前言

醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實踐活動的經驗和教訓的總結。

1十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023前言醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反1背景衛(wèi)生計生委2016年10月發(fā)布的《醫(yī)療質量管理辦法》2十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023背景衛(wèi)生計生委2016年10月發(fā)布的《醫(yī)療質量管理辦法》2十23十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20233十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/20223案例某女52歲因車禍外傷來某醫(yī)院急診就診，醫(yī)生沒有仔細詢問其受傷情況，也沒記錄其檢查受傷結果，病歷上是草草記錄了幾句話。即：被車撞傷二小時，自述胸痛、頭痛、頭暈，神志清，頭部擦傷2處，四肢擦傷3處，未見骨折。診斷復合外傷，處理皮膚擦傷后收觀察室觀察。未記錄其生命體征、腹部檢查等，患者留觀2小時后，患者昏迷，以創(chuàng)傷性休克收入普外科，搶救2小時后死亡，發(fā)生糾紛。4十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023案例某女52歲因車禍外傷來某醫(yī)院急診就診，醫(yī)生沒有仔4經醫(yī)學鑒定認為：1、病史采集不全面：無受傷經過記錄、無現(xiàn)病史既往史記錄；2、體檢不全面：無生命體征記錄、胸部肋骨骨折未檢測，血氣胸未診斷、腹部未檢查、肝破裂及腹腔出血未檢出；3、外傷打擊至糖尿病酮癥酸中毒未診斷未處理；4、留觀期間靜注5%糖液，加重病情；5、由于對該病人重視程度不夠，沒有認識到該病人可能發(fā)生危重情況，未與家屬病危告知；6、違反醫(yī)療核心制度--首診負責制、危重病人搶救制、違反診療常規(guī)規(guī)范。結論：醫(yī)療機構的醫(yī)療行為存在過錯，該病人的死亡與醫(yī)療機構的醫(yī)療行為間存在因果關系。且醫(yī)生存在過錯--麻痹大意、不負責任，構成一級甲等醫(yī)療事故，承擔主要責任。經法院調解，賠償患者各種費用18萬元。5十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023經醫(yī)學鑒定認為：1、病史采集不全面：無受傷經過記錄、無現(xiàn)病史5掌握的要求不要簡單背誦，理解為主能清楚的記得里面的數(shù)字內容知其然，知其所以然6十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023掌握的要求不要簡單背誦，理解為主6十八項醫(yī)療核心制度解讀新版61.首診負責制7十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20231.首診負責制7十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/2027●目的——消除拒推患者的不良作風，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象●適用范圍——

一般適用于門、急診患者的診療過程●核心詞——“責任制”●意義——在具有隨機性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責任主體制度8十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●目的——8十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/20228核心——責任主體劃分責任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負責患者檢查、診斷、治療、搶救、轉科或轉院工作，直到有患者轉科、轉院情形發(fā)生并完成。責任主體轉入?？苹蜥t(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責患者門急診就診診斷明確診斷不明確特殊情況危急癥、三無人員組織專家會診組織搶救并上報門急診治療收入其他?？圃\療；轉入他院診療9十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023核心——責任主體劃分責任主體首次接診的醫(yī)師或科室。責任主體轉9聚焦點1.首診負責制

