輸尿管結(jié)石教學(xué)查房十一病區(qū)輸尿管結(jié)石教學(xué)查房十一病區(qū)前言QIANYAN通過此次教學(xué)查房達(dá)到以下目的：1、掌握輸尿管結(jié)石相關(guān)疾病知識(shí)；2、掌握輸尿管結(jié)石的術(shù)后護(hù)理；3、掌握結(jié)石患者的健康指導(dǎo)。前言QIANYAN通過此次教學(xué)查房達(dá)到以下目的54疾病知識(shí)相關(guān)介紹病史匯報(bào)主要護(hù)理問題\診斷護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)231目錄主要內(nèi)容討論54疾病知識(shí)相關(guān)介紹病史匯報(bào)主要護(hù)理問題\診斷護(hù)理措施及效果第一部分疾病相關(guān)知識(shí)疾病介紹第一部分疾病相關(guān)知識(shí)疾病介紹定義疾病介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹輔助檢查治療原則

臨床表現(xiàn)

輸尿管結(jié)石病理生理病因

定義定義疾病介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹輔助檢查治療原則臨床表現(xiàn)疾病相關(guān)知識(shí)介紹：定義輸尿管結(jié)石90%以上來源于腎臟，而原發(fā)性輸尿管結(jié)石比較少見。根據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，輸尿管結(jié)石在治療時(shí)約70%位于輸尿管下1/3段，15%位于輸尿管中1/3段，上1/3段的結(jié)石罕見。疾病相關(guān)知識(shí)介紹：定義輸尿管結(jié)石90%以上來源于腎臟疾病相關(guān)知識(shí)介紹：病因（1）年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對(duì)結(jié)石的形成影響很大。

（2）身體的代謝異常、感染、異物和藥物的使用。

（3）梗阻性疾?。C(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻）容易引起尿路結(jié)石。疾病相關(guān)知識(shí)介紹：病因（1）年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素疾病相關(guān)知識(shí)介紹：臨床表現(xiàn)1.腎絞痛

突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛，腰部或上腹，沿輸尿管向下腹，外陰，大腿內(nèi)放射，惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗。

2.血尿

可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。

疾病相關(guān)知識(shí)介紹：臨床表現(xiàn)1.腎絞痛突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣疾病相關(guān)知識(shí)介紹：臨床表現(xiàn)3.膀胱刺激征

結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛。

4.惡心、嘔吐

輸尿管結(jié)石引起尿路完全性梗阻時(shí)，使輸尿管管腔內(nèi)壓力增高，管壁局部擴(kuò)張、痙攣和缺血。由于輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配而導(dǎo)致惡心、嘔吐。

5.并發(fā)癥

結(jié)石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。疾病相關(guān)知識(shí)介紹：臨床表現(xiàn)3.膀胱刺激征結(jié)石伴感染或輸尿疾病相關(guān)知識(shí)介紹：輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)檢查、尿細(xì)菌培養(yǎng)、生化檢查。

B超

泌尿系平片

影像學(xué)檢查

X線檢查

排泄性尿路造影

逆行腎盂造影

CT、核磁共振

放射性核素腎現(xiàn)象

內(nèi)鏡檢查

腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查

疾病相關(guān)知識(shí)介紹：輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查、尿細(xì)菌培輸尿管鈥激光碎石術(shù)教學(xué)查房課件4321體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）開放性手術(shù)治療非開放性手術(shù)治療保守治療疾病相關(guān)知識(shí)介紹：治療原則4321體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）開放性手術(shù)治療非開放性手疾病相關(guān)知識(shí)介紹治療選擇：目前治療輸尿管結(jié)石的方法有體外沖擊波碎石、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。

1、體外沖擊波碎石（ESWL）：應(yīng)用ESWL及時(shí)可以在不進(jìn)行局部或全身麻醉的情況下清除輸尿管結(jié)石，而且并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率較低，通暢需要較強(qiáng)的沖擊波能量和較多的沖擊次數(shù)。

2、輸尿管鏡取石術(shù)（USRL）：適應(yīng)于輸尿管中、下段結(jié)石；ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；ESWL后的“石街”；結(jié)石并發(fā)可疑的尿路腫瘤；X線陰性的輸尿管結(jié)石；停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難者。

3、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）：適應(yīng)輸尿管上段結(jié)石。

4、輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡治療：開放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。疾病相關(guān)知識(shí)介紹治療選擇：目前治療輸尿管結(jié)石的方法有體外沖擊疾病相關(guān)知識(shí)介紹

自20世紀(jì)80年代輸尿管鏡應(yīng)用于臨床以來，輸尿管結(jié)石的治療發(fā)生了根本性的變化。新型小口徑硬性、半硬性和軟性輸尿管鏡的應(yīng)用，與新型碎石設(shè)備的廣泛結(jié)合，以及輸尿管鏡直視下套石籃取石等方法的應(yīng)用，極大地提高了輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率。臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外，只有少數(shù)比較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石。

疾病相關(guān)知識(shí)介紹自20世紀(jì)80年代輸尿管鏡應(yīng)用于腎鏡輸尿管軟鏡輸尿管鏡腎鏡輸尿管軟鏡輸尿管鏡疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

①超聲碎石利用超聲換能器的壓電效應(yīng)將電能轉(zhuǎn)換成聲能，再沿著硬性探條傳導(dǎo)至頂端，當(dāng)探條頂端接觸到結(jié)石時(shí)，超聲波的高頻震動(dòng)能把結(jié)石碾磨成粉末狀小碎片或?qū)⒔Y(jié)石震裂。

②液電碎石通過放置在水中的電極將儲(chǔ)存在電容器中的高壓電能在瞬間釋放出來，使電能轉(zhuǎn)變?yōu)榱δ?，直接將結(jié)石擊碎。液電的沖擊力很強(qiáng)，碎石效果好。

③氣壓彈道碎石模仿氣錘的作用原理，利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量推動(dòng)手柄內(nèi)的子彈體，在彈道內(nèi)將能量傳遞到探桿，探桿尖端與結(jié)石反復(fù)撞擊，將結(jié)石擊碎。疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

①超聲碎石利用超聲換疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

④鈥激光鈥激光是以釔鋁石榴石(YAG)為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻（Cr）、傳能離子銩（Tm）、激活離子鈥（Ho）的激光晶體（Cr:Tm:Ho:YAG）制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光。鈥激光波長(zhǎng)2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

④鈥激光鈥激光是以釔疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

④鈥激光

優(yōu)點(diǎn)：1）對(duì)周圍正常組織損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，傷口愈合快，疤痕小。

2）止血效果好，止血時(shí)間是電刀的十四分之一，止血效果是電刀的2-4倍。因此，可望達(dá)到術(shù)中極少出血甚至無血手術(shù)。手術(shù)野無滲血且清晰可辨，還可大大縮短手術(shù)時(shí)間。

3）激光可用光纖傳輸，可與各種內(nèi)窺鏡或穿刺針聯(lián)合使用。

4）激光手術(shù)對(duì)術(shù)中的各種監(jiān)護(hù)儀器無干擾。疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

