血栓與止血的一般檢查血栓與止血的一般檢查1第一節(jié)概述出血（bleeding)止血（hemostasis)

凝血（bloodcoagulation)

血栓形成（thrombosis)

血栓（thrombus)出血、血栓性疾患的發(fā)病機(jī)制可概括為：①血管壁的結(jié)構(gòu)或功能異常；②血小板量的減少、增多或質(zhì)的異常；③凝血因子含量減低、增高或分子結(jié)構(gòu)異常；④抗凝機(jī)制或纖溶機(jī)制減弱。

第一節(jié)概述2一、血管壁的作用：⑴止血作用：①血管收縮；②激活血小板；③激活凝血系統(tǒng)；④局部血粘度的增高。⑵血管壁又有抗血栓形成的能力。二、血小板的作用：粘附功能、聚集功能、分泌(釋放)功能、促凝血活性、血塊收縮功能、維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性。一、血管壁的作用：⑴止血作用：①血管收縮；②激活血小板；3止血機(jī)制血管損傷內(nèi)皮下組織暴露血小板粘附初期止血血小板聚集凝血酶形成血小板釋放反應(yīng)止血栓形成纖維蛋白形成二期止血加固止血栓止血栓收縮血凝塊形成ADP、TxA2三、凝血因子作用及血液凝固機(jī)制止血機(jī)制血管損傷內(nèi)皮下組織暴露血小板粘附初期止血血小板聚集凝4三、凝血因子作用及血液凝固機(jī)制：①外源性凝血途徑：由組織因子啟動(dòng)的凝血過(guò)程稱為外源性凝血途徑，參與的凝血因子少（Ⅲ、Ⅶ、Ca2+），反應(yīng)速度快（15秒以內(nèi)）。②內(nèi)源性凝血途徑：內(nèi)源性凝血從因子Ⅻ激活開(kāi)始。參與的因子還有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原（HMWK）、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+、PF3等。③凝血的共同途徑：凝血酶原激活物使凝血酶原激活為凝血酶。凝血酶再激活纖維蛋白原為纖維蛋白，凝血即告完成。三、凝血因子作用及血液凝固機(jī)制：5血栓與止血的一般檢查課件6四、血液抗凝及纖溶系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)的作用：①體液抗凝作用：抗凝血酶Ⅲ、肝素、肝素輔因子Ⅱ、蛋白C、蛋白Ｓ、組織因子途徑抑制物、α1-抗胰蛋白酶和α2巨球蛋白等。②細(xì)胞抗凝作用：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝細(xì)胞。纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用：溶解體內(nèi)或體外的凝血塊。纖溶酶原被激活，成為纖溶酶，纖溶酶作用于纖維蛋白（原），使之降解成多種肽鏈碎片。四、血液抗凝及纖溶系統(tǒng)7出血時(shí)間（BT）測(cè)定

【原理】將皮膚毛細(xì)血管刺破后，出血自然停止所需的時(shí)間（初期止血時(shí)間）。其長(zhǎng)短主要受血小板質(zhì)、量，血管壁完整性、收縮力的影響；其次與凝血因子Ⅷ和vWＦ有關(guān)。

【參考值】測(cè)定器法：6.9±2.1min,超過(guò)9min為異常?！九R床意義】

①血小板顯著減少：如原發(fā)性及繼發(fā)性血小板減少性紫癜。②血小板功能不良：如血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合征。③毛細(xì)血管壁異常：如維生素C缺乏癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。④某些凝血因子嚴(yán)重缺乏如血管性血友病、DIC。第二節(jié)血栓與止血常用實(shí)驗(yàn)出血時(shí)間（BT）測(cè)定第二節(jié)血栓與止血常用實(shí)驗(yàn)8【質(zhì)量控制】1、不服用對(duì)管壁和血小板有影響的藥物2、采血部位應(yīng)注意保暖3、穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)淺表靜脈、疤痕和病變皮膚4、血液應(yīng)自動(dòng)流出，濾紙吸去血液時(shí)，避免與傷口接觸，更不能擠壓傷口?！举|(zhì)量控制】9凝血時(shí)間測(cè)定（clottingtime，CT）

