗研究，發(fā)現(xiàn)急性期頭痛寧和舒馬曲坦類均能明顯抑制三叉神經(jīng)末梢釋放CGRP和抑制腦膜血管擴張而治療偏頭痛，同曲坦類比較，療效差異不顯著萬琪教授等實驗研究，發(fā)現(xiàn)急性期頭痛寧和舒馬曲坦類均能明顯抑制44頭痛發(fā)作期—非特異性藥物治療非甾體類抗炎藥：(抑制環(huán)氧化酶)阿斯匹林1000mg/d布洛芬400-600mg/d對乙酰氨基酚500-1000mg/d或復方對乙酰氨基酚（散利痛）甲氧奈丙酸500-1000mg/d止吐藥：胃復安10-20mg肌注；5-10mg口服或多潘立酮20-30mg口服頭痛發(fā)作期—非特異性藥物治療非甾體類抗炎藥：(抑制環(huán)氧化酶)45頭痛治療中的注意點發(fā)作早期-控制頭痛早期治療（＜40’），即在偏頭痛與其伴隨的中樞敏化作用進行整合形成疼痛感覺之前，開始用曲坦類藥物、頭痛寧，阻斷神經(jīng)血管炎性介質(zhì)滲出急性期鎮(zhèn)痛藥治療天數(shù)應小于10天，以避免轉(zhuǎn)化成藥物過量性頭痛，如超過每月10天應考慮加預防性藥物來降低頭痛發(fā)作頻率。但中藥則無此限定。有先兆的偏頭痛（15%)，應注意除外TIA、AVM、夾層A瘤、血管炎、癲癇頭痛治療中的注意點發(fā)作早期-控制頭痛46注意藥物濫用遇到以下情況應考慮藥物過量：過度用藥期間頭痛進展或明顯（每月頭痛〉15天，規(guī)律用藥超過3個月）停用藥物后頭痛減輕阿司匹林（每周>45g）嗎啡制劑>2次/周注意藥物濫用遇到以下情況應考慮藥物過量：47預防性藥物治療EFNS（歐洲頭痛神經(jīng)病學會）推薦：

1.β受體阻滯劑美托洛爾40-240mg/d普奈洛爾50-200mg/d

（注意：從小劑量開始，并注意其副作用）2.鈣通道拮抗劑氟桂利嗪5-10mg/d（多作為β受體阻滯劑后的用藥選擇，不良反應抑郁、震顫、肥胖）預防性藥物治療EFNS（歐洲頭痛神經(jīng)病學會）推薦：483.抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物(阿米替林)、SNRI類被證實治療偏頭痛有效

（不良反應，視物模糊，嗜睡、神經(jīng)過敏等）4.抗驚厥藥物丙戊酸鈉400-1600mg/d（發(fā)作頻率減少）托吡酯25-100mg/d(不良反應多)

（不良反應前者有致畸形、震顫，肥胖；后者記憶障礙、焦慮等）3.抗抑郁藥物49預防用藥與目的預防用藥物標準：1.偏頭痛發(fā)作頻繁每月≥3次；2.頭痛發(fā)作持續(xù)時間﹥48-72小時；3.頭痛嚴重以及急性發(fā)作藥物無效或產(chǎn)生嚴重不良反應者用藥劑量：應從小劑量開始，逐漸加量（減少不良反應），且至少服用3個月用藥目的：減少頭痛發(fā)作頻率及發(fā)作的嚴重性，預防發(fā)展成慢性每日頭痛預防用藥與目的預防用藥物標準：50偏頭痛的預防避免誘發(fā)因素肌肉放松療法、壓力管理針灸、生物反饋偏頭痛和體力活動的關系：活動越多，頭痛越少、越輕來自德國的5項臨床研究（埃森大學，迪納）表明：β受體阻滯劑、氟桂利嗪、丙戊酸鈉均可減低頭痛發(fā)作頻率和發(fā)作時頭痛程度。偏頭痛的預防避免誘發(fā)因素51TTH的治療鎮(zhèn)痛劑中成藥（頭痛寧）疼痛非甾體類抗炎藥焦慮肌肉松弛劑肌肉收縮抗焦慮藥

TTH的治療鎮(zhèn)痛劑52TTH治療“三部曲”鎮(zhèn)痛劑：

阿司匹林300~600mgq6h對乙酰氨基酚1000mgq6h布洛芬200~400mgq4~6h

頭痛寧3粒3/日肌松劑：乙哌立松、巴氯芬抗焦慮藥物治療TTH治療“三部曲”鎮(zhèn)痛劑：531頭痛的中西醫(yī)診療策略課件54風寒-痛劇而連項風熱-脹痛如裂風濕-頭痛如裹外感氣血兩虛-綿痛畏勞肝腎虧虛-空痛如抽

