損傷：肝外膽管創(chuàng)傷性損傷、

醫(yī)源性膽管損傷

感染：膽囊炎、膽管炎

腫瘤：膽囊癌、膽管癌

畸形：先天性膽總管囊腫、膽道閉鎖

功能障礙：膽石病

.損傷：肝外膽管創(chuàng)傷性損傷、

醫(yī)源1病例和問題

患者男,42歲,因反復(fù)右上腹疼痛6年，再發(fā)加重伴發(fā)熱、黃疸8天。查體：精神差，皮膚、鞏膜中度黃染，右上腹壓痛,Murphy氏征（＋）。B超示肝內(nèi)膽道系、膽總管上段擴(kuò)張，膽囊和膽總管下段多發(fā)結(jié)石；白細(xì)胞升高。1.該患者初步診斷最可能是什麼?2.下一步應(yīng)該做什麼檢查?3.該如何對患者進(jìn)行治療?4.如何跟患者和家屬交流病情和術(shù)前談話?.病例和問題患者男,42歲,因反復(fù)右上腹疼痛6年2一、膽道外科解剖★膽囊三角(Calottriangle)第一節(jié)解剖生理概述

OutlineofAnatomyandPhysiology.一、膽道外科解剖第一節(jié)解剖生理概述

Outlineof3..4二、生理功能(PhysiologicalFunction)輸送和調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)入十二指腸膽囊功能膽汁排泄.二、生理功能.5第二節(jié)影像診斷和特殊檢查

DiagnosisofImageandSpecialTests一、B型超聲檢查(UltrasoundTest)1.診斷膽道結(jié)石2.鑒別黃疸原因定位定性3.診斷其它膽道疾病4.手術(shù)中B超檢查優(yōu)點(diǎn)：無痛苦、無創(chuàng)傷、簡便安全圖象清晰，多次動態(tài)觀察缺點(diǎn)：不能穿透氣體、骨質(zhì)等.第二節(jié)影像診斷和特殊檢查

DiagnosisofIma6..7..8二、X-檢查(X-rayTest)

1.腹部平片

(PlainX-rayFilm)

2.口服膽囊造影

(OralCholecystography)

.二、X-檢查(X-rayTest)

1.腹部平93.靜脈法膽道造影

(TransveinCholecystography)

4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影

(PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC)

5.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)

(PercutaneousTranshepaticCholangidrainage,PTCD)

防止PTC術(shù)后膽汁性腹膜炎

緩解梗阻性黃疸，改善肝功能治療膽管炎

.3.靜脈法膽道造影

(TransveinChole10..116.內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影(EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP)膽胰管顯影成像直接了解十二指腸乳頭情況乳頭和Oddi括約肌切開膽管內(nèi)取石和引流.6.內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影.12..137.電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（ComputedTomography,CT）

.7.電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描.148.術(shù)中和術(shù)后膽道造影(OperativeandPostoperativeCholangiography).8.術(shù)中和術(shù)后膽道造影.15三、核素顯像掃描

（NuclearCholescintigraphy)四、纖維膽道鏡檢查

(FibrocholedochoscopeTest)術(shù)中沖洗、網(wǎng)套清除膽管結(jié)石組織活檢術(shù)后取石、沖洗、灌洗藥物氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄.三、核素顯像掃描.16五、磁共振膽胰管成像

(MagneticResonanceCholangiopancretography,MRCP)顯示正?；虿±淼哪懩?、肝外膽管及胰管安全、無創(chuàng)、無放射線梗阻性黃疸的理想診斷方法.五、磁共振膽胰管成像.17..18第三節(jié)膽石病Cholelithiasis膽道系統(tǒng)發(fā)生結(jié)石而引起的疾病