【原理】靜脈血放在玻璃試管中，觀察自采血開(kāi)始至血凝所需要的時(shí)間稱為凝血時(shí)間。主要反映內(nèi)源性凝血過(guò)程第一期有無(wú)異常，與Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子關(guān)系最大。

【參考值】

4～12min（試管法）。

【臨床意義】

①凝血時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于血漿Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子嚴(yán)重減少；凝血酶原嚴(yán)重減少；纖維蛋白原嚴(yán)重減少；DIC后期。②縮短見(jiàn)于血液呈高凝狀態(tài)時(shí)，如DIC早期、腦血栓形成或心肌梗死。凝血時(shí)間測(cè)定（clottingtime，CT）10【質(zhì)量控制】1、抽血必須順利，不應(yīng)有溶血。2、實(shí)驗(yàn)溫度應(yīng)保持恒定一致3、被APTT取代【質(zhì)量控制】11活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（activatedpartialthromboplastintime，APTT）【原理】活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定是在受檢血漿中加入APTT試劑（接觸因子活化劑和部分磷脂）和Ca2+后，觀察其凝固時(shí)間。反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較好的篩選試驗(yàn)?！緟⒖贾怠渴止しǎ?2～43秒，較正常對(duì)照延長(zhǎng)10秒以上為異常?！九R床意義】同凝血時(shí)間，但較其試管法敏感，正逐漸取代凝血時(shí)間測(cè)定。APTT監(jiān)測(cè)肝素的首選指標(biāo)。活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定12【質(zhì)量控制】1、標(biāo)本應(yīng)及時(shí)檢測(cè)，是最遲不得超過(guò)2小時(shí)。2、離心3000r/min,10min，除去血小板。3、白陶土規(guī)格不一，參考值不一樣。【質(zhì)量控制】13血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）

【原理】在被檢血漿中加入足夠的組織因子（Ⅲ因子如兔腦或胎絨浸液）和適量的鈣離子后，血漿凝固所需要的時(shí)間。外源性凝血活性的檢查?！緟⒖贾怠?/p>

11～13s。應(yīng)有正常對(duì)照，超過(guò)正常對(duì)照3s以上則有病理意義。

【臨床意義】凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于：①先天性:Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原減少。②后天性:嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、DIC后期，使用雙香豆素抗凝時(shí)。PT縮短主要見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)時(shí)，如DIC早期、腦血栓形成、心肌梗死等。血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombinti14【質(zhì)量控制】1、采血應(yīng)順利，避免溶血，凝固，要去除血小板。2、1小時(shí)內(nèi)測(cè)試完畢。3、選擇ISI值小的凝血活酶。4、雙份測(cè)定，正常對(duì)照?！举|(zhì)量控制】15血漿凝血酶時(shí)間（thrombintime,TT）

【原理】在待檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”的凝血酶溶液后，至血漿凝固所需的時(shí)間，抗凝物質(zhì)增多，時(shí)間延長(zhǎng)?！緟⒖贾怠?/p>

16～18s。應(yīng)有正常對(duì)照，超過(guò)正常對(duì)照3s以上則有病理意義。

【臨床意義】

①TT延長(zhǎng):抗凝物質(zhì)增多；低（無(wú)）纖維蛋白原血癥②TT縮短:常見(jiàn)于血樣本中有微小凝板或Ca2+存在。

③作為使用鏈激酶、尿激酶時(shí)的監(jiān)護(hù)指標(biāo)。血漿凝血酶時(shí)間（thrombintime,T16【質(zhì)量控制】1、待測(cè)血漿要新鮮。2、實(shí)驗(yàn)前凝血酶原要標(biāo)準(zhǔn)化。3、每次終點(diǎn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一。4、肝素或EDTA-NA2不宜作為抗凝劑?！举|(zhì)量控制】17血漿纖維蛋白原（fibrinogen,Fg）【原理】

凝血酶比濁法：在受檢血漿中加入一定量凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原變成纖維蛋白，通過(guò)比濁原理計(jì)算纖維蛋白原的含量?！緟⒖贾怠?～4g/L?！九R床意義】

①增高見(jiàn)于血栓前狀態(tài):急性心肌梗死、SLE、急性感染、急性腎炎、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術(shù)后、妊娠高血壓綜合征、惡性腫瘤等。

