直腸癌

1流行病學的變化中國人VS西方人（1）直腸癌比結腸癌的比率高，約占1.5：1（2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的75％（通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)）（3）青年人（30歲）直腸癌約占10％～15％（4）中國人結直腸癌的解剖部位較西方人遠側（5）平均發(fā)病年齡(48.3歲)<美國白人(69.8歲)

一、概述流行病學的變化中國人VS西方人一、概述2中國直腸癌3個特點年輕化－30歲以下占11~13%低位化－腹膜返折以下占60％潰瘍化－潰瘍病變?yōu)樽疃嘁娭袊蹦c癌3個特點年輕化－30歲以下占11~13%低位化－腹3解剖－直腸動脈供應直腸上動脈直腸中動脈直腸下動脈解剖－直腸動脈供應直腸上動脈4解剖－直腸靜脈回流直腸上靜脈叢（痔內(nèi)靜脈叢）直腸下靜脈叢（痔外靜脈叢）解剖－直腸靜脈回流直腸上靜脈叢5解剖－直腸和肛管解剖－直腸和肛管6原因不明，與下列因素有關1.飲食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纖維素飲食。2.直腸的慢性炎癥：潰瘍型結腸炎和血吸蟲病性腸炎。3.癌前病變：直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤重要。4.遺傳因素以及遺傳易感性。二、病因原因不明，與下列因素有關二、病因7（一）大體分型：1.潰瘍型：約占50％，此型分化程度較低，轉移較早。2.腫塊型：又稱為髓樣型或菜花型癌，該型預后較好。3.浸潤型：又稱為硬癌或狹窄癌，轉移早而預后差。

（二）組織學分型：1.腺癌：約占75～85％，可分為乳頭狀和管狀腺癌。2.黏液腺癌：約占10％～20％，惡性程度較高。3.未分化癌：癌細胞不形成腺管狀結構，預后最差。4.其他：較少見，如鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤。三、病理（一）大體分型：三、病理8（三）臨床病理分期(Dukes分期)A期：癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結轉移B期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無淋巴結轉移C期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結轉移C1期：腸旁或系膜淋巴結轉移。C2期：系膜動脈根部淋巴結轉移，尚能根治切除。D期：癌腫伴有遠處器官轉移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移不能根治切除（三）臨床病理分期(Dukes分期)A期：癌腫浸潤深度限于9

1.直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要1～2年。腫瘤向遠端腸壁浸潤超過2cm的僅有1％～3％，局部復發(fā)與腫瘤向遠端腸腔的擴散無明顯關系（20年來基礎與臨床證實，遠端切緣2cm已足夠，1cm亦可達到根治）。

2.淋巴轉移：上段直腸癌主要向上轉移，下段直腸癌以向上主和側方轉移為主，只有肛管附近的腫瘤才出現(xiàn)三個方向轉移。3.血行轉移：通過靜脈途徑，腫瘤細胞可以轉移至肝、肺、骨以及腦等。癌性腸梗阻和手術中的擠壓，易造成血行轉移。4.種植轉移：發(fā)生的機會較少。（四）擴散與轉移1.直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要1～2年。腫瘤向遠端10轉移途徑直腸癌淋巴轉移向上：直腸旁腸系膜下淋巴結側方：前面直腸陰道隔或前列腺后面直腸后骶前淋巴結兩旁直腸中動脈髂內(nèi)淋巴結向下：肛提肌以下坐骨直腸窩脂肪組織

兩側腹股溝淋巴結轉移途徑直腸癌淋巴轉移11轉移途徑轉移途徑12直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)，癌腫破潰或感染后才出現(xiàn)癥狀。1.直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習慣改變。2.腸腔狹窄的癥狀：大便變形、變細。3.癌腫破潰癥狀：血便、黏液便，膿血便。4.晚期轉移癥狀：侵犯膀胱、前列腺、骶前神經(jīng)叢及肝轉移。

