105/108目錄1、高危妊娠的篩查與管理…………12、接生………………53、四步觸診…………74、骨盆測(cè)量…………85、人工破膜術(shù)………106、會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)…………………127、臀位助產(chǎn)術(shù)………158、臀位牽引術(shù)………179、產(chǎn)鉗術(shù)……………1810、剖宮產(chǎn)術(shù)………2211、腹膜外剖宮產(chǎn)…………………2612、會(huì)陰、陰道裂傷修補(bǔ)術(shù)………2813、宮頸裂傷縫合術(shù)………………3014、子宮腔紗布條填塞術(shù)…………3115、經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布………3316、催產(chǎn)素催產(chǎn)常規(guī)………………3517、催產(chǎn)素引產(chǎn)常規(guī)………………3718、人工剝離胎盤(pán)術(shù)………………4019、胎吸術(shù)…………4120、羊膜腔穿刺術(shù)…………………4521、穿顱術(shù)…………4722、妊娠圖…………5423、胎盤(pán)殘留刮宮術(shù)………………5624、產(chǎn)科出血處理…………………5725、病理性黃疸的防治……………5826、無(wú)菌操作技術(shù)…………………6227、早產(chǎn)及低出生體重兒的處理…………………6528、頭位難產(chǎn)的處理………………6729、孕產(chǎn)婦聯(lián)系卡登記制度………7230、妊娠期高血壓疾病常見(jiàn)處理方式……………7331、寒冷損傷防治及復(fù)溫技術(shù)……7632、新生兒肺炎處理常規(guī)…………7933、橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)…………………8034、靜脈切開(kāi)術(shù)……………………8335、局麻術(shù)、腰麻術(shù)、靜脈復(fù)合麻醉術(shù)…………85一、高危妊娠的篩查與管理對(duì)孕產(chǎn)婦及胎嬰兒有較高危險(xiǎn)性，可能導(dǎo)致難產(chǎn)及或危及母嬰者，稱高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦。孕婦患有各種急慢性疾病和妊娠并發(fā)癥，以及不良的環(huán)境、社會(huì)因素等，均可導(dǎo)致胎兒死亡、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、先天畸形、早產(chǎn)、新生兒疾病等，構(gòu)成較高的危險(xiǎn)性，從而增加了圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率。凡列入高危妊娠范圍內(nèi)的孕婦，就應(yīng)接受重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，盡量降低圍產(chǎn)期發(fā)病率及死亡率。高危妊娠的情況很多，主要有以下幾種：1、孕婦年齡小于16歲或大于35歲；2、過(guò)去有習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)與畸形等異常生育史；3、孕期有前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、羊水過(guò)多或過(guò)少、胎位不正、過(guò)期妊娠、胎兒發(fā)育異常、妊娠高血壓綜合征、骨盆狹小或畸形等異常情況；4、孕婦合并心臟病、慢性腎炎、糖尿病、急性傳染性肝炎、肺結(jié)核、重度貧血等妊娠合并癥；5、孕期曾服用對(duì)胎兒有影響的藥物，接觸過(guò)有害物質(zhì)或放射線及病毒感染等不利因素。高危妊娠篩查1、在確診懷孕12周內(nèi)到醫(yī)院進(jìn)行高危妊娠篩查，同時(shí)建立《孕婦保健手冊(cè)》，接受健康教育，定時(shí)檢查，了解胎兒胎盤(pán)發(fā)育情況。2、詢問(wèn)既往生育史，家族史，排除異常生育史。3、全身檢查，包括血壓、呼吸、心律等全身健康問(wèn)題篩查。4、婦科查子宮位置、大小，確定與孕周是否相當(dāng)?；?yàn)及其它功能檢查。（1）胎兒B超：排除多胎妊娠，胎位異常，前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝，羊水多少等高危妊娠。了解胎兒發(fā)育、胎盤(pán)功能，關(guān)愛(ài)寶寶健康發(fā)育。（2）血細(xì)胞分析：排除妊娠貧血、血小板減少、炎癥等高危因素。（3）尿液檢查：排除孕期腎炎、尿路感染、妊高癥腎功能狀況。（4）血型檢查：了解孕婦血型以備急診治療。（5）心電圖：排除妊娠合并心臟病。（6）血糖測(cè)定：排除妊娠合并糖尿病。（7）微量元素：了解孕婦鈣、鐵、鋅、鎂等微量元素，指導(dǎo)孕婦合理飲食。高危妊娠評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)于高危妊娠有一套系統(tǒng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，孕媽可以憑這套評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，自己確定是否屬于高溫妊娠范圍。在評(píng)分表中，分為基本情況”、異常產(chǎn)史”、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥”等部分構(gòu)成。其中5分屬于高危情況。其中：體重<40公斤或>80公常產(chǎn)史、自然流產(chǎn)≥2次斤、人工流產(chǎn)≥2次內(nèi)科合并癥、貧血(血紅蛋白<100g／L)等情況都屬于5分。哪些情況屬于高危妊娠?1、年齡：小于18歲、大于35歲的第一產(chǎn)產(chǎn)婦(初產(chǎn)婦)，40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦(已經(jīng)分娩過(guò)一個(gè)孩子)?；蛏聿倪^(guò)矮(身高在1.4米以下)，體重過(guò)輕(小于45公斤)或過(guò)重(大于85公斤)的孕婦。2、懷孕期間異常。像母子血型不合。胎兒發(fā)育不良、過(guò)期妊娠、骨盆太小、多胎妊娠、胎盤(pán)位置不對(duì)、羊水太多或太少等異常情況。3、妊娠合并內(nèi)科疾病。在懷孕期間同時(shí)有高血壓、心臟病、腎炎、肝炎、肺結(jié)核、糖尿病、血液病、嚴(yán)重貧血、哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)、子宮良性腫瘤等內(nèi)科病。高危妊娠管理制度1、高危孕婦篩查制度(1)所有孕婦應(yīng)在轄區(qū)衛(wèi)生所或鄉(xiāng)級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建冊(cè)(卡)，首次建冊(cè)(卡)時(shí)特別強(qiáng)調(diào)要詢問(wèn)既往難產(chǎn)史、生育史、內(nèi)、外、婦產(chǎn)科病史。醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查時(shí)必須做心、肝、腎、血液等病史的采集和檢查，按規(guī)范認(rèn)真預(yù)約產(chǎn)前檢查，并將檢查結(jié)果記錄在《圍產(chǎn)期保健手冊(cè)》相應(yīng)之處，做到早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥和合并癥。(2)產(chǎn)檢檢查要按照《高危孕產(chǎn)婦評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行高危因素篩查。評(píng)分在10~30分以上的孕婦應(yīng)到縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治或分娩，并在《圍產(chǎn)期保健手冊(cè)》左上角作特殊標(biāo)記(△或▲)2、高危產(chǎn)婦首診負(fù)責(zé)制度產(chǎn)科門(mén)診醫(yī)生對(duì)高危產(chǎn)婦要實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)高危孕婦要建檔管理(專案管理)，專人負(fù)責(zé)，做到早期干預(yù)，及時(shí)轉(zhuǎn)診，避免診治延誤。3、高危孕婦逐級(jí)報(bào)告制度村級(jí)(街道)發(fā)現(xiàn)高危孕婦及時(shí)報(bào)告轄區(qū)醫(yī)院婦保醫(yī)生，婦保醫(yī)生負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)(鎮(zhèn))街高危孕婦動(dòng)態(tài)管理，并將高危孕婦每月10日前報(bào)告市級(jí)保健院?？七M(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，實(shí)行零報(bào)告制度。4、高危孕產(chǎn)婦追蹤隨訪制度縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將收到的高危孕產(chǎn)婦信息卡及時(shí)反饋到孕產(chǎn)婦所在地醫(yī)院防?？?，婦保醫(yī)生定期下村(委)跟蹤隨訪高危孕產(chǎn)婦，并做好追蹤筆錄。5、高危孕產(chǎn)婦護(hù)送轉(zhuǎn)診制度負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在轉(zhuǎn)送途中有初步急救能力，轉(zhuǎn)出單位要使用《高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診及反饋通知單》。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一旦識(shí)別出高危孕產(chǎn)婦后應(yīng)立即與上級(jí)產(chǎn)科急救中心聯(lián)系，及時(shí)轉(zhuǎn)診。上級(jí)產(chǎn)科急救中心要及時(shí)向下級(jí)單位反饋轉(zhuǎn)診病人的診斷、治療、處理、結(jié)局等信息，評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)診是否及時(shí)和延誤，并指導(dǎo)和糾正不正確的處理方法，不斷提高轉(zhuǎn)診的效率。

二、接生【操作方法及程序】1、術(shù)前宣教向產(chǎn)婦解釋操作目的，取得合作。2、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用腹壓（1）指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)屏氣，用腹壓做向下用力的動(dòng)作，以推動(dòng)胎兒下降，加速產(chǎn)程進(jìn)展。（2）產(chǎn)婦用力時(shí)可取舒適的體位。（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)給予產(chǎn)婦鼓勵(lì)以增強(qiáng)信心。3、接生準(zhǔn)備（1）當(dāng)初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3-4cm時(shí)，應(yīng)做好接生準(zhǔn)備工作，如調(diào)整產(chǎn)床角度、沖洗消毒外陰。（2）接生者按無(wú)菌操作常規(guī)刷手消毒，助手協(xié)助打開(kāi)產(chǎn)包，接生者鋪產(chǎn)臺(tái)準(zhǔn)備接生。4、接生（1）協(xié)助胎頭俯屈，胎頭撥露接近著冠時(shí)，右手持一接生巾內(nèi)墊紗布保護(hù)會(huì)陰，左手在宮縮時(shí)幫助胎頭俯屈，使胎頭以最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢通過(guò)陰道口，避免會(huì)陰嚴(yán)重裂傷。（2）胎頭娩出后，右手仍保護(hù)會(huì)陰，先用左手自胎兒鼻根部向下擠壓，擠出口鼻內(nèi)黏液和羊水后協(xié)助胎頭外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致，左手將胎兒頸部向下壓使前肩自恥骨弓下先娩出，繼之再托胎兒頸部向上使后肩從會(huì)陰體前緣緩慢娩出。（3）雙肩娩出后，保護(hù)會(huì)陰的右手方可松開(kāi)，將接生巾壓向產(chǎn)婦臀部下，防止接生巾污染其它用物，最后雙手協(xié)助胎體及下肢以側(cè)位娩出。（4）將新生兒輕柔放在產(chǎn)臺(tái)上，在距臍帶根部15-20cm處，用兩把止血鉗夾住臍帶，在兩鉗之間剪斷臍帶。（5）將計(jì)血器墊于產(chǎn)婦臀下計(jì)量出血量?！咀⒁馐马?xiàng)】1、胎頭俯屈時(shí)用力要適度。2、胎頭娩出后右手仍應(yīng)保護(hù)會(huì)陰，不要急于娩出胎肩。3、擠壓口鼻黏液和羊水時(shí)，擠壓要適度。4、雙肩娩出后接生保護(hù)巾壓向產(chǎn)婦臀下，防止污染其他用物。5、胎兒娩出后注意保暖。6、有副胎盤(pán)、胎盤(pán)、胎膜殘留時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生酌情處理。

三、四步觸診【操作方法及程序】1、孕婦排尿后仰臥于檢查臺(tái)上,暴露出腹部,雙腿略屈曲分開(kāi)以使腹肌放松。2、檢查者站于孕婦右側(cè),進(jìn)行前3步手法時(shí),檢查者面向孕婦,做第4步時(shí),檢查者面向孕婦足端。3、觸診方法第1步手法：檢查者兩手置于子宮底部,了解子宮外形、宮底高度(與劍突距離),然后以兩手指腹相對(duì)輕推,判斷宮底部的胎兒部分,是胎頭(圓而硬,有浮球感)抑或是胎臀(寬且軟,形狀不規(guī)則),若子宮較寬,宮底未觸及大的部分,應(yīng)注意是否為橫產(chǎn)式。第2步手法:檢查者將左右手分別置于腹部?jī)蓚?cè),以一手固定另一手輕輕按壓,兩手交替,分辨胎背及胎兒肢體的位置。胎背平坦且寬,而肢體側(cè)則高低不平且可活動(dòng)或變形。第3步手法：檢查者將右手拇指與其余4指分開(kāi),于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部,左右推動(dòng),進(jìn)一步檢查是頭還是臀,確定是否銜接。若先露部浮動(dòng)表示尚未入盆,若已銜接,則先露部較為固定。第4步手法:檢查者面向孕婦足端,左右手分別置于胎先露部的兩側(cè),向骨盆入口方向深入下按,再次確定胎先露部。