內(nèi)傷實證虛證肝陽上亢-跳痛、脹痛，易怒瘀血阻絡-刺痛固定風痰阻絡-痛脹如箍、胸悶頭痛風寒-痛劇而連項外感氣血兩虛-綿痛畏勞內(nèi)傷實證虛證肝陽上亢-55頭痛的中醫(yī)治療中醫(yī)辨證施治中醫(yī)——辨證論治合理配伍—組方從君臣、佐使四個方面發(fā)揮藥理作用

西醫(yī)-辨病治療對癥治療多種藥物綜合治療

頭痛的中醫(yī)治療中醫(yī)辨證施治西醫(yī)-辨病治療56中醫(yī)辯證施治實證:風痰阻絡,淤血阻絡虛證:氣血虧虛,肝腎虧虛柔肝活血，滋補肝腎熄風祛痰，活血通絡虛實夾雜中醫(yī)辯證施治實證:風痰阻絡,淤血阻絡虛證:氣血虧虛,肝腎虧虛57頭痛寧組方君臣佐天麻制何首烏當歸全蝎防風土茯苓頭痛寧組方君臣佐天麻制何首烏當歸全蝎防風土茯苓58頭痛寧組方解佐藥臣藥君藥制何首烏當歸天麻全蝎防風土茯苓土茯苓甘淡滲利，健脾利濕，以杜生痰之源；防風行經(jīng)絡、止疼痛，共為佐藥。當歸補血柔肝，活血止痛；制首烏補肝腎，益精血，與君藥相伍，滋陰活血，平肝熄風，以使標本兼顧。天麻平肝潛陽，熄風止痛,全蝎熄風散結(jié)，通絡止痛,二藥合用，平肝熄風、通絡止痛之功相得益彰，共為君藥.諸藥合用，共奏滋陰活血,熄風滌痰，通絡止痛之功。頭痛寧組方解佐藥臣藥君藥制何首烏當歸天麻全蝎防風土59天麻－君《神農(nóng)本草經(jīng)》：辛、溫、無毒?！帮L藥之潤劑”《本草綱目》：入肝經(jīng)氣分《中藥大詞典》：熄風，定驚。治眩暈眼黑，頭風頭痛，肢體麻木，半身不遂。張元素：治風虛眩暈頭痛?！侗静輩R言》：主頭風，頭痛，頭暈虛眩，一切中風、風痰。

善熄內(nèi)風，自內(nèi)達外，又能祛痰，通和血脈。平肝熄風，止痙，鎮(zhèn)痛天麻－君《神農(nóng)本草經(jīng)》：辛、溫、無毒?！帮L藥之潤劑”《本草綱60味甘辛，性平，有毒祛外風、熄內(nèi)風，通經(jīng)絡、止疼痛。與防風相加，增強熄風止痛功效。全蝎—君味甘辛，性平，有毒祛外風、熄內(nèi)風，全蝎—君61臣當歸防風味辛、甘，性溫。入肝、心、脾經(jīng)。具有補血、和血的功能，治療血虛頭痛，眩暈有很好的療效。

味甘、辛，性溫。行經(jīng)絡、止疼痛，祛風除濕臣當歸防風味辛、甘，性溫。入肝、心、脾經(jīng)。具有補血、和血的62制何首烏性微溫，味甘、澀。歸肝、腎經(jīng)。補肝益腎，養(yǎng)血安神。主治肝腎陰虧，發(fā)須早白，血虛頭痛。

佐土茯苓佐藥《本草綱目》：味甘、淡，性平，無毒?！吨兴幋笤~典》：清熱、除濕、解毒的功能。制何首烏性微溫，味甘、澀。佐土茯苓佐藥《本草綱目》：味甘、淡63制何首烏補肝腎，益精血，助陰平陽，柔肝緩急以止痛；與君藥相伍，滋陰養(yǎng)血，平肝熄風，所謂治風先治血，標本兼顧。土茯苓甘淡滲利，健脾利濕，以杜生痰之源；全方相合，共奏養(yǎng)血平肝，熄風化痰，通絡止痛之功。組方科學，切合頭痛的病機。制何首烏補肝腎，益精血，助陰平陽，柔肝緩急以止痛；與君藥相伍64現(xiàn)代醫(yī)學研究頭痛寧對電刺激三叉神經(jīng)節(jié)大鼠腦膜血流與CGRP的影響——萬琪（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）1、實驗各組大鼠外周血CGRP水平的變化刺激中頭痛寧組與生理鹽水組比較P<0.01，與舒馬曲坦組比較P>0.05現(xiàn)代醫(yī)學研究頭痛寧對電刺激三叉神經(jīng)節(jié)大鼠腦膜血流與CGRP的65現(xiàn)代醫(yī)學研究組別刺激前刺激中刺激后舒馬曲坦組131.40±72.74167.06±75.15*120.60±61.34頭痛寧組142.03±52.20189.51±42.09*△126.43±43.93生理鹽水組135.89±49.59240.53±78.39127.63±41.94假手術組198.86±80.28191.01±79.21*