四、臨床表現(xiàn)直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)，癌腫破潰或感染后才出現(xiàn)13BloodinstoolChangeinnormalbowelhabitsRectalexamination直腸癌BloodinstoolChangeinnormal14早期診斷早期診斷提高療效關鍵識別并警覺早期可疑癥狀便血或粘液血便排便習慣改變排便不盡感或排便頻繁沿結腸部位的不適沿結腸部位的腫塊原因不明的出血、消瘦或發(fā)熱早期診斷早期診斷提高療效關鍵15直腸癌的檢查應遵循由簡到繁的步驟進行1.大便潛血試驗檢查：作為普查或大腸癌的初篩手段。2.直腸指檢：直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)約75％的直腸癌。3.CEA的檢查：對于直腸癌的早期診斷缺乏價值，但是對于預測直腸癌的預后和監(jiān)測復發(fā)有重要意義。

五、診斷直腸癌的檢查應遵循由簡到繁的步驟進行五、診斷164.內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結腸鏡和結腸鏡檢查，同時可以取活檢進行病檢。臨床上所說的“3P”檢查是：直腸指檢（Palpation）直腸鏡檢(Proctoscopy)咬取活檢(Punchbiopsy)4.內(nèi)鏡檢查：175.影像學檢查：★鋇灌腸檢查：主要用于排除直腸的多發(fā)癌和息肉病?！锴粌?nèi)B超檢查：可在術前對直腸癌的局部浸潤以及有無侵犯鄰近臟器進行估計，從而為直腸癌的內(nèi)鏡治療和局部切除提供依據(jù)?！顲T檢查：術前可以用于檢查直腸癌有無盆腔和遠處的轉移，術后用于早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉移?！颩RI檢查：其診斷價值優(yōu)于CT，但費用較高。5.影像學檢查：18RectalpolypRectalCACT檢查直腸腫瘤RectalpolypRectalCACT檢查直腸腫19治療是以手術為主，聯(lián)合化療和放療綜合治療。（一）手術治療手術切除的范圍：包括癌腫、兩端足夠的腸段、全直腸系膜和所屬腸段所屬淋巴結。全直腸系膜切除（totalmesorectalexcision,TME）低位直腸癌手術時必須遵循的原則。六、直腸癌治療治療是以手術為主，聯(lián)合化療和放療綜合治療。六、直腸癌201982年由BillHeald提出

Themesorectuminrectalcancersurgery-theclue

topelvicrecurrence?Br.J.Surg.Vol.69(1982)613-6161998年TME成為歐洲臨床試驗標準Totalmesorectalexcision.ThenewEuropeangoldstandard

GChir1998Jun-Jul;19(6-7):253-52000年確定TME這一名稱Totalmesorectalexsicion(TME)ActaChirIugosl2000;47(4Suppl1):17-8TotalMesorectalExsicion（TME）全直腸系膜切除焦點（一）1982年由BillHeald提出TotalMesor21TME手術切除范圍示意圖TME手術切除范圍示意圖22TME手術原則1.直視下在骶前銳行分離達盆膈平面。2.保持盆筋膜臟層的完整無損。3.直腸腫瘤遠端直腸系膜切除不少于5.0cm。大量臨床研究證實：

TME能有效降低局部復發(fā)率，提高生存率。TME手術原則1.直視下在骶前銳行分離達盆膈平面。23保留盆腔自主神經(jīng)手術（PelvicAutonomicNervePreservation,PANP）中低位直腸癌手術必須重視保護功能（排便、排尿及性功能）焦點（二）保留盆腔自主神經(jīng)手術焦點（二）24

PANP（1981年·日本·土屋）手術分類1.完全保留盆自主神經(jīng)2.切除骶前神經(jīng)叢，保留雙側盆神經(jīng)叢3.切除骶前神經(jīng)叢，保留一側盆神經(jīng)叢4.完全切除盆自主神經(jīng)叢在根治的前提下PANP適合于60歲以下DukesC期以前的男性患者適應證PANP（1981年·日本·土屋）手25