.第三節(jié)膽石病Cholelithiasis.19膽結(jié)石分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石黑結(jié)石膽石病分類膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石(膽總管結(jié)石)肝內(nèi)膽管結(jié)石.膽結(jié)石分類.20..21一、膽囊結(jié)石(Gallstonediseaseofthegallbladder)(一)流行病學(xué)特點(diǎn)三多：常見多發(fā)（5.6%）中年居多（40歲↑）女性多見.一、膽囊結(jié)石.22（二）結(jié)石特點(diǎn)：膽固醇性結(jié)石單發(fā)或多發(fā)X線平片上多不顯影（三）結(jié)石成因：膽固醇過飽和膽固醇成核過程異常膽囊功能異常.（二）結(jié)石特點(diǎn)：膽固醇性結(jié)石.23（四）臨床表現(xiàn)可無癥狀，甚至終身無癥狀輕微癥狀（非特異性慢性胃腸道癥狀）膽絞痛右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射急性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊結(jié)石所引起的各種并發(fā)癥.（四）臨床表現(xiàn)可無癥狀，甚至終身無癥狀.24★急性膽囊炎癥狀右上腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱體征★Murphy征（+）膽囊腫大、黃疸、腹膜炎化驗(yàn)WBC↑、N↑、肝功能多正常

B超膽囊增大，壁增厚，膽囊結(jié)石影像.★急性膽囊炎.25..26

膽汁性腹膜炎急性膽囊炎壞疽性膽囊炎膽囊腸道瘺膽囊積水慢性膽囊炎膽囊結(jié)石萎縮性膽囊炎急性化膿性膽管炎繼發(fā)性膽總管結(jié)石急性胰腺炎縮窄性乳頭炎慢性胰腺炎Mirizzi綜合征.

27..28..29（五）診斷臨床表現(xiàn)B超檢查（六）鑒別診斷1.膽囊息肉樣病變多無癥狀和陽性體征B超特點(diǎn)：膽囊腔內(nèi)隆起的回聲光團(tuán)不伴聲影，不移動.（五）診斷.302.膽囊癌約80%伴有膽囊結(jié)石慢性膽囊炎癥狀（30-50%）阻塞性黃疸（約35%）右上腹腫塊（20-30%）B超特點(diǎn)：腔內(nèi)腫塊膽囊壁不均勻增厚必要時CT檢查.2.膽囊癌.31（七）治療基本治療原則手術(shù)切除病變的膽囊1.外科手術(shù)治療.（七）治療.32(1)手術(shù)指征：膽囊無功能大的膽囊結(jié)石膽囊壁鈣化中老年病人，病程長有并發(fā)癥上腹部手術(shù)而膽囊切除不困難手術(shù)時發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石合并糖尿病兒童膽囊結(jié)石

.(1)手術(shù)指征：膽囊無功能.33(2)急性膽囊炎

可行非手術(shù)療法:禁食、解痙、抗感染，慎用止痛劑療效佳:急性發(fā)作緩解后3個月手術(shù)為宜療效不佳:手術(shù)治療觀察時間48-72小時

病情加重:及時手術(shù).(2)急性膽囊炎.34（3）手術(shù)方法開腹膽囊切除術(shù)（Opencholecystectomy,OC)

順行性逆行性順逆結(jié)合.（3）手術(shù)方法.35腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopiccholecystectomy,LC)優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，痛苦輕、恢復(fù)快、疤痕小適應(yīng)證：膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉禁忌癥：伴有膽管結(jié)石急性膽管炎腹腔感染相對適應(yīng)證：有腹部手術(shù)史肥胖病人急性膽囊炎（發(fā)病24小時內(nèi)）伴有膽總管結(jié)石并發(fā)癥：膽管損傷，血管損傷，膽汁漏，內(nèi)臟損傷，出血.腹腔鏡膽囊切除術(shù).36膽囊造瘺術(shù)目的：減壓引流搶救生命適應(yīng)證：病情重,不能耐受膽囊切除術(shù)局部炎癥重，滲血多，解剖關(guān)系不清技術(shù)條件不具備術(shù)后處理：病后3個月行膽囊切除術(shù)