診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。10十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023聚焦點1.首診負責制診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有102.三級查房制度11十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20232.三級查房制度11十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/2112.三級查房制度●查房形式12十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20232.三級查房制度●查房形式12十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12123.會診制度13十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20233.會診制度13十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/2021314十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/202314十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/202214科內會診由主治醫(yī)師或醫(yī)療組長提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。科間會診由經治醫(yī)師提出，應邀醫(yī)師一般要在24小時內完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕患者（或需特殊專科檢查），可到專科檢查。急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內到達。15十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023科內會診由主治醫(yī)師或醫(yī)療組長提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加15院內會診由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。院間會診本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。16十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023院內會診由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關16會診要求經治醫(yī)師做好會診前的準備、詳細介紹病史，準備好檢驗、檢查各種資料。參加醫(yī)師詳細檢查病人，明確提出會診意見。主持人進行小結，會診意見認真組織實施。17十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023會診要求經治醫(yī)師做好會診前的準備、詳細介紹病史，準備好檢驗、174.分級護理制度18十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20234.分級護理制度18十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/2184.分級護理制度●護理級別19十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20234.分級護理制度●護理級別19十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1219特級護理20十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023特級護理20十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/202220一級護理21十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023一級護理21十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/202221二級護理22十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023二級護理22十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/202222三級護理23十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023三級護理23十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/2022235.值班和交接班制度24十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20235.值班和交接班制度24十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/2724●值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師●實行一二三線值班制度，一、二線值班醫(yī)師實行坐班制度不得擅離職守。三線值班醫(yī)師需保持聯(lián)系電話通暢；●要及時書寫接診病人病歷及處理記錄；認真填寫交班記錄，●對急、危、重病患者要進行床前交接班，雙簽字?！裰卮髥栴}，及時報科主任或醫(yī)務科，夜間報總值班。25十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師25十八項醫(yī)療核心制度25●全院實行早班集體交班制度●交班時，值班醫(yī)師應將重點患者向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題?！襻t(yī)護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項?！褡o士交班時需共同巡視病人，進行床頭交接●病區(qū)均實行24小時值班制。26十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●全院實行早班集體交班制度26十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12266.疑難、危重病例討論制度27十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20236.疑難、危重病例討論制度27十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1227要點●討論對象—疑難病例、入院2周以上內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等病例●主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）28十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023要點●討論對象—28十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/228要點主管醫(yī)師職責—做好準備工作，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。29十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023要點主管醫(yī)師職責—29十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/297.急危重患者搶救及報告制度30十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20237.急危重患者搶救及報告制度30十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1301.病情突變需要搶救的危重患者，經治醫(yī)師應及時告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應及時診視患者，指導搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。2.一切急救物品、器材及藥品必須隨時處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。31十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20231.病情突變需要搶救的危重患者，經治醫(yī)師應及時告知上級醫(yī)師，313.搶救患者時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥名、劑量、給藥途徑準確、清楚。護士復述執(zhí)行。4.醫(yī)師應在搶救結束后6小時內補充完善相關記錄。一切搶救工作均要做好記錄，要求及時、準確、完整，并注明執(zhí)行時間。5.及時與患者家屬或單位溝通，及時通報病情變化。32十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20233.搶救患者時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥名、劑量、給藥途徑準確328.術前討論制度33十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20238.術前討論制度33十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/233對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等.討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。34十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。34十八項醫(yī)療349.死亡病例討論制度35十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20239.死亡病例討論制度35十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/2735討論時限——死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內討論尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內進行討論疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務科派人參加36十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023討論時限——死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論36十八項36●討論內容——

死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。●討論程序——匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析發(fā)表對死亡病例的分析意見對討論意見進行總結37十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●討論內容——●討論程序——匯報病例，包括：入院情況、診斷及3710.查對制度38十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/202310.查對制度38十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/2038●臨床科室

①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

⑥使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求。39十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●臨床科室①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名39●手術室

①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）、術前準備情況。

②手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

③凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

④手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢?！袼幏?/p>

①配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。40十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●手術室①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住40●病理科

①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

②制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。

③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

④發(fā)報告時，查對科別、病房及單位?！穹派淇?/p>

①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

③發(fā)報告時，查對科別、病房。41十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●病理科①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、41●輸血科

①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。

②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量?！駲z驗科

①采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

②收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。

③檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

④檢驗后，查對目的、結果。

⑤發(fā)報告時，查對科別、病房。42十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●輸血科①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙42心電圖、腦電圖、超聲波等