④鈥激光

優(yōu)點(diǎn)：1）對(duì)周疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

④鈥激光

適應(yīng)癥：輸尿管中、下段結(jié)石；

體外碎石失敗后的輸尿管上段結(jié)石；

體外碎石后的“石街”；

結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；

X線陰性的輸尿管結(jié)石；

停留時(shí)間長(zhǎng)、體外碎石困難的嵌頓性結(jié)石；

合并輸尿管狹窄、炎性息肉的輸尿管結(jié)石。疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

④鈥激光

適應(yīng)癥：輸尿管疾病相關(guān)知識(shí)介紹

鈥激光機(jī)鈥激光光纖疾病相關(guān)知識(shí)介紹

鈥激光機(jī)第二部分病史匯報(bào)請(qǐng)輸入標(biāo)題第二部分病史匯報(bào)請(qǐng)輸入標(biāo)題病史匯報(bào):基本資料患者，男性，因“檢查發(fā)現(xiàn)右腎盂結(jié)石2年余”于2016-05-31,10:53步行入科。

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg病史匯報(bào):基本資料患者，男性，因“檢查發(fā)現(xiàn)右腎盂結(jié)石2年余”病史匯報(bào):四史個(gè)人史無疫區(qū)、疫情、疫水居住史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無飲酒史，無吸煙史。既往史2002年在外院診斷“精神分裂癥”，一直口服“氯氮平片”治療家族史無過敏史無食物、藥物、花粉過敏史合并疾病無病史匯報(bào):四史個(gè)人史無疫區(qū)、疫情、疫水居住史，無牧區(qū)、礦山、病史匯報(bào):五大評(píng)估生活自理能力評(píng)估：100分

跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估：0分病史匯報(bào):五大評(píng)估生活自理能力評(píng)估：100分

跌倒墜床危險(xiǎn)因病史匯報(bào):陽性體征31/5血生化示：尿酸503umol/L（137-488umol/L）

血常規(guī)示：白細(xì)胞7.55×109/L，

紅細(xì)胞4.57×1012/L

血小板164×109/L

癌胚抗原：8.26ng/ml。

1/6腹部平片示：1、不全行腸梗阻

2、右輸尿管上段結(jié)石

泌尿系彩超示：右側(cè)腎盂輸尿管連接部多發(fā)結(jié)石并右腎積水

病史匯報(bào):陽性體征31/5血生化示：尿酸503umol/病史匯報(bào):診斷1、右輸尿管上段結(jié)石

2、右腎積水

3、右腎結(jié)石

4、泌尿系感染

5、高尿酸血癥

6、精神分裂癥病史匯報(bào):診斷1、右輸尿管上段結(jié)石

2、右腎積水

3、右腎結(jié)病史匯報(bào):治療2/6行靜脈泌尿系造影

3/6在膀胱鏡下置入F6雙J管行逆行腎盂造影

4/60.9氯化鈉250ml+頭孢唑啉鈉1g靜脈滴注

6/6行體外沖擊波碎石

病史匯報(bào):治療2/6行靜脈泌尿系造影

3/6在膀胱鏡現(xiàn)在進(jìn)行床邊護(hù)理查體現(xiàn)在進(jìn)行床邊護(hù)理查體責(zé)任護(hù)士匯報(bào)查體情況體溫℃，脈搏次/分，呼吸次/分，血壓mmHg，血氧飽和度：。患者神志清楚，精神尚可，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。專科查體：肋脊角對(duì)稱，雙腎區(qū)無隆起，雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，雙腎區(qū)未聞及血管雜音，膀胱區(qū)無隆起，膀胱區(qū)無壓痛，陰莖發(fā)育正常，尿道口無紅腫，未見膿性分泌物，陰囊皮膚無紅腫，陰囊內(nèi)未觸及腫塊，雙側(cè)附睪及睪丸未觸及明顯異常。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)查體情況體溫℃，脈搏次/分，呼吸次/第三部分主要護(hù)理問題/診斷請(qǐng)輸入標(biāo)題第三部分主要護(hù)理問題/診斷請(qǐng)輸入標(biāo)題1、焦慮、抑郁與患者對(duì)手術(shù)的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

2、知識(shí)缺乏與患者缺乏疾病預(yù)防及治療知識(shí)有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥輸尿管梗阻、雙J管移位、脫落等，與結(jié)石、活動(dòng)劇烈有關(guān)主要護(hù)理問題/診斷1、焦慮、抑郁與患者對(duì)手術(shù)的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

2、知識(shí)第四部分護(hù)理措施及評(píng)價(jià)請(qǐng)輸入標(biāo)題第四部分護(hù)理措施及評(píng)價(jià)請(qǐng)輸入標(biāo)題1、耐心傾聽病人的主訴，不要與病人爭(zhēng)辯，適時(shí)的對(duì)其做出合理的解釋，并注意觀察病人的反應(yīng)。

2、鼓勵(lì)病人說出對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及感受，做好支持性和認(rèn)知性心理護(hù)理。

3、護(hù)士與患者溝通交流時(shí)注意語氣，向患者解釋疾病恢復(fù)需要一定的時(shí)間，消除其焦慮、抑郁情緒。護(hù)理措施：P1焦慮/抑郁1、耐心傾聽病人的主訴，不要與病人爭(zhēng)辯，適時(shí)的對(duì)其做出合理的1、向患者講解輸尿管結(jié)石的相關(guān)疾病知識(shí)。

2、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者多飲水，確保每日飲水量在2500ml以上，指導(dǎo)患者避免進(jìn)豆腐、菠菜、堅(jiān)果類及動(dòng)物內(nèi)臟等高嘌呤食物。

3、臥位與休息：指導(dǎo)患者多運(yùn)動(dòng)，避免久坐或久臥，以促進(jìn)結(jié)石的排出。

護(hù)理措施：P2知識(shí)缺乏1、向患者講解輸尿管結(jié)石的相關(guān)疾病知識(shí)。

2、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)輸尿管梗阻：

患側(cè)疼痛，嚴(yán)重者可呈腎絞痛，血尿，梗阻時(shí)間長(zhǎng)可有腎臟增大。

處理：

1.密切觀察體溫變化，若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，按醫(yī)囑給予抗生素治療；

2.發(fā)熱亦可能為阻塞的癥狀，評(píng)估是否有阻塞的情況;

3.做好會(huì)陰護(hù)理。

4.觀察腹部體征，是否存在腹痛腹脹等情況。

并發(fā)癥的觀察及處理輸尿管梗阻：

患側(cè)疼痛，嚴(yán)重者可呈腎絞痛，血尿，梗阻時(shí)間長(zhǎng)可雙J管脫落、移位：

尿液顏色加深，血壓下降，心率加快，自覺心慌、胸悶、乏力，腰痛加劇等。

處理：

1.觀察及記錄血尿情況；

2.按醫(yī)囑給予止血?jiǎng)?/p>

3.沒有阻塞的情況下，囑患者多飲水；

4.告知患者血尿情況會(huì)維持1-2天。并發(fā)癥的觀察及處理雙J管脫落、移位：

尿液顏色加深，血壓下降，心率加快，自覺心1、患者焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理；

2、患者了解結(jié)石的預(yù)防方法和治療；

3、未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理；

2、患者了解結(jié)第五部分討論請(qǐng)輸入標(biāo)題第五部分討論請(qǐng)輸入標(biāo)題這個(gè)病人做了靜脈造影又做了逆行腎盂造影，哪些情況需要做逆行腎盂造影？