.膽囊造瘺術(shù).37膽總管探查指征：1.有梗阻性黃疸病史2.有膽絞痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱史3.術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石4.術(shù)中捫及膽管結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等5.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或管壁增厚6.胰腺呈慢性炎癥，無法排除膽管內(nèi)病變7.并發(fā)急性胰腺炎或急性膽管炎.膽總管探查指征：.38２.口服藥物治療(1)溶石療法要求局限長期用藥肝臟損害復(fù)發(fā)率高(2)利膽類藥物消炎、利膽，減輕癥狀3.體外震波碎石.２.口服藥物治療.39二、原發(fā)性膽總管結(jié)石(Primarybileductstone)（一）病因膽道感染膽汁淤滯寄生蟲感染膽管內(nèi)異物.二、原發(fā)性膽總管結(jié)石.40（二）臨床表現(xiàn)★夏科三聯(lián)征（Charcottriad）腹痛（膽絞痛）寒戰(zhàn)高熱黃疸特點(diǎn)間歇性發(fā)作.（二）臨床表現(xiàn).41體征劍突下和右上腹部壓痛化驗(yàn)WBC↑N↑血清膽紅素↑直接膽紅素↑尿膽紅素↑尿膽原↓B超膽總管擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石影像必要時選用PTC、ERCP.體征劍突下和右上腹部壓痛.42（三）診斷（四）鑒別要點(diǎn)腎絞痛腸絞痛梗阻性黃疸.（三）診斷.43（五）治療1.外科手術(shù)治療★手術(shù)原則：取盡結(jié)石解除梗阻去除病灶通暢引流手術(shù)方法：膽總管探查、切開取石和引流術(shù)或加膽囊切除術(shù)

.（五）治療.44★緊急手術(shù)指征出現(xiàn)腹膜炎膽囊腫大、張力高、壓痛明顯寒戰(zhàn)高熱，黃疸加深，感染未能控制全身情況嚴(yán)重，WBC↑出現(xiàn)敗血癥及低血壓緊急手術(shù)以解除梗阻和減壓引流為主.★緊急手術(shù)指征.45拔除T管指征體溫正常、黃疸消退、膽汁澄清試驗(yàn)夾管24小時無腹痛不適或發(fā)熱T管造影顯示膽管通暢，無殘余結(jié)石.拔除T管指征.462.內(nèi)鏡治療十二指腸乳頭切開網(wǎng)籃取石碎石后取石鼻膽管引流

適應(yīng)證：●60歲以上老年病人

●限于膽總管內(nèi)結(jié)石

●術(shù)后再發(fā)結(jié)石，再次手術(shù)很困難3.中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療

舒肝、利膽、消炎、鎮(zhèn)痛、解痙.2.內(nèi)鏡治療.47三、肝內(nèi)膽管結(jié)石

(IntrohepaticLithiasis)

主要致石因素：膽道感染和膽汁淤滯主要病理改變：膽道梗阻和感染.三、肝內(nèi)膽管結(jié)石.48（一）臨床表現(xiàn)常不典型（二）并發(fā)癥膽管化膿性感染膽源性肝膿腫急性梗阻性化膿性膽管炎膽汁性肝硬變→門靜脈高壓癥（三）診斷臨床表現(xiàn)不典型，常需采用B超、膽道造影、PTC、CT、ERCP等.（一）臨床表現(xiàn)常不典型.49（四）治療1.手術(shù)治療★手術(shù)原則：取盡結(jié)石解除梗阻去除病灶通暢引流.（四）治療.50手術(shù)方法肝葉或肝段切除肝膽管狹窄切開、整形和膽腸吻合術(shù)膽管切開取石、引流術(shù)急性發(fā)作期以解除梗阻和引流為主.手術(shù)方法.512.溶石療法經(jīng)T管灌注溶石藥物溶解殘余結(jié)石常用藥物甲基叔丁醚3.機(jī)械排石治療纖維膽道鏡取石擴(kuò)張狹窄后取石4.中西醫(yī)結(jié)合治療.2.溶石療法.52急性梗阻性化膿性膽管炎病理病因:結(jié)石,蛔蟲,腫瘤等膽管梗阻→膽道感染→膽管壁水腫充血→黏膜糜爛化膿→肝→膿腫→大量毒素入血液→感染性休克或多器官功能障礙.急性梗阻性化膿性膽管炎病理.53臨床表現(xiàn)起病急,進(jìn)展快,并發(fā)癥多.Charcot三聯(lián)征：腹痛．高熱．黃疸Reynolds五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)征＋中樞神經(jīng)癥狀＋休克.臨床表現(xiàn)起病急,進(jìn)展快,并發(fā)癥多..54診斷要點(diǎn)１．典型的Reynolds五聯(lián)征２．白細(xì)胞超過２萬３．檢查影像學(xué)：明確梗阻部位，原因和程度.診斷要點(diǎn)１．典型的Reynolds五聯(lián)征.55處理原則緊急手術(shù)解除梗阻放置引流管抗休克，糾酸聯(lián)合使用抗生素，控制感染.處理原則緊急手術(shù).56