②減低見(jiàn)于DIC、重癥肝炎和肝硬化等。血漿纖維蛋白原（fibrinogen,Fg）18

血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定纖維蛋白原和纖維蛋白受到纖溶酶作用后，形成多種肽鏈碎片，如片段A、B、C、X、Y、D、E等，統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物〔FDP〕。

【參考值】

膠乳凝集法：＜5mg/L。

【臨床意義】

FDP增高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)性。增高見(jiàn)于原發(fā)性纖溶癥；繼發(fā)性纖溶(DIC，惡性腫瘤，急非淋M3，各種栓塞，器官移植的排斥反應(yīng)，心、肝、腎疾病，溶栓治療)。血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定19血漿D-二聚體測(cè)定在繼發(fā)性纖溶時(shí)，纖維蛋白被纖溶酶水解，先生成碎片YD/DY、YY/DXD、DD/E等中間產(chǎn)物，再進(jìn)一步被纖溶酶分解為DD（D-二聚體）和E片段。繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志?！緟⒖贾怠?/p>

膠乳凝集法為陰性；ELISA法小于200μg/L?！九R床意義】

繼發(fā)性纖溶癥（如DIC、惡性腫瘤、各種栓塞，心肝腎疾病等）為陽(yáng)性或增高；原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高，本試驗(yàn)為鑒別原發(fā)與繼發(fā)纖溶癥的重要指標(biāo)。血漿D-二聚體測(cè)定20第三節(jié)血凝儀及臨床應(yīng)用

全自動(dòng)血液凝固測(cè)定法使用的全自動(dòng)血液凝固測(cè)定儀，采用多參數(shù)檢定質(zhì)控，有多次質(zhì)量控制的能力，具有加樣、預(yù)溫、檢測(cè)、報(bào)告結(jié)果全部自動(dòng)化及快速、準(zhǔn)確、定量的優(yōu)勢(shì)。其特點(diǎn)是：①測(cè)定運(yùn)轉(zhuǎn)速度快，單位時(shí)間內(nèi)檢測(cè)的標(biāo)本數(shù)多，使離體血標(biāo)本在最短時(shí)間內(nèi)，即血漿凝血因子活性最微小量改變前，測(cè)定完畢；②檢測(cè)方法多樣，具有生物（凝固）法、生物化學(xué)（呈色）法和免疫法；③檢測(cè)項(xiàng)目的任意組合和檢測(cè)隨機(jī)性；④先進(jìn)的軟件系統(tǒng)有利于檢測(cè)數(shù)據(jù)的處理和檢測(cè)參數(shù)的設(shè)置；⑤檢測(cè)成本低（使用微小量試劑）和取血量少；⑥抗凝血漿中所含食糜或脂肪混濁或溶血或深淺不一黃疸等物質(zhì)的干擾；⑦貯存試劑的部位具有冷藏功能；⑧測(cè)定儀對(duì)部分常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目的試劑已提前預(yù)先制定標(biāo)準(zhǔn)曲線，一旦起用這類試劑后，預(yù)定標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)曲線立即生效；⑨全部標(biāo)準(zhǔn)曲線均具最優(yōu)化的直線穩(wěn)定性；⑩針對(duì)不同濃度的血樣本，測(cè)定儀進(jìn)行自動(dòng)在線稀釋。第三節(jié)血凝儀及臨床應(yīng)用全自動(dòng)血液凝固測(cè)定法使21實(shí)驗(yàn)方法的選擇血液標(biāo)本的采集與處理檢測(cè)試劑的選擇儀器的選擇和校準(zhǔn)操作過(guò)程的質(zhì)量控制第四節(jié)血凝儀及臨床應(yīng)用標(biāo)本的采集抗凝劑的選擇及使用標(biāo)本的運(yùn)送和保存標(biāo)本的分離實(shí)驗(yàn)方法的選擇第四節(jié)血凝儀及臨床應(yīng)用標(biāo)本的采集抗凝劑的選擇22血栓與止血的檢測(cè)主要用于血小板量與質(zhì)異常、凝血障礙、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的臨床診斷、鑒別診斷、病情觀察、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷，也用于抗栓治療的監(jiān)測(cè)。血栓與止血檢查方法繁多，可先選擇簡(jiǎn)單易行的篩選試驗(yàn)，再逐步做確診試驗(yàn)。第五節(jié)血栓與止血檢查進(jìn)展血栓與止血的檢測(cè)主要用于血小板量與質(zhì)異常、凝血障礙、血栓前狀23