四、骨盆測(cè)量【操作方法及程序】1、骨盆內(nèi)測(cè)量：測(cè)量時(shí)孕婦取膀胱截石位。（1）骶恥內(nèi)徑(對(duì)角徑)為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離,正常值為12.5--13cm（>11.5cm〉。檢查者將一手的示、中指伸入陰道,用中指尖觸到骶岬上緣中點(diǎn),示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣,用另手示指正確標(biāo)記此接觸點(diǎn),中指尖至此點(diǎn)的距離即為對(duì)角徑。若測(cè)量時(shí)陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬,表示對(duì)角徑值>12.5cm（2）坐骨棘間徑(中骨盆平面橫徑)測(cè)量?jī)蓚?cè)坐骨棘間徑的距離,正常值為IOcm(6橫指)。方法是以一手的示、中指放入陰道內(nèi),分別觸及兩側(cè)坐骨棘,估計(jì)其間距離。（3）坐骨切跡寬度代表中骨盆后矢狀徑,其寬度是坐骨棘與傲骨下部間的距離,即骶岬韌帶的寬度,如能容納3橫指為正常。否則屬中骨盆狹窄。2、骨盆外測(cè)量：可對(duì)骨盆大小、形態(tài)做間接判斷。（1）髂前上棘間徑孕婦取伸腿仰臥位,測(cè)量?jī)慎那吧霞饩壍木嚯x,正常值為23—26cm。（2）髂棘間徑孕婦取伸腿仰臥位,測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x,正常值為25--28cm。以上兩徑線可間接推測(cè)骨盆入口橫徑長(zhǎng)度。（3）骶恥外徑孕婦取左側(cè)臥位,右腿伸直,左腿屈曲,測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離,正常值為18--20cm。此徑線間接推測(cè)骨盆人口前后徑的長(zhǎng)度。（4）坐骨結(jié)節(jié)間徑(出口橫徑)孕婦取仰臥位,兩腿彎曲,雙手緊抱雙膝,測(cè)量?jī)蓚?cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離,正常值為8cm,此乃直接測(cè)出骨盆出口橫徑的長(zhǎng)度。若此徑≤7cm,應(yīng)測(cè)量出口后矢狀徑。（5）出口后矢狀徑檢查者將戴有指套的右手示指伸入孕婦肛門(mén)后向骶骨方向,拇指置于孕婦體外骶尾部,兩指共同找到骶尾尖端,將尺放于坐骨結(jié)節(jié)徑線上,用湯姆斯出口測(cè)量器一端放于坐骨結(jié)節(jié)間徑的中點(diǎn),另一端放于骶骨尖端處,測(cè)量器刻度標(biāo)出的數(shù)字即為出口后矢狀徑長(zhǎng)度,正常值為8--9cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑的和>15cm時(shí),表明骨盆出口無(wú)明顯狹窄。（6）恥骨弓角度將雙手的拇指指尖斜著對(duì)攏,置于趾骨聯(lián)合下緣,左右拇指平放在恥骨降支上,測(cè)量?jī)赡粗搁g的角度即為恥骨弓角度。正常值為90°,<80°為不正常。此角度可反映骨盆出口橫徑寬度。

五、人工破膜術(shù)【適應(yīng)證】1、急性羊水過(guò)多，有嚴(yán)重壓迫癥狀者。2、低位胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)反復(fù)陰道出血及胎盤(pán)早期剝離，一般情況良好。3、過(guò)期妊娠宮頸已成熟，胎頭已入盆。4、頭位分娩，宮口開(kāi)4～5cm，宮縮乏力，產(chǎn)程停滯，但無(wú)明顯頭盆不稱。5、確診胎死宮內(nèi)或胎兒畸形，如腦積水、無(wú)腦兒等?！窘勺C】1、有明顯頭盆不稱，產(chǎn)道阻塞者。2、胎位異常如橫位、臀位。3、胎盤(pán)功能嚴(yán)重減退者。【術(shù)前準(zhǔn)備】與人工剝膜術(shù)同。【手術(shù)步驟】1、陰道檢查了解宮口情況，有無(wú)臍帶前置、先露部位高低等。2、先用手指擴(kuò)張宮頸管、剝離胎膜，然后以右手持常有齒鉗，鉗端在左手指、中指護(hù)蓋下，送入陰道，置于羊膜囊表面，再子宮不收縮時(shí)鉗破或戳破胎膜，以免宮縮時(shí)宮腔壓力過(guò)大羊水流出過(guò)速。3、如羊水流出不多，可用手指擴(kuò)大破口或?qū)⑾嚷恫课簧韵蛏贤?，使羊水流出?、羊水過(guò)多者，應(yīng)以羊膜穿刺針或者針頭深入宮頸內(nèi)刺破胎膜，穿刺點(diǎn)應(yīng)略高于子宮口水平，使羊水沿針頭流出。羊水大量涌出時(shí)，應(yīng)將手堵住宮口，使羊水緩慢流出，防止急驟流出而引起腹壓驟降性休克、胎盤(pán)早期剝離、臍帶脫垂或胎兒小部分娩出?！拘g(shù)中注意要點(diǎn)】1、破膜前后應(yīng)聽(tīng)取胎心音，測(cè)血壓。2、破膜前應(yīng)檢查有無(wú)臍帶前置。破膜后羊水未流出前，手不要從陰道取出，一邊阻止羊水流出過(guò)速及了解有無(wú)臍帶脫垂或胎兒小部分脫出。3、急性羊水過(guò)多者，羊水應(yīng)緩慢流出。4、部分前置胎盤(pán)破膜時(shí)，應(yīng)觸及有囊樣感部分，證實(shí)為胎膜再行破膜，避免傷及胎盤(pán)而引起出血?！拘g(shù)后處理】1、保持外陰清潔。2、嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的一般情況、宮縮及胎心音等，先露未完全入盆者，禁止下地活動(dòng)。3、羊水過(guò)多行人工破膜者，應(yīng)收留流出的羊水，測(cè)量羊水量及觀察羊水顏色，如有血性羊水檢查有無(wú)胎盤(pán)早期剝離征象。4、一般破膜后1～2h內(nèi)即可有宮縮，如6h尚無(wú)宮縮，應(yīng)加用催產(chǎn)素靜脈滴注。5、破膜后12h尚未結(jié)束分娩者，必須用抗生素預(yù)防感染?！局饕l(fā)癥】1、臍帶脫垂或胎兒小部分脫出2、腹壓驟降性休克、胎盤(pán)早期剝離。3、破膜12h以上易發(fā)生感染。`

六、會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)【分類】1、側(cè)斜切開(kāi)由陰道口后聯(lián)合中點(diǎn)開(kāi)始向左側(cè)斜30°--45°做會(huì)陰切開(kāi)。2、正中切開(kāi)在會(huì)陰后聯(lián)合向下做會(huì)陰切開(kāi)?！具m應(yīng)證】1、初產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)手術(shù)的前驅(qū)措施,如實(shí)行出口或低位產(chǎn)鉗牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)。2、初產(chǎn)臀位分娩術(shù)。3、因產(chǎn)婦或胎兒需要縮短第2產(chǎn)程,如并發(fā)胎兒窘迫等。4、陰道口相對(duì)過(guò)小,胎頭未娩出,會(huì)陰已出現(xiàn)裂傷,為避免復(fù)雜會(huì)陰、陰道裂傷【操作方法及程序】1、麻醉一般采用0.5%--1%利多卡因3Oml左右做陰道神經(jīng)阻斷,部分皮下注射。陰部神經(jīng)在坐骨棘部從盆底穿出,所以改用lOml麻醉藥注射在坐骨棘部,生殖道感覺(jué)神經(jīng)來(lái)自陰部神經(jīng)。2、術(shù)式（1）側(cè)斜切開(kāi):最常用的一種術(shù)式,由在局麻下由陰道后聯(lián)合中點(diǎn)開(kāi)始向左側(cè)斜下約45°,沿另一手中、示指撐起的陰道壁,切開(kāi)陰道粘膜、粘膜下組織、球海綿體肌、恥尾肌束等。由于切開(kāi)組織較多,且為供血較豐富區(qū)域,所以出血較多,相對(duì)而言,開(kāi)放空間較小,切開(kāi)長(zhǎng)度一般為4cm左右。切開(kāi)時(shí)間在胎頭撥露3--4cm時(shí)為好,在宮縮時(shí)切開(kāi)。如為實(shí)行助產(chǎn)手術(shù),則在準(zhǔn)備上產(chǎn)鉗時(shí)實(shí)行。當(dāng)切開(kāi)會(huì)陰后開(kāi)始出血時(shí)應(yīng)一方面用紗布?jí)浩葌?一方面迅速查清胎位,放置產(chǎn)鉗,可以稍減少出血。胎盤(pán)娩出后仔細(xì)檢查切開(kāi)傷口有無(wú)延伸。縫合時(shí)主要解剖組織要對(duì)合好。先從陰道切口最內(nèi)部開(kāi)始,一般用“0”號(hào)或“1”號(hào)鉻制腸線或華力康“00”吸收線將陰道黏膜、部分黏膜下組織間斷縫合達(dá)處女膜環(huán)。用同樣線間斷縫合肛提肌,先用示指觸摸傷口深度,由最內(nèi)、最深處開(kāi)始,縫針要適當(dāng)深,過(guò)深穿透腸粘膜形成瘺,則危害很大。此外,切緣下部組織稍向下垂,縫合時(shí)下緣入針較上緣稍低些,更好使解剖正確恢復(fù)。會(huì)陰切開(kāi)出血應(yīng)在肛提肌組織縫合完畢后停止。用1號(hào)絲線間斷縫合脂肪層。以4號(hào)絲線間斷縫合皮層。結(jié)不可打得過(guò)緊,因?yàn)槭中g(shù)傷口會(huì)略腫脹。清點(diǎn)紗布,并做肛診,檢查有無(wú)縫線穿透直腸粘膜。（2）正中切開(kāi)：實(shí)際這是會(huì)陰組織損傷最小、出血最少、陰道切口相對(duì)小、放大陰道口相對(duì)大的切口。組織愈合好,術(shù)后傷口疼痛小,水腫最小。最大的缺點(diǎn)是損傷肛門(mén)括約肌和腸管的機(jī)會(huì)較多。局麻后,在會(huì)陰后聯(lián)合中部向下剪開(kāi),所剪之處為肛提肌的左右恥骨肌束筋膜.會(huì)合之處,系為筋膜組織,切口累及不到肌束,所切組織較側(cè)斜切者薄,且無(wú)豐富血管,所以出血少。縫合部位淺,解剖能對(duì)合滿意,術(shù)后疼痛也小。在分娩后,用"0"或"1"號(hào)腸線間斷縫合陰道粘膜。同樣腸線間斷縫合筋膜層。“1”號(hào)絲線間斷縫合脂肪層。最后,4號(hào)絲線間斷縫合會(huì)陰皮膚。一旦正中會(huì)陰切口延長(zhǎng),形成會(huì)陰三度裂傷,分娩后應(yīng)立即縫合。首先用"0"號(hào)腸線間斷縫合直腸黏膜下層,第2層仍為間斷褥式縫合筋膜層以加固直腸傷口。在直腸側(cè)壁游離出斷裂的肛門(mén)括約肌兩端。以"0"號(hào)腸線縫合肛門(mén)括約肌的斷端,一般2針即可恢復(fù)括約肌的完整。陰道黏膜層和會(huì)陰的縫合同會(huì)陰切開(kāi)修補(bǔ),術(shù)后可進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)2d繼以半流質(zhì)3d。術(shù)后5d開(kāi)始服緩瀉劑1次,使自行排便,便后用鹽水棉球輕輕擦洗會(huì)陰。實(shí)行正中切開(kāi)者必須有豐富的助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn),具有優(yōu)良的助產(chǎn)技術(shù),還應(yīng)對(duì)胎兒大小做充分的估計(jì),估計(jì)在350Og以上者不做。手術(shù)助產(chǎn)者也不宜實(shí)行。