第四節(jié)膽道蛔蟲病

AscariasisofBiliaryTract

一、病因和病理腸道寄生喜鹼厭酸鉆孔習(xí)性進(jìn)入膽道→機(jī)械刺激、膽道梗阻、膽道感染、胰腺炎.第四節(jié)膽道蛔蟲病.57二、臨床表現(xiàn)1.腹痛突發(fā)劍突下鉆頂樣劇烈絞痛間歇期宛如正常人2.惡心、嘔吐3.發(fā)熱和黃疸4.劍突下偏右輕度深壓痛.二、臨床表現(xiàn).58三、診斷★特點(diǎn)：癥狀與體征不相符合

四、預(yù)防注意飲食衛(wèi)生，治療腸道蛔蟲.三、診斷.59五、治療★（一）非手術(shù)療法1.解痙鎮(zhèn)痛2.利膽驅(qū)蟲3.抗感染4.內(nèi)鏡取蟲.五、治療.60（二）手術(shù)治療膽總管探查取盡蛔蟲膽管引流（三）術(shù)后處理

治療腸道蛔蟲病.（二）手術(shù)治療.61第五節(jié)先天性膽管擴(kuò)張癥(先天性膽總管囊腫)Congenitalcysticdilatationofthebileduct一、病理類型.第五節(jié)先天性膽管擴(kuò)張癥.62二、臨床特點(diǎn)女性多見多在10–20歲發(fā)病三聯(lián)癥腹痛腹部腫塊黃疸B超囊性暗區(qū)三、治療囊腫切除+膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù).二、臨床特點(diǎn).63第六節(jié)膽管癌Extrahepaticbileductcancer左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌上段膽管癌（肝門部膽管癌）發(fā)病率較高.第六節(jié)膽管癌.64一、臨床特點(diǎn)迅速進(jìn)行性加重的無痛性梗阻性黃疸高膽紅素血癥B超、CT顯示腫瘤及膽管擴(kuò)張二、鑒別診斷膽總管結(jié)石黃疸型肝炎.一、臨床特點(diǎn).65三、治療1.根治性切除切除腫瘤，膽管空腸吻合Whipple手術(shù)2.姑息性手術(shù)膽管空腸吻合3.PTCD4.內(nèi)鏡治療內(nèi)置引流管鼻膽管引流.三、治療.66使用時，直接刪除本頁！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得擁有！.使用時，直接刪除本頁！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得67使用時，直接刪除本頁！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得擁有！.使用時，直接刪除本頁！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得68小結(jié)1.膽道系統(tǒng)影像診斷及特殊檢查方法2.膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)及治療原則3.急性膽囊炎的診斷及治療方法4.原發(fā)性膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及手術(shù)原則5.膽總管結(jié)石時緊急手術(shù)原則及手術(shù)指征6.膽道蛔蟲病的臨床特點(diǎn)及治療方法.小結(jié)1.膽道系統(tǒng)影像診69損傷：肝外膽管創(chuàng)傷性損傷、