（一）一期止血缺陷的選擇一期止血缺陷指血管壁和血小板異常所致的出血性疾病。

1．篩選試驗(yàn)

血小板計(jì)數(shù)(Plt)和出血時(shí)間(BT)

2．診斷試驗(yàn)

血小板減少:骨髓穿刺涂片、骨髓活檢、血小板壽命測(cè)定、血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定等。

血小板功能異常:血小板粘附試驗(yàn)、血小板聚集試驗(yàn)、血塊收縮時(shí)間、血漿β血小板球蛋白、血小板第4因子和血小板第3因子有效性測(cè)定等。

（一）一期止血缺陷的選擇24篩選試驗(yàn)（1）Plt和BT都正常：多見(jiàn)于血管壁異常所致的出血性疾病，如過(guò)敏性紫癜、單純性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)胞血管擴(kuò)張癥和其他血管性紫癜。（2）Plt減少，BT延長(zhǎng)：多數(shù)為血小板減少性紫癜，如原發(fā)性或繼發(fā)性。（3）Plt增多，BT延長(zhǎng)：多數(shù)為血小板增多癥，如原發(fā)性或繼發(fā)性。（4）Plt正常，BT延長(zhǎng)：見(jiàn)于：①血小板功能異常：血小板無(wú)力癥、PF3缺乏癥、貯存池病；②某些凝血因子缺乏：低（無(wú)）纖維蛋白原癥、血管性血友病。篩選試驗(yàn)25（二）二期止血缺陷的選擇二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物質(zhì)所致的出血性疾病。

1．篩選試驗(yàn)

APTT和PT（1）APTT和PT都正常：除正常人外，僅見(jiàn)于先天性和獲得性因子ⅩⅢ缺乏癥。（2）APTT延長(zhǎng)，PT正常：多數(shù)見(jiàn)于內(nèi)源性凝血途徑中1個(gè)或幾個(gè)凝血因子缺乏。（3）APTT正常，PT延長(zhǎng)：多數(shù)見(jiàn)于外源性凝血途徑缺陷。（4）APTT和PT都有延長(zhǎng)：共同凝血途徑缺陷，以及肝臟疾病、應(yīng)用肝素等。

2．診斷試驗(yàn)?zāi)蜃尤狈蛇x用糾正試驗(yàn)、凝血因子促凝活性等測(cè)定。（二）二期止血缺陷的選擇26(三)纖維蛋白溶解綜合征包括原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶兩種。1．篩選試驗(yàn)

FDP和D-二聚體（1）FDP和D-二聚體均正常：表示纖溶活性正常，臨床出血與纖溶無(wú)關(guān)。（2）FDP陽(yáng)性，D-二聚體陰性：多數(shù)為原發(fā)性纖溶癥或FDP假陽(yáng)性如肝病、術(shù)后大出血、重癥DIC、纖溶初期等。（3）FDP陰性，D-二聚體陽(yáng)性：多數(shù)為繼發(fā)性纖溶癥或FDP假陰性如DIC、血栓形成和溶栓治療等。（4）FDP和D-二聚體均陽(yáng)性：見(jiàn)于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療等。(三)纖維蛋白溶解綜合征272．診斷試驗(yàn)

優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間血漿纖溶酶原活性血漿纖溶酶原激活抑制物-1活性血漿α2-纖溶酶抑制物活性血漿凝血酶時(shí)間血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物測(cè)定2．診斷試驗(yàn)283．彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）檢查法DIC是一種發(fā)生在感染、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外等許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征。發(fā)病早期凝血系統(tǒng)功能亢進(jìn)，高凝狀態(tài)/血小板聚集和血栓形成;其后消耗大量凝血因子和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。診斷根據(jù)病人的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。3．彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）檢查法29（1）篩選實(shí)驗(yàn):同時(shí)有下列三項(xiàng)或以上異常。①血小板＜100×109/L或進(jìn)行性下降（但肝病、白血病則要求血小板＜50×109/L﹚。②血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L（但白血病及其他惡性腫瘤＜1.8g/L，肝?。?.0g/L﹚，或進(jìn)行性下降，或＞4g/L。③3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞20mg/L（肝病時(shí)FDP＞60mg/L），或D-二聚體水平升高或陽(yáng)性。④PT縮短或延長(zhǎng)3秒以上（肝病時(shí)延長(zhǎng)5秒以上），APTT縮短或延長(zhǎng)10秒以上，或呈動(dòng)態(tài)性變化。（1）篩選實(shí)驗(yàn):同時(shí)有下列三項(xiàng)或以上異常。30（2）疑難病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上異常：①纖溶酶原含量及活性降低；②抗凝血酶Ⅲ含量、活性及vWF水平降低（不適用于肝病）；③因子Ⅷ︰C活性＜50%；④凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物濃度升高或血漿凝血酶原碎片1+2水平升高；⑤纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物濃度升高；⑥纖維蛋白肽A水平增高。（2）疑難病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上異常：31(四)血栓前狀態(tài)