七、臀位助產(chǎn)術(shù)【適應(yīng)證】1、死胎或估計(jì)胎兒于出生后，難于存活者。2、具備下列條件者:孕齡大于或等于34周、單臀或完全臀位、估計(jì)胎兒體重2000--350Og(尤適合于經(jīng)產(chǎn)婦)、胎頭無(wú)仰伸、骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道無(wú)異常、無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征。3、無(wú)下列禁忌證而孕婦及其家屬要求施行者。【禁忌證】1、骨盆狹窄或軟產(chǎn)道異常。2、足先露。3、估計(jì)胎兒體重>400Og4、B超見(jiàn)胎頭仰伸呈所謂"望星式"者。5、B超提示臍帶先露或隱性臍帶脫垂。6、妊娠合并癥或并發(fā)癥如重度子癇前期、糖尿病等?！咀⒁馐马?xiàng)】1、胎兒大小估計(jì)迄今尚無(wú)可靠方法,即使按B超測(cè)量值推算仍有士15%誤差率,故估計(jì)的胎兒體重僅供參考。2、產(chǎn)程中應(yīng)盡量保持胎膜完整,除非在胎兒即將娩出時(shí),一般不做人工破膜。出現(xiàn)胎膜破裂時(shí)應(yīng)及時(shí)昕胎心并做陰道檢查,了解有無(wú)臍帶脫垂。3、臨產(chǎn)后羊水中混有胎糞并不提示胎兒有缺氧,因胎兒腹部受壓可能會(huì)有糞便排出。4、產(chǎn)程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮改行剖宮產(chǎn)術(shù):①宮縮乏力,產(chǎn)程進(jìn)展緩慢;②胎兒窘迫;③臍帶脫垂胎兒尚存活,能適時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)者;④宮口開(kāi)全后先露位置仍高,估計(jì)經(jīng)陰道分娩有困難者。5、接近第2產(chǎn)程時(shí),在陰道口見(jiàn)到胎臀或胎足,應(yīng)消毒外陰做陰道檢查,了解宮頸擴(kuò)張情況,即使宮口已開(kāi)全仍應(yīng)用消毒治療巾在宮縮時(shí)推堵,促使胎臀下蹲以及陰道得以充分?jǐn)U張,直至沖力甚大,估計(jì)胎臀即將娩出時(shí)才準(zhǔn)備接產(chǎn)。6、初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)陰較緊者做側(cè)斜會(huì)陰切開(kāi)。7、按序進(jìn)行臀位助產(chǎn),包括:①胎臀娩出后協(xié)助胎背轉(zhuǎn)向上方,以利雙肩徑進(jìn)入骨盆入口;②胎肩將娩出時(shí),協(xié)助胎背轉(zhuǎn)回側(cè)方,以利雙肩娩出;③胎肩娩出后,協(xié)助胎背再轉(zhuǎn)向上方,助手在恥骨上適當(dāng)加壓使保持胎頭俯屈,以利胎兒以枕下前囪徑通過(guò)骨盆出口。8、胎兒臍部娩出后一般應(yīng)于5--1Omin內(nèi)結(jié)束分娩,以免因臍帶受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而致新生兒缺氧?！拘g(shù)后注意事項(xiàng)】1、產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道,如有宮頸、陰道裂傷應(yīng)即刻縫合。2、檢查新生兒有無(wú)股骨、股骨骨折及顱內(nèi)出血。

八、臀位牽引術(shù)【適應(yīng)證】1、子宮頸口已開(kāi)全或接近開(kāi)全,出現(xiàn)臍帶脫垂或胎兒窘迫,胎兒尚存活,為搶救胎兒無(wú)法即時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者。2、雙胎妊娠,第1胎兒娩出后,第2胎兒出現(xiàn)臍帶脫垂或胎兒窘迫須及時(shí)結(jié)束分娩者?！揪邆錀l件】1、子宮頸口已開(kāi)全或接近開(kāi)全。2、無(wú)明顯頭盆不稱?！咀⒁馐马?xiàng)】1、估計(jì)牽引有困難者可在麻醉下進(jìn)行。2、產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道,如有宮頸或陰道裂傷應(yīng)立即縫合。

九、產(chǎn)鉗術(shù)【適應(yīng)證】1、第2產(chǎn)程延長(zhǎng),初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全已達(dá)2h,經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)全已達(dá)1h,無(wú)明顯頭盆不稱,胎頭已較低,雙頂徑平面已達(dá)坐骨棘平面以下。2、胎頭位置不正,只能用于枕先露和臀位后出頭困難,如持續(xù)性枕橫位及枕后位時(shí)手法回轉(zhuǎn)有困難者,或臀位徒手分娩后出頭困難者。3、產(chǎn)婦全身情況不宜在分娩時(shí)施用腹壓者。如心臟疾病者,急性或慢性肺部疾病或其他疾病導(dǎo)致肺功能減退,重度子癇前期,重度的肝臟、腎臟疾病,癲癇、精神分裂癥等精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,產(chǎn)婦高熱、器官衰竭等以及原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈硬化、妊娠高血壓綜合征等在產(chǎn)程中血壓升高,子癇或先兆子癇。4、有剖宮產(chǎn)史或子宮有瘢痕者。5、胎兒窘迫?！窘勺C】1、胎膜未破,宮口未開(kāi)全。2、胎頭未銜接,明顯的頭盆不稱。胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平,胎先露在+2以上。3、異常胎位。不適用產(chǎn)鉗的胎位有面先露、額先露、高直前位、高直后位以及明顯的不均傾(包括前不均傾、后不均傾)。4、胎兒畸形。如腦積水、無(wú)腦兒、巨結(jié)腸、聯(lián)體胎兒、胎兒巨大畸胎瘤等嚴(yán)重畸形。5、死胎。胎兒已死亡應(yīng)以保護(hù)產(chǎn)婦為主,可行毀胎術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉康臀划a(chǎn)鉗手術(shù)步驟1、體位及術(shù)前準(zhǔn)備:膀胱截石位,外陰常規(guī)消毒、鋪巾,導(dǎo)空膀胱。2、陰道檢查:了解是否具備產(chǎn)鉗的條件。產(chǎn)道是否異常,宮口是否開(kāi)全,胎膜是否破裂。明確胎方位和胎先露。3、麻醉:一般情況下可采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉,特殊情況下可采用全身麻醉、硬膜外麻醉或骶麻。4、麻醉、切開(kāi)會(huì)陰后再做一次詳細(xì)的陰道檢查,在顱骨受壓重疊、頭皮水腫的情況下容易誤診,因此上產(chǎn)鉗前須摸胎兒耳廓,耳廓邊緣所指方向即為枕骨所在部位。5、放置左葉產(chǎn)鉗：左手持左鉗柄使鉗葉垂直向下,凹面朝前。右手在陰道檢查后不退出。置于陰道后壁與胎頭之間,將左葉產(chǎn)鉗沿右手掌面于胎頭與掌心之間,右手慢慢將產(chǎn)鉗推送入陰道,右手大拇指托鉗匙頸部協(xié)助,左手順勢(shì)向下,推送產(chǎn)鉗,最后使左鉗葉達(dá)胎頭左側(cè)耳前額部,并使鉗葉與鉗柄在同一水平位,在此過(guò)程中,右手逐漸退出陰道口,并由助手固定左葉產(chǎn)鉗。6、放置右葉產(chǎn)鉗:右手持右葉產(chǎn)鉗如前,左手中、示指伸入胎頭與陰道后壁之間,引導(dǎo)右葉產(chǎn)鉗進(jìn)入到左葉產(chǎn)鉗相對(duì)應(yīng)的位置,左手退出。7、扣鎖產(chǎn)鉗,如兩鉗葉放置適當(dāng),則扣鎖吻合,鉗柄自然對(duì)合。如果扣鎖稍有錯(cuò)位時(shí),可移動(dòng)右葉產(chǎn)鉗,以湊合左葉產(chǎn)鉗。8、檢查鉗葉位置:伸手入陰道內(nèi)檢查鉗葉與胎頭之間有無(wú)產(chǎn)道軟組織或臍帶夾著、胎頭矢狀縫是否位于兩鉗葉的中間,胎兒的小囪門(mén)在產(chǎn)鉗葉上緣一指處。9、牽拉：宮縮時(shí)合攏鉗柄,向外、向下緩慢牽拉。當(dāng)先露部著冠時(shí),右手保護(hù)會(huì)陰,見(jiàn)胎兒額部露出陰道口時(shí),可將產(chǎn)鉗柄漸漸向上提起,使胎頭仰伸,當(dāng)雙頂徑娩出時(shí),可先放右葉產(chǎn)鉗并取出之,以減少產(chǎn)鉗對(duì)母體軟組織的損傷,隨后左葉產(chǎn)鉗順著胎頭慢慢滑出。10、牽出胎體：按自然分娩機(jī)轉(zhuǎn)用手牽拉胎頭,使前肩、繼而后肩及軀干娩出。11、胎盤(pán)娩出后,仔細(xì)檢查宮頸及陰道有無(wú)撕裂,然后縫合會(huì)陰?！静l(fā)癥】1、產(chǎn)道損傷包括會(huì)陰裂傷、陰道裂傷、宮頸裂傷、骨盆或關(guān)節(jié)損傷等。2、產(chǎn)后出血產(chǎn)鉗手術(shù)者多為產(chǎn)程較長(zhǎng),易宮縮乏力;加之產(chǎn)道損傷導(dǎo)致出血增多,因此,產(chǎn)后出血的發(fā)病率較高。3、感染施產(chǎn)鉗術(shù)者,多為產(chǎn)程延長(zhǎng),失血較多,產(chǎn)婦抵抗力下降;加之手術(shù)操作、組織挫傷;惡露又是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基。因此,繼發(fā)性感染的危險(xiǎn)性很高。4、胎兒損傷包括頭面部壓挫傷、頭面部神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、顱骨骨折、大腦鐮或小腦幕撕裂傷、眼球損傷等?！咀⒁馐马?xiàng)】在放置鉗葉時(shí),遇有阻力而不能向深處插入時(shí),可能鉗端嵌在陰道穹窿部,此時(shí)切勿強(qiáng)行推進(jìn)鉗葉,必須取出檢查原因,否則可能引起嚴(yán)重的陰道壁損傷。若扣合有困難時(shí)必須注意:1、胎頭方位有否誤診,這是最常見(jiàn)的原因,應(yīng)重做檢查。如胎頭位置過(guò)高,應(yīng)正確估計(jì)牽拉的難度,決定取舍。2、胎頭是否變形過(guò)大,一般彎形產(chǎn)鉗因頭彎較深,往往不易扣合,可改用直形產(chǎn)鉗。3、如果兩葉產(chǎn)鉗不在一個(gè)平面上,扣合亦困難,可用于伸入陰道內(nèi),輕輕推動(dòng)位置不正確的一葉,切勿用力在鉗柄上強(qiáng)行扣合。牽引有困難(即胎頭不見(jiàn)下降)時(shí)，其原因可能為:1、牽引方向不正確。2、骨盆與胎頭不相稱。3、不適合的胎頭方位,注意切勿用強(qiáng)力牽引,必須查出原因進(jìn)行糾正,否則易致胎兒及產(chǎn)道損傷。牽引時(shí)產(chǎn)鉗滑脫,其原因可能為:1、產(chǎn)鉗放置位置不正確,鉗葉位置較淺或徑線不合適;2、胎頭過(guò)大或過(guò)小。不論在什么情況下,產(chǎn)鉗滑脫對(duì)胎兒及產(chǎn)道都可引起嚴(yán)重?fù)p傷,所以在扣合產(chǎn)鉗時(shí),必須檢查鉗葉位置深淺,是否緊貼胎頭。并應(yīng)做試牽,有滑脫可能時(shí),立即停止?fàn)恳?重新檢查胎頭方位及放置產(chǎn)鉗。有時(shí)產(chǎn)程較長(zhǎng),產(chǎn)瘤大或胎頭變形嚴(yán)重,胎頭尚未入盆,易誤為頭己人盆,或骨盆較淺也易誤診。故術(shù)時(shí)應(yīng)注意腹部檢查,確診胎頭是否入盆。牽引產(chǎn)鉗時(shí)用力要均勻,一般不需用很大力氣,按產(chǎn)鉗方向向外略向下,速度也不要過(guò)快,也不能將鉗柄左右搖擺。當(dāng)胎頭即將牽出時(shí)應(yīng)立即停止用力,與助手協(xié)作,注意保護(hù)會(huì)陰,再緩慢牽出。否則易造成嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷。產(chǎn)后常規(guī)探查產(chǎn)道,如有宮頸或陰道裂傷,應(yīng)立即縫合。術(shù)后新生兒給予維生素K及維生素C預(yù)防顱內(nèi)出血。對(duì)于牽引困難者,應(yīng)密切觀察新生兒有無(wú)頭皮損傷、頭皮血腫、顱內(nèi)出血,并及時(shí)予以處理。

