藥物在圍手術(shù)期藥物在圍手術(shù)期1圍手術(shù)期的有關(guān)概念圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的目的及原則圍手術(shù)期如何合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物藥物在圍手術(shù)期2圍手術(shù)期的有關(guān)概念藥物在圍手術(shù)期2

一、圍手術(shù)期的有關(guān)概念

1.圍手術(shù)期的概念

2.手術(shù)部位感染的定義3.手術(shù)切口的分類

藥物在圍手術(shù)期3

一、圍手術(shù)期的有關(guān)概念

1.圍手術(shù)期的概念

1、圍手術(shù)期的概念

“圍手術(shù)期”（peri-operativeperiod）是指“從病人因需手術(shù)治療住院時起到出院時止的期限”。

1988年，解放軍第一屆普外科圍手術(shù)期學(xué)術(shù)討論會確定圍手術(shù)期的概念“是指從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間”。藥物在圍手術(shù)期4

1、圍手術(shù)期的概念

“圍手術(shù)期”（peri-operat圍手術(shù)期的構(gòu)成圍手術(shù)期手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后非圍手術(shù)期非圍手術(shù)期入院出院以手術(shù)為中心藥物在圍手術(shù)期5圍手術(shù)期的構(gòu)成圍手術(shù)期手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后非圍手術(shù)期非圍手術(shù)期2.手術(shù)部位感染的定義

定義：手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI的概念比“傷口感染”要寬，又比“手術(shù)后感染”的概念要窄SSI約占全部醫(yī)院感染的15%，約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%延長住院時間、增加住院費(fèi)用的情況藥物在圍手術(shù)期62.手術(shù)部位感染的定義定義：手術(shù)部位感染（surgical

3.手術(shù)切口的分類及分類標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ類（清潔）切口Ⅱ類（清潔-污染）切口Ⅲ類（污染）切口Ⅳ類（污穢-感染）切口藥物在圍手術(shù)期7

3.手術(shù)切口的分類及分類標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口藥物在

手術(shù)切口分類及標(biāo)準(zhǔn)

類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

藥物在圍手術(shù)期8手術(shù)切口分類及標(biāo)準(zhǔn)藥物在圍手術(shù)期8Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)手術(shù)切口分類及標(biāo)準(zhǔn)藥物在圍手術(shù)期9Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急藥物在圍據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)1、清潔切口感染發(fā)生率為1%2、清潔-污染切口為7%3、污染切口為20%4、污穢-感染切口為40%

不同切口的感染率有顯著不同藥物在圍手術(shù)期10據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)藥物在圍手術(shù)期10★

切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)藥物在圍手術(shù)期11藥物在圍手術(shù)期11

4.

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥藥物在圍手術(shù)期124.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥藥物在圍手術(shù)期手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用Ⅰ類切口手術(shù)類型人體無菌部位局部無炎癥、無損傷不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官切口級別

Ⅰ類--清潔級藥物在圍手術(shù)期13手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用Ⅰ類切口手術(shù)類型藥物在圍手術(shù)期13手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用用藥原則提倡不進(jìn)行預(yù)防用藥!！僅在下列情況時手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；手術(shù)涉及重要臟器；異物植入手術(shù)高齡或免疫缺陷者等高危人群藥物在圍手術(shù)期14手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用用藥原則藥物在圍手術(shù)期14手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用切口級別Ⅱ類--清潔-污染級用藥原則需預(yù)防用抗菌藥物手術(shù)類型由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群可能污染手術(shù)野藥物在圍手術(shù)期15手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用切口級別藥物在圍手術(shù)期15手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用切口級別Ⅲ類--污染級用藥原則需預(yù)防用抗菌藥物手術(shù)類型由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染手術(shù)

藥物在圍手術(shù)期16手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用切口級別藥物在圍手術(shù)期16預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥1、Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；2、使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)，人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；3、清潔大手術(shù)、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大、或一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)；4、病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。