與生理鹽水組比較P<0.01，△與舒馬曲坦組比較P>0.05表1各組實驗腦膜動脈血流量的改變（均值±標準差）2、腦膜動脈血流量的改變現(xiàn)代醫(yī)學研究組別刺激前刺激中刺激后舒馬曲坦組13166現(xiàn)代醫(yī)學研究3、結(jié)論

本實驗表明偏頭痛疼痛發(fā)生時頸靜脈血CGRP的含量增加及腦膜血管過度擴張。

頭痛寧能抑制急性偏頭痛大鼠頸靜脈血CGRP的含量，急性期藥效很好。

通過抑制血管舒張肽CGRP的增加而抑制腦膜血管劇烈擴張。

可阻斷腦膜擴張抑制偏頭痛發(fā)生時腦膜血流量的增加。而起到治療偏頭痛的作用。現(xiàn)代醫(yī)學研究3、結(jié)論本實驗表明偏頭痛疼痛發(fā)生時頸靜脈血67臨床療效2組對比P<0.05，顯示存在劑量相關性。2周總有效率73.89%，4周總有效率81.93%，臨床使用應以4周為佳。臨床療效2組對比P<0.05，顯示存在劑量相關性。2周總有效68頭痛寧藥物其他作用特點頭痛寧調(diào)節(jié)5-羥色胺受體的功能，阻斷腦膜血管異常擴張，有效止痛。全蝎中蝎毒多肽為小分子形式，而且活性極強，可刺激血腦屏障開放，使藥物直接作用“頭痛啟動位點”。全蝎可增加中腦腦啡肽原基因的表達，因而起鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)靜、并整體調(diào)節(jié)氣血陰陽平衡。頭痛寧藥物其他作用特點頭痛寧調(diào)節(jié)5-羥色胺受體的功能，阻斷腦69國內(nèi)多項文獻研究顯示：頭痛寧可改善軟腦膜小動脈供血，增加腦血流量，有效改善血管舒縮功能，緩解血管痙攣，從而達到鎮(zhèn)靜、止痛作用國內(nèi)多項文獻研究顯示：頭痛寧可改善軟腦膜小動脈供血，增70分層用藥建議用法用量：口服，一次3粒，一日3次。緊張型頭痛、偏頭痛輕度頭痛:

單獨使用頭痛寧7盒。中、重度頭痛急性發(fā)作期：頭痛寧膠囊7盒，聯(lián)合用曲坦類或非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥2天頭痛發(fā)作間期:

可使用頭痛寧膠囊7盒，推遲和減少發(fā)作。其他頭痛：有卒中風險的頭痛患者:聯(lián)合腦心通膠囊十盒或遵醫(yī)囑。有微循環(huán)障礙的頭痛患者：聯(lián)合丹紅注射液14天或遵醫(yī)囑。感冒、鼻炎等引起的頭痛:聯(lián)合香菊膠囊1-2周或遵醫(yī)囑。分層用藥建議用法用量：口服，一次3粒，一日3次。緊張型頭痛、71小結(jié)偏頭痛的發(fā)病機制進展與診斷策略頭痛急性期的分層治療策略發(fā)作期藥物選擇及頭痛的預防發(fā)作治療中西醫(yī)結(jié)合—西醫(yī)辨病+中醫(yī)辨證，標本兼治小結(jié)偏頭痛的發(fā)病機制進展與診斷策略72謝謝關注謝謝關注731頭痛的中西醫(yī)診療策略課件741頭痛的中西醫(yī)診療策略課件751頭痛的中西醫(yī)診療策略課件76慢性每日頭痛（CDH）

人群中4-5%為慢性每日頭痛

75%的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來50-70%與藥物濫用有關過度使用藥物是CDH的危險因素之一慢性每日頭痛（CDH）人群中4-5%為慢性每日頭痛77

頭痛的中西醫(yī)診治策略第二炮兵總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?？∮㈩^痛的中西醫(yī)診治策略78重點內(nèi)容偏頭痛的主要發(fā)病機制及進展中、西醫(yī)藥物對降鈣素基因相關肽（CGRP）的作用頭痛的診斷思路值得警惕的頭痛“紅旗”頭痛的治療策略及注意事項重點內(nèi)容偏頭痛的主要發(fā)病機制及進展79概述：頭痛是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾患，近期WHO減輕頭痛負擔研究項目，最新發(fā)布的研究結(jié)果顯示中國頭痛患病率高達24.6%，偏頭痛為9.3%;肌緊張型頭痛10.73%，中青年為高發(fā)人群，以40左右人群居多，女性發(fā)病率是男性的4倍。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為——頭痛屬頭風范圍，研究歷史悠久，探索了成功的治療經(jīng)驗頭痛是中西醫(yī)共同關注的疾病概述：頭痛是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾患，近期WHO減輕頭痛負擔研究項80發(fā)病率和患病率高發(fā)作頻繁：平均每月發(fā)作1.5次50%患者超過2次持續(xù)時間長：平均持續(xù)24小時25%患者持續(xù)超過2天發(fā)作影響大：1/3患者因發(fā)作而不能上學/上班，2/3因發(fā)作而使學習/工作效率下降一半以上