十、剖宮產(chǎn)術(shù)【適應(yīng)證】1、產(chǎn)道異常(1)頭盆不稱:骨盆顯著狹小或畸形;相對(duì)性頭盆不稱者,經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)即有效的子宮收縮8--10h,破膜后4--6h胎頭仍未入盆者。(2)軟產(chǎn)道異常:瘢痕組織或盆腔腫瘤阻礙先露下降者;宮頸水腫不易擴(kuò)張者;先天性發(fā)育異常。2、產(chǎn)力異常原發(fā)或繼發(fā)性宮縮乏力經(jīng)處理無(wú)效者。3、胎兒異常(1)胎位異常:橫位、枕后位,高直后位;枕后位或枕橫位合并頭盆不稱或產(chǎn)程延長(zhǎng)陰道分娩困難者。臀位合并以下情況放寬剖宮產(chǎn)指征:足先露、骨盆狹窄、胎膜早破、胎頭過(guò)度仰伸、宮縮乏力、完全臀位而有不良分娩史者、估計(jì)胎兒在350Og以上者。(2)胎兒窘迫:經(jīng)吸氧等處理無(wú)效,短期內(nèi)不能陰道分娩。(3)臍帶脫垂，胎兒尚存活。(4)胎兒過(guò)大:估計(jì)>450Og,可疑頭盆不稱。、4、妊娠合并癥和并發(fā)癥;(1)產(chǎn)前出血:如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝。(2)瘢痕子宮:有前次剖宮產(chǎn)史,前次的手術(shù)指征在此次妊娠依然存在,或估計(jì)原子宮切口愈合欠佳者,以及前次剖宮產(chǎn)切口位于子宮體部;如曾做過(guò)子宮肌瘤剔除術(shù)且進(jìn)入宮腔者,此次亦應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)。(3)妊娠合并癥或并發(fā)癥病情嚴(yán)重者:不能耐受分娩過(guò)程,應(yīng)做選擇性剖宮產(chǎn),如妊娠合并嚴(yán)重的心臟病、糖尿病、腎病等;重度子痛前期、肝內(nèi)膽汁淤積癥等。(4)做過(guò)生殖道瘺修補(bǔ)或陳舊性會(huì)陰III度撕裂修補(bǔ)術(shù)者。(5)先兆子宮破裂:不論胎兒存活與否均應(yīng)做剖宮產(chǎn)術(shù)(6)高齡初產(chǎn)婦,多年不育或藥物治療后受孕者。(7)胎兒珍貴:如以往有難產(chǎn)史又無(wú)胎兒存活者,反復(fù)自然流產(chǎn)史、迫切希望得到活嬰者,均應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。(8)胎兒畸形:如雙胎聯(lián)胎。【術(shù)前準(zhǔn)備】1、備皮,放置尿管、配血。若為選擇性剖宮產(chǎn),術(shù)前晚進(jìn)流食,術(shù)日晨禁食、洗腸。2、術(shù)前禁用呼吸抑制劑如嗎啡等,以防新生兒窒息。3、做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。4、產(chǎn)婦有酸中毒、脫水、失血等并發(fā)癥,術(shù)前應(yīng)予以糾正?！韭樽怼?、產(chǎn)婦無(wú)并發(fā)癥者可選用單次硬膜外麻醉、腰麻或聯(lián)合麻醉。2、產(chǎn)婦并發(fā)有先兆子痛、心臟病、癲癇、精神病等,宜采用連續(xù)硬膜外麻醉以減少刺激。3、椎管麻醉禁忌者選全身麻醉?！痉诸惣捌溥m用范圍】剖宮產(chǎn)術(shù)式有子宮下段剖宮產(chǎn)、子宮體部剖宮產(chǎn)、腹膜外剖宮產(chǎn)。1、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)為目前臨床上最常用的剖宮產(chǎn)術(shù),切口在子宮下段,術(shù)時(shí)出血少,也便于止血;子宮切口因有膀骯腹膜反折覆蓋,傷口愈合較好,瘢痕組織少,術(shù)后與大網(wǎng)膜、腸管的粘連或腹膜炎較少見(jiàn);術(shù)后切口愈合好,再次分娩時(shí)子宮破裂率較低,故該術(shù)式已成為目前臨床上常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)的方法。有兩種即縱切口及橫切口,目前多選用下段橫切口術(shù)。2、子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)(又稱古典式剖宮產(chǎn)術(shù))切口在子宮體部,為直切口,操作簡(jiǎn)單,無(wú)損傷子宮動(dòng)靜脈危險(xiǎn)。但術(shù)中出血多、術(shù)后傷口愈合較差;切口易與大網(wǎng)膜、腸管、腹壁粘連,術(shù)后腸脹氣、腸麻痹也較易發(fā)生;再次分娩時(shí)較易發(fā)生子宮破裂,故多已被子宮下段剖宮產(chǎn)所代替。其適應(yīng)證僅用于子宮下段前壁前置胎盤(pán)、下段窄或形成不好或第二次剖宮產(chǎn)粘連嚴(yán)重者。3、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)不打開(kāi)腹膜,故術(shù)后反應(yīng)小,一般只用于疑有宮腔感染的病例。因其操作較復(fù)雜,費(fèi)時(shí)亦長(zhǎng),有胎兒窘迫存在或胎兒巨大者、技術(shù)操作不熟練者不適用?！静僮鞣椒俺绦颉孔訉m下段剖宮產(chǎn)1、消毒步驟同一般腹部手術(shù)。2、腹壁切口可采用下腹縱切口、下腹橫切口。進(jìn)入腹腔后,洗手探查子宮旋轉(zhuǎn)、下段形成及胎先露高低。3、在子宮上下段膀骯反折腹膜交界處下2--3cm弧形剪開(kāi)腹膜反折,剪至11--12cm。用彎止血鉗提起下緣,用手指鈍性分離膀胱與子宮壁之間疏松組織。暴露子宮肌壁6--8cm。4、橫行切開(kāi)子宮下段肌壁約3cm,用手指向兩側(cè)撕開(kāi)子宮下段肌層寬約10cm后破膜,羊水吸出后,術(shù)者右手從胎頭下方進(jìn)入宮腔,將胎頭慢慢托出子宮切口,助手同時(shí)壓宮底協(xié)助娩出胎頭。胎頭高浮娩出困難者可產(chǎn)鉗協(xié)助娩出胎頭。胎頭過(guò)低出頭有困難時(shí),臺(tái)下助手戴消毒無(wú)菌手套,由陰道向上推胎頭助娩。胎頭娩出后立即擠出新生兒口鼻黏液。若為臀位,則牽一足或雙足,按臀牽引方式娩出胎兒。單臀則不必牽雙足,同頭位娩出法娩出胎臀,或牽引胎兒腹股溝,以臀助產(chǎn)方式娩出胎兒。5、胎兒娩出后,助手立即在宮底注射縮宮素2OU。6、胎兒娩出后,術(shù)者再次清理呼吸道,斷臍后交臺(tái)下。用卵圓鉗夾住子宮切口的血竇。7、胎盤(pán)可自娩,亦可徒手剝離,查胎盤(pán)、胎膜是否完整。8、干紗布擦宮腔,用1號(hào)腸線連續(xù)全層縫合子宮肌層,注意兩邊對(duì)稱。注意子宮收縮情況。9、檢查子宮切口無(wú)延裂,縫合處元出血后,可不縫合膀胱腹膜反折。10、洗手探查雙附件有無(wú)異常。11、按不同腹壁切口縫合。古典式剖宮產(chǎn)1、腹壁切口及探查子宮:同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。2、切開(kāi)子宮:將子宮扶正后,于子宮前壁正中做一縱切口，長(zhǎng)4--5cm,兩鼠齒鉗夾住兩切口緣止血,用繃帶剪刀上、下延長(zhǎng)切口至10--12cm。3、娩出胎兒:刺破胎膜,吸羊水,術(shù)者右手入宮腔,一般牽引胎足以臀位方式娩出胎兒,清理呼吸道、斷臍后交臺(tái)下。4、娩出胎盤(pán):宮體注射宮縮劑,娩出胎盤(pán),擦宮腔同子宮下段剖宮產(chǎn)。5、縫合子宮:胎盤(pán)娩出后用卵圓鉗夾持子宮切口緣以止血,1號(hào)腸線分3層縫合,第1層為肌層內(nèi)1/2連續(xù)鎖扣或間斷縫合,不穿透子宮內(nèi)膜層。第2層為肌層外1/2,即漿膜淺肌層間斷縫合。第3層連續(xù)包埋縫合子宮漿膜層。6、清理腹腔、關(guān)閉腹腔同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。十一、腹膜外剖宮產(chǎn)1、腹壁切口:同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。2、切開(kāi)腹直肌前鞠并分離腹直肌,暴露膀胱前筋膜。3、于近膀胱頂部下2--3cm處切開(kāi)膀胱前筋膜,切口橫貫膀胱底部,深達(dá)筋膜與膀胱肌層間隙,用鈍性或銳性分離膀胱肌層與周圍筋膜。此時(shí)膀骯即突出于切口。4、將膀胱前筋膜分離后,可達(dá)膀胱左側(cè)角或左側(cè)壁,用手指做鈍性分離即可,發(fā)現(xiàn)附著于膀胱頂部的子宮膀胱反折腹膜。以鼠齒鉗提起反折腹膜,用左手向下輕壓膀脹,可見(jiàn)腹膜附著膀胱的間隙。然后,由此向內(nèi),以鈍性或銳性剝離將膀胱頂與腹膜分離。分離時(shí),如遇較牢固的結(jié)締組織應(yīng)予切斷結(jié)扎。5、由上及左側(cè)向中線及向下分離膀胱,即可暴露子宮下段。6、切開(kāi)子宮下段肌層,取出胎兒,切口縫合同子宮下段剖宮產(chǎn)。7、子宮切口縫合完畢后即可將膀胱復(fù)位。膀胱筋膜可間斷縫合。腹壁逐層縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1、應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證。2、切口位置、大小要適宜。3、注意避免損傷膀胱:分層切開(kāi)腹壁、腹膜、膀胱子宮反折腹膜,推膀胱時(shí)層次應(yīng)分辨清楚,尤在腹膜外剖宮產(chǎn)時(shí),分離膀胱是關(guān)鍵,應(yīng)認(rèn)清解剖關(guān)系。二次剖宮產(chǎn)膀胱粘連緊密,層次不清時(shí),要仔細(xì)分離。4、勿損傷胎兒:在切開(kāi)子宮壁時(shí)應(yīng)逐漸深入,勿一次切透。5、注意出血:子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)時(shí),由于該處肌壁薄,容易向兩側(cè)角撕裂,血管裂傷易出血。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意子宮右旋轉(zhuǎn)的特點(diǎn),防止切口偏于左側(cè)。如有裂傷,一邊吸血,一邊用卵圓鉗夾住裂口邊緣,弄清解剖后迅速將出血點(diǎn)結(jié)扎或縫扎止血。子宮體部剖宮產(chǎn)時(shí),由于切口肌壁厚,血管豐富,故出血多,不用卵圓鉗夾持切口邊緣,應(yīng)迅速縫合止血?！拘g(shù)后注意事項(xiàng)】1、術(shù)畢將宮腔及陰道內(nèi)積血清除2、術(shù)后當(dāng)日取平臥位,第2天改半臥位。3、術(shù)后12h內(nèi)密切注意子宮收縮及陰道出血情況。4、術(shù)后留置導(dǎo)尿管24h,去除導(dǎo)尿管后可適當(dāng)起床活動(dòng)。5、酌情補(bǔ)液及應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