此外，經(jīng)檢測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。藥物在圍手術(shù)期17預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥1、Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類（污藥物在圍手術(shù)期18藥物在圍手術(shù)期18容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥藥物在圍手術(shù)期19容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素藥物在圍手術(shù)期1術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）藥物在圍手術(shù)期20術(shù)前處理容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）藥物在圍手術(shù)期2手術(shù)情況手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3）藥物在圍手術(shù)期21手術(shù)情況容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3）藥物在圍手術(shù)期2二、圍手術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防應(yīng)用的目的及原則目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。原則：

規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則藥物在圍手術(shù)期22二、圍手術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防應(yīng)用的目的及原則目的：預(yù)防手術(shù)后（一）規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提：

★

1.規(guī)范的手術(shù)環(huán)境，并做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。

★

2.規(guī)范的手術(shù)操作：嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失火組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。藥物在圍手術(shù)期23（一）規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提：藥物在圍手術(shù)期23★

3、傳統(tǒng)的術(shù)前1日剃毛已證明是外科領(lǐng)域的一個誤區(qū)。

★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷、

細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率

★毛發(fā)稀疏部位無須去毛

★用剪毛或電剃刀去毛比用剃刀剃毛好

★必須用剃刀時（如開顱手術(shù)）應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛藥物在圍手術(shù)期24★3、傳統(tǒng)的術(shù)前1日剃毛已證明是外科領(lǐng)域的一個誤區(qū)。藥物在★4、局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡，尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）★

5、盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會。藥物在圍手術(shù)期25★4、局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡，尤其美國CDC手術(shù)部位感染預(yù)防指南(1999)術(shù)前病人準(zhǔn)備⑴及早發(fā)現(xiàn)及治愈遠(yuǎn)離手術(shù)部位的感染。（IA）⑵除非影響手術(shù)，不需去除毛發(fā)。（IA）⑶如需去除毛發(fā)，須在術(shù)前短時間內(nèi)進(jìn)行，最好 用電剪。（IA）3.1%vs7.1%vs20%藥物在圍手術(shù)期26美國CDC手術(shù)部位感染預(yù)防指南(1999)術(shù)前病人準(zhǔn)備3.1（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：

根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

藥物在圍手術(shù)期27（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：藥物在圍手術(shù)期27三、圍手術(shù)期如何

合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

1.預(yù)防性抗菌藥物的品種選擇2.給藥時機(jī)3.給藥方法4.預(yù)防用藥給藥劑量5.預(yù)防用藥給藥的持續(xù)時間6.常見的不合理情況藥物在圍手術(shù)期28三、圍手術(shù)期如何

合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

1.預(yù)防性抗菌藥物1.預(yù)防性抗菌藥物的品種選擇針對的是正常菌群的污染。擇期手術(shù)且手術(shù)前住院期間，所住病房經(jīng)監(jiān)測，證實(shí)某種耐藥菌處于高發(fā)狀態(tài)時則應(yīng)包括該耐藥菌可能引起的污染。應(yīng)選擇殺菌劑藥物在圍手術(shù)期291.預(yù)防性抗菌藥物的品種選擇針對的是正常菌群的污染。藥物在圍選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI（InfectionofSurgicalSite）病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選（1）心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)，首選一代頭孢（葡萄球菌）（2）進(jìn)入腹、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染革蘭氏陰性桿菌，多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻污；（3）下消化道、某些婦科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)易有厭氧菌感染，需同時覆蓋腸道桿菌及厭氧菌，一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑；或用同時具有抗厭氧菌活性的哌拉西林；（4）肝膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝、膽組織和膽汁中生成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。

但不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預(yù)防藥物應(yīng)充分考慮各自特點(diǎn)。藥物在圍手術(shù)期30藥物在圍手術(shù)期30★頭孢2代（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意（特別注意：本類藥品有神經(jīng)肌肉阻滯作用，可引起心肌抑制、呼吸衰竭，禁與肌松劑合用）★一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù)藥物在圍手術(shù)期31★頭孢2代（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性青霉素一般不用于手術(shù)預(yù)防應(yīng)用：1.可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏性休克；2.半衰期較短（0.5小時）如要維持足夠的血藥濃度，其給藥間隔較短。藥物在圍手術(shù)期32青霉素一般不用于手術(shù)預(yù)防應(yīng)用：藥物在圍手術(shù)期32不推薦用于預(yù)防用藥的抗菌藥３代、４代頭孢菌素