有四種情況需要做逆行腎盂造影：①因種種原因致使排泄性尿路造影不滿意時(shí);②排泄性尿路造影發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管的病變，需要進(jìn)一步明確病變的部位、范圍和性質(zhì)時(shí);③懷疑腎內(nèi)有陰性結(jié)石、息肉時(shí);④某些腎鹿角型結(jié)石手術(shù)前，逆行造影可幫助了解結(jié)石與腎盂、腎盞的關(guān)系。討論這個(gè)病人做了靜脈造影又做了逆行腎盂造影，哪些情況需要做逆行腎討論ESWL的適應(yīng)癥是什么？

1、腎結(jié)石

直徑≤2cm的腎盂或腎盞單發(fā)結(jié)石或總體積與之相當(dāng)?shù)亩喟l(fā)結(jié)石及中度以下腎積液;直徑2-3cm的結(jié)石仍可選用ESWL，但術(shù)前需放置輸尿管導(dǎo)管或支架。

2、輸尿管結(jié)石

長(zhǎng)徑＜1.5cm的中、上段輸尿管結(jié)石是ESWL的最佳適應(yīng)癥。

3、膀胱結(jié)石

直徑≤2cm的結(jié)石可以行體外沖擊波碎石。

4、尿道結(jié)石

首選可直接取出或原位氣壓彈道碎石，也可推回膀胱再行體外沖擊波碎石。

討論ESWL的適應(yīng)癥是什么？

1、腎結(jié)石直徑≤2cm的腎討論ESWL的禁忌癥是什么？

急性尿路感染傳染病活動(dòng)期嚴(yán)重心血管疾病結(jié)石梗阻并腎中重度積水妊娠、凝血功能障礙結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻復(fù)雜性結(jié)石禁忌癥討論ESWL的禁忌癥是什么？

急性尿路感染嚴(yán)重心血管疾病結(jié)石ESWL的術(shù)后護(hù)理措施有哪些？

1、術(shù)后囑咐患者多飲水，以利于結(jié)石的排出。

2、術(shù)后告知患者在腎周圍皮下可能有輕微瘀血或血腫；此外在3天內(nèi)亦可有輕微血尿及排尿困難的情形。

3、告知患者打碎的結(jié)石多于兩周內(nèi)逐漸排出體外，故排尿后應(yīng)過濾尿液以收集結(jié)石送檢，且排石的過程中可能會(huì)伴隨腰骶酸痛及輕微腹部不適。

4、鼓勵(lì)患者適度活動(dòng)及多攝取液體，一天攝水量應(yīng)達(dá)3000ml以上，必要時(shí)可經(jīng)由靜脈輸液來補(bǔ)充液體，以利碎石排出。

5、出院前患者及家屬的宣教：若有劇烈腎絞痛、寒顫高熱、大量血尿及血塊或8-12小時(shí)內(nèi)有尿量減少等異象，立即就醫(yī)。

6、出院前安排患者就診時(shí)間。

7、指導(dǎo)長(zhǎng)期服用治療性藥物的患者，在手術(shù)當(dāng)天可恢復(fù)服用平日藥物。討論ESWL的術(shù)后護(hù)理措施有哪些？

1、術(shù)后囑咐患者多飲水，以利術(shù)后要如何做好導(dǎo)尿管的護(hù)理？

1.保持導(dǎo)尿管的通暢，勿使管道受壓、折疊、扭曲等。

2.保持會(huì)陰部的清潔。每日早、晚會(huì)陰護(hù)理一次。

3.妥善固定床旁且勿高于尿道口水平。

4.觀察小便的量、顏色、性質(zhì)。

5.定期開放導(dǎo)尿管，鍛煉膀胱括約肌功能。

6.多飲水，每日2500ml左右。討論術(shù)后要如何做好導(dǎo)尿管的護(hù)理？

1.保持導(dǎo)尿管的通暢，勿使管道留置雙“J”管適應(yīng)范圍及意義是什么？

雙J管適應(yīng)范圍：輸尿管整形術(shù)、腎盂及輸尿管切開取石術(shù)、膀胱癌根治術(shù)及輸尿管狹窄擴(kuò)張術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)。

留置雙J管的意義：引流尿液、解除梗阻、保護(hù)腎功能；減少術(shù)后漏尿；防止尿路狹窄；創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。

討論留置雙“J”管適應(yīng)范圍及意義是什么？

雙J管適應(yīng)范圍：輸尿管如何進(jìn)行雙“J”管的護(hù)理？

1、帶管期間不做劇烈活動(dòng)，避免上舉及下蹲動(dòng)作，不提重物，以免雙J管移位。

2、留置雙J管可引起患側(cè)腰部不適，術(shù)后早期多有腰痛，主要是插管引起輸尿管黏膜充血、水腫以及放置雙J管后輸尿管反流所致。患者應(yīng)臥床休息，健側(cè)臥位或半臥位，有利于尿液引流。

3、患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，主要由于雙J管放置不當(dāng)或雙J管下移，刺激膀胱三角區(qū)和后尿道所致。指導(dǎo)患者增加飲水量，增加排尿次數(shù)，不宜憋尿，不宜作劇烈活動(dòng)，排尿時(shí)不宜過于用力，應(yīng)遵醫(yī)囑給予解痙藥物治療。

討論如何進(jìn)行雙“J”管的護(hù)理？

1、帶管期間不做劇烈活動(dòng)，避免上4、拔除尿管時(shí)須小心勿帶出雙J管，拔除尿管后須觀察有無漏尿現(xiàn)象，如有漏尿現(xiàn)象即刻攝X線片證實(shí)。

5、雙J管于手術(shù)后1～3個(gè)月在膀胱鏡下拔除。

雙J管的護(hù)理4、拔除尿管時(shí)須小心勿帶出雙J管，拔除尿管后須觀察有無漏尿現(xiàn)患者的出院指導(dǎo)有哪些？

飲食：囑患者多飲水，每日尿量保證在2500ml以上。講解飲食與結(jié)石的重要關(guān)系，控制飲食結(jié)構(gòu)，避免酸性物質(zhì)攝入過多，少飲啤酒，少吃魚子、肥肉、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等高嘌呤食物，多吃蔬菜。

活動(dòng)：指導(dǎo)患者勤排尿、不憋尿、預(yù)防便秘，避免用力咳嗽、突然下蹲、起立等腹壓增大動(dòng)作，避免長(zhǎng)期臥床，適當(dāng)活動(dòng)，置管期間避免性生活，防止雙J管移位、脫出。

復(fù)查：術(shù)后1-3月門診隨訪復(fù)查腎功能并在膀胱鏡下拔除體內(nèi)雙J管。強(qiáng)調(diào)說明不按時(shí)拔除雙J管的后果和危害。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察自己尿液的性狀，發(fā)現(xiàn)異常不適可隨時(shí)就診。