十二、會(huì)陰、陰道裂傷修補(bǔ)術(shù)【操作方法及程序】會(huì)陰I度裂傷修補(bǔ)術(shù)1、陰道黏膜用1-0或2-0腸線連續(xù)或間斷縫合。2、4號(hào)絲線間斷縫合皮膚或用1-0或2-0腸線皮內(nèi)縫合。3、I度裂傷皮膚絲線縫合者,可于術(shù)后3d拆線,拆線時(shí)核對(duì)縫線針數(shù)。會(huì)陰II度裂傷修補(bǔ)術(shù)1、用帶尾紗墊填塞陰道,用手或陰道上下葉拉鉤暴露傷口,特別要看清裂傷的頂端。2、從裂傷口頂端上方用1-0或2-0腸線連續(xù)縫合陰道襲擊膜。3、用1-0或2-0腸線間斷縫合肌層,縫合時(shí)應(yīng)注意創(chuàng)面底部勿留死腔。4、4號(hào)絲線間斷縫合皮膚,并記錄皮膚縫線針數(shù)。5、取出陰道內(nèi)填塞的帶尾紗墊,肛查。6、術(shù)后會(huì)陰沖洗,每日2次。7、術(shù)后4d拆除縫合絲線,核對(duì)縫合時(shí)記錄的針數(shù)。會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)術(shù)1、用帶尾紗墊填塞陰道,用手或陰道上下葉拉鉤暴露傷口,仔細(xì)辨清裂傷部位及解剖關(guān)系。2、縫合前用消毒液沖洗傷口,直腸壁撕裂時(shí),用細(xì)圓針和刊號(hào)腸線間斷縫合,縫線穿過(guò)直腸黏膜,并把線結(jié)打在腸腔內(nèi),3-0號(hào)腸線間斷褥式縫合直腸漿肌層(可用2-0號(hào)腸線間斷U形縫合直腸黏膜下層,而避免穿透直腸黏膜縫合的不良后果)。3、用鼠齒鉗在皮下尋找、鉗夾與拉攏肛門(mén)括約肌的兩個(gè)斷端,以7號(hào)絲線或O號(hào)腸線間斷縫合2針,然后用O或2-0號(hào)腸線間斷縫合肛提肌,會(huì)陰深、淺橫肌及球海綿體肌等組織。4、逐層縫合陰道黏膜、皮下組織及會(huì)陰皮膚(同會(huì)陰II度裂傷縫合)。5、取出陰道內(nèi)填塞的帶尾紗墊。手術(shù)完畢示指放入肛門(mén)內(nèi)檢查肛門(mén)括約肌收縮力。6、術(shù)后吃無(wú)渣半流質(zhì)飲食3d?？诜酌赏?避免患者排大便。7、保持局部傷口清潔,每次大、小便后清潔會(huì)陰,每日沖洗會(huì)陰2次,共5d。術(shù)后第4天晚可服液狀石蠟3Oml,軟化大便。8、術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。9、術(shù)后第5天拆除會(huì)陰皮膚縫線，并核對(duì)手術(shù)記錄縫線針數(shù)。1O、術(shù)后嚴(yán)禁灌腸或放置肛管。【注意事項(xiàng)】1、分娩后陰道壁松弛,術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查,按撕裂的大小與深淺,將組織對(duì)合整齊,分層縫合。2、陰道壁裂傷較高,無(wú)法暴露,可于頂端下方用腸線先縫合1針作牽引,然后于頂端上方0.5--lcm處縫合,以防撕裂的血管回縮出血形成血腫。在保證有效止血的前提下,縫線不宜過(guò)緊過(guò)密,組織間不留空隙。3、修補(bǔ)完畢應(yīng)常規(guī)做肛查，如發(fā)現(xiàn)有腸線誤縫入直腸腔內(nèi)時(shí),立即拆除重縫。

十三、宮頸裂傷縫合術(shù)【操作方法及程序】1、外陰必須重新消毒,術(shù)者亦應(yīng)更換手術(shù)衣及手套。2、在良好照明下，以兩個(gè)單葉陰道拉鉤暴露宮頸。用兩把卵圓鉗分別鉗夾在裂口兩邊止血,并行外牽拉宮頸,便于縫合。3、用1號(hào)腸線從裂口的頂端上0.5cm處開(kāi)始間斷或連續(xù)縫合子宮頸全層至距外口0.5cm。如裂口頂端部位過(guò)高,縫合達(dá)不到頂點(diǎn),可先間斷縫扎1針,作為牽引后再補(bǔ)縫上面的裂口。4、術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。

十四、子宮腔紗布條填塞術(shù)【適應(yīng)證】1、子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血,經(jīng)用宮縮劑及其他治療方法無(wú)效。陰道分娩者由于易感染、不易塞緊等原因,目前不常用。剖宮產(chǎn)時(shí)直視下填塞紗布,止血效果較好。2、前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)時(shí),子宮下段收縮不佳致大量出血,經(jīng)宮縮劑和其他治療無(wú)效?！窘勺C】1、宮縮乏力以外的因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。如產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)殘留、胎盤(pán)植入等。2、羊水栓塞等凝血功能異常而導(dǎo)致產(chǎn)后出血,不能通過(guò)填塞紗布的方法止血?！静僮鞣椒俺绦颉筷幍婪置渑c剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血均可行宮腔內(nèi)紗布填塞,填塞方法稍有不同。經(jīng)陰道填塞紗布術(shù)1、術(shù)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備長(zhǎng)6m,寬8cm,厚8層的紗布,卷成一圈,用手術(shù)巾包裹,消毒后放置手術(shù)室待用。用時(shí)將紗布用生理鹽水或甲硝略鹽水浸濕并擠干后待用。2、填塞紗布術(shù)宮腔內(nèi)填塞紗布的方法有徒手法和器械法兩種。(1)用手填塞法:將一手放在腹壁上固定子宮體,另一手掌心向上,伸入宮腔內(nèi),以中、示指挾紗布條送入宮腔,從子宮角開(kāi)始,呈S形來(lái)回填塞,用四指把紗布?jí)壕o。自上而下均勻而堅(jiān)定地填滿整個(gè)子宮腔,使宮腔內(nèi)不留死腔。紗布斷端頭處于陰道內(nèi)。(2)器械的子宮填塞法:助于在腹壁上固定子宮底,術(shù)者用左手伸入宮腔內(nèi)為引導(dǎo),右手持婦科長(zhǎng)彎鉗或海綿鉗夾持紗布條送宮底,填塞方法的次序同用手指填塞法,需填緊。3、術(shù)后監(jiān)測(cè)(1)填塞紗布后,注射子宮收縮劑,必要時(shí)靜脈滴注宮縮劑。(2)腹部用甲紫標(biāo)記宮底高度,定期觀察宮底高度和陰道出血量。(3)保留導(dǎo)尿管,定期觀察尿量。(4)保持靜脈通路,做好輸血準(zhǔn)備。(5)監(jiān)測(cè)體溫、心率、血壓、呼吸等生命體征,有條件的單位可心電監(jiān)護(hù)。(6)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,防治感染。4、抽取紗布(1)術(shù)后24--48h取出紗布,有明顯的宮內(nèi)感染癥狀者可在12h后取出。(2)取紗布前備血,開(kāi)通輸血的靜脈通路。應(yīng)用宮縮劑15--3Omin后開(kāi)始抽取紗布。(3)取紗布動(dòng)作要緩慢、輕柔,同時(shí)按壓宮底,了解宮縮,一般時(shí)間為15--2Omin(4)取出紗布行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

十五、經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布若剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血,要經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布。填塞亦從宮底部開(kāi)始,方法同前。填塞到切口附近時(shí)，要根據(jù)子宮下段的長(zhǎng)度估計(jì)剩余部分所需的紗布長(zhǎng)度。先用卵圓鉗把紗布的斷端從宮頸口塞到陰道內(nèi),再?gòu)淖訉m下段往上填塞紗布,在切口部位匯合。用可吸收線縫合子宮切口,分別從切口兩端向中間縫合,直視每次進(jìn)針和出針，避開(kāi)紗布；縫到中間，當(dāng)剩下容一指的縫隙時(shí)，用手指進(jìn)宮腔探查已縫合的切口,確定縫線未縫到紗布后關(guān)閉宮腔。手術(shù)后觀察、取紗布的方法同經(jīng)陰道填塞紗布的方法?！静l(fā)癥】1、宮腔感染在宮腔內(nèi)大量的紗布是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基,同時(shí),經(jīng)陰道塞入的紗布可能把細(xì)菌帶入,易發(fā)生宮腔感染,紗布填塞的時(shí)間越長(zhǎng),感染的機(jī)會(huì)越大。2、再次出血手術(shù)后子宮可能進(jìn)一步放松，紗布沒(méi)有達(dá)到壓迫止血的目的,術(shù)后仍有繼續(xù)出血的可能。抽取紗布時(shí)亦易再次出血?！咀⒁馐马?xiàng)】1、紗布經(jīng)折疊后要求邊緣光整。若宮腔較大,需要幾條紗布,應(yīng)在紗布間行端端縫合。2、經(jīng)陰道填塞紗布前,要重復(fù)外陰、陰道消毒,術(shù)者應(yīng)遵守?zé)o菌操作技術(shù),嚴(yán)防感染。3、務(wù)必使整個(gè)子宮腔和陰道填滿紗布條,填塞應(yīng)緊而均勻,不留空隙,達(dá)到有效止血的目的。4、剖宮產(chǎn)子宮下段填塞紗布,先把斷端塞入陰道,再?gòu)膶m頸向切口部位填塞。因此,要估計(jì)需要的紗布長(zhǎng)度,以免紗布太長(zhǎng)或太短。5、剖宮產(chǎn)時(shí)填塞紗布條,在縫合子宮切口時(shí),注意不要縫到紗布條。術(shù)中發(fā)現(xiàn)切口縫合時(shí)縫到紗布,應(yīng)拆開(kāi)重新縫合。6、子宮腔內(nèi)填塞紗布后,若仍存在宮腔內(nèi)出血,往往表現(xiàn)為出血量與陰道流血量不一致。需要根據(jù)陰道出血量、宮底高度改變、血容量改變等情況綜合分析。一旦確定出血繼續(xù)存在,需要再次手術(shù)。7、紗布取出后子宮未及時(shí)收縮,可導(dǎo)致再次產(chǎn)后出血。因此,抽取紗布要在手術(shù)室進(jìn)行,動(dòng)作要緩慢、輕柔,同時(shí),要應(yīng)用宮縮劑或按摩宮底等方法促進(jìn)宮縮。若應(yīng)用各種方法后扔有宮腔出血，需要再次手術(shù)。