偏頭痛的危害發(fā)病率和患病率高偏頭痛的危害81偏頭痛可伴隨多種疾病偏頭痛增加缺血性卒中的危險偏頭痛導致亞臨床的腦的結(jié)構(gòu)病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險因素相關偏頭痛與多種精神障礙相關其他偏頭痛可伴隨多種疾病偏頭痛增加缺血性卒中的危險82偏頭痛的相關概念偏頭痛名稱:無先兆偏頭痛(普通型偏頭痛,MO)先兆型偏頭痛(經(jīng)典型偏頭痛,MA)1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再將偏頭痛稱之為”血管性頭痛,血管神經(jīng)性頭痛”2004年IHS要求不得再以這些概念進行臨床診斷和臨床研究偏頭痛的相關概念偏頭痛名稱:83頭痛的分類西醫(yī)辨病分類頭痛分類（HIS-2004年）原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛中醫(yī)辨證分型肝陽上亢痰濁上擾風痰阻絡氣滯血瘀風伏經(jīng)絡肝郁氣結(jié)頭痛的分類西醫(yī)辨病分類中醫(yī)辨證分型84頭痛的分類原發(fā)性頭痛偏頭痛肌緊張型頭痛（TTH）叢集性頭痛/三叉神經(jīng)自主性頭痛其他繼發(fā)性頭痛顱內(nèi)出血、缺血頭面部感染顱內(nèi)腫瘤顱神經(jīng)痛內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失調(diào)疾患其他頭痛的分類原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛85原發(fā)性頭痛叢集性頭痛其他自發(fā)頭痛2004.IHS頭痛疾患的國際分類（ICDH-Ⅱ）

緊張型頭痛

偏頭痛原發(fā)性頭痛叢集性頭痛2004.IHS頭痛疾患的國際分類（I86IHS國際頭痛疾病分類第二版頭痛歸因于頭和/或頸部外傷頭痛歸因于顱腦和頸部血管疾病頭痛歸因于非血管性顱內(nèi)疾病頭痛歸因于物質(zhì)或物質(zhì)的戒斷頭痛歸因于感染頭痛歸因于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)頭或面痛歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其它面部或頭顱結(jié)構(gòu)疾患頭痛歸因于精神疾病顱神經(jīng)痛和中樞源性面痛其它頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛IHS國際頭痛疾病分類第二版頭痛歸因于頭和/或頸部外傷87偏頭痛發(fā)病機理及進展血管源學說三叉神經(jīng)血管反射學說

神經(jīng)源性腦膜炎癥神經(jīng)源學說

皮層擴散抑制（CSD）神經(jīng)遞質(zhì)假說（5-HT受體及受體亞型）生化因素:NO、Mg2+、多巴胺遺傳因素：確定了FHM的基因位點于染色體19p13偏頭痛發(fā)病機理及進展血管源學說88血管源學說1963年Wolff提出了偏頭痛發(fā)病機理的血管學說，顱內(nèi)動脈先收縮后擴張，頭痛時搏動性的1990年Olsen進一步發(fā)展了血管源學說，他提出先兆型和非先兆型偏頭痛是血管痙攣程度不同的同一種病血管源學說1963年Wolff提出了偏頭痛發(fā)病機理的血管學89三叉神經(jīng)血管反射學說各種因素刺激—三叉神經(jīng)末梢—釋放神經(jīng)肽（CGRP）—腦膜血管過度擴張（血漿蛋白滲出、血管擴張、肥大細胞脫顆粒）—產(chǎn)生神經(jīng)源性腦膜炎癥。傷害沿著三叉神經(jīng)傳入三叉神經(jīng)脊束核—沖動達到延腦化學感受器（惡心、嘔吐）—下丘腦大腦皮層（先兆）三叉神經(jīng)血管反射學說901頭痛的中西醫(yī)診療策略課件911頭痛的中西醫(yī)診療策略課件92神經(jīng)源學說——皮層擴散抑制學說（CSD）1.CSD學說有先兆的偏頭痛偏頭痛先兆的進展方式與CSD極其相似，皮質(zhì)受到有害刺激后，腦電活動大約3mm/min的速度向前擴散。動物實驗觀察到從枕部向頂、顳葉擴布，并出現(xiàn)擴布性局部低血流量。CSD樣電活動可引起與偏頭痛有關遞質(zhì)的釋放（如NOCGRP）引起與痛覺過敏和疼痛有關的基因表達神經(jīng)源學說——皮層擴散抑制學說（CSD）1.CSD931頭痛的中西醫(yī)診療策略課件941頭痛的中西醫(yī)診療策略課件951頭痛的中西醫(yī)診療策略課件962.神經(jīng)介質(zhì)假說三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的突觸前神經(jīng)纖維及突觸后血管壁上均有5-HT1受體，偏頭痛與其代謝有關神經(jīng)源學說偏頭痛學說認為偏頭痛發(fā)作時神經(jīng)功能的變化占的主導地位，血流量變化是繼發(fā)的2.神經(jīng)介質(zhì)假說97CGRP（降鈣素基因相關肽）CGRP是迄今已知最強大的血管舒張肽，在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)含量最為豐富CGRP在偏頭痛發(fā)作時起重要作用，因此對CGRP的干預治療具有十分重要的臨床意義萬琪教授等，對偏頭痛大鼠模型進行實驗，發(fā)現(xiàn)電刺激三叉神經(jīng)節(jié)可引起CGRP升高，即誘發(fā)因素刺激三叉神經(jīng)末梢大量釋放CGRP，引起偏頭痛發(fā)作CGRP（降鈣素基因相關肽）CGRP是迄今已知最強大的血管舒98TTH發(fā)病機制(1)--中樞機制生理或心理因素感覺中樞大腦皮層、皮層下、丘腦、邊緣系統(tǒng)GABA(--)Renshaw細胞神經(jīng)元神經(jīng)元壓迫血管缺血肌肉收縮產(chǎn)生致痛物質(zhì)（緩激肽、乳酸、5-羥色胺等）TTH發(fā)病機制(1)--中樞機制生理或心991頭痛的中西醫(yī)診療策略課件100TTH發(fā)病機制(2)