討論患者的出院指導(dǎo)有哪些？

飲食：囑患者多飲水，每日尿量保證在2防止結(jié)石復(fù)發(fā)飲食治療原則防止結(jié)石復(fù)發(fā)飲食治療原則謝謝謝謝護(hù)理查房規(guī)范與技巧護(hù)理查房規(guī)范與技巧護(hù)理查房的分類護(hù)理查房的性質(zhì)可分為臨床業(yè)務(wù)性的查房、教學(xué)指導(dǎo)性的查房、常規(guī)評(píng)價(jià)性查房。按護(hù)理查房的形式和內(nèi)容可分為個(gè)案護(hù)理查房、教學(xué)查房等。按護(hù)理能級(jí)可分為責(zé)任護(hù)士查房、護(hù)士長(zhǎng)查房和護(hù)理部查房。護(hù)理查房的分類護(hù)理查房的性質(zhì)可分為臨床業(yè)務(wù)性的查房、教學(xué)指導(dǎo)臨床業(yè)務(wù)性護(hù)理查房概念：臨床護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序、實(shí)施效果，了解護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序解決病人護(hù)理問題能力的一種最基本、最常用、最主要的方法。臨床業(yè)務(wù)性護(hù)理查房概念：查房地點(diǎn)與位置站立順序查房前準(zhǔn)備一般由護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)主要查房者。每月1～2次，查房時(shí)間以30～40分鐘為宜。查房病例的選擇由責(zé)任護(hù)士提供病例,選擇?？莆Ｖ?、疑難、少見病例。查房地點(diǎn)與位置站立順序查房程序報(bào)告病史護(hù)理評(píng)估（查體、查病歷）討論、評(píng)價(jià)與指導(dǎo)總結(jié)查房程序報(bào)告病史護(hù)理查房中六大誤區(qū)

臨床業(yè)務(wù)查房與業(yè)務(wù)講座混淆護(hù)理人員查閱文獻(xiàn)資料的意識(shí)淡薄主查人的界定問題病歷及查房用物無固定位置查房程序欠完善查房當(dāng)時(shí)無記錄，事后補(bǔ)記護(hù)理查房中六大誤區(qū)

臨床業(yè)務(wù)查房與業(yè)務(wù)講座混淆護(hù)理查房的效果

對(duì)病人來說，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高分析問題解決問題的能力。對(duì)管理者來說，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。在教學(xué)上，能滿足臨床教學(xué)需要，提高教學(xué)質(zhì)量。護(hù)理查房的效果

對(duì)病人來說，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

業(yè)務(wù)查房的臨床應(yīng)用業(yè)務(wù)查房的臨床應(yīng)用

通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員專業(yè)水平，了解國(guó)內(nèi)外專科護(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。

業(yè)務(wù)查房目的

業(yè)務(wù)查房目的

業(yè)務(wù)查房目的

分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理落實(shí)情況結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)

業(yè)務(wù)查房目的

分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理

查房的時(shí)間

每次1—2小時(shí)介紹案例10分鐘護(hù)理評(píng)估20分鐘討論50分鐘小結(jié)10分鐘查房的時(shí)間介紹案例

查房前的準(zhǔn)備（1）病人的準(zhǔn)備：事先與病人溝通，取得同意與配合。（2）主查者準(zhǔn)備：選擇病人，了解病情，查閱相關(guān)資科。（3）護(hù)士準(zhǔn)備：參加查房前熟悉病情，作提問準(zhǔn)備。（4）物品的準(zhǔn)備：治療車，護(hù)理體檢所需用品，病歷。查房前的準(zhǔn)備（1）病人的準(zhǔn)備：事先與病人

查房的形式床邊形式（1）進(jìn)入病房順序：主查者(護(hù)士長(zhǎng)）高年資護(hù)師低年資護(hù)師護(hù)士進(jìn)修護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士。查房的形式床邊形式

查房站位

主查者考核者高年資護(hù)師主管護(hù)師低年資護(hù)師責(zé)任護(hù)師

進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士患者

查房站位

主查者患者

示教室形式

學(xué)生和責(zé)任護(hù)士坐在前位（最好是圓形桌）示教室形式學(xué)生和責(zé)任護(hù)士坐在前

匯報(bào)病史基本資料；主訴；現(xiàn)病史；既往史；日常生活形態(tài)；家屬健康史；心理社會(huì)史；客觀資料；匯報(bào)病史基本資料；

匯報(bào)病史入院時(shí)的護(hù)理問題及措施；目前病人的病情及存在問題；提出感到有困惑需要上級(jí)護(hù)師幫助解決的問題。匯報(bào)病史（要求背病史）。匯報(bào)病史入院時(shí)的護(hù)理問題及措施；

分析與討論1、主查者對(duì)責(zé)任護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士匯報(bào)的病史、體格檢查，逐項(xiàng)核對(duì)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤予糾正。

2、結(jié)合責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病史、體檢等收集的資料進(jìn)行整理，從病人的生理、心理、社會(huì)等方面進(jìn)行分析。

3、討論責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問題是否正確，護(hù)理措施是否得當(dāng)。分析與討論1、主查者對(duì)責(zé)任護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士匯報(bào)

提問與總結(jié)主查者提問下級(jí)護(hù)士與病人病情有關(guān)的問題。主查者綜合分析判斷病人目前存在的問題、需進(jìn)一步解決的問題。提問與總結(jié)主查者提問下級(jí)護(hù)士與病人

指導(dǎo)主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān)國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展。回答責(zé)任護(hù)士需要幫助解決的問題，指出責(zé)任護(hù)師匯報(bào)病史及護(hù)理過程中存在的不足。指導(dǎo)主查者結(jié)合本病例

護(hù)理查房應(yīng)注意的問題1、護(hù)理查房應(yīng)有目的地選擇查房的內(nèi)容。

2、充分體現(xiàn)以病人為中心的思想。

3、護(hù)士要掌握一定的溝通技巧，與病人進(jìn)行有效的交流，以利于全面收集資料，有效實(shí)施護(hù)理措施，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病人康復(fù)。

4、主查人注重自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。護(hù)理查房應(yīng)注意的問題1、護(hù)理查房應(yīng)有目的地選擇查房

考核方法

1、成立考核小組

護(hù)理部主任、副主任、護(hù)理教研室成員及內(nèi)外科副主任護(hù)師。

考核方法1、成立考核小組

2、考核小組查房前對(duì)病人評(píng)估

查房前3天，由主查者選好病人，事先將護(hù)理病歷發(fā)送至考核者，考核人員查房前對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估、了解病情。

考核方法考核方法

3、制定考核表

對(duì)整個(gè)查房過程按“查房考核表”予以考核并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與點(diǎn)評(píng)。

考核方法3、制定考核表對(duì)整個(gè)查房過程按“查房

考評(píng)內(nèi)容（對(duì)責(zé)任護(hù)士的考評(píng)）(1)病人一般資料。(2)主訴、現(xiàn)病史、既往史。(3)護(hù)理體檢（有意義的結(jié)果）(4)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（有意義的結(jié)果）。(5)入院時(shí)主要護(hù)理問題，有效護(hù)理措施。(6)目前病情，目前存在問題。(7)提出需上級(jí)護(hù)師幫助解決的問題或者困惑問題。(8)正確回答主管護(hù)師的提問。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史

考評(píng)內(nèi)容（對(duì)責(zé)任護(hù)士的考評(píng)）責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史

考評(píng)內(nèi)容（對(duì)責(zé)任護(hù)士的考評(píng)）（1）評(píng)估及時(shí)、全面、具體。（2）及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，措施有針對(duì)性。（3）措施落實(shí)。（4）效果評(píng)價(jià)到位，有連續(xù)性。（5）通暢、流暢、邏輯性強(qiáng)、無涂改。（6）對(duì)下級(jí)護(hù)理記錄檢查，修改。