理由：對葡萄球菌作用不如１代缺乏選擇性抗菌譜（不主要針對外科感染細(xì)菌）廣泛使用產(chǎn)生耐藥性貴藥物在圍手術(shù)期33不推薦用于預(yù)防用藥的抗菌藥３代、４代頭孢菌素藥物在圍手術(shù)期3藥物在圍手術(shù)期培訓(xùn)課件34萬古霉素不應(yīng)常規(guī)手術(shù)預(yù)防使用美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)及醫(yī)院感染控制咨詢委員會(HICPAE)制定了預(yù)防和控制萬古霉素耐藥腸球菌及金葡菌傳播的指南。萬古霉素的適應(yīng)證為:①甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)及凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)所致的嚴(yán)重感染;②腸球菌及鏈球菌心內(nèi)膜炎;③耐青霉素肺炎鏈球菌腦膜炎;④粒細(xì)胞減低患者合并革蘭陽性菌感染;⑤假膜性腸炎經(jīng)甲硝唑治療無效者;藥物在圍手術(shù)期35萬古霉素不應(yīng)常規(guī)手術(shù)預(yù)防使用美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)及⑥特殊情況下的預(yù)防用藥，如MRSA感染高發(fā)單位進(jìn)行某些腦部手術(shù)及全關(guān)節(jié)置換術(shù)；心臟病或高?；颊邔?-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的患者進(jìn)行某些手術(shù)前預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生等。藥物在圍手術(shù)期36⑥特殊情況下的預(yù)防用藥，如MRSA感染高發(fā)單位進(jìn)行某些腦部手萬古霉素的不適應(yīng)證為:①中心或周圍靜脈導(dǎo)管留置的全身或局部預(yù)防用藥;腹膜透析、血液透析、低體重新生兒的預(yù)防用藥;②MRSA帶菌者的清除和腸道清潔;③粒細(xì)胞減低伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療;④單次血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌，不能排除污染者;⑤假膜性腸炎作為首選藥物;⑥局部沖洗。藥物在圍手術(shù)期37萬古霉素的不適應(yīng)證為:①中心或周圍靜脈導(dǎo)管留置的全身或局部預(yù)各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定藥物在圍手術(shù)期38各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原

手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮；(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢呋辛或(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑藥物在圍手術(shù)期39

手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù)

2、預(yù)防用藥時機(jī)★用藥時機(jī)極為關(guān)鍵，其重要性超過藥物選擇★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘-2小時用藥，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室或病房給藥★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天藥物在圍手術(shù)期402、預(yù)防用藥時機(jī)★用藥時機(jī)極為關(guān)鍵，其重要性超過藥物選擇藥3、應(yīng)用方法★頭孢類應(yīng)推注或最多溶于100毫升液體滴注，2030min滴完．不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度；★肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次。需長時間的手術(shù)，可選用頭孢曲松，則無需追加劑量；藥物在圍手術(shù)期413、應(yīng)用方法藥物在圍手術(shù)期41★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次，但繼續(xù)用藥數(shù)天甚至直到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率；★嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作用預(yù)防用藥。藥物在圍手術(shù)期42★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次抗菌藥物給藥時間對感染率的影響ClassenDC,etal:NengJMed1992287例清潔或清潔-污染手術(shù),分為4組,用藥時間不同,感染率不同