--肌筋膜痛綜合癥肌緊張型頭痛患者由于顱周肌肉或肌筋膜結(jié)構(gòu)收縮或缺血—鉀離子轉(zhuǎn)運異?！装Y介質(zhì)釋放增多—組織敏感度增加，引發(fā)肌緊張和疼痛；此機制亦稱“周圍性頭痛機制”，在發(fā)作性肌緊張型頭痛的發(fā)病中起重要作用。85%的TTH患者有觸發(fā)點，觸發(fā)點區(qū)肌肉可僵硬、易疲勞、無力和活動受限TTH發(fā)病機制(2)

--肌筋膜痛綜合癥肌緊張型頭痛患者由于101中醫(yī)理論外感“頭風”內(nèi)傷原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛虛實夾雜證實證:痰瘀阻絡,痛勢甚劇虛證:氣血虧虛,肝腎虧虛中醫(yī)理論外感“頭風”內(nèi)傷原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛虛實夾雜證102西醫(yī)與中醫(yī)診病的異同視、觸、叩、聽病因病機：各種學說西醫(yī)辨病分類望、聞、問、切病因病機：風、火、痰、濕、瘀，既為治病因素，又為病理產(chǎn)物中醫(yī)辨證分型西醫(yī)與中醫(yī)診病的異同視、觸、叩、聽望、聞、問、切103中醫(yī)頭痛病機凡頭痛者氣血具虛，風寒暑濕之邪傷于陽經(jīng)，伏留不去者名曰頭痛肝經(jīng)見證為多，多見肝陽肝火，風火上攻頭痛的病機主要在于氣血的變化虛證：氣血虧損，肝腎虧損實證：痰瘀阻絡，風痰阻絡中醫(yī)頭痛病機凡頭痛者氣血具虛，風寒暑濕之邪傷于陽經(jīng)，伏留不去104偏頭痛的病因與發(fā)病機制遺傳傾向、環(huán)境因素誘發(fā)因素：激素、避孕藥物、巧克力、特殊感覺刺激、情緒CSD學說血管源學說三叉神經(jīng)血管反射學說神經(jīng)源性炎癥腦膜（CGRP、P物質(zhì)激活）肝虛痰火郁結(jié)，肝血不足，陰不斂陽，肝陽上亢，引動肝火，出現(xiàn)頭痛（偏頭痛）痰厥/氣滯頭痛，風邪外襲，風邪伏于經(jīng)絡，上犯巔頂清陽之氣受阻，氣血不暢致頭痛（肌緊張型頭痛）偏頭痛的病因與發(fā)病機制遺傳傾向、環(huán)境因素肝虛痰火郁結(jié)，肝血不105偏頭痛的診斷頭痛是一種復雜的癥狀群，為避免遺漏和誤診，應熟悉常見頭痛疾患的診斷標準，及診斷思路,建議如下的診斷流程偏頭痛的診斷106病史采集