十六、催產(chǎn)素催產(chǎn)常規(guī)【適應(yīng)證】無(wú)明顯頭盆不稱及胎位異常者,發(fā)生協(xié)調(diào)性宮縮乏力,導(dǎo)致潛伏期延長(zhǎng),活躍期宮口擴(kuò)張延緩或停滯,先露下降延緩?！窘勺C】頭盆不稱。2、胎兒宮內(nèi)窘迫。3、先兆子宮破裂。4、催產(chǎn)素過(guò)敏者。5、不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力。6、嚴(yán)重心肺功能不全。7、嚴(yán)重宮內(nèi)感染。8、無(wú)催產(chǎn)素催產(chǎn)監(jiān)測(cè)條件者。9、瘢痕子宮.(縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)慎用)。10、≥5胎的經(jīng)產(chǎn)婦和高齡初產(chǎn)婦慎用?！痉椒ā?、一旦發(fā)生協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力,不論原發(fā)性還是繼發(fā)性，先應(yīng)尋找原因,消除緊張情緒,鼓勵(lì)自由活動(dòng)(未破膜者)和進(jìn)食，避免過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑，過(guò)早使用麻醉劑，及時(shí)排空膀胱和直腸。檢查有無(wú)頭盆不稱或胎位異常,了解宮頸擴(kuò)張和先露下降情況。排除催產(chǎn)素使用禁忌證。履行告知義務(wù),簽署《催產(chǎn)素引產(chǎn)同意書(shū)》。2、先靜脈滴注5%葡萄糖液500m1,控制滴速10滴/分,加入2.5U催產(chǎn)素，搖勻，使每毫升糖液0.1U/分鐘,即8滴/分開(kāi)始(一次性塑料輸液器,7號(hào)針頭,20滴/毫升)。根據(jù)宮縮強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)整,通常不超過(guò)60滴/分鐘),維持有效宮縮,即宮縮強(qiáng)度中等以上,宮縮間隔2-3分鐘,持續(xù)40-60秒。3、嚴(yán)禁使用催產(chǎn)素肌肉內(nèi)注射、穴位注射和滴鼻催產(chǎn)!【監(jiān)測(cè)】1、催產(chǎn)素催產(chǎn)時(shí),靜脈滴注瓶上應(yīng)作醒目標(biāo)記。并有專人守護(hù),觀察孕婦血壓、脈搏、宮縮頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度、胎心率,每15-30分鐘記錄一次。同時(shí)密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展。若10分鐘內(nèi)宮縮超過(guò)5次、宮縮持續(xù)1分鐘以上或聽(tīng)胎心率有變化,應(yīng)立即停滴催產(chǎn)素。同時(shí)應(yīng)注意催產(chǎn)素過(guò)敏問(wèn)題。其表現(xiàn)為胸悶、氣緊、寒戰(zhàn)甚至休克。2、出現(xiàn)有效宮縮后潛伏期持續(xù)滴注4-6小時(shí),活躍期2小時(shí)產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展,原則上應(yīng)停用催產(chǎn)素,重新估計(jì)有無(wú)頭盆不稱及胎位異常存在,必要時(shí)陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩?！静l(fā)癥及其處理】1、催產(chǎn)素過(guò)敏:立即停藥,并使用抗過(guò)敏藥物及對(duì)癥處理。2、強(qiáng)直性子宮收縮:立即停藥。必要時(shí)使用宮縮抑制劑。如25%硫酸侯20ml加入25%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射(>5分鐘)。沙丁膠醇(舒揣靈)4.8mg口服。3、子宮破裂:立即停藥。急診剖腹探查行子宮修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)。4、羊水栓塞:按相應(yīng)的常規(guī)治療。5、胎兒宮內(nèi)窘迫:立即停藥。吸氧、宮縮抑制劑的應(yīng)用、胎兒監(jiān)護(hù)、可剖宮產(chǎn)終止妊娠,做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。

十七、催產(chǎn)素引產(chǎn)常規(guī)【適應(yīng)癥】1、妊娠合并癥經(jīng)治療無(wú)效,繼續(xù)娃娛將嚴(yán)重威脅母兒生命時(shí)2、部分妊娠并發(fā)癥,如飪妮高血壓疾病等經(jīng)治療無(wú)效,病情嚴(yán)重威脅母兒安全時(shí)3、胎膜早破>35孕周,胎肺成熟,宮頸成熟可引產(chǎn);4、過(guò)期妊娠;5、死胎、胎兒畸形;【禁忌癥】1、催產(chǎn)素過(guò)敏者;2、明顯頭盆不稱、骨盆狹窄者;3、瘢痕子宮者;4、胎位異常者;5、胎盤(pán)功能嚴(yán)重低下及羊水過(guò)少者;6、嚴(yán)重宮內(nèi)感染者;7、羊水過(guò)多、多胎妊娠、巨大胎兒和心、肺及肝功能不全者為相對(duì)禁忌;8、其它有剖宮產(chǎn)指征者;9、官頸成熟度差10、無(wú)催產(chǎn)素催產(chǎn)監(jiān)測(cè)條件者;11、≥5胎的經(jīng)產(chǎn)婦和高齡初產(chǎn)婦慎用。【方法】1、應(yīng)用催產(chǎn)素引產(chǎn)前應(yīng)全面評(píng)估孕婦及胎兒情況。如:孕婦體重、血壓、脈搏、心肺聽(tīng)診、骨盆測(cè)量、宮頸評(píng)分、估計(jì)胎兒體重、了解胎位及先露情況(有條件可做頭盆評(píng)分)、了解羊水量和性狀、了解胎盤(pán)功能和胎兒儲(chǔ)備等,排除禁忌證。履行告知義務(wù),簽署《催產(chǎn)素引產(chǎn)同意書(shū)》2、有引產(chǎn)指證而無(wú)禁忌證者,如官頸成熟度差,可先進(jìn)行1-3.天的促官頸成熟治療,使宮頸Bishop評(píng)分》7分,增加引產(chǎn)的成功率。3、引產(chǎn)時(shí)先靜脈滴注5%葡萄糖液500ml,控制滴速10滴/分,再加入2.5U催產(chǎn)素,搖勻,使每毫升糖液含催產(chǎn)素0.005u,從8滴/分開(kāi)始(一次性塑料輸液器,7號(hào)針頭,20滴/毫升)。根據(jù)宮縮強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)整,通常不超過(guò)15InUA11in(60滴hnin),維持有效宮縮,宮縮間隔2-3分鐘,持續(xù)40-60秒。一般于引產(chǎn)成功宮口開(kāi)大3cm產(chǎn)程進(jìn)入活躍期,應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展,根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴數(shù)。4、嚴(yán)禁催產(chǎn)素肌肉內(nèi)注射、穴位注射和滴鼻引產(chǎn)【監(jiān)測(cè)】1、催產(chǎn)素引產(chǎn)時(shí),靜脈滴注瓶上應(yīng)作醒目標(biāo)記。并有專人守護(hù)色和量,每15-30分鐘記錄一次。同時(shí)密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展。若10分鐘內(nèi)宮縮超過(guò)5次、持續(xù)1分鐘以上或聽(tīng)胎心率有變化,應(yīng)立即停滴催產(chǎn)素。2、催產(chǎn)素引產(chǎn)一次用液量不超過(guò)1000ml。由于縮宮素有抗利尿作用,水的重吸收增加,可出現(xiàn)尿少,需警惕水中毒的發(fā)生3、一次催產(chǎn)素引產(chǎn)不成功,次日要重新評(píng)估孕婦及胎兒情況,再次排除禁忌證后方可繼續(xù)引產(chǎn)。最多連續(xù)引產(chǎn)三次。4、注意催產(chǎn)素過(guò)敏問(wèn)題。其表現(xiàn)為胸悶、氣緊、寒戰(zhàn)甚至休克量【并發(fā)癥及其處理原則】1、催產(chǎn)素過(guò)敏:立即停藥,并使用抗過(guò)敏藥物及對(duì)癥處理。2、強(qiáng)直性子官收縮:立即停藥。外源性縮宮素在母體血中的半衰期為1-6分鐘,故停藥后能迅速好轉(zhuǎn),必要時(shí)使用宮縮抑制劑如25%硫酸錢(qián)20ml加入25%葡萄糖液20m1內(nèi)緩慢靜脈注射(>5鐘)。沙丁膠醇4.8mg口服。3、子宮破裂:立即停藥。急診剖腹探查行子宮修補(bǔ)術(shù)或子官切除術(shù)。4、急產(chǎn):產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道,若有裂傷立即縫合。5、羊水栓塞:按相應(yīng)的常規(guī)治療。6、胎兒宮內(nèi)窘迫:立即停藥。吸氧、宮縮抑制劑的應(yīng)用、監(jiān)護(hù)、可剖宮產(chǎn)終止妊娠,做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。