考評(píng)內(nèi)容（對(duì)責(zé)任護(hù)士的考評(píng)）（1）評(píng)估及時(shí)、全面、具體。

考評(píng)內(nèi)容(對(duì)主查者的考評(píng))

（1）總結(jié)分析病人的生理、心理、社會(huì)。（2）主要存在問題（3）主要護(hù)理措施（4）下一步的護(hù)理重點(diǎn)。（5）介紹目前與疾病相關(guān)的護(hù)理進(jìn)展。

病情護(hù)理分析

考評(píng)內(nèi)容(對(duì)主查者的考評(píng))

（1）總結(jié)分析病

考評(píng)內(nèi)容(對(duì)主查者的考評(píng))

(1)方式：?jiǎn)l(fā)、示范、提問。(2)回答下級(jí)護(hù)士提出問題：正確、流暢程度(3)對(duì)下級(jí)護(hù)士匯報(bào)病史存在的問題能予以糾正。(4)查房時(shí)分析有針對(duì)性、邏輯性、條理性。

對(duì)下級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)考評(píng)內(nèi)容(對(duì)主查者的考評(píng))對(duì)下級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)

結(jié)果通過業(yè)務(wù)查房促進(jìn)了服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變；增加護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的能力；提高各級(jí)護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)；完善護(hù)理查房的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系；有利于護(hù)理質(zhì)量提高及護(hù)理人才的培養(yǎng)；推廣應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；結(jié)果通過業(yè)務(wù)查房促進(jìn)了服務(wù)理念的

護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)記錄

簡(jiǎn)要病史

生理方面主訴

是病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體癥及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，或病人此次求醫(yī)的原因?，F(xiàn)病史

圍繞主訴詳細(xì)描述病人自患病以來疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護(hù)理的全過程，是病史的主體部分。包括發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、診療和護(hù)理經(jīng)過、疾病對(duì)病人生活的影響等。（應(yīng)包括重要的實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查結(jié)果及陽性結(jié)果）

護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)記錄

簡(jiǎn)要病史生理方面討論內(nèi)容1、記錄主查者對(duì)病例進(jìn)行重點(diǎn)的分析析內(nèi)容。如:分析責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問題是否正確，護(hù)理措施是否得當(dāng).。2、記錄主查者綜合分析判斷病人目前存在的問題、需進(jìn)一步解決的問題。3、記錄主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān)國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展。4、記錄主查者指出責(zé)任護(hù)師匯報(bào)病史及護(hù)理過程中存在的不足。討論內(nèi)容1、記錄主查者對(duì)病例進(jìn)行重點(diǎn)的分析析內(nèi)解決問題1、明確匯報(bào)病史及護(hù)理過程中存在的不足。2、了解病人目前存在的問題、需進(jìn)一步解決的問題。3、澄清了一些護(hù)理上困惑的問題4、了解本疾病有關(guān)的國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展。

解決問題1、明確匯報(bào)病史及護(hù)理過程中存在輸尿管結(jié)石教學(xué)查房十一病區(qū)輸尿管結(jié)石教學(xué)查房十一病區(qū)前言QIANYAN通過此次教學(xué)查房達(dá)到以下目的：1、掌握輸尿管結(jié)石相關(guān)疾病知識(shí)；2、掌握輸尿管結(jié)石的術(shù)后護(hù)理；3、掌握結(jié)石患者的健康指導(dǎo)。前言QIANYAN通過此次教學(xué)查房達(dá)到以下目的54疾病知識(shí)相關(guān)介紹病史匯報(bào)主要護(hù)理問題\診斷護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)231目錄主要內(nèi)容討論54疾病知識(shí)相關(guān)介紹病史匯報(bào)主要護(hù)理問題\診斷護(hù)理措施及效果第一部分疾病相關(guān)知識(shí)疾病介紹第一部分疾病相關(guān)知識(shí)疾病介紹定義疾病介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹輔助檢查治療原則

臨床表現(xiàn)

輸尿管結(jié)石病理生理病因

定義定義疾病介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹輔助檢查治療原則臨床表現(xiàn)疾病相關(guān)知識(shí)介紹：定義輸尿管結(jié)石90%以上來源于腎臟，而原發(fā)性輸尿管結(jié)石比較少見。根據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，輸尿管結(jié)石在治療時(shí)約70%位于輸尿管下1/3段，15%位于輸尿管中1/3段，上1/3段的結(jié)石罕見。疾病相關(guān)知識(shí)介紹：定義輸尿管結(jié)石90%以上來源于腎臟疾病相關(guān)知識(shí)介紹：病因（1）年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對(duì)結(jié)石的形成影響很大。

（2）身體的代謝異常、感染、異物和藥物的使用。

（3）梗阻性疾?。C(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻）容易引起尿路結(jié)石。疾病相關(guān)知識(shí)介紹：病因（1）年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素疾病相關(guān)知識(shí)介紹：臨床表現(xiàn)1.腎絞痛

突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛，腰部或上腹，沿輸尿管向下腹，外陰，大腿內(nèi)放射，惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗。

2.血尿

可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。

疾病相關(guān)知識(shí)介紹：臨床表現(xiàn)1.腎絞痛突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣疾病相關(guān)知識(shí)介紹：臨床表現(xiàn)3.膀胱刺激征

結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛。

4.惡心、嘔吐

輸尿管結(jié)石引起尿路完全性梗阻時(shí)，使輸尿管管腔內(nèi)壓力增高，管壁局部擴(kuò)張、痙攣和缺血。由于輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配而導(dǎo)致惡心、嘔吐。

5.并發(fā)癥

結(jié)石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。疾病相關(guān)知識(shí)介紹：臨床表現(xiàn)3.膀胱刺激征結(jié)石伴感染或輸尿疾病相關(guān)知識(shí)介紹：輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)檢查、尿細(xì)菌培養(yǎng)、生化檢查。

B超

泌尿系平片

影像學(xué)檢查

X線檢查

排泄性尿路造影

逆行腎盂造影

CT、核磁共振

放射性核素腎現(xiàn)象

內(nèi)鏡檢查

腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查

疾病相關(guān)知識(shí)介紹：輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查、尿細(xì)菌培輸尿管鈥激光碎石術(shù)教學(xué)查房課件4321體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）開放性手術(shù)治療非開放性手術(shù)治療保守治療疾病相關(guān)知識(shí)介紹：治療原則4321體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）開放性手術(shù)治療非開放性手疾病相關(guān)知識(shí)介紹治療選擇：目前治療輸尿管結(jié)石的方法有體外沖擊波碎石、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。

1、體外沖擊波碎石（ESWL）：應(yīng)用ESWL及時(shí)可以在不進(jìn)行局部或全身麻醉的情況下清除輸尿管結(jié)石，而且并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率較低，通暢需要較強(qiáng)的沖擊波能量和較多的沖擊次數(shù)。

2、輸尿管鏡取石術(shù)（USRL）：適應(yīng)于輸尿管中、下段結(jié)石；ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；ESWL后的“石街”；結(jié)石并發(fā)可疑的尿路腫瘤；X線陰性的輸尿管結(jié)石；停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難者。