重點關注最困擾患者的未經(jīng)治療的、頭痛的發(fā)作情況頭痛特征起病形式、頭痛部位、性質(zhì)、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、嚴重程度，及誘發(fā)因素、前驅(qū)癥狀、頭痛加重和減輕的因素頭痛伴隨癥狀頭痛日記（評價治療效果和記錄每月發(fā)作期治療的天數(shù)）家族史、外傷史、藥物治療史工作生活情況和社會心理壓力一個患者身上可以并存一種以上的頭痛疾患，同時也應注意其他的頭痛癥狀病史采集重點關注最困擾患者的未經(jīng)治療的、頭痛的發(fā)作情況107頭痛疾患診斷流程詳細詢問病史和體檢分析頭痛的臨床特征結(jié)合輔助檢查，判斷有無引起頭痛的疾病有無值得警惕的發(fā)現(xiàn)確定繼發(fā)性頭痛類型有有有不典型之處無無是否為該頭痛的病因否是確定原發(fā)性頭痛類型頭痛疾患診斷流程詳細詢問病史和體檢分析頭痛的臨床特征結(jié)合輔助108流程詳細詢問病史和檢查

值得警惕原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛診斷性檢查偏頭痛肌緊張型頭痛叢集性頭痛影像學檢查、腦脊液、血液無有流程詳細詢問病史和檢查

原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛診109判斷頭痛發(fā)作類型

偏頭痛性頭痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作叢集性頭痛發(fā)作時間特點頭痛持續(xù)4～72小時不定頭痛持續(xù)15～180分鐘發(fā)作隔天一次到每日8次頭痛特征至少有下列中的2項特征至少有下列中的2項特征1.單側(cè)性1.雙側(cè)性單側(cè)眶部、眶上和/或顳部2.搏動性2.壓迫/緊縮（非搏動）性3.中或重度疼痛3.輕度或中度重度或極重度疼痛4.走路、爬樓等日常體力活動會加重頭痛或頭痛時避免此類活動4.不因走路、爬樓等日常體力活動而加重伴隨癥狀至少符合下列1項符合下列2項至少有下列1項1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲1.無惡心或嘔吐2.無畏光或畏聲，或僅有其中之一1.同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚；2.同側(cè)鼻塞和/或流涕；3.同側(cè)眼瞼水腫；4.同側(cè)額面部出汗；5.同側(cè)瞳孔縮小及/或瞼下垂6.躁動或感覺不安判斷頭痛發(fā)作類型偏頭痛性頭痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作叢集性頭痛發(fā)1101頭痛的中西醫(yī)診療策略課件1111頭痛的中西醫(yī)診療策略課件112病史或體征特點需除外的疾病輔助檢查突然發(fā)生的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、瘤卒中、腦外傷，顱內(nèi)占位病變（尤其是后顱窩占位）神經(jīng)影像學檢查、腰穿逐漸加重的頭痛顱內(nèi)占位病變、硬膜下血腫、過度使用藥物神經(jīng)影像學檢查伴有系統(tǒng)性病變征象（發(fā)熱、頸強直、皮疹）的頭痛顱內(nèi)感染、系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾病、血管炎神經(jīng)影像學檢查、腰穿、活檢、血液檢查神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征顱內(nèi)占位、動靜脈畸形、結(jié)締組織疾病、顱內(nèi)感染、腦卒中神經(jīng)影像學檢查、結(jié)締組織疾病篩查、腦電圖、腰穿視乳頭水腫顱內(nèi)占位病變、假性腦瘤綜合怔、顱內(nèi)感染神經(jīng)影像學檢查、腰穿由咳嗽、用力、Valsalva動作誘發(fā)的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)占位病變神經(jīng)影像學檢查、腰穿妊娠期或產(chǎn)后頭痛皮層靜脈/靜脈竇血栓形成、垂體卒中神經(jīng)影像學檢查癌癥患者或AIDS患者出現(xiàn)新發(fā)頭痛轉(zhuǎn)移癌、機會性感染神經(jīng)影像學檢查、腰穿50歲后新發(fā)頭痛顱內(nèi)占位病變、顳動脈炎神經(jīng)影像學檢查、血沉、病理檢查頭痛診斷中需要警惕的-頭痛“紅旗”

病史或體征特點需除外的疾病輔助檢查突然發(fā)生的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出113影像學檢查選擇CT/MRI檢查：CT不能排除腦或腦膜炎癥、后顱凹病變、蝶竇炎等，MRI檢查優(yōu)于CT影像學檢查影像學檢查選擇CT/MRI檢查：CT不能排除腦或腦膜炎癥、后114偏頭痛的評估目前常用的評估工具包括：視覺模擬評分法（VAS）數(shù)字評分法偏頭痛殘疾程度評估問卷（MIDAS）頭痛影響測評量表-6（HIT-6）中國偏頭痛診斷治療指南（2011版），中國疼痛醫(yī)學雜志，2011，17，（2）偏頭痛的評估目前常用的評估工具包括：115偏頭痛的治療原則急性發(fā)作期治療：

