循環(huán)系統(tǒng)危重癥患者的監(jiān)測與護理上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院董鳳偉循環(huán)系統(tǒng)危重癥患者的監(jiān)測與護理上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院1心律失常cardiacdysrhythmia

學習內(nèi)容及目標了解：心臟生理cardiacphysiology心律失常的危害熟悉：病因etiology心電監(jiān)護抗心律失常藥物的應用掌握：常見心律失常的識別及處理心律失常cardiacdysrhythmia2心臟生理cardiacphysiology心臟生理cardiacphysiology3心臟的激動起源于竇房結，按一定順序，依次下傳至心房、房室連接處、房室束、左右束支及蒲金野氏纖維和心室肌，使全心肌激動。當激動的產(chǎn)生或傳導發(fā)生異常時，就使心臟活動的頻率和節(jié)律發(fā)生紊亂，稱為心律失常。定義

Destination心臟的激動起源于竇房結，按一定順序，依次下傳至心4危害

血液循環(huán)失常：心房和心室收縮程序改變心排血量下降30%左右引起心慌、胸悶、無力等可致竇性停博、竇房阻滯和心動過緩等導致瘁死：發(fā)生瘁死最多的原因是心律失常室性心動過速室顫傳導阻滯危害血液循環(huán)失常：心房和心室收縮程序改變5原因

Etiology心肌缺血MyocardialIskchemia，壞死或梗死Necrosis，orInfarction

自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂AutonomicNervousSystemImbalance

心室或心房擴大DistentionoftheChambersoftheHeart

血氣異常BloodGasAbnormalities

電解質失衡ElectrolyteImbalances原因Etiology心肌缺血MyocardialI6心電監(jiān)護是心臟監(jiān)護的重點持續(xù)或間斷的心電監(jiān)測提高危重患者搶救成功率心電監(jiān)護是心臟監(jiān)護的重點7心電監(jiān)護簡介基本功能基本組成常用種類原理與方法皮膚護理電極位置心電監(jiān)護簡介8心電監(jiān)護

內(nèi)容及時發(fā)現(xiàn)和和診斷致命性心律失常及其先兆指導臨床抗心律失常治療監(jiān)測和處理電解質紊亂協(xié)助涉及臨床心電活動的研究工作手術監(jiān)護心電監(jiān)護內(nèi)容9心電監(jiān)護意義直接目的及時發(fā)現(xiàn)、識別和確診心律失常最終目的

及時有效處理致命性心律失常減低心律失常猝死率提高危重患者搶救成功率確保手術、特殊檢查與治療安全心電監(jiān)護意義10心電圖

EKG時間間隔TimeIntervalsP–R間期0.12–0.20秒QRS間期

0.08–0.12秒S–T段Q–T間期

0.33–0.42秒心電圖EKG時間間隔11常見心律失常及其處理臨床分型

A快速型：

竇性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速房撲和房顫室性早搏室性心動過速室撲和室顫

B緩慢型：

竇性心動過緩病態(tài)竇房結綜合征房室傳導阻滯

常見心律失常及其處理臨床分型12正常竇性心律

—頻率：60～100次/分—節(jié)律：規(guī)整—P波：正常，直立,只在QRS波群前存在—PR間期：0.12～0.20秒—QRS波群：正常,時間<0.12秒NormalSinusRhythm

正常竇性心律—頻率：60～100次/分Nor13快速型心律失常

竇性心動過速SinusTachycardia

陣發(fā)性室上性心動過速Paroxysmal

SupraventricularTachycardia房撲和房顫atrialflutterandatrialfibrilation

室性早搏PrematureVentricularContractions室性心動過速VentricularTachycardia室撲和室顫VentricularflutterandVentricularfibrilation

快速型心律失常14竇性心動過速

—頻率：＞100次/分—符合竇性心律—逐漸開始與終止—生理：煙、酒、茶、體力活動、情緒激動—病理：發(fā)熱、甲亢、貧血、缺血、藥物—病因治療，藥物控制SinusTachycardia

竇性心動過速—頻率：＞100次/分Sinus15竇性心動過速

SinusTachycardia竇性心動過速16陣發(fā)性室上性心動過速PSVTParoxysmalSupraventricularTachycardia心電圖特點①心律規(guī)整②心率每分鐘在150～250次/分③QRS波群多正常④起始突然陣發(fā)性室上性心動過速PSVT心電圖特點17陣發(fā)性室上性心動過速PSVT

處理①休息②刺激迷走神經(jīng)：刺激咽喉、深呼吸、壓迫眼球、按摩頸動脈竇③抗心律失常藥物：異搏定、心律平、西地蘭

④電復律陣發(fā)性室上性心動過速PSVT①休息18心房撲動與心房顫動AFandAfatrialflutterandatrialfibrilation

心電圖特點（AF）①P波消失，代之以250～350次/分、間隔均勻、形狀相似的F波；②F波與QRS波群成某種固定的比例，最常見的比例為2：1房室傳導，有時比例不固定，則引起心室律不規(guī)則；③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導或原有束支傳導阻滯者QRS波群可增寬、變形。心房撲動與心房顫動AFandAf心電圖特點（AF）19房撲

AtrialFlutter房撲AtrialFlutter20房撲

AtrialFlutter房撲AtrialFlutter21心房撲動與心房顫動AFandAfatrialflutterandatrialfibrilation

心電圖特點（Af）①P波消失，代之以350～600次/分、間隔不均勻、形狀、大小不同的f波；②QRS波群間隔絕對不規(guī)則，心室率通常在100～160次/分；③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導或原有束支傳導阻滯者QRS波群可增寬、變形。心房撲動與心房顫動AFandAf心電圖特點（Af）22房顫AtrialFibrillation房顫AtrialFibrillation23房顫AtrialFibrillation房顫AtrialFibrillation24心房撲動與心房顫動AFandAfatrialflutterandatrialfibrilation

處理①同步直流電復律

最有效②藥物控制洋地黃類鈣離子拮抗劑β受體阻滯劑③抗凝治療心房撲動與心房顫動AFandAf處理25室性早搏PVC

PrematureVentricularContractions提早出現(xiàn)QRS波群，其前后無相關的P波起源于心室，故無相關房性激動P波QRS波群寬大畸形，時限大于0.12秒T波與QRS主波方向相反代償間歇完全室性早搏PVC

PrematureVentricula26嚴重的室性早搏

RonT現(xiàn)象頻發(fā)/持續(xù)的室早Coupled/RunPVC多源性室早Multi-focalPVC成對的室早PairedPVC嚴重的室性早搏RonT現(xiàn)象27嚴重的室性早搏