使用時間術(shù)前2-24h術(shù)前0-2h術(shù)后0-3h術(shù)后3-24h感染率3.8%0.6%1.4%3.3%藥物在圍手術(shù)期43抗菌藥物給藥時間對感染率的影響ClassenDC,eta248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05藥物在圍手術(shù)期44248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.Arc只有在應(yīng)用不宜靜推或快速靜滴的抗菌藥物作手術(shù)預(yù)防時，其給藥時間方應(yīng)在術(shù)前>1小時給藥。藥物在圍手術(shù)期45只有在應(yīng)用不宜靜推或快速靜滴的抗菌藥物作手術(shù)預(yù)防時，其給藥時4、預(yù)防用藥給藥劑量抗菌藥物的劑量必須根據(jù)患者的體重校正后或體質(zhì)指數(shù)的情況足量使用；也不必使用嚴(yán)重感染的劑量；藥物在圍手術(shù)期464、預(yù)防用藥給藥劑量抗菌藥物的劑量必須根據(jù)患者的體重校正后或5、預(yù)防用藥給藥的持續(xù)時間手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。目的：消滅可能污染的細(xì)菌特殊的清潔手術(shù)及清潔-污染手術(shù)：<24小時，個別情況可延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。目的：清除可能已定植的細(xì)菌。藥物在圍手術(shù)期475、預(yù)防用藥給藥的持續(xù)時間手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)

6.常見的不合理情況

目的不明時機(jī)不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)甚至錯誤給藥方法不當(dāng)藥物在圍手術(shù)期48

6.常見的不合理情況

目的不明藥物在圍手術(shù)期48謝謝！藥物在圍手術(shù)期49謝謝！藥物在圍手術(shù)期49藥物在圍手術(shù)期藥物在圍手術(shù)期50圍手術(shù)期的有關(guān)概念圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的目的及原則圍手術(shù)期如何合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物藥物在圍手術(shù)期51圍手術(shù)期的有關(guān)概念藥物在圍手術(shù)期2

一、圍手術(shù)期的有關(guān)概念

1.圍手術(shù)期的概念

2.手術(shù)部位感染的定義3.手術(shù)切口的分類

藥物在圍手術(shù)期52

一、圍手術(shù)期的有關(guān)概念

1.圍手術(shù)期的概念

1、圍手術(shù)期的概念

“圍手術(shù)期”（peri-operativeperiod）是指“從病人因需手術(shù)治療住院時起到出院時止的期限”。

1988年，解放軍第一屆普外科圍手術(shù)期學(xué)術(shù)討論會確定圍手術(shù)期的概念“是指從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間”。藥物在圍手術(shù)期53

1、圍手術(shù)期的概念

“圍手術(shù)期”（peri-operat圍手術(shù)期的構(gòu)成圍手術(shù)期手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后非圍手術(shù)期非圍手術(shù)期入院出院以手術(shù)為中心藥物在圍手術(shù)期54圍手術(shù)期的構(gòu)成圍手術(shù)期手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后非圍手術(shù)期非圍手術(shù)期2.手術(shù)部位感染的定義

定義：手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI的概念比“傷口感染”要寬，又比“手術(shù)后感染”的概念要窄SSI約占全部醫(yī)院感染的15%，約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%延長住院時間、增加住院費(fèi)用的情況藥物在圍手術(shù)期552.手術(shù)部位感染的定義定義：手術(shù)部位感染（surgical

3.手術(shù)切口的分類及分類標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ類（清潔）切口Ⅱ類（清潔-污染）切口Ⅲ類（污染）切口Ⅳ類（污穢-感染）切口藥物在圍手術(shù)期56

3.手術(shù)切口的分類及分類標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口藥物在

手術(shù)切口分類及標(biāo)準(zhǔn)

類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

藥物在圍手術(shù)期57手術(shù)切口分類及標(biāo)準(zhǔn)藥物在圍手術(shù)期8Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)手術(shù)切口分類及標(biāo)準(zhǔn)藥物在圍手術(shù)期58Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急藥物在圍據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)1、清潔切口感染發(fā)生率為1%2、清潔-污染切口為7%3、污染切口為20%4、污穢-感染切口為40%

不同切口的感染率有顯著不同藥物在圍手術(shù)期59據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)藥物在圍手術(shù)期10★

切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)藥物在圍手術(shù)期60藥物在圍手術(shù)期11

4.