曲坦類、非甾體類藥、麥角胺類、頭痛寧、止吐藥、中藥制劑預防性治療：

β受體阻滯劑、氟桂利嗪、阿米替林、托比酯、中藥制劑偏頭痛的治療原則急性發(fā)作期治療：116偏頭痛急性期藥物治療策略階梯療法分層療法偏頭痛急性期藥物治療策略階梯療法117偏頭痛急性期治療策略分層治療策略：Lipton等針對殘障程度選擇治療策略。一開始就診就對患者殘障嚴重性進行評估MIDAS、HIT-6是國外優(yōu)先使用的偏頭痛殘障程度評估工具：1.偏頭痛致殘評定量表（MIDAS），共有五個問題的問卷，可總結(jié)成一個問題：即在過去的3個月里你有多少天因偏頭痛發(fā)作導致工作、家庭、學校以及娛樂活動受限程度超過一半。＞10天就說明至少是中至重度殘障。2.頭痛影響測試6（HIT-6）調(diào)查表，基于過去四周患者體驗回顧性問卷，HIT-6評分＞60分提示偏頭痛嚴重LiptonRB,StewartWF.Acutemigrainetherapy:Dodoctersunderstandwhatpatientswithmigrainewantfromtherapy?Headache,1999,39:20-26偏頭痛急性期治療策略分層治療策略：Lipton等針對殘障程度118偏頭痛發(fā)作期的特異性藥物—曲坦類舒馬曲坦（5-HT1B/1D受體激動劑）：降低血漿CGRP水平而緩解頭痛，作用機制可能是抑制三叉神經(jīng)末梢釋放CGRP扎曲普坦（5-HT1B/1D受體激動劑）：抑制神經(jīng)肽釋放及血漿蛋白外滲，通過刺激5-HT1B/1D受體，抑制三叉神經(jīng)核興奮阻止疼痛信號傳導。一次5-10mg，每次用藥間隔至少2小時。偏頭痛發(fā)作期的特異性藥物—曲坦類舒馬曲坦（5-HT1B/1D119曲坦類藥物

曲坦類是5-羥色胺-1B/D(5-HT1B/D)受體激動劑，可強烈收縮腦、腦膜血管；抑制神經(jīng)源性炎癥；抑制頭痛刺激傳入5-HT1D受體—抑制CGRP和炎性肽在腦膜的釋放—阻滯痛覺信號—傳向三叉神經(jīng)尾核5-HT1B受體-使受到CGRP擴張的血管收縮（收縮血管的特性）。冠脈和其他動脈均有5-HT1B受體分布，應用此藥可產(chǎn)生缺血癥狀，因此心腦血管疾病者禁用曲坦類頭痛寧有抑制釋放CGRP作用，而無曲坦類藥物以上禁忌證曲坦類藥物曲坦類是5-羥色胺-1B/D(5-HT1B/D)120萬琪教授等實驗研究，發(fā)現(xiàn)急性期頭痛寧和舒馬曲坦類均能明顯抑制三叉神經(jīng)末梢釋放CGRP和抑制腦膜血管擴張而治療偏頭痛，同曲坦類比較，療效差異不顯著萬琪教授等實驗研究，發(fā)現(xiàn)急性期頭痛寧和舒馬曲坦類均能明顯抑制121頭痛發(fā)作期—非特異性藥物治療非甾體類抗炎藥：(抑制環(huán)氧化酶)阿斯匹林1000mg/d布洛芬400-600mg/d對乙酰氨基酚500-1000mg/d或復方對乙酰氨基酚（散利痛）甲氧奈丙酸500-1000mg/d止吐藥：胃復安10-20mg肌注；5-10mg口服或多潘立酮20-30mg口服頭痛發(fā)作期—非特異性藥物治療非甾體類抗炎藥：(抑制環(huán)氧化酶)122頭痛治療中的注意點發(fā)作早期-控制頭痛早期治療（＜40’），即在偏頭痛與其伴隨的中樞敏化作用進行整合形成疼痛感覺之前，開始用曲坦類藥物、頭痛寧，阻斷神經(jīng)血管炎性介質(zhì)滲出急性期鎮(zhèn)痛藥治療天數(shù)應小于10天，以避免轉(zhuǎn)化成藥物過量性頭痛，如超過每月10天應考慮加預防性藥物來降低頭痛發(fā)作頻率。但中藥則無此限定。有先兆的偏頭痛（15%)，應注意除外TIA、AVM、夾層A瘤、血管炎、癲癇頭痛治療中的注意點發(fā)作早期-控制頭痛123注意藥物濫用遇到以下情況應考慮藥物過量：過度用藥期間頭痛進展或明顯（每月頭痛〉15天，規(guī)律用藥超過3個月）停用藥物后頭痛減輕阿司匹林（每周>45g）嗎啡制劑>2次/周注意藥物濫用遇到以下情況應考慮藥物過量：124預防性藥物治療EFNS（歐洲頭痛神經(jīng)病學會）推薦：