PANP

26腹下神經(jīng)叢的走行與分布腹下神經(jīng)叢的走行與分布27盆神經(jīng)叢的走行與分布盆神經(jīng)叢的走行與分布28盆叢的分支盆叢的分支291.內(nèi)鏡治療：主要適用于較小的（＜5mm）、局限于黏膜內(nèi)、分化程度較高的無淋巴結轉移的直腸癌，手術方法包括電切、套圈、黏膜的切除及分塊切除等。2.局部切除：適用于瘤體小、局限于黏膜或黏膜下層、分化程度高的直腸癌。是指切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁。手術方法1.內(nèi)鏡治療：主要適用于較小的（＜5mm）、局限于黏膜內(nèi)、分303.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）：原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。4.直腸低位前切除（LAR:即Dixon手術）是目前應用最多的術式，原則上應用于腹膜返折以上的直腸癌。3.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）：31

直腸癌

32流行病學的變化中國人VS西方人（1）直腸癌比結腸癌的比率高，約占1.5：1（2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的75％（通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)）（3）青年人（30歲）直腸癌約占10％～15％（4）中國人結直腸癌的解剖部位較西方人遠側（5）平均發(fā)病年齡(48.3歲)<美國白人(69.8歲)

一、概述流行病學的變化中國人VS西方人一、概述33中國直腸癌3個特點年輕化－30歲以下占11~13%低位化－腹膜返折以下占60％潰瘍化－潰瘍病變?yōu)樽疃嘁娭袊蹦c癌3個特點年輕化－30歲以下占11~13%低位化－腹34解剖－直腸動脈供應直腸上動脈直腸中動脈直腸下動脈解剖－直腸動脈供應直腸上動脈35解剖－直腸靜脈回流直腸上靜脈叢（痔內(nèi)靜脈叢）直腸下靜脈叢（痔外靜脈叢）解剖－直腸靜脈回流直腸上靜脈叢36解剖－直腸和肛管解剖－直腸和肛管37原因不明，與下列因素有關1.飲食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纖維素飲食。2.直腸的慢性炎癥：潰瘍型結腸炎和血吸蟲病性腸炎。3.癌前病變：直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤重要。4.遺傳因素以及遺傳易感性。二、病因原因不明，與下列因素有關二、病因38（一）大體分型：1.潰瘍型：約占50％，此型分化程度較低，轉移較早。2.腫塊型：又稱為髓樣型或菜花型癌，該型預后較好。3.浸潤型：又稱為硬癌或狹窄癌，轉移早而預后差。

（二）組織學分型：1.腺癌：約占75～85％，可分為乳頭狀和管狀腺癌。2.黏液腺癌：約占10％～20％，惡性程度較高。3.未分化癌：癌細胞不形成腺管狀結構，預后最差。4.其他：較少見，如鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤。三、病理（一）大體分型：三、病理39（三）臨床病理分期(Dukes分期)A期：癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結轉移B期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無淋巴結轉移C期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結轉移C1期：腸旁或系膜淋巴結轉移。C2期：系膜動脈根部淋巴結轉移，尚能根治切除。D期：癌腫伴有遠處器官轉移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移不能根治切除（三）臨床病理分期(Dukes分期)A期：癌腫浸潤深度限于40

1.直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要1～2年。腫瘤向遠端腸壁浸潤超過2cm的僅有1％～3％，局部復發(fā)與腫瘤向遠端腸腔的擴散無明顯關系（20年來基礎與臨床證實，遠端切緣2cm已足夠，1cm亦可達到根治）。