1．基礎(chǔ)疾病有心、腦血管疾病，靜脈血栓形成，妊娠高血壓綜合征、腎病綜合征、SLE、糖尿病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、惡性腫瘤和器官移植等。

2．篩選試驗(yàn)血小板增多、血小板聚集功能增強(qiáng)，活化部分凝血活酶時(shí)間和血漿凝血酶原時(shí)間縮短，纖維蛋白含量增多，全血和血漿粘度增高等。

3．特異指標(biāo)對(duì)診斷血栓前狀態(tài)更有價(jià)值，常選用血漿β血小板球蛋白、血小板第4因子、組織因子、抗凝血酶Ⅲ活性、蛋白C、蛋白S、血漿纖溶酶原活性、纖溶酶原激活抑制物-1活性測(cè)定等。(四)血栓前狀態(tài)32血栓與止血的一般檢查血栓與止血的一般檢查33第一節(jié)概述出血（bleeding)止血（hemostasis)

凝血（bloodcoagulation)

血栓形成（thrombosis)

血栓（thrombus)出血、血栓性疾患的發(fā)病機(jī)制可概括為：①血管壁的結(jié)構(gòu)或功能異常；②血小板量的減少、增多或質(zhì)的異常；③凝血因子含量減低、增高或分子結(jié)構(gòu)異常；④抗凝機(jī)制或纖溶機(jī)制減弱。

第一節(jié)概述34一、血管壁的作用：⑴止血作用：①血管收縮；②激活血小板；③激活凝血系統(tǒng)；④局部血粘度的增高。⑵血管壁又有抗血栓形成的能力。二、血小板的作用：粘附功能、聚集功能、分泌(釋放)功能、促凝血活性、血塊收縮功能、維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性。一、血管壁的作用：⑴止血作用：①血管收縮；②激活血小板；35止血機(jī)制血管損傷內(nèi)皮下組織暴露血小板粘附初期止血血小板聚集凝血酶形成血小板釋放反應(yīng)止血栓形成纖維蛋白形成二期止血加固止血栓止血栓收縮血凝塊形成ADP、TxA2三、凝血因子作用及血液凝固機(jī)制止血機(jī)制血管損傷內(nèi)皮下組織暴露血小板粘附初期止血血小板聚集凝36三、凝血因子作用及血液凝固機(jī)制：①外源性凝血途徑：由組織因子啟動(dòng)的凝血過(guò)程稱為外源性凝血途徑，參與的凝血因子少（Ⅲ、Ⅶ、Ca2+），反應(yīng)速度快（15秒以內(nèi)）。②內(nèi)源性凝血途徑：內(nèi)源性凝血從因子Ⅻ激活開(kāi)始。參與的因子還有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原（HMWK）、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+、PF3等。③凝血的共同途徑：凝血酶原激活物使凝血酶原激活為凝血酶。凝血酶再激活纖維蛋白原為纖維蛋白，凝血即告完成。三、凝血因子作用及血液凝固機(jī)制：37血栓與止血的一般檢查課件38四、血液抗凝及纖溶系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)的作用：①體液抗凝作用：抗凝血酶Ⅲ、肝素、肝素輔因子Ⅱ、蛋白C、蛋白Ｓ、組織因子途徑抑制物、α1-抗胰蛋白酶和α2巨球蛋白等。②細(xì)胞抗凝作用：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝細(xì)胞。纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用：溶解體內(nèi)或體外的凝血塊。纖溶酶原被激活，成為纖溶酶，纖溶酶作用于纖維蛋白（原），使之降解成多種肽鏈碎片。四、血液抗凝及纖溶系統(tǒng)39出血時(shí)間（BT）測(cè)定