1.β受體阻滯劑美托洛爾40-240mg/d普奈洛爾50-200mg/d

（注意：從小劑量開始，并注意其副作用）2.鈣通道拮抗劑氟桂利嗪5-10mg/d（多作為β受體阻滯劑后的用藥選擇，不良反應抑郁、震顫、肥胖）預防性藥物治療EFNS（歐洲頭痛神經(jīng)病學會）推薦：1253.抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物(阿米替林)、SNRI類被證實治療偏頭痛有效

（不良反應，視物模糊，嗜睡、神經(jīng)過敏等）4.抗驚厥藥物丙戊酸鈉400-1600mg/d（發(fā)作頻率減少）托吡酯25-100mg/d(不良反應多)

（不良反應前者有致畸形、震顫，肥胖；后者記憶障礙、焦慮等）3.抗抑郁藥物126預防用藥與目的預防用藥物標準：1.偏頭痛發(fā)作頻繁每月≥3次；2.頭痛發(fā)作持續(xù)時間﹥48-72小時；3.頭痛嚴重以及急性發(fā)作藥物無效或產(chǎn)生嚴重不良反應者用藥劑量：應從小劑量開始，逐漸加量（減少不良反應），且至少服用3個月用藥目的：減少頭痛發(fā)作頻率及發(fā)作的嚴重性，預防發(fā)展成慢性每日頭痛預防用藥與目的預防用藥物標準：127偏頭痛的預防避免誘發(fā)因素肌肉放松療法、壓力管理針灸、生物反饋偏頭痛和體力活動的關系：活動越多，頭痛越少、越輕來自德國的5項臨床研究（埃森大學，迪納）表明：β受體阻滯劑、氟桂利嗪、丙戊酸鈉均可減低頭痛發(fā)作頻率和發(fā)作時頭痛程度。偏頭痛的預防避免誘發(fā)因素128TTH的治療鎮(zhèn)痛劑中成藥（頭痛寧）疼痛非甾體類抗炎藥焦慮肌肉松弛劑肌肉收縮抗焦慮藥

TTH的治療鎮(zhèn)痛劑129TTH治療“三部曲”鎮(zhèn)痛劑：

阿司匹林300~600mgq6h對乙酰氨基酚1000mgq6h布洛芬200~400mgq4~6h

頭痛寧3粒3/日肌松劑：乙哌立松、巴氯芬抗焦慮藥物治療TTH治療“三部曲”鎮(zhèn)痛劑：1301頭痛的中西醫(yī)診療策略課件131風寒-痛劇而連項風熱-脹痛如裂風濕-頭痛如裹外感氣血兩虛-綿痛畏勞肝腎虧虛-空痛如抽

內(nèi)傷實證虛證肝陽上亢-跳痛、脹痛，易怒瘀血阻絡-刺痛固定風痰阻絡-痛脹如箍、胸悶頭痛風寒-痛劇而連項外感氣血兩虛-綿痛畏勞內(nèi)傷實證虛證肝陽上亢-132頭痛的中醫(yī)治療中醫(yī)辨證施治中醫(yī)——辨證論治合理配伍—組方從君臣、佐使四個方面發(fā)揮藥理作用

西醫(yī)-辨病治療對癥治療多種藥物綜合治療

頭痛的中醫(yī)治療中醫(yī)辨證施治西醫(yī)-辨病治療133中醫(yī)辯證施治實證:風痰阻絡,淤血阻絡虛證:氣血虧虛,肝腎虧虛柔肝活血，滋補肝腎熄風祛痰，活血通絡虛實夾雜中醫(yī)辯證施治實證:風痰阻絡,淤血阻絡虛證:氣血虧虛,肝腎虧虛134頭痛寧組方君臣佐天麻制何首烏當歸全蝎防風土茯苓頭痛寧組方君臣佐天麻制何首烏當歸全蝎防風土茯苓135頭痛寧組方解佐藥臣藥君藥制何首烏當歸天麻全蝎防風土茯苓土茯苓甘淡滲利，健脾利濕，以杜生痰之源；防風行經(jīng)絡、止疼痛，共為佐藥。當歸補血柔肝，活血止痛；制首烏補肝腎，益精血，與君藥相伍，滋陰活血，平肝熄風，以使標本兼顧。天麻平肝潛陽，熄風止痛,全蝎熄風散結(jié)，通絡止痛,二藥合用，平肝熄風、通絡止痛之功相得益彰，共為君藥.諸藥合用，共奏滋陰活血,熄風滌痰，通絡止痛之功。頭痛寧組方解佐藥臣藥君藥制何首烏當歸天麻全蝎防風土136天麻－君《神農(nóng)本草經(jīng)》：辛、溫、無毒?！帮L藥之潤劑”《本草綱目》：入肝經(jīng)氣分《中藥大詞典》：熄風，定驚。治眩暈眼黑，頭風頭痛，肢體麻木，半身不遂。張元素：治風虛眩暈頭痛?！侗静輩R言》：