十八、人工剝離胎盤(pán)術(shù)【適應(yīng)癥】1、第三產(chǎn)程>30分鐘，胎盤(pán)尚未剝離、娩出者。2、第三產(chǎn)程中，胎盤(pán)部分剝離、出血較多超過(guò)200ml者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】建立靜脈通道，催產(chǎn)素20單位加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，配好血?！臼中g(shù)步驟】1、外陰重新消毒鋪巾，術(shù)者要更換手套，穿手術(shù)衣。2、右手手指并攏成圓錐狀，沿臍帶伸入宮腔，左手放腹壁上，固定和下推宮底。3、觸到胎盤(pán)邊緣后，右手掌面向胎盤(pán)母體面，以手尺緣插入胎盤(pán)與子宮之間，做拉鋸樣向上剝離，如為胎盤(pán)粘連則較易剝離。待整個(gè)胎盤(pán)全部剝離后，將胎盤(pán)握在手中一次性取出，一般胎膜均能隨胎盤(pán)一起被取出。4、如胎盤(pán)與子宮壁聯(lián)系緊密難以分離時(shí)，應(yīng)考慮有植入性胎盤(pán)的可能，切勿強(qiáng)行剝離，應(yīng)立即停止手術(shù)。根據(jù)胎盤(pán)植入的范圍及出血的多少選擇化療或保守性手術(shù)，或子宮全切術(shù)。5、胎盤(pán)取出后，應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)與胎膜是否完整，如有缺陷應(yīng)再次徒手取出殘留胎盤(pán)。6、術(shù)后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)宮縮，防止產(chǎn)后出血。常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素。十九、胎吸術(shù)適應(yīng)證：1.第二產(chǎn)程延長(zhǎng)初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全已達(dá)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦胎頭露于陰道口達(dá)1小時(shí)而未能娩出者。2.縮短第二產(chǎn)程產(chǎn)婦全身情況不宜于娩出時(shí)摒氣用力者，如產(chǎn)婦合并心臟病、妊娠高血壓綜合征、肺結(jié)核、嚴(yán)重貧血或哮喘等并發(fā)癥。3.子宮瘢痕剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史，在第二產(chǎn)程子宮收縮力增強(qiáng)，易引起瘢痕撕裂者。4.持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，徒手旋轉(zhuǎn)不成功，需要旋轉(zhuǎn)牽出胎頭者。5.胎兒有宮內(nèi)窘迫可能者。禁忌證：1.骨盆狹窄或頭盆不稱。2.顏面位、額位、高直位或其他異常胎位。3.嚴(yán)重胎兒窘迫。必備條件：1.胎兒存活。2.無(wú)明顯頭盆不稱，胎頭已入盆。3.宮口已開(kāi)全。4.胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面，先露骨質(zhì)部已達(dá)坐骨棘下3cm或以下。5.胎膜已破，胎膜未破應(yīng)先行人工破膜術(shù)。手術(shù)操作：1.檢查吸引器有無(wú)損壞，漏氣，橡皮套是否松動(dòng)，并將橡皮管接在吸頭器的空心管柄上，連接負(fù)壓裝置。2.產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)沖洗消毒外陰。3.導(dǎo)尿排空膀胱。4.行雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉。5.陰道檢查，排除頭盆不稱等禁忌證，胎膜未破者予以破膜。6.會(huì)陰較緊者應(yīng)擴(kuò)大側(cè)切口。7.放置吸引器在吸引器胎頭端涂消毒石蠟油，左手分開(kāi)兩側(cè)小陰唇，暴露陰道外口，以中示指掌側(cè)向下?lián)伍_(kāi)陰道后壁，右手持吸頭器將胎頭端向下壓入陰道后壁前方，然后食指中指二指掌面轉(zhuǎn)向上，挑開(kāi)陰道右側(cè)壁，使吸頭器右側(cè)緣滑入陰道內(nèi)，繼而左手指轉(zhuǎn)向上，提拉陰道前壁，使吸頭器上緣滑入陰道內(nèi)，最后拉開(kāi)左側(cè)陰道壁，使吸頭器胎頭端完全滑入陰道內(nèi)并與胎頭頂端緊貼。一手扶持吸頭器并稍向內(nèi)推頂，使吸頭器始終與胎頭緊貼，另手食指中指二指伸入陰道內(nèi)沿吸頭器胎頭端與胎頭銜接處摸一周，檢查二者是否緊密連接，有無(wú)軟組織受壓，若有將其推出，并將胎頭吸引器牽引柄與胎頭矢狀縫一致，作為旋轉(zhuǎn)標(biāo)志。8.抽吸空氣形成負(fù)壓⑴注射器抽吸法：術(shù)者左手扶持吸頭器，不可滑動(dòng)，由助手用50或100ml空針逐漸緩慢抽氣，使胎頭在緩升的負(fù)壓下，逐漸形成一產(chǎn)瘤，一般抽出空氣150ml左右，如胎頭位置較高，可酌情增加，負(fù)壓形成后用血管鉗夾緊橡皮接管，然后取下空針管。⑵電動(dòng)吸引器抽氣法：將吸頭器牽引柄氣管上的橡皮管與電動(dòng)吸引器的橡皮管相接，然后開(kāi)動(dòng)吸引器抽氣，胎頭位置低可用40kpa(300mmhg)負(fù)壓，胎頭位置較高或胎兒較大，估計(jì)分娩困難者可用60kpa(450mmhg)負(fù)壓，一般情況可選用50.7kpa(380mmhg)負(fù)壓。9.牽引先以食指中指二指輕輕握持吸頭器的牽引柄，緩慢用力試牽引，另一手示中二指頂住胎頭枕部。當(dāng)吸引器向外牽拉時(shí)，如食指中指二指指尖隨吸頭器下降則表示吸頭器與胎頭銜接正確，不漏氣。在宮縮時(shí)先向外后牽引，使胎頭離開(kāi)恥骨聯(lián)合向后并沿產(chǎn)軸下降，繼之向前，然后向上牽引。使胎頭沿產(chǎn)軸方向娩出。宮縮間歇時(shí)停止?fàn)恳３治^器不隨頭回縮，宮縮時(shí)再行牽引。注意保護(hù)會(huì)陰。枕后位或枕橫位者在牽引的同時(shí)緩慢旋轉(zhuǎn)胎頭，使枕部轉(zhuǎn)至前位娩出。10.取下吸頭器胎頭一經(jīng)娩出，即應(yīng)拔開(kāi)橡皮管或放開(kāi)氣管夾，消除吸頭器內(nèi)的負(fù)壓，取下吸頭器，按正常機(jī)轉(zhuǎn)娩出胎頭。11.胎兒娩出后常規(guī)肌肉注射維生素K4mg，預(yù)防顱內(nèi)出血。注意事項(xiàng)1.吸引時(shí)間，一般主張牽引時(shí)間10～15min，陳縮次數(shù)在5次以內(nèi)，牽引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率增高。2.抽氣必須緩慢，否則所形成的產(chǎn)瘤不易填滿吸頭器而滑脫。3.牽引滑脫。牽引過(guò)程中的滑脫為負(fù)壓不夠或牽引方向不對(duì)，可重新放置，加大負(fù)壓，一般只限操作2次，2次未成功立即改用產(chǎn)鉗助娩，避免損傷胎兒。4.術(shù)后要注意檢查軟產(chǎn)道，如有損傷及時(shí)縫合。并發(fā)癥及其處理1.產(chǎn)婦并發(fā)癥⑴宮頸裂傷：多因?qū)m口未開(kāi)全造成，陰道檢查時(shí)要確定宮口開(kāi)大情況。⑵外陰陰道裂傷：多由會(huì)陰切口過(guò)小或陰道壁組織彈性差所致，必要時(shí)應(yīng)行充分的會(huì)陰側(cè)切。⑶陰道血腫：由于陰道壁被吸入吸頭器所致，旋轉(zhuǎn)吸引器后必須仔細(xì)檢查，排除軟組織受壓，血腫不大時(shí)可不必處理。2.胎兒并發(fā)癥⑴頭皮血腫：負(fù)壓過(guò)大或牽引力過(guò)大，牽引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致，多于一個(gè)月內(nèi)自然吸收，無(wú)需特殊處理，避免穿刺或揉搓血腫，防止感染。如頭皮血腫迅速增大，有活動(dòng)性出血者應(yīng)切開(kāi)止血。⑵顱內(nèi)出血：按新生兒顱內(nèi)出血處理。⑶顱骨損傷：和吸引負(fù)壓過(guò)大或牽引力過(guò)猛有關(guān)。多為顱骨線性骨折，可自愈不需處理，罕見(jiàn)的凹陷性骨折可影響腦組織，應(yīng)行手術(shù)治療。

二十、羊膜腔穿刺術(shù)羊水細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析應(yīng)在妊娠16-23周進(jìn)行。適應(yīng)癥1．產(chǎn)前診斷（1）胎兒性別的診斷，適用于某些伴性遺傳的遺傳性疾病。（2）遺傳性疾病的診斷。①曾分娩過(guò)染色體異常的嬰兒如先天愚型②夫婦雙方或其親屬有遺傳性疾病者③近親結(jié)婚者④高齡產(chǎn)婦(35周歲以上)（3）唐氏篩查高危。（4）孕早期曾患過(guò)嚴(yán)重的病毒感染，或接受較大劑量放射線，服用過(guò)可能致畸藥物。AFP測(cè)定已排除胎兒神經(jīng)管缺陷。2．了解胎兒成熟度對(duì)高危妊娠孕婦，孕周在34周以下，須終止妊娠者，了解胎兒成熟度。3．羊膜腔注藥（1）死胎引產(chǎn)。（2）可經(jīng)羊膜腔內(nèi)注射腎上腺皮質(zhì)激素，促胎肺成熟。（3）嚴(yán)重母兒血型不合而需作胎兒宮內(nèi)輸血。（4）為排除胎兒體表畸形或消化道畸形等，羊膜腔內(nèi)注入造影劑可顯示胎兒體表形態(tài)，并且當(dāng)胎兒吞入造影劑后可顯示胃腸道有否畸形。4．治療羊水過(guò)多、過(guò)少急、慢性羊水過(guò)多胎兒無(wú)明顯畸形時(shí)，作羊膜腔穿刺放出適量羊水；羊水過(guò)少則向羊膜腔中注入生理鹽水，以延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，提高胎兒存活率。操作步驟1.術(shù)前排空膀胱取仰臥位。2.確定穿刺點(diǎn)一般選在宮底下二橫指，腹部最隆起部位的兩側(cè)。或在B超指引下選擇穿刺點(diǎn)。3.以穿刺點(diǎn)為中心消毒并向外圍擴(kuò)大，半徑不小于10cm，鋪無(wú)菌孔巾。穿刺點(diǎn)可局部以0.5%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。4.以7號(hào)無(wú)菌穿刺針垂直刺入，經(jīng)腹壁及子宮壁兩次阻力后進(jìn)入羊膜腔時(shí)可有明顯的落空感，拔出針芯，見(jiàn)羊水溢出，用注射器抽取羊水20ml，立即送檢。拔除穿刺針，蓋以無(wú)菌敷料。注意事項(xiàng)1．手術(shù)需在手術(shù)室或具備嚴(yán)格消毒環(huán)境的產(chǎn)房?jī)?nèi)進(jìn)行，謹(jǐn)防感染。2．穿刺前必須排空膀胱以避免損傷。3．在B型超聲引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)時(shí)，先B超測(cè)定胎盤(pán)位置，然后避開(kāi)胎盤(pán)選擇羊水較多區(qū)作穿刺，穿刺點(diǎn)宜在中線附近，以防因穿刺針損傷宮旁血管引起內(nèi)出血。4．進(jìn)針不宜過(guò)深，以防傷及胎兒。5．抽不出羊水，可能因針孔被羊水中有形成分阻塞，如用有針芯的穿刺針則可避免；此外應(yīng)注意穿刺部位，方向或深淺是否合適，往往經(jīng)過(guò)調(diào)整即可抽出。6．吸出血液可能來(lái)自腹壁、子宮壁、胎盤(pán)或胎兒，應(yīng)即刻將針拔出，壓迫穿刺點(diǎn)。如出血較多或羊水已血染，應(yīng)密切觀察胎兒變化，如無(wú)異常變化，可經(jīng)1周左右待羊水內(nèi)血液被吸收，再行穿刺以免影響檢查結(jié)果。7．手術(shù)盡量做到一次成功，避免多次穿刺。并發(fā)癥1．胎膜破裂是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，特別是在胎頂前區(qū)穿刺時(shí)更易發(fā)生。2．損傷胎兒，多為刺傷胎兒胸背等處的皮膚。3．母體損傷，少數(shù)可刺傷血管引起腹壁血腫，子宮漿膜下血腫。4．羊水滲漏，造成羊水過(guò)少影響胎兒發(fā)育，偶爾引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。5．胎盤(pán)早期剝離，臍帶血腫等。6．羊水栓塞。7．宮內(nèi)感染。8．先兆早產(chǎn)。