【原理】將皮膚毛細(xì)血管刺破后，出血自然停止所需的時(shí)間（初期止血時(shí)間）。其長(zhǎng)短主要受血小板質(zhì)、量，血管壁完整性、收縮力的影響；其次與凝血因子Ⅷ和vWＦ有關(guān)。

【參考值】測(cè)定器法：6.9±2.1min,超過(guò)9min為異常?！九R床意義】

①血小板顯著減少：如原發(fā)性及繼發(fā)性血小板減少性紫癜。②血小板功能不良：如血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合征。③毛細(xì)血管壁異常：如維生素C缺乏癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。④某些凝血因子嚴(yán)重缺乏如血管性血友病、DIC。第二節(jié)血栓與止血常用實(shí)驗(yàn)出血時(shí)間（BT）測(cè)定第二節(jié)血栓與止血常用實(shí)驗(yàn)40【質(zhì)量控制】1、不服用對(duì)管壁和血小板有影響的藥物2、采血部位應(yīng)注意保暖3、穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)淺表靜脈、疤痕和病變皮膚4、血液應(yīng)自動(dòng)流出，濾紙吸去血液時(shí)，避免與傷口接觸，更不能擠壓傷口?！举|(zhì)量控制】41凝血時(shí)間測(cè)定（clottingtime，CT）

【原理】靜脈血放在玻璃試管中，觀察自采血開(kāi)始至血凝所需要的時(shí)間稱為凝血時(shí)間。主要反映內(nèi)源性凝血過(guò)程第一期有無(wú)異常，與Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子關(guān)系最大。

【參考值】

4～12min（試管法）。

【臨床意義】

①凝血時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于血漿Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子嚴(yán)重減少；凝血酶原嚴(yán)重減少；纖維蛋白原嚴(yán)重減少；DIC后期。②縮短見(jiàn)于血液呈高凝狀態(tài)時(shí)，如DIC早期、腦血栓形成或心肌梗死。凝血時(shí)間測(cè)定（clottingtime，CT）42【質(zhì)量控制】1、抽血必須順利，不應(yīng)有溶血。2、實(shí)驗(yàn)溫度應(yīng)保持恒定一致3、被APTT取代【質(zhì)量控制】43活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（activatedpartialthromboplastintime，APTT）【原理】活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定是在受檢血漿中加入APTT試劑（接觸因子活化劑和部分磷脂）和Ca2+后，觀察其凝固時(shí)間。反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較好的篩選試驗(yàn)?！緟⒖贾怠渴止しǎ?2～43秒，較正常對(duì)照延長(zhǎng)10秒以上為異常。【臨床意義】同凝血時(shí)間，但較其試管法敏感，正逐漸取代凝血時(shí)間測(cè)定。APTT監(jiān)測(cè)肝素的首選指標(biāo)?；罨糠帜蠲笗r(shí)間測(cè)定44【質(zhì)量控制】1、標(biāo)本應(yīng)及時(shí)檢測(cè)，是最遲不得超過(guò)2小時(shí)。2、離心3000r/min,10min，除去血小板。3、白陶土規(guī)格不一，參考值不一樣?！举|(zhì)量控制】45血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）

【原理】在被檢血漿中加入足夠的組織因子（Ⅲ因子如兔腦或胎絨浸液）和適量的鈣離子后，血漿凝固所需要的時(shí)間。外源性凝血活性的檢查?！緟⒖贾怠?/p>

11～13s。應(yīng)有正常對(duì)照，超過(guò)正常對(duì)照3s以上則有病理意義。

【臨床意義】凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于：①先天性:Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原減少。②后天性:嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、DIC后期，使用雙香豆素抗凝時(shí)。PT縮短主要見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)時(shí)，如DIC早期、腦血栓形成、心肌梗死等。血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombinti46【質(zhì)量控制】1、采血應(yīng)順利，避免溶血，凝固，要去除血小板。2、1小時(shí)內(nèi)測(cè)試完畢。3、選擇ISI值小的凝血活酶。4、雙份測(cè)定，正常對(duì)照。【質(zhì)量控制】47血漿凝血酶時(shí)間（thrombintime,TT）