醫(yī)源性膽管損傷

感染：膽囊炎、膽管炎

腫瘤：膽囊癌、膽管癌

畸形：先天性膽總管囊腫、膽道閉鎖

功能障礙：膽石病

.損傷：肝外膽管創(chuàng)傷性損傷、

醫(yī)源70病例和問題

患者男,42歲,因反復(fù)右上腹疼痛6年，再發(fā)加重伴發(fā)熱、黃疸8天。查體：精神差，皮膚、鞏膜中度黃染，右上腹壓痛,Murphy氏征（＋）。B超示肝內(nèi)膽道系、膽總管上段擴(kuò)張，膽囊和膽總管下段多發(fā)結(jié)石；白細(xì)胞升高。1.該患者初步診斷最可能是什麼?2.下一步應(yīng)該做什麼檢查?3.該如何對患者進(jìn)行治療?4.如何跟患者和家屬交流病情和術(shù)前談話?.病例和問題患者男,42歲,因反復(fù)右上腹疼痛6年71一、膽道外科解剖★膽囊三角(Calottriangle)第一節(jié)解剖生理概述

OutlineofAnatomyandPhysiology.一、膽道外科解剖第一節(jié)解剖生理概述

Outlineof72..73二、生理功能(PhysiologicalFunction)輸送和調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)入十二指腸膽囊功能膽汁排泄.二、生理功能.74第二節(jié)影像診斷和特殊檢查

DiagnosisofImageandSpecialTests一、B型超聲檢查(UltrasoundTest)1.診斷膽道結(jié)石2.鑒別黃疸原因定位定性3.診斷其它膽道疾病4.手術(shù)中B超檢查優(yōu)點(diǎn)：無痛苦、無創(chuàng)傷、簡便安全圖象清晰，多次動態(tài)觀察缺點(diǎn)：不能穿透氣體、骨質(zhì)等.第二節(jié)影像診斷和特殊檢查

DiagnosisofIma75..76..77二、X-檢查(X-rayTest)

1.腹部平片

(PlainX-rayFilm)

2.口服膽囊造影

(OralCholecystography)

.二、X-檢查(X-rayTest)

1.腹部平783.靜脈法膽道造影

(TransveinCholecystography)

4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影

(PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC)

5.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)

(PercutaneousTranshepaticCholangidrainage,PTCD)

防止PTC術(shù)后膽汁性腹膜炎

緩解梗阻性黃疸，改善肝功能治療膽管炎

.3.靜脈法膽道造影

(TransveinChole79..806.內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影(EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP)膽胰管顯影成像直接了解十二指腸乳頭情況乳頭和Oddi括約肌切開膽管內(nèi)取石和引流.6.內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影.81..827.電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（ComputedTomography,CT）

.7.電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描.838.術(shù)中和術(shù)后膽道造影(OperativeandPostoperativeCholangiography).8.術(shù)中和術(shù)后膽道造影.84三、核素顯像掃描

（NuclearCholescintigraphy)四、纖維膽道鏡檢查

(FibrocholedochoscopeTest)術(shù)中沖洗、網(wǎng)套清除膽管結(jié)石組織活檢術(shù)后取石、沖洗、灌洗藥物氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄.三、核素顯像掃描.85五、磁共振膽胰管成像

(MagneticResonanceCholangiopancretography,MRCP)顯示正?；虿±淼哪懩摇⒏瓮饽懝芗耙裙馨踩?、無創(chuàng)、無放射線梗阻性黃疸的理想診斷方法.五、磁共振膽胰管成像.86..87第三節(jié)膽石病Cholelithiasis膽道系統(tǒng)發(fā)生結(jié)石而引起的疾病