嚴重的室性早搏28嚴重的室性早搏

嚴重的室性早搏29室性早搏PVC

PrematureVentricularContractions處理病因和誘因治療禁煙酒、濃茶、咖啡

停擬交感、洋地黃類藥物

糾電解質紊亂及低氧血癥控制心衰和心肌缺血等心電不穩(wěn)：緊急處理急性心肌缺血或AMI低血壓洋地黃中毒利多卡因iv心律平或美西律po←室性早搏PVC

PrematureVentricula30室性心動過速

心電圖特點

①3個或3個以上快速而連續(xù)的搏動；②QRS波群寬大畸形，心律不甚規(guī)則；③竇性P波與QRS波群無關，呈房室分離；④如發(fā)現(xiàn)P波傳入心室，形成心室奪獲或室性融合波。VentricularTachycardia室性心動過速心電圖特點VentricularTach31室性心動過速

VT室性心動過速VT32室性心動過速

VT室性心動過速VT33室性心動過速

VT室性心動過速VT34扭轉型室性心動過速為室速的一種特殊類型，惡性程度高ECG表現(xiàn)為一系列寬大畸形的QRS波以3-10個搏動圍繞基線扭轉其主波方向發(fā)作可于數(shù)十秒自行終止，極易引起心室顫動，發(fā)生阿—斯綜合征或猝死。TorsadedePointes扭轉型室性心動過速為室速的一種特殊類型，惡性程度高Torsa35室性心動過速

VT處理①藥物轉復和電轉復defibrillator②基礎病因治療③消除可逆因素預防復發(fā)室性心動過速VT處理36室性心動過速

VT處理1）利多卡因lidocaine首選。

既能控制室性心律失常，又能改善梗塞后心肌的局部供血，還能抑制室性異位節(jié)律。首劑50～100mg+5%GS20ml，在2分鐘內(nèi)靜脈注射完，必要時再每5～10分鐘給50mg，共2～3次。以后將1000mg加入5%GS500ml靜脈滴注，每分鐘15滴。2）普魯卡因胺procainamid應用利多卡因無效后使用室性心動過速VT處理37室性心動過速

VT處理3）胺碘酮amiodarone廣譜類抗心律失常藥

4）溴芐胺

僅用于上述三藥治療無效的重癥患者，電復律失效的頑固性室性陣發(fā)性心動過速。體外同步直流電復律：適用于藥物治療無效，伴有嚴重血液動力學障礙。使用功率在200～300J之間，但對洋地黃中毒引起室性心動過速不宜采用。

室性心動過速VT處理38護理（1）病情觀察：需綜合癥狀，體征與心電圖特點，注意區(qū)別發(fā)作時間，發(fā)作次數(shù)，發(fā)作誘因及心率、心律、血壓。注意有無氣急、頸靜脈怒張、心力衰竭的情況。（2）對正在發(fā)作的患者，應立即休息，必要時給鎮(zhèn)靜劑，祛除可能的誘因，并祛除原有的心臟病。給氧，心電監(jiān)護。（3）囑患者臥床休息，減少心肌耗氧量。室性心動過速

護理室性心動過速39

護理（4）給予鼻導管吸氧以改善因心律失常造成血液動力學改變而引起機體缺氧。（5）立即建立靜脈通路，為用藥、搶救作好準備。（6）準備好抗心律失常藥物以及除顫器，對突然發(fā)生室撲室顫的患者立即給非同步直流電除顫。（7）用藥期間嚴密觀察心電監(jiān)護，觀察用藥后的作用、副作用。室性心動過速

護理室性心動過速40最嚴重的異位心律。心室顫動常常是患者臨終前的一種心律變化；心室肌發(fā)生快速，不規(guī)則，不協(xié)調(diào)的連續(xù)顫動；顫動波振幅高且頻率快者，復律的機會較多；相反如波幅低而頻率慢者，多為室性停搏的前奏。心室撲動與心室顫動VFandVf

VentricularflutterandVentricularfibrilation最嚴重的異位心律。心室撲動與心室顫動VFandVfVe41臨床表現(xiàn)阿斯綜合征Adams-StokesSyndrome:突然神志喪失，大動脈搏動消失，心音消失，全身抽搐，瞳孔散大、紫紺、喘氣性呼吸或呼吸停止。心室撲動與心室顫動

臨床表現(xiàn)心室撲動與心室顫動42心室撲動與心室顫動

心電圖特點（1）心室撲動QRS波群與T波不能辨認，而為快速、勻齊、連續(xù)的寬大撲動波代替，每分鐘150～250次。（2）心室顫動QRS波群與T波完全消失，代之以形態(tài)不同、大小各異、極不均勻的顫動波，其頻率約為每分鐘250～500次。心室撲動與心室顫動心電圖特點43室顫VentricularFibrillation室顫VentricularFibrillation44心室顫動心室顫動45搶救原則（1）立即建立靜脈輸液通路。（2）迅速進行嚴密心電監(jiān)護，由專人護理、觀察病情變化，及時給予相應的處理和搶救。

心室撲動與心室顫動

搶救原則心室撲動與心室顫動46（3）緊急處理心室顫動。1)

體外非同步直流電復律能量通常為200～360J。若一次未成功，可以大能量重復除顫，它的除顫效果比藥物可靠。2)

藥物除顫若暫時無法進行電除顫，可使用利多卡因100mg或普魯卡因胺200mg心腔內(nèi)注射。心室撲動與心室顫動

（3）緊急處理心室顫動。心室撲動與心室顫動47

（4）糾正酸中毒，維持酸堿平衡，給5%SB或11.2%乳酸鈉靜脈滴注。（5）保持呼吸道通暢，吸氧OxygenDelivery.

心室撲動與心室顫動

心室撲動與心室顫動48A

氣道:開放氣道B 呼吸:提供正壓通氣C 循環(huán):胸外按壓D 除顫:評估室顫/無脈室速并行除顫,如果需要可除顫最多至3次

(200J,200至300J,360J,或相應的雙相波)首要的ABCD評估重點:基礎CPR和除顫檢查患者的反應如何啟用急診救治系統(tǒng)準備除顫器3次除顫后的心律?心室顫動

A 氣道:開放氣道首要的ABCD評估檢查患者的反應如何349A 氣道:盡快放置氣道通氣設備B 呼吸:應用輔助設備確認氣道通氣設備放置正確B 呼吸:固定氣道通氣設備;優(yōu)先使用專門制做的固定器B 呼吸:確定有

有效的氧合和通氣C 循環(huán):建立靜脈通路C 循環(huán):確定心律（應用監(jiān)護)C 循環(huán):應用可改善節(jié)律和一般情況的藥物D 鑒別診斷:尋找并治療確定的可逆的病因第二次ABCD評估重點:更進一步的評估和治療持續(xù)或復發(fā)的室顫/室速心室顫動