①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

③發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。43十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023心電圖、腦電圖、超聲波等①檢查時，查對科別、床號、姓名4311.手術安全核查制度44十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/202311.手術安全核查制度44十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/244核查的內容及流程麻醉實施前三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容手術開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。最后三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名45十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023核查的內容及流程麻醉實施前三方按《手術安全核查表》依次核對患4512.手術分級管理制度46十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/202312.手術分級管理制度46十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/246●手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如下：注：微創(chuàng)或腔內手術根據(jù)其技術的復雜性分別列入各分類手術中。手術類型要求四類手術手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。三類手術手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。二類手術手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。一類手術手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。47十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如47各級醫(yī)師手術范圍醫(yī)師級別手術范圍主任醫(yī)師可完成四、三、二、一各類手術，但應側重四類手術質量、水平的提高，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術。副主任醫(yī)師可完成三、二、一類手術，但應側重乙類手術質量、水平的提高。主治醫(yī)師可參與二、一類手術，做助手；可完成丙、丁類手術。住院醫(yī)師可參與二類手術，做助手；可完成丙、丁類手術。助理醫(yī)師（醫(yī)士）可參與丙類手術，做助手，可完成丁類手術。考慮到人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。48十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023各級醫(yī)師手術范圍醫(yī)師級別手術范圍主任醫(yī)師可完成四、三、二、一48正常手術審批權限手術類型審批條件四類手術由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，科主任根據(jù)科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批。三類手術由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。二類手術由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。一類手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單?！耖_展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。49十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023正常手術審批權限手術類型審批條件四類手術由科主任審批，高年資4913.新技術和新項目準入制度50十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/202313.新技術和新項目準入制度50十八項醫(yī)療核心制度解讀新版150一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。51十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。51十八項5114.危急值報告制度52十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/202314.危急值報告制度52十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/2752“危急值”：(CriticalValues)是指當這種檢查（驗）結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查（驗）信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。53十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023“危急值”：(CriticalValues)是指當這種檢53“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄54十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。55415.病歷書寫基本規(guī)范和管理制度55十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/202315.病歷書寫基本規(guī)范和管理制度55十八項醫(yī)療核心制度解讀新55要求56十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023要求56十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/202256入院記錄當在患者入院24小時內完成。首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝Σ≈鼗颊咧辽?天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成。會診及病例討論的內容記錄應在當日完成。57十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023入院記錄當在患者入院24小時內完成。57十八項醫(yī)療核心制度解57上級醫(yī)師查房應當于患者入院24小時內完成。病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽?天內、病情穩(wěn)定病人1周內必須有科主任查房記錄。手術記錄應于術后24小時內完成。術后首次病程記錄要8小時內完成。轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。58十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023上級醫(yī)師查房應當于患者入院24小時內完成。58十八項醫(yī)療核心5816.抗菌藥物制度59十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/202316.抗菌藥物制度59十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/59醫(yī)院對抗菌藥物實行三級管理非限制使用級抗菌藥物限制使用級抗菌藥物特殊使用級抗菌藥物。60十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023醫(yī)院對抗菌藥物實行三級管理非限制使用級抗菌藥物60十八項醫(yī)療6017.臨床用血審核管理制度61十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/202317.臨床用血審核管理制度61十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12611.嚴格掌握輸血適應癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。2.輸血前經治醫(yī)師應向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應和感染血傳染性疾病的風險，簽署《輸血知情同意書》后方可申請輸血。3.經治醫(yī)師應認真填寫《輸血申請單》，要求項目準確、完整62十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20231.嚴格掌握輸血適應癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必62臨床用血量審批及權限1、預計單次用血量在800ml以內，由中級以上醫(yī)師提出申請，報請上級醫(yī)師核準審簽；

2、單次用血量在800-1600ml的，由中級以上醫(yī)師提出申請，報請上級醫(yī)師審核，科室主任核準審簽；

3、單次用血量超過1600ml，由中級以上醫(yī)師提出申請，科室主任核準審簽后，報醫(yī)務科批準。

63十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023臨床用血量審批及權限1、預計單次用血量在800ml以內，由中63●流程輸血科64十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●流程輸血科64十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/2026418.信息安全管理制度65十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/202318.信息安全管理制度65十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/265謝謝66十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023謝謝66十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/202266前言

醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實踐活動的經驗和教訓的總結。

67十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023前言醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反67背景衛(wèi)生計生委2016年10月發(fā)布的《醫(yī)療質量管理辦法》68十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023背景衛(wèi)生計生委2016年10月發(fā)布的《醫(yī)療質量管理辦法》2十6869十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20233十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/202269案例某女52歲因車禍外傷來某醫(yī)院急診就診，醫(yī)生沒有仔細詢問其受傷情況，也沒記錄其檢查受傷結果，病歷上是草草記錄了幾句話。即：被車撞傷二小時，自述胸痛、頭痛、頭暈，神志清，頭部擦傷2處，四肢擦傷3處，未見骨折。診斷復合外傷，處理皮膚擦傷后收觀察室觀察。未記錄其生命體征、腹部檢查等，患者留觀2小時后，患者昏迷，以創(chuàng)傷性休克收入普外科，搶救2小時后死亡，發(fā)生糾紛。70十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023案例某女52歲因車禍外傷來某醫(yī)院急診就診，醫(yī)生沒有仔70經醫(yī)學鑒定認為：1、病史采集不全面：無受傷經過記錄、無現(xiàn)病史既往史記錄；2、體檢不全面：無生命體征記錄、胸部肋骨骨折未檢測，血氣胸未診斷、腹部未檢查、肝破裂及腹腔出血未檢出；3、外傷打擊至糖尿病酮癥酸中毒未診斷未處理；4、留觀期間靜注5%糖液，加重病情；5、由于對該病人重視程度不夠，沒有認識到該病人可能發(fā)生危重情況，未與家屬病危告知；6、違反醫(yī)療核心制度--首診負責制、危重病人搶救制、違反診療常規(guī)規(guī)范。結論：醫(yī)療機構的醫(yī)療行為存在過錯，該病人的死亡與醫(yī)療機構的醫(yī)療行為間存在因果關系。且醫(yī)生存在過錯--麻痹大意、不負責任，構成一級甲等醫(yī)療事故，承擔主要責任。經法院調解，賠償患者各種費用18萬元。71十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023經醫(yī)學鑒定認為：1、病史采集不全面：無受傷經過記錄、無現(xiàn)病史71掌握的要求不要簡單背誦，理解為主能清楚的記得里面的數(shù)字內容知其然，知其所以然72十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023掌握的要求不要簡單背誦，理解為主6十八項醫(yī)療核心制度解讀新版721.首診負責制73十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20231.首診負責制7十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/20273●目的——消除拒推患者的不良作風，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象●適用范圍——

一般適用于門、急診患者的診療過程●核心詞——“責任制”●意義——在具有隨機性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責任主體制度74十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●目的——8十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/202274核心——責任主體劃分責任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負責患者檢查、診斷、治療、搶救、轉科或轉院工作，直到有患者轉科、轉院情形發(fā)生并完成。責任主體轉入專科或醫(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責患者門急診就診診斷明確診斷不明確特殊情況危急癥、三無人員組織專家會診組織搶救并上報門急診治療收入其他?？圃\療；轉入他院診療75十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023核心——責任主體劃分責任主體首次接診的醫(yī)師或科室。責任主體轉75聚焦點1.首診負責制

診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。76十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023聚焦點1.首診負責制診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有762.三級查房制度77十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20232.三級查房制度11十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/2772.三級查房制度●查房形式78十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20232.三級查房制度●查房形式12十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12783.會診制度79十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20233.會診制度13十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/2027980十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/202314十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/202280科內會診由主治醫(yī)師或醫(yī)療組長提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加?？崎g會診由經治醫(yī)師提出，應邀醫(yī)師一般要在24小時內完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕患者（或需特殊專科檢查），可到?？茩z查。急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內到達。81十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023科內會診由主治醫(yī)師或醫(yī)療組長提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加81院內會診由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。院間會診本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。82十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023院內會診由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關82會診要求經治醫(yī)師做好會診前的準備、詳細介紹病史，準備好檢驗、檢查各種資料。參加醫(yī)師詳細檢查病人，明確提出會診意見。主持人進行小結，會診意見認真組織實施。83十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023會診要求經治醫(yī)師做好會診前的準備、詳細介紹病史，準備好檢驗、834.分級護理制度84十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20234.分級護理制度18十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/2844.分級護理制度●護理級別85十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20234.分級護理制度●護理級別19十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1285特級護理86十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023特級護理20十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/202286一級護理87十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023一級護理21十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/202287二級護理88十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023二級護理22十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/202288三級護理89十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023三級護理23十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/2022895.值班和交接班制度90十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20235.值班和交接班制度24十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/2790●值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師●實行一二三線值班制度，一、二線值班醫(yī)師實行坐班制度不得擅離職守。三線值班醫(yī)師需保持聯(lián)系電話通暢；●要及時書寫接診病人病歷及處理記錄；認真填寫交班記錄，●對急、危、重病患者要進行床前交接班，雙簽字?！裰卮髥栴}，及時報科主任或醫(yī)務科，夜間報總值班。91十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師25十八項醫(yī)療核心制度91●全院實行早班集體交班制度●交班時，值班醫(yī)師應將重點患者向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題?！襻t(yī)護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項?！褡o士交班時需共同巡視病人，進行床頭交接●病區(qū)均實行24小時值班制。92十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●全院實行早班集體交班制度26十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12926.疑難、危重病例討論制度93十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20236.疑難、危重病例討論制度27十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1293要點●討論對象—疑難病例、入院2周以上內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等病例●主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）94十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023要點●討論對象—28十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/294要點主管醫(yī)師職責—做好準備工作，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。95十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023要點主管醫(yī)師職責—29十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/957.急危重患者搶救及報告制度96十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20237.急危重患者搶救及報告制度30十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1961.病情突變需要搶救的危重患者，經治醫(yī)師應及時告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應及時診視患者，指導搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。2.一切急救物品、器材及藥品必須隨時處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。97十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20231.病情突變需要搶救的危重患者，經治醫(yī)師應及時告知上級醫(yī)師，973.搶救患者時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥名、劑量、給藥途徑準確、清楚。護士復述執(zhí)行。4.醫(yī)師應在搶救結束后6小時內補充完善相關記錄。一切搶救工作均要做好記錄，要求及時、準確、完整，并注明執(zhí)行時間。5.及時與患者家屬或單位溝通，及時通報病情變化。98十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20233.搶救患者時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥名、劑量、給藥途徑準確988.術前討論制度99十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20238.術前討論制度33十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/299對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等.討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。100十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。34十八項醫(yī)療1009.死亡病例討論制度101十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/20239.死亡病例討論制度35十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27101討論時限——死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內討論尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內進行討論疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務科派人參加102十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023討論時限——死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論36十八項102●討論內容——