.第三節(jié)膽石病Cholelithiasis.88膽結(jié)石分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石黑結(jié)石膽石病分類膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石(膽總管結(jié)石)肝內(nèi)膽管結(jié)石.膽結(jié)石分類.89..90一、膽囊結(jié)石(Gallstonediseaseofthegallbladder)(一)流行病學(xué)特點(diǎn)三多：常見多發(fā)（5.6%）中年居多（40歲↑）女性多見.一、膽囊結(jié)石.91（二）結(jié)石特點(diǎn)：膽固醇性結(jié)石單發(fā)或多發(fā)X線平片上多不顯影（三）結(jié)石成因：膽固醇過飽和膽固醇成核過程異常膽囊功能異常.（二）結(jié)石特點(diǎn)：膽固醇性結(jié)石.92（四）臨床表現(xiàn)可無癥狀，甚至終身無癥狀輕微癥狀（非特異性慢性胃腸道癥狀）膽絞痛右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射急性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊結(jié)石所引起的各種并發(fā)癥.（四）臨床表現(xiàn)可無癥狀，甚至終身無癥狀.93★急性膽囊炎癥狀右上腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱體征★Murphy征（+）膽囊腫大、黃疸、腹膜炎化驗(yàn)WBC↑、N↑、肝功能多正常

B超膽囊增大，壁增厚，膽囊結(jié)石影像.★急性膽囊炎.94..95

膽汁性腹膜炎急性膽囊炎壞疽性膽囊炎膽囊腸道瘺膽囊積水慢性膽囊炎膽囊結(jié)石萎縮性膽囊炎急性化膿性膽管炎繼發(fā)性膽總管結(jié)石急性胰腺炎縮窄性乳頭炎慢性胰腺炎Mirizzi綜合征.

96..97..98（五）診斷臨床表現(xiàn)B超檢查（六）鑒別診斷1.膽囊息肉樣病變多無癥狀和陽性體征B超特點(diǎn)：膽囊腔內(nèi)隆起的回聲光團(tuán)不伴聲影，不移動.（五）診斷.992.膽囊癌約80%伴有膽囊結(jié)石慢性膽囊炎癥狀（30-50%）阻塞性黃疸（約35%）右上腹腫塊（20-30%）B超特點(diǎn)：腔內(nèi)腫塊膽囊壁不均勻增厚必要時CT檢查.2.膽囊癌.100（七）治療基本治療原則手術(shù)切除病變的膽囊1.外科手術(shù)治療.（七）治療.101(1)手術(shù)指征：膽囊無功能大的膽囊結(jié)石膽囊壁鈣化中老年病人，病程長有并發(fā)癥上腹部手術(shù)而膽囊切除不困難手術(shù)時發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石合并糖尿病兒童膽囊結(jié)石

.(1)手術(shù)指征：膽囊無功能.102(2)急性膽囊炎

可行非手術(shù)療法:禁食、解痙、抗感染，慎用止痛劑療效佳:急性發(fā)作緩解后3個月手術(shù)為宜療效不佳:手術(shù)治療觀察時間48-72小時

病情加重:及時手術(shù).(2)急性膽囊炎.103（3）手術(shù)方法開腹膽囊切除術(shù)（Opencholecystectomy,OC)

順行性逆行性順逆結(jié)合.（3）手術(shù)方法.104腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopiccholecystectomy,LC)優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，痛苦輕、恢復(fù)快、疤痕小適應(yīng)證：膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉禁忌癥：伴有膽管結(jié)石急性膽管炎腹腔感染相對適應(yīng)證：有腹部手術(shù)史肥胖病人急性膽囊炎（發(fā)病24小時內(nèi)）伴有膽總管結(jié)石并發(fā)癥：膽管損傷，血管損傷，膽汁漏，內(nèi)臟損傷，出血.腹腔鏡膽囊切除術(shù).105膽囊造瘺術(shù)目的：減壓引流搶救生命適應(yīng)證：病情重,不能耐受膽囊切除術(shù)局部炎癥重，滲血多，解剖關(guān)系不清技術(shù)條件不具備術(shù)后處理：病后3個月行膽囊切除術(shù)