A 氣道:盡快放置氣道通氣設備第二次ABCD評估持續(xù)或50腎上腺素1mg靜推push,每3到5分鐘可重復給藥一次

或血管加壓素40U靜推,單一劑量,只用一次繼續(xù)除顫在30到60秒內(nèi)1x360J(或相應的雙相波)考慮藥物除顫胺腆酮(llbfor持續(xù)或復發(fā)的室顫/無脈的室速)利多卡因(對持續(xù)或復發(fā)的室顫/無脈的室速作用不確切)鎂(llb如果有低鎂)普魯卡因胺(對持續(xù)的室顫/無脈的室速作用不確切;

llbfor復發(fā)的室顫/無脈的室速)繼續(xù)除顫心室顫動

腎上腺素1mg靜推push,每3到5分鐘可重復給藥51病例164歲男性發(fā)現(xiàn)摔倒在地3分鐘.無動脈搏動、呼吸發(fā)現(xiàn)4分鐘后開始救治病例164歲男性發(fā)現(xiàn)摔倒在地3分鐘.52在第一個救護人員到達前沒有人對患者進行過CPR在距離你3米遠的地方有心臟監(jiān)護設備和除顫器首先你應該做什么?在第一個救護人員到達前沒有人對患者進行過CPR53最初的心律怎么辦?最初的心律54你進行了三次除顫但心律沒有改變下一步該怎么辦?你進行了三次除顫55你想應用腎上腺素,但你無法建立靜脈通路下一步該怎么辦?你想應用腎上腺素,但你無法建立靜脈通路56你給病人插管后，氣管給藥腎上腺素

在等待____秒后以360J的能量除顫心律仍未改變下一步怎么辦?你給病人插管后，氣管給藥腎上腺素57現(xiàn)在你終于建立了靜脈通路

給藥你等待了60秒后以360J除顫但病人仍維持室顫下一步怎么辦???現(xiàn)在你終于建立了靜脈通路58你第二次應用腎上腺素,等待60秒后再次以360J除顫心律仍未改變你應用了利多卡因,等待60秒后再次以360J除顫心律仍未改變下一步怎么辦??你第二次應用腎上腺素,等待60秒后再次以360J除顫59第三次應用腎上腺素，等待60秒后再次以360J除顫此次除顫后在監(jiān)護儀上顯示出以下心律第三次應用腎上腺素，等待60秒后再次以360J除顫60除顫后心律

Postdefibrillationrhythm除顫后心律

Postdefibrillationrhyt61現(xiàn)在應優(yōu)先做什么？現(xiàn)在應優(yōu)先做什么？62病人沒有自主呼吸有動脈搏動收縮壓62mmHg下一步考慮做什么??病人沒有自主呼吸63除顫后心律

Postdefibrillationrhythm除顫后心律

Postdefibrillationrhyt64如果病人在第三次應用腎上腺素后心律仍然未轉復,你考慮還有其它治療措施嗎?如果病人在第三次應用腎上腺素后心律仍然未轉復,你考慮還有其65緩慢型心律失常

竇性心動過緩SinusBradycardia

病態(tài)竇房結綜合征sicksinussyndrome房室傳導阻滯atrioventricularblock

緩慢型心律失常66

—頻率：＜60次/分，符合竇性心律—常伴發(fā)不齊（不同PP間期＞0.12秒）—生理：健康青年、運動員、睡眠—病理：竇房結病變、急性下壁心梗、缺氧—無癥狀：不治療—有癥狀：阿托品、麻黃堿、異丙腎；起搏竇性心動過緩SinusBradycardia

—頻率：＜60次/分，符合竇性心律竇性心動過緩67竇性心動過緩及竇性心律不齊竇性心動過緩及竇性心律不齊68

竇房結在一個不同長短的時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動—PP間期顯著延長，與正常PP無倍數(shù)關系—迷走神經(jīng)張力增高，頸動脈竇過敏

竇房結病變、心梗、藥物（洋地黃等）—長時間竇性停搏：逸搏、逸搏心律無逸搏：頭暈、黑蒙、暈厥、阿斯—治療同病態(tài)竇房結綜合癥竇性停搏

SinusArrest竇房結在一個不同長短的時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動竇性停搏Si69竇性停搏竇性停搏70病態(tài)竇房結綜合征（SSS）病因

器質性損害（淀粉樣變性、甲減等）功能性障礙（周圍神經(jīng)、迷走亢進、藥物）病態(tài)竇房結綜合征（SSS）病因71病態(tài)竇房結綜合征（SSS）臨床表現(xiàn)

心、腦供血不足（頭暈、黑蒙、乏力、暈厥）心動過速（心悸、心絞痛）病態(tài)竇房結綜合征（SSS）臨床表現(xiàn)72病態(tài)竇房結綜合征（SSS）

心電圖特征

1）持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下）

2）竇性停搏與竇房傳導阻滯

3）竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存

4）心動過緩—心動過速綜合征（慢—快綜合征）

5）房室交界區(qū)性逸搏心律等。病態(tài)竇房結綜合征（SSS）心電圖特征73病態(tài)竇房結綜合征（SSS）治療要點病因治療維持適當心率人工起搏治療病態(tài)竇房結綜合征（SSS）治療要點74

沖動從心房傳入心室過程中受到不同程度的阻滯，阻滯可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)、房室束、雙束支等部位。依據(jù)阻滯的嚴重程度又可分為三度，第一度、第二度又稱為不完全性房室傳導阻滯，第三度則為完全性房室傳導阻滯，此時全部沖動均不能被傳導。房室傳導阻滯（AVB）DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction沖動從心房傳入心室過程中受到不同程度的阻滯，阻滯可發(fā)75

（1）第一度房室傳導阻滯：除原發(fā)病癥狀外，通常無其他癥狀。（2）第二度房室傳導阻滯：I型：又稱文氏阻滯，心悸與心搏脫漏感II型：又稱莫氏現(xiàn)象，頭暈、乏力、心悸、胸悶等癥狀，有間歇性心搏脫漏，易發(fā)展成完全性傳導阻滯。房室傳導阻滯

房室傳導阻滯76

（3）第三度房室傳導阻滯：取決于心室率的快慢，如心室率過慢導致腦缺血，出現(xiàn)暫時性意識喪失，甚至抽搐，即阿-斯綜合征。嚴重者可猝死。亦可出現(xiàn)疲乏、暈厥、心絞痛、心衰等癥狀。房室傳導阻滯

房室傳導阻滯77

第一度房室傳導阻滯：

PR間期超過0.2秒無QRS波群脫落

房室傳導阻滯

第一度房室傳導阻滯：房室傳導阻滯78I度房室傳導阻滯First-DegreeAVBlockI度房室傳導阻滯79I度房室傳導阻滯First-DegreeAVBlockI度房室傳導阻滯80

①PR間期進行性延長，直至QRS波群脫落；②相鄰的RR間期進行性縮短，直至P波后QRS波群脫落；③包含QRS波群脫落的RR間期比兩倍正常竇性PP間期短；④最常見的房室傳導比例為3：2或5：4II度I型房室傳導阻滯TypeISecond-DegreeAVBlockII度I型房室傳導阻滯81II度I型房室傳導阻滯TypeISecond-DegreeAVBlockII度I型房室傳導阻滯82II度I型房室傳導阻滯TypeISecond-DegreeAVBlockII度I型房室傳導阻滯83