2.淋巴轉移：上段直腸癌主要向上轉移，下段直腸癌以向上主和側方轉移為主，只有肛管附近的腫瘤才出現(xiàn)三個方向轉移。3.血行轉移：通過靜脈途徑，腫瘤細胞可以轉移至肝、肺、骨以及腦等。癌性腸梗阻和手術中的擠壓，易造成血行轉移。4.種植轉移：發(fā)生的機會較少。（四）擴散與轉移1.直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要1～2年。腫瘤向遠端41轉移途徑直腸癌淋巴轉移向上：直腸旁腸系膜下淋巴結側方：前面直腸陰道隔或前列腺后面直腸后骶前淋巴結兩旁直腸中動脈髂內(nèi)淋巴結向下：肛提肌以下坐骨直腸窩脂肪組織

兩側腹股溝淋巴結轉移途徑直腸癌淋巴轉移42轉移途徑轉移途徑43直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)，癌腫破潰或感染后才出現(xiàn)癥狀。1.直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習慣改變。2.腸腔狹窄的癥狀：大便變形、變細。3.癌腫破潰癥狀：血便、黏液便，膿血便。4.晚期轉移癥狀：侵犯膀胱、前列腺、骶前神經(jīng)叢及肝轉移。

四、臨床表現(xiàn)直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)，癌腫破潰或感染后才出現(xiàn)44BloodinstoolChangeinnormalbowelhabitsRectalexamination直腸癌BloodinstoolChangeinnormal45早期診斷早期診斷提高療效關鍵識別并警覺早期可疑癥狀便血或粘液血便排便習慣改變排便不盡感或排便頻繁沿結腸部位的不適沿結腸部位的腫塊原因不明的出血、消瘦或發(fā)熱早期診斷早期診斷提高療效關鍵46直腸癌的檢查應遵循由簡到繁的步驟進行1.大便潛血試驗檢查：作為普查或大腸癌的初篩手段。2.直腸指檢：直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)約75％的直腸癌。3.CEA的檢查：對于直腸癌的早期診斷缺乏價值，但是對于預測直腸癌的預后和監(jiān)測復發(fā)有重要意義。

五、診斷直腸癌的檢查應遵循由簡到繁的步驟進行五、診斷474.內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結腸鏡和結腸鏡檢查，同時可以取活檢進行病檢。臨床上所說的“3P”檢查是：直腸指檢（Palpation）直腸鏡檢(Proctoscopy)咬取活檢(Punchbiopsy)4.內(nèi)鏡檢查：485.影像學檢查：★鋇灌腸檢查：主要用于排除直腸的多發(fā)癌和息肉病?！锴粌?nèi)B超檢查：可在術前對直腸癌的局部浸潤以及有無侵犯鄰近臟器進行估計，從而為直腸癌的內(nèi)鏡治療和局部切除提供依據(jù)?！顲T檢查：術前可以用于檢查直腸癌有無盆腔和遠處的轉移，術后用于早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉移。★MRI檢查：其診斷價值優(yōu)于CT，但費用較高。5.影像學檢查：49RectalpolypRectalCACT檢查直腸腫瘤RectalpolypRectalCACT檢查直腸腫50治療是以手術為主，聯(lián)合化療和放療綜合治療。（一）手術治療手術切除的范圍：包括癌腫、兩端足夠的腸段、全直腸系膜和所屬腸段所屬淋巴結。全直腸系膜切除（totalmesorectalexcision,TME）低位直腸癌手術時必須遵循的原則。六、直腸癌治療治療是以手術為主，聯(lián)合化療和放療綜合治療。六、直腸癌511982年由BillHeald提出

Themesorectuminrectalcancersurgery-theclue

topelvicrecurrence?Br.J.Surg.Vol.69(1982)613-6161998年TME成為歐洲臨床試驗標準Totalmesorectalexcision.ThenewEuropeangoldstandard

GChir1998Jun-Jul;19(6-7):253-52000年確定TME這一名稱Totalmesorectalexsicion(TME)ActaChirIugosl2000;47(4Suppl1):17-8TotalMesorectalExsicion（TME）全直腸系膜切除焦點（一）1982年由BillHeald提出TotalMesor52TME手術切除范圍示意圖TME手術切除范圍示意圖53TME手術原則1.直視下在骶前銳行分離達盆膈平面。