.膽囊造瘺術(shù).106膽總管探查指征：1.有梗阻性黃疸病史2.有膽絞痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱史3.術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石4.術(shù)中捫及膽管結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等5.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或管壁增厚6.胰腺呈慢性炎癥，無法排除膽管內(nèi)病變7.并發(fā)急性胰腺炎或急性膽管炎.膽總管探查指征：.107２.口服藥物治療(1)溶石療法要求局限長期用藥肝臟損害復(fù)發(fā)率高(2)利膽類藥物消炎、利膽，減輕癥狀3.體外震波碎石.２.口服藥物治療.108二、原發(fā)性膽總管結(jié)石(Primarybileductstone)（一）病因膽道感染膽汁淤滯寄生蟲感染膽管內(nèi)異物.二、原發(fā)性膽總管結(jié)石.109（二）臨床表現(xiàn)★夏科三聯(lián)征（Charcottriad）腹痛（膽絞痛）寒戰(zhàn)高熱黃疸特點(diǎn)間歇性發(fā)作.（二）臨床表現(xiàn).110體征劍突下和右上腹部壓痛化驗(yàn)WBC↑N↑血清膽紅素↑直接膽紅素↑尿膽紅素↑尿膽原↓B超膽總管擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石影像必要時選用PTC、ERCP.體征劍突下和右上腹部壓痛.111（三）診斷（四）鑒別要點(diǎn)腎絞痛腸絞痛梗阻性黃疸.（三）診斷.112（五）治療1.外科手術(shù)治療★手術(shù)原則：取盡結(jié)石解除梗阻去除病灶通暢引流手術(shù)方法：膽總管探查、切開取石和引流術(shù)或加膽囊切除術(shù)

.（五）治療.113★緊急手術(shù)指征出現(xiàn)腹膜炎膽囊腫大、張力高、壓痛明顯寒戰(zhàn)高熱，黃疸加深，感染未能控制全身情況嚴(yán)重，WBC↑出現(xiàn)敗血癥及低血壓緊急手術(shù)以解除梗阻和減壓引流為主.★緊急手術(shù)指征.114拔除T管指征體溫正常、黃疸消退、膽汁澄清試驗(yàn)夾管24小時無腹痛不適或發(fā)熱T管造影顯示膽管通暢，無殘余結(jié)石.拔除T管指征.1152.內(nèi)鏡治療十二指腸乳頭切開網(wǎng)籃取石碎石后取石鼻膽管引流

適應(yīng)證：●60歲以上老年病人

●限于膽總管內(nèi)結(jié)石

●術(shù)后再發(fā)結(jié)石，再次手術(shù)很困難3.中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療

舒肝、利膽、消炎、鎮(zhèn)痛、解痙.2.內(nèi)鏡治療.116三、肝內(nèi)膽管結(jié)石

(IntrohepaticLithiasis)

主要致石因素：膽道感染和膽汁淤滯主要病理改變：膽道梗阻和感染.三、肝內(nèi)膽管結(jié)石.117（一）臨床表現(xiàn)常不典型（二）并發(fā)癥膽管化膿性感染膽源性肝膿腫急性梗阻性化膿性膽管炎膽汁性肝硬變→門靜脈高壓癥（三）診斷臨床表現(xiàn)不典型，常需采用B超、膽道造影、PTC、CT、ERCP等.（一）臨床表現(xiàn)常不典型.118（四）治療1.手術(shù)治療★手術(shù)原則：取盡結(jié)石解除梗阻去除病灶通暢引流.（四）治療.119手術(shù)方法肝葉或肝段切除肝膽管狹窄切開、整形和膽腸吻合術(shù)膽管切開取石、引流術(shù)急性發(fā)作期以解除梗阻和引流為主.手術(shù)方法.1202.溶石療法經(jīng)T管灌注溶石藥物溶解殘余結(jié)石常用藥物甲基叔丁醚3.機(jī)械排石治療纖維膽道鏡取石擴(kuò)張狹窄后取石4.中西醫(yī)結(jié)合治療.2.溶石療法.121急性梗阻性化膿性膽管炎病理病因:結(jié)石,蛔蟲,腫瘤等膽管梗阻→膽道感染→膽管壁水腫充血→黏膜糜爛化膿→肝→膿腫→大量毒素入血液→感染性休克或多器官功能障礙.急性梗阻性化膿性膽管炎病理.122臨床表現(xiàn)起病急,進(jìn)展快,并發(fā)癥多.Charcot三聯(lián)征：腹痛．高熱．