①下傳的搏動中，PR間期恒定不變，可正常亦或延長；②有間歇性的P波與QRS波群脫落，常呈2：1或3：2傳導；③QRS波群形態(tài)一般正常，亦可異常。II度II型房室傳導阻滯TypeIISecond-DegreeAVBlock①下傳的搏動中，PR間期恒定不變，II度II型房84II度II型房室傳導阻滯TypeIISecond-DegreeAVBlockII度II型房室傳導阻滯85II度II型房室傳導阻滯TypeIISecond-DegreeAVBlockII度II型房室傳導阻滯86

①PP間隔相等，RR間隔相等，P波與QRS波群間無關；②P波頻率大于QRS波頻率；③QRS波群形態(tài)取決于阻滯部位。III度房室傳導阻滯Third-DegreeAVBlockIII度房室傳導阻滯87III度房室傳導阻滯Third-DegreeAVBlockIII度房室傳導阻滯88III度房室傳導阻滯Third-DegreeAVBlockIII度房室傳導阻滯89

處理（1）針對不同病因進行治療。（2）第一度或第二度I型房室傳導阻滯：無臨床癥狀者，積極治療原發(fā)病，心律失常本身不需治療。（3）第二度II型或第三度房室傳導阻滯：心室率慢并影響血流動力學，應及時改善癥狀，防止發(fā)生阿斯綜合征。必要時，予以安裝臨時或永久起搏器。房室傳導阻滯

處理房室傳導阻滯90護理（1）常規(guī)護理講解疾病的常見病因及防治知識囑患者保證充足的休息和睡眠及時溝通與了解病情。（2）用藥護理嚴格按醫(yī)囑服用藥物不可自行減量、停藥或擅自改藥。

房室傳導阻滯

護理房室傳導阻滯91（3）心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測心率、心律變化；發(fā)現(xiàn)第二度II型或第三度AVB，立即報告醫(yī)師并協(xié)助采取積極的措施；安放電極前注意清潔皮膚，電極放置部位應避開胸骨右緣及心前區(qū)，以免影響做心電圖；定期更換電極，觀察有無局部皮膚發(fā)紅、癢等過敏反應，必要時給予抗過敏藥物。

房室傳導阻滯

（3）心電監(jiān)護房室傳導阻滯92

（4）做好搶救準備建立靜脈通道備好糾正房室傳導阻滯的藥物備好臨時起搏器等。（5）起搏器的護理

房室傳導阻滯

房室傳導阻滯93治療措施阿托品

0.5至1.0mg如果條件允許應行經(jīng)皮起搏多巴胺5至20μg/kg每分鐘腎上腺素2to10μg/min異丙腎2to10μg/min有無心動過緩引起的嚴重癥狀或體征?II度II型房室傳導阻滯或III度房室傳導阻滯?觀察準備經(jīng)靜脈起搏如果癥狀惡化,先應用經(jīng)皮起搏直到經(jīng)靜脈起搏器放置好否是是否心動過緩治療措施有無心動過緩引起的嚴重癥狀或體征?II度II型房94病例285歲女性被其丈夫發(fā)現(xiàn)躺在地上不知道己躺在地上多長時間在第一個救護人員到達前沒有人對患者進行過CPR救護人員使用了自動除顫器但顯示無需進行除顫病例285歲女性被其丈夫發(fā)現(xiàn)躺在地上95你到達后看到以下的心電圖你到達后看到以下的心電圖96你首先要進行什么評估和治療?????你首先要進行什么評估和治療?????97用第二導聯(lián)進一步確認心律經(jīng)皮進行緊急心臟起搏，建立靜脈通路，給病人氣管插管.確認有呼吸音.應用腎上腺素應用阿托品(1mg)用第二導聯(lián)進一步確認心律98心力衰竭HeartFailure

學習內(nèi)容及目標了解：心力衰竭的診斷熟悉：病因與發(fā)病機制心力衰竭的治療掌握：心力衰竭的臨床表現(xiàn)心力衰竭的加強護理心力衰竭HeartFailure99重點與難點

重點

心力衰竭的護理評估心力衰竭的治療與加強護理急性肺水腫的治療難點心力衰竭的發(fā)病機制

重點與難點重點100概述臨床綜合癥:

心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力主要臨床表現(xiàn):

呼吸困難、疲乏、液體潴留發(fā)生率:＞65歲，10‰概述臨床綜合癥:101分類按發(fā)展速度：急性、慢性按發(fā)生部位：左、右、全按左室射血分數(shù)：降低、正常分類按發(fā)展速度：急性、慢性102慢性心功能不全

心血管疾病的最終歸宿也是最主要的死亡原因西方國家：高血壓、冠心病我國：冠心病、高血壓瓣膜病、心肌病慢性心功能不全心血管103病因基本病因原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎、心肌病心肌代謝障礙性疾病病因基本病因104病因心臟負荷過重：壓力（后）負荷過重:

高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、肺栓塞等。容量（前）負荷過重:

心臟瓣膜關閉不全、分流性先天性心臟病、貧血、甲亢等。病因心臟負荷過重：105病因誘因感染:呼吸道、感染性心內(nèi)膜炎心律失常：心房顫動過度體力活動及情緒激動妊娠和分娩血容量增加其它:藥物,風濕活動,內(nèi)分泌失調(diào)等病因誘因106發(fā)病機制代償機制

（1）Frank—Starling

機制

（2）心肌肥厚（3）神經(jīng)體液的代償機制：交感神經(jīng)興奮性增強腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活發(fā)病機制代償機制107發(fā)病機制體循環(huán)的反應肺循環(huán)的反應內(nèi)分泌反應

發(fā)病機制體循環(huán)的反應108臨床表現(xiàn)

左心衰竭：肺淤血和心排血量降低癥狀1.呼吸困難:勞力性-夜間陣發(fā)性-端坐陣發(fā)性夜間呼吸困難(PND):臥位時橫膈上升,肺活量減少,迷走興奮,氣管痙攣端坐呼吸:與PND病因相同,是更嚴重的心肌損害臨床表現(xiàn)左心衰竭：肺淤血和心排血量降低109臨床表現(xiàn)

癥狀2、咳嗽、咳痰和咯血：肺泡和支氣管粘膜淤血3、疲倦、乏力、頭暈、心悸4、少尿及腎損害癥狀臨床表現(xiàn)癥狀110臨床表現(xiàn)

體征1、肺部濕性啰音：肺泡毛細血管壓增高，液體滲出到肺泡2、心臟體征：心臟擴大、舒張期奔馬律、P2亢進臨床表現(xiàn)體征111臨床表現(xiàn)

右心衰竭：體靜脈淤血癥狀1.消化道癥狀:最常見腹脹、納差、惡心、嘔吐等2、勞力性呼吸困難臨床表現(xiàn)右心衰竭：體靜脈淤血112臨床表現(xiàn)

體征1、水腫edema：體靜脈壓力增高，對稱性壓陷性水腫2、頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張；肝頸靜脈反流征(+)臨床表現(xiàn)體征113臨床表現(xiàn)