【原理】在待檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”的凝血酶溶液后，至血漿凝固所需的時(shí)間，抗凝物質(zhì)增多，時(shí)間延長(zhǎng)?！緟⒖贾怠?/p>

16～18s。應(yīng)有正常對(duì)照，超過(guò)正常對(duì)照3s以上則有病理意義。

【臨床意義】

①TT延長(zhǎng):抗凝物質(zhì)增多；低（無(wú)）纖維蛋白原血癥②TT縮短:常見(jiàn)于血樣本中有微小凝板或Ca2+存在。

③作為使用鏈激酶、尿激酶時(shí)的監(jiān)護(hù)指標(biāo)。血漿凝血酶時(shí)間（thrombintime,T48【質(zhì)量控制】1、待測(cè)血漿要新鮮。2、實(shí)驗(yàn)前凝血酶原要標(biāo)準(zhǔn)化。3、每次終點(diǎn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一。4、肝素或EDTA-NA2不宜作為抗凝劑。【質(zhì)量控制】49血漿纖維蛋白原（fibrinogen,Fg）【原理】

凝血酶比濁法：在受檢血漿中加入一定量凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原變成纖維蛋白，通過(guò)比濁原理計(jì)算纖維蛋白原的含量。【參考值】2～4g/L。【臨床意義】

①增高見(jiàn)于血栓前狀態(tài):急性心肌梗死、SLE、急性感染、急性腎炎、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術(shù)后、妊娠高血壓綜合征、惡性腫瘤等。

②減低見(jiàn)于DIC、重癥肝炎和肝硬化等。血漿纖維蛋白原（fibrinogen,Fg）50

血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定纖維蛋白原和纖維蛋白受到纖溶酶作用后，形成多種肽鏈碎片，如片段A、B、C、X、Y、D、E等，統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物〔FDP〕。

【參考值】

膠乳凝集法：＜5mg/L。

【臨床意義】

FDP增高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)性。增高見(jiàn)于原發(fā)性纖溶癥；繼發(fā)性纖溶(DIC，惡性腫瘤，急非淋M3，各種栓塞，器官移植的排斥反應(yīng)，心、肝、腎疾病，溶栓治療)。血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定51血漿D-二聚體測(cè)定在繼發(fā)性纖溶時(shí)，纖維蛋白被纖溶酶水解，先生成碎片YD/DY、YY/DXD、DD/E等中間產(chǎn)物，再進(jìn)一步被纖溶酶分解為DD（D-二聚體）和E片段。繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志?！緟⒖贾怠?/p>

膠乳凝集法為陰性；ELISA法小于200μg/L。【臨床意義】

繼發(fā)性纖溶癥（如DIC、惡性腫瘤、各種栓塞，心肝腎疾病等）為陽(yáng)性或增高；原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高，本試驗(yàn)為鑒別原發(fā)與繼發(fā)纖溶癥的重要指標(biāo)。血漿D-二聚體測(cè)定52第三節(jié)血凝儀及臨床應(yīng)用