3、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）：適應(yīng)輸尿管上段結(jié)石。

4、輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡治療：開放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。疾病相關(guān)知識(shí)介紹治療選擇：目前治療輸尿管結(jié)石的方法有體外沖擊疾病相關(guān)知識(shí)介紹

自20世紀(jì)80年代輸尿管鏡應(yīng)用于臨床以來，輸尿管結(jié)石的治療發(fā)生了根本性的變化。新型小口徑硬性、半硬性和軟性輸尿管鏡的應(yīng)用，與新型碎石設(shè)備的廣泛結(jié)合，以及輸尿管鏡直視下套石籃取石等方法的應(yīng)用，極大地提高了輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率。臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外，只有少數(shù)比較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石。

疾病相關(guān)知識(shí)介紹自20世紀(jì)80年代輸尿管鏡應(yīng)用于腎鏡輸尿管軟鏡輸尿管鏡腎鏡輸尿管軟鏡輸尿管鏡疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

①超聲碎石利用超聲換能器的壓電效應(yīng)將電能轉(zhuǎn)換成聲能，再沿著硬性探條傳導(dǎo)至頂端，當(dāng)探條頂端接觸到結(jié)石時(shí)，超聲波的高頻震動(dòng)能把結(jié)石碾磨成粉末狀小碎片或?qū)⒔Y(jié)石震裂。

②液電碎石通過放置在水中的電極將儲(chǔ)存在電容器中的高壓電能在瞬間釋放出來，使電能轉(zhuǎn)變?yōu)榱δ?，直接將結(jié)石擊碎。液電的沖擊力很強(qiáng)，碎石效果好。

③氣壓彈道碎石模仿氣錘的作用原理，利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量推動(dòng)手柄內(nèi)的子彈體，在彈道內(nèi)將能量傳遞到探桿，探桿尖端與結(jié)石反復(fù)撞擊，將結(jié)石擊碎。疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

①超聲碎石利用超聲換疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

④鈥激光鈥激光是以釔鋁石榴石(YAG)為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻（Cr）、傳能離子銩（Tm）、激活離子鈥（Ho）的激光晶體（Cr:Tm:Ho:YAG）制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光。鈥激光波長(zhǎng)2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

④鈥激光鈥激光是以釔疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

④鈥激光

優(yōu)點(diǎn)：1）對(duì)周圍正常組織損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，傷口愈合快，疤痕小。

2）止血效果好，止血時(shí)間是電刀的十四分之一，止血效果是電刀的2-4倍。因此，可望達(dá)到術(shù)中極少出血甚至無血手術(shù)。手術(shù)野無滲血且清晰可辨，還可大大縮短手術(shù)時(shí)間。

3）激光可用光纖傳輸，可與各種內(nèi)窺鏡或穿刺針聯(lián)合使用。

4）激光手術(shù)對(duì)術(shù)中的各種監(jiān)護(hù)儀器無干擾。疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

④鈥激光

優(yōu)點(diǎn)：1）對(duì)周疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

④鈥激光

適應(yīng)癥：輸尿管中、下段結(jié)石；

體外碎石失敗后的輸尿管上段結(jié)石；

體外碎石后的“石街”；

結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；

X線陰性的輸尿管結(jié)石；

停留時(shí)間長(zhǎng)、體外碎石困難的嵌頓性結(jié)石；

合并輸尿管狹窄、炎性息肉的輸尿管結(jié)石。疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

④鈥激光

適應(yīng)癥：輸尿管疾病相關(guān)知識(shí)介紹

鈥激光機(jī)鈥激光光纖疾病相關(guān)知識(shí)介紹

鈥激光機(jī)第二部分病史匯報(bào)請(qǐng)輸入標(biāo)題第二部分病史匯報(bào)請(qǐng)輸入標(biāo)題病史匯報(bào):基本資料患者，男性，因“檢查發(fā)現(xiàn)右腎盂結(jié)石2年余”于2016-05-31,10:53步行入科。

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg病史匯報(bào):基本資料患者，男性，因“檢查發(fā)現(xiàn)右腎盂結(jié)石2年余”病史匯報(bào):四史個(gè)人史無疫區(qū)、疫情、疫水居住史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無飲酒史，無吸煙史。既往史2002年在外院診斷“精神分裂癥”，一直口服“氯氮平片”治療家族史無過敏史無食物、藥物、花粉過敏史合并疾病無病史匯報(bào):四史個(gè)人史無疫區(qū)、疫情、疫水居住史，無牧區(qū)、礦山、病史匯報(bào):五大評(píng)估生活自理能力評(píng)估：100分

跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估：0分病史匯報(bào):五大評(píng)估生活自理能力評(píng)估：100分

跌倒墜床危險(xiǎn)因病史匯報(bào):陽性體征31/5血生化示：尿酸503umol/L（137-488umol/L）

血常規(guī)示：白細(xì)胞7.55×109/L，

紅細(xì)胞4.57×1012/L

血小板164×109/L

癌胚抗原：8.26ng/ml。

1/6腹部平片示：1、不全行腸梗阻

2、右輸尿管上段結(jié)石

泌尿系彩超示：右側(cè)腎盂輸尿管連接部多發(fā)結(jié)石并右腎積水

病史匯報(bào):陽性體征31/5血生化示：尿酸503umol/病史匯報(bào):診斷1、右輸尿管上段結(jié)石

2、右腎積水

3、右腎結(jié)石

4、泌尿系感染

5、高尿酸血癥

6、精神分裂癥病史匯報(bào):診斷1、右輸尿管上段結(jié)石

2、右腎積水

3、右腎結(jié)病史匯報(bào):治療2/6行靜脈泌尿系造影

3/6在膀胱鏡下置入F6雙J管行逆行腎盂造影

4/60.9氯化鈉250ml+頭孢唑啉鈉1g靜脈滴注

6/6行體外沖擊波碎石

病史匯報(bào):治療2/6行靜脈泌尿系造影

3/6在膀胱鏡現(xiàn)在進(jìn)行床邊護(hù)理查體現(xiàn)在進(jìn)行床邊護(hù)理查體責(zé)任護(hù)士匯報(bào)查體情況體溫℃，脈搏次/分，呼吸次/分，血壓mmHg，血氧飽和度：。患者神志清楚，精神尚可，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。?？撇轶w：肋脊角對(duì)稱，雙腎區(qū)無隆起，雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，雙腎區(qū)未聞及血管雜音，膀胱區(qū)無隆起，膀胱區(qū)無壓痛，陰莖發(fā)育正常，尿道口無紅腫，未見膿性分泌物，陰囊皮膚無紅腫，陰囊內(nèi)未觸及腫塊，雙側(cè)附睪及睪丸未觸及明顯異常。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)查體情況體溫℃，脈搏次/分，呼吸次/第三部分主要護(hù)理問題/診斷請(qǐng)輸入標(biāo)題第三部分主要護(hù)理問題/診斷請(qǐng)輸入標(biāo)題1、焦慮、抑郁與患者對(duì)手術(shù)的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

2、知識(shí)缺乏與患者缺乏疾病預(yù)防及治療知識(shí)有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥輸尿管梗阻、雙J管移位、脫落等，與結(jié)石、活動(dòng)劇烈有關(guān)主要護(hù)理問題/診斷1、焦慮、抑郁與患者對(duì)手術(shù)的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