體征3、肝臟體征：肝腫大、肝硬化；肝功能受損、黃疸、大量腹水4、心臟體征：三尖瓣關閉不全的反流性雜音臨床表現(xiàn)體征114臨床表現(xiàn)

全心衰竭繼發(fā)于左心衰的右心衰：肺淤血減輕擴心：主要為心排血量減少的癥狀、體征臨床表現(xiàn)全心衰竭115心功能分級（NYHA）心功能Ⅰ級:代償期,體力勞動不受限制心功能Ⅱ級:失代償期,體力勞動輕度受限心功能Ⅲ級:體力勞動明顯受限心功能Ⅳ級:不能從事任何勞動心功能分級（NYHA）心功能Ⅰ級:代償期,體力勞動不受限制116運動試驗6min步行試驗：評定慢性心衰病人運動耐力，評價心衰治療的療效。

6min步行距離:

＜150m，重度心衰

150～425m，中度心衰

426～550m，輕度心衰運動試驗6min步行試驗：評定慢性心衰病人運動耐力，評價心衰117實驗室及其他檢查實驗室檢查：靜脈壓升高等X線檢查:心臟擴大,間質水腫、KerleyB線超聲心動圖:確認心肌病類型和估計病因放射性核素：心血池顯影有創(chuàng)性血流動力學檢查實驗室及其他檢查實驗室檢查：靜脈壓升高等118診斷病因病史癥狀體征實驗室及其他檢查指標診斷病因119治療

目的提高運動耐量，改善生活質量抑制心室重塑，防止進一步損害心肌降低死亡率治療目的120治療病因治療一般治療休息、飲食、吸氧藥物治療治療病因治療121治療-一般治療休息體力的休息精神的放松飲食限鈉吸氧持續(xù)低流量

食鹽攝入標準:輕度心衰：5g/d中度心衰:2.5g/d重度心衰:1g/d治療-一般治療休息體力的休息食鹽攝入標準:122治療-藥物治療利尿劑強心甙正性肌力藥物血管活性藥物β受體阻滯劑治療-藥物治療利尿劑123治療-藥物治療利尿劑促進鈉和水的排泄,降低血漿容量,

減少肺血管和體血管床的淤血,

改善癥狀。

治療-藥物治療利尿劑124治療-藥物治療

噻嗪類利尿劑:雙氫克尿噻,排鈉排鉀,1～2小時開始起效,作用時間6～12小時,GFR低于30ml/min時無效袢利尿劑:速尿Furosemide,排鉀保鈉,30分鐘起效,1～2小時高峰,用于NYHAⅢ-Ⅳ級及其他無效時保鉀利尿劑:安體舒通Antisterone,氨苯蝶啶治療-藥物治療噻嗪類利尿劑:雙氫克尿噻,排鈉排鉀,1～2小時125治療-藥物治療強心甙:洋地黃制劑(地高辛Digoxin,西地蘭)

作用:加強心肌收縮,改善左室功能以及提高心輸出量和腎灌注而改善心臟功能,減輕癥狀.治療-藥物治療強心甙:洋地黃制劑(地高辛Digoxin,西地126治療-藥物治療洋地黃類劑量和用法口服:地高辛0.25mg/片1～2H起效,高峰4～12H適于中度心衰靜脈:西地蘭0.4mg/2ml10分鐘起效,高峰1～2H適于心衰伴快房顫治療-藥物治療洋地黃類劑量和用法127治療-藥物治療洋地黃毒性胃腸道反應:惡心,胃納減退,腹痛腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭昏,嗜睡,視力模糊,黃綠視心臟毒性:成聯(lián)律的室早,伴房室傳導阻滯的室上速治療-藥物治療洋地黃毒性128治療-藥物治療洋地黃中毒處理立即停藥,注意補鉀;快速性心律失常:苯妥因鈉,利多卡因緩慢性心律失常:阿托品Atropine治療-藥物治療洋地黃中毒處理129治療-藥物治療洋地黃使用注意事項:個體差異大,老人及心肌缺血缺氧者慎用勿與奎尼丁,鈣劑,胺碘酮等合用,免增加毒性定時監(jiān)測血清地高辛濃度自測脈搏,小于60次/分及節(jié)律不規(guī)則時及時就醫(yī)二周內(nèi)使用者慎用,不宜與酸堿類配伍治療-藥物治療洋地黃使用注意事項:130治療-藥物治療正性肌力藥物直接的正性肌力藥物:多巴酚丁胺Dobutamine磷酸二酯酶抑制劑:氨力農(nóng)Amrinone,米力農(nóng)Milrinone可用于急性心衰和慢性心衰急性失代償期,不推薦長期使用治療-藥物治療正性肌力藥物131治療-藥物治療血管活性藥物血管擴張劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療-藥物治療血管活性藥物132治療-藥物治療血管擴張劑用于使用利尿劑和洋地黃以后癥狀仍存在的病人

治療-藥物治療血管擴張劑133常用血管擴張劑口服靜脈動脈為主肼苯達嗪開搏通芐胺唑啉靜脈為主硝酸甘油片消心痛嗎啡,異舒吉硝酸甘油動靜脈兼有哌唑嗪長效異樂定硝普鈉常用血管擴張劑口服靜脈動脈為主肼苯達嗪芐胺唑啉靜脈為主硝酸甘134治療-藥物治療血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

中度心輸出量增加:增加心搏量和心臟指數(shù),降低充盈壓、肺血管和體血管阻力而不增加心率?？ㄍ衅绽?依那普利,賴諾普利治療-藥物治療血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）135治療-藥物治療血管緊張素受體阻抑劑(ARB)

有效阻斷血管緊張素Ⅱ對組織的有害作用氯沙坦,頡沙坦治療-藥物治療血管緊張素受體阻抑劑(ARB)136治療-藥物治療β阻滯劑提高EF及左室每搏量美托洛爾,卡維地洛治療-藥物治療β阻滯劑137病例

男,49,近3年來反復胸悶、氣促,尤夜間不能平臥,常需坐起,伴雙下肢水腫,曾兩次住院,長期服用地高辛、速尿,近三周來浮腫明顯,靜息時氣促,伴咳嗽、咳痰.既往高血壓史.查體:端坐位,口唇輕紫紺,心界擴大,腹水(+),雙下肢重度凹陷性水腫.病例男,49,近3年來反復胸悶、氣促,尤夜間不能平臥138加強護理一般護理生理:休息原則環(huán)境:通風,溫濕度適宜二便護理:大便通暢,記錄24H尿量飲食護理:清淡,易消化吸氧護理:氧濃度=21+4*氧流量心理護理加強護理一般護理139癥狀護理感染:保暖,通風,翻身拍背,合理應用抗生素心悸:用藥,觀察呼吸困難:吸氧,體位,口腔水腫:基礎護理,皮膚護理栓塞:活動指導,正確識別加強護理癥狀護理加強護理140藥物護理擴血管藥物使用:療效和副作用的觀察,血壓監(jiān)測利尿劑:記錄尿量,監(jiān)測電解質強心劑:毒副作用抗凝劑:出血傾向抗心律失常:用法,副作用加強護理藥物護理加強護理141健康指導宣傳防治與急救知識積極治療原發(fā)病,避免各種誘因活動指導合理飲食正確服藥提高對治療的依從性健康指導宣傳防治與急救知識142急性心力衰竭臨床過程:心源性休克Cardiacshock急性肺水腫Acutepulmonaryedema心臟驟停Cardiacarrest急性心力衰竭臨床過程:143病例