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥藥物在圍手術(shù)期614.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥藥物在圍手術(shù)期手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用Ⅰ類切口手術(shù)類型人體無菌部位局部無炎癥、無損傷不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官切口級別

Ⅰ類--清潔級藥物在圍手術(shù)期62手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用Ⅰ類切口手術(shù)類型藥物在圍手術(shù)期13手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用用藥原則提倡不進(jìn)行預(yù)防用藥!！僅在下列情況時手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；手術(shù)涉及重要臟器；異物植入手術(shù)高齡或免疫缺陷者等高危人群藥物在圍手術(shù)期63手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用用藥原則藥物在圍手術(shù)期14手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用切口級別Ⅱ類--清潔-污染級用藥原則需預(yù)防用抗菌藥物手術(shù)類型由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群可能污染手術(shù)野藥物在圍手術(shù)期64手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用切口級別藥物在圍手術(shù)期15手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用切口級別Ⅲ類--污染級用藥原則需預(yù)防用抗菌藥物手術(shù)類型由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染手術(shù)

藥物在圍手術(shù)期65手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用切口級別藥物在圍手術(shù)期16預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥1、Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；2、使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)，人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；3、清潔大手術(shù)、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大、或一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)；4、病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。

此外，經(jīng)檢測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。藥物在圍手術(shù)期66預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥1、Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類（污藥物在圍手術(shù)期67藥物在圍手術(shù)期18容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥藥物在圍手術(shù)期68容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素藥物在圍手術(shù)期1術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）藥物在圍手術(shù)期69術(shù)前處理容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）藥物在圍手術(shù)期2手術(shù)情況手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3）藥物在圍手術(shù)期70手術(shù)情況容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3）藥物在圍手術(shù)期2二、圍手術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防應(yīng)用的目的及原則目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。原則：

規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則藥物在圍手術(shù)期71二、圍手術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防應(yīng)用的目的及原則目的：預(yù)防手術(shù)后（一）規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提：

★

1.規(guī)范的手術(shù)環(huán)境，并做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。

★

2.規(guī)范的手術(shù)操作：嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失火組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。藥物在圍手術(shù)期72（一）規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提：藥物在圍手術(shù)期23★

3、傳統(tǒng)的術(shù)前1日剃毛已證明是外科領(lǐng)域的一個誤區(qū)。

★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷、

細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率

★毛發(fā)稀疏部位無須去毛

★用剪毛或電剃刀去毛比用剃刀剃毛好

★必須用剃刀時（如開顱手術(shù)）應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛藥物在圍手術(shù)期73★3、傳統(tǒng)的術(shù)前1日剃毛已證明是外科領(lǐng)域的一個誤區(qū)。藥物在★4、局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡，尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）★

5、盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會。藥物在圍手術(shù)期74★4、局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡，尤其美國CDC手術(shù)部位感染預(yù)防指南(1999)術(shù)前病人準(zhǔn)備⑴及早發(fā)現(xiàn)及治愈遠(yuǎn)離手術(shù)部位的感染。（IA）⑵除非影響手術(shù)，不需去除毛發(fā)。（IA）⑶如需去除毛發(fā)，須在術(shù)前短時間內(nèi)進(jìn)行，最好 用電剪。（IA）3.1%vs7.1%vs20%藥物在圍手術(shù)期75美國CDC手術(shù)部位感染預(yù)防指南(1999)術(shù)前病人準(zhǔn)備3.1（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：

根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

藥物在圍手術(shù)期76（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：藥物在圍手術(shù)期27三、圍手術(shù)期如何

合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

1.預(yù)防性抗菌藥物的品種選擇2.給藥時機(jī)3.給藥方法4.預(yù)防用藥給藥劑量5.預(yù)防用藥給藥的持續(xù)時間6.常見的不合理情況藥物在圍手術(shù)期77三、圍手術(shù)期如何