2、知識(shí)第四部分護(hù)理措施及評(píng)價(jià)請(qǐng)輸入標(biāo)題第四部分護(hù)理措施及評(píng)價(jià)請(qǐng)輸入標(biāo)題1、耐心傾聽病人的主訴，不要與病人爭(zhēng)辯，適時(shí)的對(duì)其做出合理的解釋，并注意觀察病人的反應(yīng)。

2、鼓勵(lì)病人說出對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及感受，做好支持性和認(rèn)知性心理護(hù)理。

3、護(hù)士與患者溝通交流時(shí)注意語氣，向患者解釋疾病恢復(fù)需要一定的時(shí)間，消除其焦慮、抑郁情緒。護(hù)理措施：P1焦慮/抑郁1、耐心傾聽病人的主訴，不要與病人爭(zhēng)辯，適時(shí)的對(duì)其做出合理的1、向患者講解輸尿管結(jié)石的相關(guān)疾病知識(shí)。

2、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者多飲水，確保每日飲水量在2500ml以上，指導(dǎo)患者避免進(jìn)豆腐、菠菜、堅(jiān)果類及動(dòng)物內(nèi)臟等高嘌呤食物。

3、臥位與休息：指導(dǎo)患者多運(yùn)動(dòng)，避免久坐或久臥，以促進(jìn)結(jié)石的排出。

護(hù)理措施：P2知識(shí)缺乏1、向患者講解輸尿管結(jié)石的相關(guān)疾病知識(shí)。

2、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)輸尿管梗阻：

患側(cè)疼痛，嚴(yán)重者可呈腎絞痛，血尿，梗阻時(shí)間長(zhǎng)可有腎臟增大。

處理：

1.密切觀察體溫變化，若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，按醫(yī)囑給予抗生素治療；

2.發(fā)熱亦可能為阻塞的癥狀，評(píng)估是否有阻塞的情況;

3.做好會(huì)陰護(hù)理。

4.觀察腹部體征，是否存在腹痛腹脹等情況。

并發(fā)癥的觀察及處理輸尿管梗阻：

患側(cè)疼痛，嚴(yán)重者可呈腎絞痛，血尿，梗阻時(shí)間長(zhǎng)可雙J管脫落、移位：

尿液顏色加深，血壓下降，心率加快，自覺心慌、胸悶、乏力，腰痛加劇等。

處理：

1.觀察及記錄血尿情況；

2.按醫(yī)囑給予止血?jiǎng)?/p>

3.沒有阻塞的情況下，囑患者多飲水；

4.告知患者血尿情況會(huì)維持1-2天。并發(fā)癥的觀察及處理雙J管脫落、移位：

尿液顏色加深，血壓下降，心率加快，自覺心1、患者焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理；

2、患者了解結(jié)石的預(yù)防方法和治療；

3、未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理；

2、患者了解結(jié)第五部分討論請(qǐng)輸入標(biāo)題第五部分討論請(qǐng)輸入標(biāo)題這個(gè)病人做了靜脈造影又做了逆行腎盂造影，哪些情況需要做逆行腎盂造影？

有四種情況需要做逆行腎盂造影：①因種種原因致使排泄性尿路造影不滿意時(shí);②排泄性尿路造影發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管的病變，需要進(jìn)一步明確病變的部位、范圍和性質(zhì)時(shí);③懷疑腎內(nèi)有陰性結(jié)石、息肉時(shí);④某些腎鹿角型結(jié)石手術(shù)前，逆行造影可幫助了解結(jié)石與腎盂、腎盞的關(guān)系。討論這個(gè)病人做了靜脈造影又做了逆行腎盂造影，哪些情況需要做逆行腎討論ESWL的適應(yīng)癥是什么？

1、腎結(jié)石

直徑≤2cm的腎盂或腎盞單發(fā)結(jié)石或總體積與之相當(dāng)?shù)亩喟l(fā)結(jié)石及中度以下腎積液;直徑2-3cm的結(jié)石仍可選用ESWL，但術(shù)前需放置輸尿管導(dǎo)管或支架。

2、輸尿管結(jié)石

長(zhǎng)徑＜1.5cm的中、上段輸尿管結(jié)石是ESWL的最佳適應(yīng)癥。

3、膀胱結(jié)石

直徑≤2cm的結(jié)石可以行體外沖擊波碎石。

4、尿道結(jié)石

首選可直接取出或原位氣壓彈道碎石，也可推回膀胱再行體外沖擊波碎石。

討論ESWL的適應(yīng)癥是什么？

1、腎結(jié)石直徑≤2cm的腎討論ESWL的禁忌癥是什么？

急性尿路感染傳染病活動(dòng)期嚴(yán)重心血管疾病結(jié)石梗阻并腎中重度積水妊娠、凝血功能障礙結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻復(fù)雜性結(jié)石禁忌癥討論ESWL的禁忌癥是什么？

急性尿路感染嚴(yán)重心血管疾病結(jié)石ESWL的術(shù)后護(hù)理措施有哪些？

1、術(shù)后囑咐患者多飲水，以利于結(jié)石的排出。

2、術(shù)后告知患者在腎周圍皮下可能有輕微瘀血或血腫；此外在3天內(nèi)亦可有輕微血尿及排尿困難的情形。

3、告知患者打碎的結(jié)石多于兩周內(nèi)逐漸排出體外，故排尿后應(yīng)過濾尿液以收集結(jié)石送檢，且排石的過程中可能會(huì)伴隨腰骶酸痛及輕微腹部不適。

4、鼓勵(lì)患者適度活動(dòng)及多攝取液體，一天攝水量應(yīng)達(dá)3000ml以上，必要時(shí)可經(jīng)由靜脈輸液來補(bǔ)充液體，以利碎石排出。

5、出院前患者及家屬的宣教：若有劇烈腎絞痛、寒顫高熱、大量血尿及血塊或8-12小時(shí)內(nèi)有尿量減少等異象，立即就醫(yī)。

6、出院前安排患者就診時(shí)間。

7、指導(dǎo)長(zhǎng)期服用治療性藥物的患者，在手術(shù)當(dāng)天可恢復(fù)服用平日藥物。討論ESWL的術(shù)后護(hù)理措施有哪些？

1、術(shù)后囑咐患者多飲水，以利術(shù)后要如何做好導(dǎo)尿管的護(hù)理？

1.保持導(dǎo)尿管的通暢，勿使管道受壓、折疊、扭曲等。

2.保持會(huì)陰部的清潔。每日早、晚會(huì)陰護(hù)理一次。

3.妥善固定床旁且勿高于尿道口水平。

4.觀察小便的量、顏色、性質(zhì)。

5.定期開放導(dǎo)尿管，鍛煉膀胱括約肌功能。

6.多飲水，每日2500ml左右。討論術(shù)后要如何做好導(dǎo)尿管的護(hù)理？

1.保持導(dǎo)尿管的通暢，勿使管道留置雙“J”管適應(yīng)范圍及意義是什么？

雙J管適應(yīng)范圍：輸尿管整形術(shù)、腎盂及輸尿管切開取石術(shù)、膀胱癌根治術(shù)及輸尿管狹窄擴(kuò)張術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)。