46歲男性,夜間睡夢中突然感到呼吸受憋而醒,被迫坐起,額部冷汗甚多,端坐呼吸,喘息,面色灰白,口唇青紫,陣陣咳嗽,咳粉紅色泡沫樣痰.體檢:P120次/分,R34次/分,BP21.3/8.6KPa,兩肺聞及哮鳴音,心尖部可及奔馬律.問:患者發(fā)生什么危重情況,如何處理?病例46歲男性,夜間睡夢中突然感到呼吸受憋而醒,被迫坐起144急性肺水腫臨床表現(xiàn):突然嚴重呼吸困難,端坐呼吸,

面色青灰,口唇紫紺,

大汗淋漓,煩躁不安,

咳嗽,咳粉紅色泡沫樣痰急性肺水腫臨床表現(xiàn):突然嚴重呼吸困難,端坐呼吸,145急性肺水腫病因：心排血量急劇降低肺靜脈壓突然升高發(fā)病機制：血管內(nèi)液體滲入到肺間質和肺泡內(nèi)急性肺水腫病因：心排血量急劇降低146搶救配合與護理立即通知醫(yī)生體位:端坐位，雙腿下垂氧療:開放的氣道，6～８L/min

30～50%乙醇濕化吸氧原理:降低肺泡表面張力給藥:穩(wěn)、準、快搶救配合與護理立即通知醫(yī)生147用藥鎮(zhèn)靜:嗎啡或杜冷丁解痙:氨茶堿強心:西地蘭利尿:呋噻米擴血管:硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明用藥鎮(zhèn)靜:嗎啡或杜冷丁148治療與護理病情監(jiān)測神志,呼吸血氧飽和度心率,心律尿量血壓治療與護理病情監(jiān)測149治療與護理心理護理基礎護理與日常生活護理

治療與護理心理護理150思考題如何對心力衰竭伴水腫的患者進行具體的飲食指導？怎樣配合醫(yī)生對急性肺水腫的患者進行搶救？

思考題如何對心力衰竭伴水腫的患者進行具體的飲食指導？151

謝謝!謝謝!152循環(huán)系統(tǒng)危重癥患者的監(jiān)測與護理上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院董鳳偉循環(huán)系統(tǒng)危重癥患者的監(jiān)測與護理上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院153心律失常cardiacdysrhythmia

學習內(nèi)容及目標了解：心臟生理cardiacphysiology心律失常的危害熟悉：病因etiology心電監(jiān)護抗心律失常藥物的應用掌握：常見心律失常的識別及處理心律失常cardiacdysrhythmia154心臟生理cardiacphysiology心臟生理cardiacphysiology155心臟的激動起源于竇房結，按一定順序，依次下傳至心房、房室連接處、房室束、左右束支及蒲金野氏纖維和心室肌，使全心肌激動。當激動的產(chǎn)生或傳導發(fā)生異常時，就使心臟活動的頻率和節(jié)律發(fā)生紊亂，稱為心律失常。定義

Destination心臟的激動起源于竇房結，按一定順序，依次下傳至心156危害

血液循環(huán)失常：心房和心室收縮程序改變心排血量下降30%左右引起心慌、胸悶、無力等可致竇性停博、竇房阻滯和心動過緩等導致瘁死：發(fā)生瘁死最多的原因是心律失常室性心動過速室顫傳導阻滯危害血液循環(huán)失常：心房和心室收縮程序改變157原因

Etiology心肌缺血MyocardialIskchemia，壞死或梗死Necrosis，orInfarction

自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂AutonomicNervousSystemImbalance

心室或心房擴大DistentionoftheChambersoftheHeart

血氣異常BloodGasAbnormalities

電解質失衡ElectrolyteImbalances原因Etiology心肌缺血MyocardialI158心電監(jiān)護是心臟監(jiān)護的重點持續(xù)或間斷的心電監(jiān)測提高危重患者搶救成功率心電監(jiān)護是心臟監(jiān)護的重點159心電監(jiān)護簡介基本功能基本組成常用種類原理與方法皮膚護理電極位置心電監(jiān)護簡介160心電監(jiān)護

內(nèi)容及時發(fā)現(xiàn)和和診斷致命性心律失常及其先兆指導臨床抗心律失常治療監(jiān)測和處理電解質紊亂協(xié)助涉及臨床心電活動的研究工作手術監(jiān)護心電監(jiān)護內(nèi)容161心電監(jiān)護意義直接目的及時發(fā)現(xiàn)、識別和確診心律失常最終目的

及時有效處理致命性心律失常減低心律失常猝死率提高危重患者搶救成功率確保手術、特殊檢查與治療安全心電監(jiān)護意義162心電圖

EKG時間間隔TimeIntervalsP–R間期0.12–0.20秒QRS間期

0.08–0.12秒S–T段Q–T間期

0.33–0.42秒心電圖EKG時間間隔163常見心律失常及其處理臨床分型

A快速型：

竇性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速房撲和房顫室性早搏室性心動過速室撲和室顫

B緩慢型：

竇性心動過緩病態(tài)竇房結綜合征房室傳導阻滯

常見心律失常及其處理臨床分型164正常竇性心律

—頻率：60～100次/分—節(jié)律：規(guī)整—P波：正常，直立,只在QRS波群前存在—PR間期：0.12～0.20秒—QRS波群：正常,時間<0.12秒NormalSinusRhythm

正常竇性心律—頻率：60～100次/分Nor165快速型心律失常

竇性心動過速SinusTachycardia

陣發(fā)性室上性心動過速Paroxysmal

SupraventricularTachycardia房撲和房顫atrialflutterandatrialfibrilation

室性早搏PrematureVentricularContractions室性心動過速VentricularTachycardia室撲和室顫VentricularflutterandVentricularfibrilation

快速型心律失常166竇性心動過速

—頻率：＞100次/分—符合竇性心律—逐漸開始與終止—生理：煙、酒、茶、體力活動、情緒激動—病理：發(fā)熱、甲亢、貧血、缺血、藥物—病因治療，藥物控制SinusTachycardia

竇性心動過速—頻率：＞100次/分Sinus167竇性心動過速

SinusTachycardia竇性心動過速168陣發(fā)性室上性心動過速PSVTParoxysmalSupraventricularTachycardia心電圖特點①心律規(guī)整②心率每分鐘在150～250次/分③QRS波群多正常④起始突然陣發(fā)性室上性心動過速PSVT心電圖特點169陣發(fā)性室上性心動過速PSVT