合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

1.預(yù)防性抗菌藥物1.預(yù)防性抗菌藥物的品種選擇針對的是正常菌群的污染。擇期手術(shù)且手術(shù)前住院期間，所住病房經(jīng)監(jiān)測，證實(shí)某種耐藥菌處于高發(fā)狀態(tài)時則應(yīng)包括該耐藥菌可能引起的污染。應(yīng)選擇殺菌劑藥物在圍手術(shù)期781.預(yù)防性抗菌藥物的品種選擇針對的是正常菌群的污染。藥物在圍選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI（InfectionofSurgicalSite）病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選（1）心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)，首選一代頭孢（葡萄球菌）（2）進(jìn)入腹、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染革蘭氏陰性桿菌，多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻污；（3）下消化道、某些婦科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)易有厭氧菌感染，需同時覆蓋腸道桿菌及厭氧菌，一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑；或用同時具有抗厭氧菌活性的哌拉西林；（4）肝膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝、膽組織和膽汁中生成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。

但不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預(yù)防藥物應(yīng)充分考慮各自特點(diǎn)。藥物在圍手術(shù)期79藥物在圍手術(shù)期30★頭孢2代（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意（特別注意：本類藥品有神經(jīng)肌肉阻滯作用，可引起心肌抑制、呼吸衰竭，禁與肌松劑合用）★一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù)藥物在圍手術(shù)期80★頭孢2代（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性青霉素一般不用于手術(shù)預(yù)防應(yīng)用：1.可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏性休克；2.半衰期較短（0.5小時）如要維持足夠的血藥濃度，其給藥間隔較短。藥物在圍手術(shù)期81青霉素一般不用于手術(shù)預(yù)防應(yīng)用：藥物在圍手術(shù)期32不推薦用于預(yù)防用藥的抗菌藥３代、４代頭孢菌素

理由：對葡萄球菌作用不如１代缺乏選擇性抗菌譜（不主要針對外科感染細(xì)菌）廣泛使用產(chǎn)生耐藥性貴藥物在圍手術(shù)期82不推薦用于預(yù)防用藥的抗菌藥３代、４代頭孢菌素藥物在圍手術(shù)期3藥物在圍手術(shù)期培訓(xùn)課件83萬古霉素不應(yīng)常規(guī)手術(shù)預(yù)防使用美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)及醫(yī)院感染控制咨詢委員會(HICPAE)制定了預(yù)防和控制萬古霉素耐藥腸球菌及金葡菌傳播的指南。萬古霉素的適應(yīng)證為:①甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)及凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)所致的嚴(yán)重感染;②腸球菌及鏈球菌心內(nèi)膜炎;③耐青霉素肺炎鏈球菌腦膜炎;④粒細(xì)胞減低患者合并革蘭陽性菌感染;⑤假膜性腸炎經(jīng)甲硝唑治療無效者;藥物在圍手術(shù)期84萬古霉素不應(yīng)常規(guī)手術(shù)預(yù)防使用美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)及⑥特殊情況下的預(yù)防用藥，如MRSA感染高發(fā)單位進(jìn)行某些腦部手術(shù)及全關(guān)節(jié)置換術(shù)；心臟病或高?；颊邔?-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的患者進(jìn)行某些手術(shù)前預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生等。藥物在圍手術(shù)期85⑥特殊情況下的預(yù)防用藥，如MRSA感染高發(fā)單位進(jìn)行某些腦部手萬古霉素的不適應(yīng)證為:①中心或周圍靜脈導(dǎo)管留置的全身或局部預(yù)防用藥;腹膜透析、血液透析、低體重新生兒的預(yù)防用藥;②MRSA帶菌者的清除和腸道清潔;③粒細(xì)胞減低伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療;④單次血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌，不能排除污染者;⑤假膜性腸炎作為首選藥物;⑥局部沖洗。藥物在圍手術(shù)期86萬古霉素的不適應(yīng)證為:①中心或周圍靜脈導(dǎo)管留置的全身或局部預(yù)各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定藥物在圍手術(shù)期87各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原

手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮；(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢呋辛或(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或