留置雙J管的意義：引流尿液、解除梗阻、保護(hù)腎功能；減少術(shù)后漏尿；防止尿路狹窄；創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。

討論留置雙“J”管適應(yīng)范圍及意義是什么？

雙J管適應(yīng)范圍：輸尿管如何進(jìn)行雙“J”管的護(hù)理？

1、帶管期間不做劇烈活動(dòng)，避免上舉及下蹲動(dòng)作，不提重物，以免雙J管移位。

2、留置雙J管可引起患側(cè)腰部不適，術(shù)后早期多有腰痛，主要是插管引起輸尿管黏膜充血、水腫以及放置雙J管后輸尿管反流所致?；颊邞?yīng)臥床休息，健側(cè)臥位或半臥位，有利于尿液引流。

3、患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，主要由于雙J管放置不當(dāng)或雙J管下移，刺激膀胱三角區(qū)和后尿道所致。指導(dǎo)患者增加飲水量，增加排尿次數(shù)，不宜憋尿，不宜作劇烈活動(dòng)，排尿時(shí)不宜過于用力，應(yīng)遵醫(yī)囑給予解痙藥物治療。

討論如何進(jìn)行雙“J”管的護(hù)理？

1、帶管期間不做劇烈活動(dòng)，避免上4、拔除尿管時(shí)須小心勿帶出雙J管，拔除尿管后須觀察有無漏尿現(xiàn)象，如有漏尿現(xiàn)象即刻攝X線片證實(shí)。

5、雙J管于手術(shù)后1～3個(gè)月在膀胱鏡下拔除。

雙J管的護(hù)理4、拔除尿管時(shí)須小心勿帶出雙J管，拔除尿管后須觀察有無漏尿現(xiàn)患者的出院指導(dǎo)有哪些？

飲食：囑患者多飲水，每日尿量保證在2500ml以上。講解飲食與結(jié)石的重要關(guān)系，控制飲食結(jié)構(gòu)，避免酸性物質(zhì)攝入過多，少飲啤酒，少吃魚子、肥肉、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等高嘌呤食物，多吃蔬菜。

活動(dòng)：指導(dǎo)患者勤排尿、不憋尿、預(yù)防便秘，避免用力咳嗽、突然下蹲、起立等腹壓增大動(dòng)作，避免長(zhǎng)期臥床，適當(dāng)活動(dòng)，置管期間避免性生活，防止雙J管移位、脫出。

復(fù)查：術(shù)后1-3月門診隨訪復(fù)查腎功能并在膀胱鏡下拔除體內(nèi)雙J管。強(qiáng)調(diào)說明不按時(shí)拔除雙J管的后果和危害。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察自己尿液的性狀，發(fā)現(xiàn)異常不適可隨時(shí)就診。

討論患者的出院指導(dǎo)有哪些？

飲食：囑患者多飲水，每日尿量保證在2防止結(jié)石復(fù)發(fā)飲食治療原則防止結(jié)石復(fù)發(fā)飲食治療原則謝謝謝謝護(hù)理查房規(guī)范與技巧護(hù)理查房規(guī)范與技巧護(hù)理查房的分類護(hù)理查房的性質(zhì)可分為臨床業(yè)務(wù)性的查房、教學(xué)指導(dǎo)性的查房、常規(guī)評(píng)價(jià)性查房。按護(hù)理查房的形式和內(nèi)容可分為個(gè)案護(hù)理查房、教學(xué)查房等。按護(hù)理能級(jí)可分為責(zé)任護(hù)士查房、護(hù)士長(zhǎng)查房和護(hù)理部查房。護(hù)理查房的分類護(hù)理查房的性質(zhì)可分為臨床業(yè)務(wù)性的查房、教學(xué)指導(dǎo)臨床業(yè)務(wù)性護(hù)理查房概念：臨床護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序、實(shí)施效果，了解護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序解決病人護(hù)理問題能力的一種最基本、最常用、最主要的方法。臨床業(yè)務(wù)性護(hù)理查房概念：查房地點(diǎn)與位置站立順序查房前準(zhǔn)備一般由護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)主要查房者。每月1～2次，查房時(shí)間以30～40分鐘為宜。查房病例的選擇由責(zé)任護(hù)士提供病例,選擇?？莆Ｖ?、疑難、少見病例。查房地點(diǎn)與位置站立順序查房程序報(bào)告病史護(hù)理評(píng)估（查體、查病歷）討論、評(píng)價(jià)與指導(dǎo)總結(jié)查房程序報(bào)告病史護(hù)理查房中六大誤區(qū)

臨床業(yè)務(wù)查房與業(yè)務(wù)講座混淆護(hù)理人員查閱文獻(xiàn)資料的意識(shí)淡薄主查人的界定問題病歷及查房用物無固定位置查房程序欠完善查房當(dāng)時(shí)無記錄，事后補(bǔ)記護(hù)理查房中六大誤區(qū)

臨床業(yè)務(wù)查房與業(yè)務(wù)講座混淆護(hù)理查房的效果

對(duì)病人來說，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高分析問題解決問題的能力。對(duì)管理者來說，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。在教學(xué)上，能滿足臨床教學(xué)需要，提高教學(xué)質(zhì)量。護(hù)理查房的效果

對(duì)病人來說，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

業(yè)務(wù)查房的臨床應(yīng)用業(yè)務(wù)查房的臨床應(yīng)用

通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員專業(yè)水平，了解國(guó)內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。

業(yè)務(wù)查房目的

業(yè)務(wù)查房目的

業(yè)務(wù)查房目的

分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)

業(yè)務(wù)查房目的

分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理

查房的時(shí)間

每次1—2小時(shí)介紹案例10分鐘護(hù)理評(píng)估20分鐘討論50分鐘小結(jié)10分鐘查房的時(shí)間介紹案例

查房前的準(zhǔn)備（1）病人的準(zhǔn)備：事先與病人溝通，取得同意與配合。（2）主查者準(zhǔn)備：選擇病人，了解病情，查閱相關(guān)資科。（3）護(hù)士準(zhǔn)備：參加查房前熟悉病情，作提問準(zhǔn)備。（4）物品的準(zhǔn)備：治療車，護(hù)理體檢所需用品，病歷。查房前的準(zhǔn)備（1）病人的準(zhǔn)備：事先與病人

查房的形式床邊形式（1）進(jìn)入病房順序：主查者(護(hù)士長(zhǎng)）高年資護(hù)師低年資護(hù)師護(hù)士進(jìn)修護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士。查房的形式床邊形式

查房站位

主查者考核者高年資護(hù)師主管護(hù)師低年資護(hù)師責(zé)任護(hù)師

進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士患者

查房站位

主查者患者

示教室形式

學(xué)生和責(zé)任護(hù)士坐在前位（最好是圓形桌）示教室形式學(xué)生和責(zé)任護(hù)士坐在前

匯報(bào)病史基本資料；主訴；現(xiàn)病史；既往史；日常生活形態(tài)；家屬健康史；心理社會(huì)史；客觀資料；匯報(bào)病史基本資料；

匯報(bào)病史入院時(shí)的護(hù)理問題及措施；目前病人的病情及存在問題；提出感到有困惑需要上級(jí)護(hù)師幫助解決的問題。匯報(bào)病史（要求背