處理①休息②刺激迷走神經(jīng)：刺激咽喉、深呼吸、壓迫眼球、按摩頸動脈竇③抗心律失常藥物：異搏定、心律平、西地蘭

④電復律陣發(fā)性室上性心動過速PSVT①休息170心房撲動與心房顫動AFandAfatrialflutterandatrialfibrilation

心電圖特點（AF）①P波消失，代之以250～350次/分、間隔均勻、形狀相似的F波；②F波與QRS波群成某種固定的比例，最常見的比例為2：1房室傳導，有時比例不固定，則引起心室律不規(guī)則；③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導或原有束支傳導阻滯者QRS波群可增寬、變形。心房撲動與心房顫動AFandAf心電圖特點（AF）171房撲

AtrialFlutter房撲AtrialFlutter172房撲

AtrialFlutter房撲AtrialFlutter173心房撲動與心房顫動AFandAfatrialflutterandatrialfibrilation

心電圖特點（Af）①P波消失，代之以350～600次/分、間隔不均勻、形狀、大小不同的f波；②QRS波群間隔絕對不規(guī)則，心室率通常在100～160次/分；③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導或原有束支傳導阻滯者QRS波群可增寬、變形。心房撲動與心房顫動AFandAf心電圖特點（Af）174房顫AtrialFibrillation房顫AtrialFibrillation175房顫AtrialFibrillation房顫AtrialFibrillation176心房撲動與心房顫動AFandAfatrialflutterandatrialfibrilation

處理①同步直流電復律

最有效②藥物控制洋地黃類鈣離子拮抗劑β受體阻滯劑③抗凝治療心房撲動與心房顫動AFandAf處理177室性早搏PVC

PrematureVentricularContractions提早出現(xiàn)QRS波群，其前后無相關的P波起源于心室，故無相關房性激動P波QRS波群寬大畸形，時限大于0.12秒T波與QRS主波方向相反代償間歇完全室性早搏PVC

PrematureVentricula178嚴重的室性早搏

RonT現(xiàn)象頻發(fā)/持續(xù)的室早Coupled/RunPVC多源性室早Multi-focalPVC成對的室早PairedPVC嚴重的室性早搏RonT現(xiàn)象179嚴重的室性早搏

嚴重的室性早搏180嚴重的室性早搏

嚴重的室性早搏181室性早搏PVC

PrematureVentricularContractions處理病因和誘因治療禁煙酒、濃茶、咖啡

停擬交感、洋地黃類藥物

糾電解質紊亂及低氧血癥控制心衰和心肌缺血等心電不穩(wěn)：緊急處理急性心肌缺血或AMI低血壓洋地黃中毒利多卡因iv心律平或美西律po←室性早搏PVC

PrematureVentricula182室性心動過速

心電圖特點

①3個或3個以上快速而連續(xù)的搏動；②QRS波群寬大畸形，心律不甚規(guī)則；③竇性P波與QRS波群無關，呈房室分離；④如發(fā)現(xiàn)P波傳入心室，形成心室奪獲或室性融合波。VentricularTachycardia室性心動過速心電圖特點VentricularTach183室性心動過速

VT室性心動過速VT184室性心動過速

VT室性心動過速VT185室性心動過速

VT室性心動過速VT186扭轉型室性心動過速為室速的一種特殊類型，惡性程度高ECG表現(xiàn)為一系列寬大畸形的QRS波以3-10個搏動圍繞基線扭轉其主波方向發(fā)作可于數(shù)十秒自行終止，極易引起心室顫動，發(fā)生阿—斯綜合征或猝死。TorsadedePointes扭轉型室性心動過速為室速的一種特殊類型，惡性程度高Torsa187室性心動過速

VT處理①藥物轉復和電轉復defibrillator②基礎病因治療③消除可逆因素預防復發(fā)室性心動過速VT處理188室性心動過速

VT處理1）利多卡因lidocaine首選。

既能控制室性心律失常，又能改善梗塞后心肌的局部供血，還能抑制室性異位節(jié)律。首劑50～100mg+5%GS20ml，在2分鐘內(nèi)靜脈注射完，必要時再每5～10分鐘給50mg，共2～3次。以后將1000mg加入5%GS500ml靜脈滴注，每分鐘15滴。2）普魯卡因胺procainamid應用利多卡因無效后使用室性心動過速VT處理189室性心動過速

VT處理3）胺碘酮amiodarone廣譜類抗心律失常藥

4）溴芐胺

僅用于上述三藥治療無效的重癥患者，電復律失效的頑固性室性陣發(fā)性心動過速。體外同步直流電復律：適用于藥物治療無效，伴有嚴重血液動力學障礙。使用功率在200～300J之間，但對洋地黃中毒引起室性心動過速不宜采用。

室性心動過速VT處理190護理（1）病情觀察：需綜合癥狀，體征與心電圖特點，注意區(qū)別發(fā)作時間，發(fā)作次數(shù)，發(fā)作誘因及心率、心律、血壓。注意有無氣急、頸靜脈怒張、心力衰竭的情況。（2）對正在發(fā)作的患者，應立即休息，必要時給鎮(zhèn)靜劑，祛除可能的誘因，并祛除原有的心臟病。給氧，心電監(jiān)護。（3）囑患者臥床休息，減少心肌耗氧量。室性心動過速

護理室性心動過速191

護理（4）給予鼻導管吸氧以改善因心律失常造成血液動力學改變而引起機體缺氧。（5）立即建立靜脈通路，為用藥、搶救作好準備。（6）準備好抗心律失常藥物以及除顫器，對突然發(fā)生室撲室顫的患者立即給非同步直流電除顫。（7）用藥期間嚴密觀察心電監(jiān)護，觀察用藥后的作用、副作用。室性心動過速

護理室性心動過速192最嚴重的異位心律。心室顫動常常是患者臨終前的一種心律變化；心室肌發(fā)生快速，不規(guī)則，不協(xié)調(diào)的連續(xù)顫動；顫動波振幅高且頻率快者，復律的機會較多；相反如波幅低而頻率慢者，多為室性停搏的前奏。心室撲動與心室顫動VFandVf

VentricularflutterandVentricularfibrilation最嚴重的異位心律。心室撲動與心室顫動VFandVfVe193臨床表現(xiàn)阿斯綜合征Adams-StokesSyndrome:突然神志喪失，大動脈搏動消失，心音消失，全身抽搐，瞳孔散大、紫紺、喘氣性呼吸或呼吸停止。心室撲動與心室顫動

臨床表現(xiàn)心室撲動與心室顫動194心室撲動與心室顫動

心電圖特點（1）心室撲動QRS波群與T波不能辨認，而為快速、勻齊、連續(xù)的寬大撲動波代替，每分鐘150～250次。（2）心室顫動QRS波群與T波完全消失，代之以形態(tài)不同、大小各異、極不均勻的顫動波，其頻率約為每分鐘250～500次。心室撲動與心室顫動心電圖特點195室顫VentricularFibrillation室顫VentricularFibrillation196心室顫動心室顫動197搶救原則（1）立即建立靜脈輸液通路。（2）迅速進行嚴密心電監(jiān)護，由專人護理、觀察病情變化，及時給予相應的處理和搶救。

心室撲動與心室顫動

搶救原則心室撲動與心室顫動198（3）緊急處理心室顫動。1)

體外非同步直流電復律能量通常為200～360J。若一次未成功，可以大能量重復除顫，它的除顫效果比藥物可靠。2)

藥物除顫若暫時無法進行電除顫，可使用利多卡因100mg或普魯卡因胺200mg心腔內(nèi)注射。心室撲動與心室顫動

（3）緊急處理心室顫動。心室撲動與心室顫動199

（4）糾正酸中毒，維持酸堿平衡，給5%SB或11.2%乳酸鈉靜脈滴注。（5）保持呼吸道通暢，吸氧OxygenDelivery.