全自動(dòng)血液凝固測(cè)定法使用的全自動(dòng)血液凝固測(cè)定儀，采用多參數(shù)檢定質(zhì)控，有多次質(zhì)量控制的能力，具有加樣、預(yù)溫、檢測(cè)、報(bào)告結(jié)果全部自動(dòng)化及快速、準(zhǔn)確、定量的優(yōu)勢(shì)。其特點(diǎn)是：①測(cè)定運(yùn)轉(zhuǎn)速度快，單位時(shí)間內(nèi)檢測(cè)的標(biāo)本數(shù)多，使離體血標(biāo)本在最短時(shí)間內(nèi)，即血漿凝血因子活性最微小量改變前，測(cè)定完畢；②檢測(cè)方法多樣，具有生物（凝固）法、生物化學(xué)（呈色）法和免疫法；③檢測(cè)項(xiàng)目的任意組合和檢測(cè)隨機(jī)性；④先進(jìn)的軟件系統(tǒng)有利于檢測(cè)數(shù)據(jù)的處理和檢測(cè)參數(shù)的設(shè)置；⑤檢測(cè)成本低（使用微小量試劑）和取血量少；⑥抗凝血漿中所含食糜或脂肪混濁或溶血或深淺不一黃疸等物質(zhì)的干擾；⑦貯存試劑的部位具有冷藏功能；⑧測(cè)定儀對(duì)部分常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目的試劑已提前預(yù)先制定標(biāo)準(zhǔn)曲線，一旦起用這類試劑后，預(yù)定標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)曲線立即生效；⑨全部標(biāo)準(zhǔn)曲線均具最優(yōu)化的直線穩(wěn)定性；⑩針對(duì)不同濃度的血樣本，測(cè)定儀進(jìn)行自動(dòng)在線稀釋。第三節(jié)血凝儀及臨床應(yīng)用全自動(dòng)血液凝固測(cè)定法使53實(shí)驗(yàn)方法的選擇血液標(biāo)本的采集與處理檢測(cè)試劑的選擇儀器的選擇和校準(zhǔn)操作過(guò)程的質(zhì)量控制第四節(jié)血凝儀及臨床應(yīng)用標(biāo)本的采集抗凝劑的選擇及使用標(biāo)本的運(yùn)送和保存標(biāo)本的分離實(shí)驗(yàn)方法的選擇第四節(jié)血凝儀及臨床應(yīng)用標(biāo)本的采集抗凝劑的選擇54血栓與止血的檢測(cè)主要用于血小板量與質(zhì)異常、凝血障礙、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的臨床診斷、鑒別診斷、病情觀察、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷，也用于抗栓治療的監(jiān)測(cè)。血栓與止血檢查方法繁多，可先選擇簡(jiǎn)單易行的篩選試驗(yàn)，再逐步做確診試驗(yàn)。第五節(jié)血栓與止血檢查進(jìn)展血栓與止血的檢測(cè)主要用于血小板量與質(zhì)異常、凝血障礙、血栓前狀55

（一）一期止血缺陷的選擇一期止血缺陷指血管壁和血小板異常所致的出血性疾病。

1．篩選試驗(yàn)

血小板計(jì)數(shù)(Plt)和出血時(shí)間(BT)

2．診斷試驗(yàn)

血小板減少:骨髓穿刺涂片、骨髓活檢、血小板壽命測(cè)定、血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定等。

血小板功能異常:血小板粘附試驗(yàn)、血小板聚集試驗(yàn)、血塊收縮時(shí)間、血漿β血小板球蛋白、血小板第4因子和血小板第3因子有效性測(cè)定等。

（一）一期止血缺陷的選擇56篩選試驗(yàn)（1）Plt和BT都正常：多見(jiàn)于血管壁異常所致的出血性疾病，如過(guò)敏性紫癜、單純性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)胞血管擴(kuò)張癥和其他血管性紫癜。（2）Plt減少，BT延長(zhǎng)：多數(shù)為血小板減少性紫癜，如原發(fā)性或繼發(fā)性。（3）Plt增多，BT延長(zhǎng)：多數(shù)為血小板增多癥，如原發(fā)性或繼發(fā)性。（4）Plt正常，BT延長(zhǎng)：見(jiàn)于：①血小板功能異常：血小板無(wú)力癥、PF3缺乏癥、貯存池?。虎谀承┠蜃尤狈Γ旱停o(wú)）纖維蛋白原癥、血管性血友病。篩選試驗(yàn)57（二）二期止血缺陷的選擇二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物質(zhì)所致的出血性疾病。

1．篩選試驗(yàn)

APTT和PT（1）APTT和PT都正常：除正常人外，僅見(jiàn)于先天性和獲得性因子ⅩⅢ缺乏癥。（2）APTT延長(zhǎng)，PT正常：多數(shù)見(jiàn)于內(nèi)源性凝血途徑中1個(gè)或幾個(gè)凝血因子缺乏。（3）APTT正常，PT延長(zhǎng)：多數(shù)見(jiàn)于外源性凝血途徑缺陷。（4）APTT和PT都有延長(zhǎng)：共同凝血途徑缺陷，以及肝臟疾病、應(yīng)用肝素等。

2．診斷試驗(yàn)?zāi)蜃尤狈蛇x用糾正試驗(yàn)、凝血因子促凝活性等測(cè)定。（二）二期止血缺陷的選擇58(三)纖維蛋白溶解綜合征包括原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶兩種。1．