二十一、穿顱術(shù)適應(yīng)癥1.胎兒腦積水；2.臀位生產(chǎn)或倒轉(zhuǎn)術(shù)后正常胎兒后出頭受阻死亡者；3.產(chǎn)時(shí)確診死亡，為避免陰道會(huì)陰裂傷者。手術(shù)條件1.宮口開(kāi)全或近于開(kāi)全；2.骨盆入口前后徑≥5.5cm；3.胎頭固定或用手固定于入口處。術(shù)前準(zhǔn)備1.取膀胱截石位，外陰準(zhǔn)備同接生；2.導(dǎo)尿排空膀胱；3.陰道檢查，了解是否具備手術(shù)條件，確定胎頭高低、囟門(mén)與矢狀縫的位置。手術(shù)步驟固定胎頭切開(kāi)頭皮穿破兒頭，排出顱內(nèi)組織置入碎顱器的無(wú)窗內(nèi)葉置入碎顱器的有窗外葉扣合二柄，擰緊螺旋仔細(xì)檢查，避免夾住產(chǎn)道軟組織順產(chǎn)軸緩緩牽出胎兒一手應(yīng)始終置胎頭周圍，以防破碎顱骨損傷軟產(chǎn)道橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)適應(yīng)癥\o"編輯本段"1.橫產(chǎn)活胎，無(wú)條件轉(zhuǎn)院及實(shí)行剖宮產(chǎn)者。2.雙胎第二胎兒胎頭高浮或?yàn)闄M位，或胎兒窘迫需迅速娩出者。3.無(wú)剖宮產(chǎn)條件的某些頭位異常，如頦后位、額位、高直位等。4.個(gè)別情況下橫位胎兒已死，實(shí)行斷頭術(shù)困難。5.偶用于處理還納失敗而又無(wú)剖宮產(chǎn)條件的臍帶脫垂。禁忌癥\o"編輯本段"1.估計(jì)頭盆不稱，不能經(jīng)陰道分娩的活胎。2.子宮瘢痕，易發(fā)生子宮破裂或已有先兆子宮破裂者。3.忽略性橫位，此時(shí)胎膜多已破，羊水流盡，而不具備內(nèi)倒轉(zhuǎn)條件。手術(shù)條件\o"編輯本段"1.子宮頸已開(kāi)全或接近開(kāi)全。2.胎膜未破或破膜不久，子宮腔內(nèi)尚有足量的羊水存在。3.胎兒存活。術(shù)前準(zhǔn)備\o"編輯本段"1.全身麻醉加肌肉松弛劑，使子宮壁完全松弛，以利操作。2.產(chǎn)婦取膀胱截石位，消毒外陰，鋪巾，導(dǎo)尿。胎膜未破者刺破胎膜。3.作陰道檢查，了解宮頸是否開(kāi)會(huì)、胎先露和胎方位。手術(shù)步驟\o"編輯本段"1.伸手進(jìn)入子宮腔內(nèi)，尋找并握住胎足。胎背在產(chǎn)婦左側(cè)者伸進(jìn)左手，反之伸進(jìn)右手，也可伸入自己易操作的手，一般為右手（、）。橫位時(shí)如胎背在母體前方，牽引下方的胎足，胎背在母體后方，牽引上方的胎足，胎背朝上或頭位時(shí)牽引靠母親腹壁的胎足，胎背朝下則牽靠后面的胎足，以保癥行內(nèi)倒轉(zhuǎn)時(shí)胎背始終保持在母體前方，減少牽引時(shí)的阻力，順利完成倒轉(zhuǎn)術(shù)（～）。如為頭位，當(dāng)術(shù)者在宮腔內(nèi)的手尋找胎足時(shí)，另一只手放在腹壁外胎兒臀部，將胎臀下按，以便讓宮腔內(nèi)的手更易握住胎足。一旦找到所需要的一只胎足后，即握住，準(zhǔn)備牽引。胎足和手的鑒別在于胎足有明顯突起的腳后跟而手則沒(méi)有。另足趾短而齊，拇趾稍長(zhǎng)或平于其余四趾，而手拇指均較其他四指為短（）。2.倒轉(zhuǎn)胎兒用示指和中指握緊胎足，緩慢向下?tīng)恳?，同時(shí)另一手在腹部外協(xié)助向上推胎頭，內(nèi)外配合徐徐將胎兒變成臀位足先露。當(dāng)胎膝露于母體的陰道口時(shí)，內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)即已完成。此時(shí)宮口已開(kāi)全者，立即作臀位牽引術(shù)以結(jié)束分娩。如宮口未開(kāi)全，胎兒無(wú)窘迫，則可密切注意胎心，等待宮口開(kāi)全后，作臀位助產(chǎn)或臀位牽引術(shù)。注意事項(xiàng)\o"編輯本段"1.術(shù)前作好搶救新生兒的準(zhǔn)備工作。2.牽引時(shí)忌暴力，操作輕柔，用力均勻緩慢，以免損傷軟產(chǎn)道。3.胎盤(pán)娩出后常規(guī)探查宮腔，注意子宮下段及宮頸有無(wú)裂傷以便及時(shí)處理。4.術(shù)后給予子宮收縮劑及抗生素。局部麻醉1、特征：與全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有獨(dú)特的優(yōu)越性。首先，局部麻醉對(duì)神志沒(méi)有影響；其次，局部麻醉還可起到一定程度術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用；此外，局部麻醉還有操作簡(jiǎn)便、安全、并發(fā)癥少，對(duì)患者生理功能影響小，可阻斷各種不良神經(jīng)反應(yīng)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是，局部麻醉與全身麻醉在臨床上往往相互補(bǔ)充，不能把這兩種麻醉方式完全隔離開(kāi)來(lái)，而應(yīng)該視之為針對(duì)具體患者所采取的具有個(gè)性化麻醉方案的一部分。如對(duì)于小兒、精神病或神志不清的患者，不宜單獨(dú)使用局部麻醉完成手術(shù)，必須輔以基礎(chǔ)麻醉或全麻；而局部麻醉也可作為全身麻醉的輔助手段，增強(qiáng)麻醉效果，減少全麻藥用量。2、局部麻醉藥局部麻醉藥是指那些在人體的限定范圍內(nèi)能暫時(shí)、完全、可逆地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，即在意識(shí)未消失的狀況下使人體的某一部分失去感覺(jué)，以便于外科手術(shù)進(jìn)行的藥物。局部麻醉藥和全身麻醉藥根本區(qū)別在于：局部麻醉藥與神經(jīng)膜上的鈉離子通道上的某些特定部位結(jié)合后，通過(guò)鈉離子通道的鈉離子減少?gòu)亩淖兩窠?jīng)膜電位，導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)被阻斷，最終實(shí)現(xiàn)麻醉效果；而全身麻醉劑則是通過(guò)影響神經(jīng)膜的物理性狀，比如膜的流體性質(zhì)、通透性等起到麻醉作用。3、局部浸潤(rùn)麻醉（1）定義沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤(rùn)麻醉。取皮內(nèi)注射針，針頭斜面緊貼皮膚，進(jìn)入皮內(nèi)以后推注局麻藥液，造成白色的桔皮樣皮丘，然后經(jīng)皮丘刺入，分層注藥，若需浸潤(rùn)遠(yuǎn)方組織，穿刺針應(yīng)由上次已浸潤(rùn)過(guò)的部位刺入，以減少穿刺疼痛。注射局麻藥液時(shí)應(yīng)加壓，使其在組織內(nèi)形成張力性浸潤(rùn)，與神經(jīng)末梢廣泛接觸，以增強(qiáng)麻醉效果。（2）注意事項(xiàng)①注入局麻藥要深入至下層組織，逐層浸潤(rùn)，膜面、肌膜下和骨膜等處神經(jīng)末梢分布最多，且常有粗大神經(jīng)通過(guò)，局麻藥液量應(yīng)加大，必要時(shí)可提高濃度。肌纖維痛覺(jué)神經(jīng)末梢少，只要少量局麻藥便可產(chǎn)生一定的肌肉松弛作用。②穿刺針進(jìn)針應(yīng)緩慢，改變穿刺針?lè)较驎r(shí)，應(yīng)先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。③每次注藥前應(yīng)抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)。局麻藥液注畢后須等待4～5分鐘，使局麻藥作用完善，不應(yīng)隨即切開(kāi)組織致使藥液外溢而影響效果。④每次注藥量不要超過(guò)極量，以防局麻藥毒性反應(yīng)。⑤感染及癌腫部位不宜用局部浸潤(rùn)麻醉。局部麻醉藥的不良反應(yīng)主要涉及局麻藥過(guò)敏、組織及神經(jīng)毒性、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。1.組織毒性所涉及的因素包括創(chuàng)傷性注射方法，藥物濃度過(guò)高，吸收不良和其他機(jī)械性因素所引起的肉眼或顯微鏡下的組織損傷。事實(shí)上，常用的麻醉藥并沒(méi)有組織毒性，若在皮膚或皮下注入高滲濃度的局麻藥，可引起暫時(shí)性水腫：加用腎上腺素雖可改善其水腫程度，但又將進(jìn)一步增加組織的毒性。注入1%以下普魯卡因、利多卡因、甲哌卡因溶液不至于影響傷口愈合。2.神經(jīng)毒性在神經(jīng)或神經(jīng)束內(nèi)直接注射麻醉藥，則可引起功能或結(jié)構(gòu)上的改變，這并非單純藥物本身所致，而與物理因素（壓力）有關(guān)。3.高敏反應(yīng)患者個(gè)體對(duì)局麻藥的耐受有很大的差別。當(dāng)應(yīng)用小劑量的局麻藥，或其用量低于常用量時(shí)，患者就發(fā)生毒性反應(yīng)初期癥狀，應(yīng)該考慮為高敏反應(yīng)。一旦出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)停止給藥，并給予治療。4.變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)是由于親細(xì)胞性免疫球蛋白附著于肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞的表面，當(dāng)抗原于反應(yīng)素抗體再次相遇時(shí)，則從肥大細(xì)胞顆粒內(nèi)釋放出組胺和5-羥色胺等。這些循環(huán)內(nèi)生物胺可激發(fā)起一個(gè)快速而嚴(yán)重的全身防御性反應(yīng)，出現(xiàn)氣道水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、低血壓以及因毛細(xì)血管通透性增加所致的血管性水腫，皮膚則出現(xiàn)蕁麻疹，并伴有瘙癢。反應(yīng)嚴(yán)重者可危機(jī)患者生命。變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率占局麻藥不良反應(yīng)的2%。酯類局麻藥引起變態(tài)反應(yīng)遠(yuǎn)比酰胺類多見(jiàn)。一般認(rèn)為，酯類局麻藥與免疫球蛋白E形成半抗原，同時(shí)局麻藥的防腐劑也可形成半抗原，是引起變態(tài)反應(yīng)的另一潛在因素。5.中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺(jué)異常、耳鳴和口周麻木，進(jìn)而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止。6.心臟毒性反應(yīng)心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動(dòng)過(guò)速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。7.毒性反應(yīng)的預(yù)防和治療（1）預(yù)防局麻藥重癥毒性反應(yīng)突出的表現(xiàn)是驚厥。此時(shí)，由于通氣道和胸、腹部肌肉不協(xié)調(diào)和強(qiáng)烈收縮，勢(shì)必影響呼吸和心血管系統(tǒng)，可危及生命，因此應(yīng)積極防止其毒性反應(yīng)的發(fā)生：①應(yīng)用局麻藥的安全劑量；②在局麻藥溶液中加用腎上腺素，以減慢吸收和延長(zhǎng)麻醉時(shí)效；③防止局麻藥誤注入血管內(nèi)，必須細(xì)心抽吸有無(wú)血液回流；在注入全劑量前，可先注試劑量以觀察反應(yīng)；④警惕毒性反應(yīng)的先驅(qū)癥狀，如驚恐、突然入睡、多語(yǔ)和肌肉抽動(dòng)。此時(shí)就應(yīng)停止注射，采用過(guò)度通氣以提高大腦驚厥閾。若驚厥繼續(xù)進(jìn)展，則需行控制呼吸，以保持心臟和大腦的充分氧合；⑤使用地西泮和其他苯二氮卓類藥作為麻醉前用藥。（2）治療由于局麻藥在血液內(nèi)迅速稀釋和分布，所以一次驚厥持續(xù)時(shí)間多不超過(guò)1分鐘。①發(fā)生驚厥時(shí)要注意保護(hù)患者，避免發(fā)生意外的損傷；②吸氧，并進(jìn)行輔助或控制呼吸；③開(kāi)放靜脈輸液，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；④靜注硫噴妥鈉或其他快速巴比妥藥物，但勿應(yīng)用過(guò)量以免發(fā)生呼吸抑制；也可靜脈注射地西泮。5穿刺引起的并發(fā)癥1.神經(jīng)損傷在進(jìn)行穿刺時(shí)可直接損傷神經(jīng)，尤其伴異感時(shí)。使用短斜面穿刺針及神經(jīng)刺激儀定位可減少神經(jīng)損傷發(fā)生率。穿刺時(shí)還應(yīng)避免神經(jīng)內(nèi)注射。2.血腫形成周圍神經(jīng)阻滯時(shí)偶可見(jiàn)血腫形成，血腫對(duì)局麻藥擴(kuò)散及穿刺定位均有影響，因而在穿刺操作前應(yīng)詢問(wèn)出血史，采用盡可能細(xì)穿刺針，同時(shí)在靠近血管豐富部位操作時(shí)應(yīng)細(xì)心。3.感染操作時(shí)無(wú)菌原則不嚴(yán)格或穿刺經(jīng)過(guò)感染組織可將感染進(jìn)一步擴(kuò)散，因此有局部感染應(yīng)視為局部麻醉禁忌證。二十二、妊娠圖妊娠圖又稱宮高圖，所謂妊娠圖就是定期測(cè)量子宮底高度和腹圍大小，并將每次測(cè)得的數(shù)值繪在相