心室撲動與心室顫動

心室撲動與心室顫動200A

氣道:開放氣道B 呼吸:提供正壓通氣C 循環(huán):胸外按壓D 除顫:評估室顫/無脈室速并行除顫,如果需要可除顫最多至3次

(200J,200至300J,360J,或相應的雙相波)首要的ABCD評估重點:基礎CPR和除顫檢查患者的反應如何啟用急診救治系統(tǒng)準備除顫器3次除顫后的心律?心室顫動

A 氣道:開放氣道首要的ABCD評估檢查患者的反應如何3201A 氣道:盡快放置氣道通氣設備B 呼吸:應用輔助設備確認氣道通氣設備放置正確B 呼吸:固定氣道通氣設備;優(yōu)先使用專門制做的固定器B 呼吸:確定有

有效的氧合和通氣C 循環(huán):建立靜脈通路C 循環(huán):確定心律（應用監(jiān)護)C 循環(huán):應用可改善節(jié)律和一般情況的藥物D 鑒別診斷:尋找并治療確定的可逆的病因第二次ABCD評估重點:更進一步的評估和治療持續(xù)或復發(fā)的室顫/室速心室顫動

A 氣道:盡快放置氣道通氣設備第二次ABCD評估持續(xù)或202腎上腺素1mg靜推push,每3到5分鐘可重復給藥一次

或血管加壓素40U靜推,單一劑量,只用一次繼續(xù)除顫在30到60秒內(nèi)1x360J(或相應的雙相波)考慮藥物除顫胺腆酮(llbfor持續(xù)或復發(fā)的室顫/無脈的室速)利多卡因(對持續(xù)或復發(fā)的室顫/無脈的室速作用不確切)鎂(llb如果有低鎂)普魯卡因胺(對持續(xù)的室顫/無脈的室速作用不確切;

llbfor復發(fā)的室顫/無脈的室速)繼續(xù)除顫心室顫動

腎上腺素1mg靜推push,每3到5分鐘可重復給藥203病例164歲男性發(fā)現(xiàn)摔倒在地3分鐘.無動脈搏動、呼吸發(fā)現(xiàn)4分鐘后開始救治病例164歲男性發(fā)現(xiàn)摔倒在地3分鐘.204在第一個救護人員到達前沒有人對患者進行過CPR在距離你3米遠的地方有心臟監(jiān)護設備和除顫器首先你應該做什么?在第一個救護人員到達前沒有人對患者進行過CPR205最初的心律怎么辦?最初的心律206你進行了三次除顫但心律沒有改變下一步該怎么辦?你進行了三次除顫207你想應用腎上腺素,但你無法建立靜脈通路下一步該怎么辦?你想應用腎上腺素,但你無法建立靜脈通路208你給病人插管后，氣管給藥腎上腺素

在等待____秒后以360J的能量除顫心律仍未改變下一步怎么辦?你給病人插管后，氣管給藥腎上腺素209現(xiàn)在你終于建立了靜脈通路

給藥你等待了60秒后以360J除顫但病人仍維持室顫下一步怎么辦???現(xiàn)在你終于建立了靜脈通路210你第二次應用腎上腺素,等待60秒后再次以360J除顫心律仍未改變你應用了利多卡因,等待60秒后再次以360J除顫心律仍未改變下一步怎么辦??你第二次應用腎上腺素,等待60秒后再次以360J除顫211第三次應用腎上腺素，等待60秒后再次以360J除顫此次除顫后在監(jiān)護儀上顯示出以下心律第三次應用腎上腺素，等待60秒后再次以360J除顫212除顫后心律

Postdefibrillationrhythm除顫后心律

Postdefibrillationrhyt213現(xiàn)在應優(yōu)先做什么？現(xiàn)在應優(yōu)先做什么？214病人沒有自主呼吸有動脈搏動收縮壓62mmHg下一步考慮做什么??病人沒有自主呼吸215除顫后心律

Postdefibrillationrhythm除顫后心律

Postdefibrillationrhyt216如果病人在第三次應用腎上腺素后心律仍然未轉復,你考慮還有其它治療措施嗎?如果病人在第三次應用腎上腺素后心律仍然未轉復,你考慮還有其217緩慢型心律失常

竇性心動過緩SinusBradycardia

病態(tài)竇房結綜合征sicksinussyndrome房室傳導阻滯atrioventricularblock

緩慢型心律失常218

—頻率：＜60次/分，符合竇性心律—常伴發(fā)不齊（不同PP間期＞0.12秒）—生理：健康青年、運動員、睡眠—病理：竇房結病變、急性下壁心梗、缺氧—無癥狀：不治療—有癥狀：阿托品、麻黃堿、異丙腎；起搏竇性心動過緩SinusBradycardia

—頻率：＜60次/分，符合竇性心律竇性心動過緩219竇性心動過緩及竇性心律不齊竇性心動過緩及竇性心律不齊220

竇房結在一個不同長短的時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動—PP間期顯著延長，與正常PP無倍數(shù)關系—迷走神經(jīng)張力增高，頸動脈竇過敏

竇房結病變、心梗、藥物（洋地黃等）—長時間竇性停搏：逸搏、逸搏心律無逸搏：頭暈、黑蒙、暈厥、阿斯—治療同病態(tài)竇房結綜合癥竇性停搏

SinusArrest竇房結在一個不同長短的時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動竇性停搏Si221竇性停搏竇性停搏222病態(tài)竇房結綜合征（SSS）病因

器質性損害（淀粉樣變性、甲減等）功能性障礙（周圍神經(jīng)、迷走亢進、藥物）病態(tài)竇房結綜合征（SSS）病因223病態(tài)竇房結綜合征（SSS）臨床表現(xiàn)

心、腦供血不足（頭暈、黑蒙、乏力、暈厥）心動過速（心悸、心絞痛）病態(tài)竇房結綜合征（SSS）臨床表現(xiàn)224病態(tài)竇房結綜合征（SSS）