死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。●討論程序——匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析發(fā)表對死亡病例的分析意見對討論意見進行總結103十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●討論內容——●討論程序——匯報病例，包括：入院情況、診斷及10310.查對制度104十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/202310.查對制度38十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/27/20104●臨床科室

①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

⑥使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求。105十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●臨床科室①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名105●手術室

①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）、術前準備情況。

②手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

③凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

④手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。●藥房

①配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。106十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●手術室①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住106●病理科

①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

②制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。

③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

④發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。●放射科

①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

③發(fā)報告時，查對科別、病房。107十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●病理科①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、107●輸血科

①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。

②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量?！駲z驗科

①采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

②收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。

③檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

④檢驗后，查對目的、結果。

⑤發(fā)報告時，查對科別、病房。108十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●輸血科①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙108心電圖、腦電圖、超聲波等

①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

③發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。109十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023心電圖、腦電圖、超聲波等①檢查時，查對科別、床號、姓名10911.手術安全核查制度110十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/202311.手術安全核查制度44十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/2110核查的內容及流程麻醉實施前三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容手術開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。最后三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名111十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023核查的內容及流程麻醉實施前三方按《手術安全核查表》依次核對患11112.手術分級管理制度112十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/202312.手術分級管理制度46十八項醫(yī)療核心制度解讀新版12/2112●手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如下：注：微創(chuàng)或腔內手術根據(jù)其技術的復雜性分別列入各分類手術中。手術類型要求四類手術手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。三類手術手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。二類手術手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。一類手術手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。113十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023●手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如113各級醫(yī)師手術范圍醫(yī)師級別手術范圍主任醫(yī)師可完成四、三、二、一各類手術，但應側重四類手術質量、水平的提高，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術。副主任醫(yī)師可完成三、二、一類手術，但應側重乙類手術質量、水平的提高。主治醫(yī)師可參與二、一類手術，做助手；可完成丙、丁類手術。住院醫(yī)師可參與二類手術，做助手；可完成丙、丁類手術。助理醫(yī)師（醫(yī)士）可參與丙類手術，做助手，可完成丁類手術?？紤]到人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。114十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023各級醫(yī)師手術范圍醫(yī)師級別手術范圍主任醫(yī)師可完成四、三、二、一114正常手術審批權限手術類型審批條件四類手術由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，科主任根據(jù)科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批。三類手術由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。二類手術由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。一類手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單?！耖_展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。115十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/2023正常手術審批權限手術類型審批條件四類手術由科主任審批，高年資11513.新技術和新項目準入制度116十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1/3/202313.新技術和新項目準入制度50十八項醫(yī)療核心制度解讀新版1116一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提