2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(kù)(共40題)1.吸痰術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物電動(dòng)吸引器、多頭電插板、治療盤內(nèi)放有蓋罐2只(1只盛無(wú)菌生理鹽水，1只盛12～14號(hào)消毒吸痰管數(shù)根)、無(wú)菌紗布、止血鉗；無(wú)菌持物鑷置于盛有消毒液瓶?jī)?nèi)、彎盤、床欄上系一盛有消毒液的試管，必要時(shí)備壓舌板、開口器。

2．檢查接電源，打開開關(guān)，檢查吸引器的性能是否良好，吸引導(dǎo)管是否通暢。

(二)操作方法

1．備齊用物，攜至病人床邊，向病人解釋。

2．將病人的頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)，并略向后仰，昏迷病人可用壓舌板或張口器幫助張口，一手將導(dǎo)管末端折疊，以免負(fù)壓吸附黏膜，一手用無(wú)菌止血鉗持吸痰管由口腔頰部插至咽部，在患者吸氣時(shí)將吸痰管插入氣管，插入一定深度時(shí)，放松導(dǎo)管末端折疊處進(jìn)行吸痰。如口腔吸痰有困難時(shí)，可由鼻腔插入吸痰。氣管切開或氣管插管者，可直接插入。

3．吸痰時(shí)，吸痰管應(yīng)自下慢慢上提(插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管)，并左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)以吸凈痰液。

4．一次吸痰持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15s，注意觀察病人面色及呼吸情況，吸痰管取出后，應(yīng)用生理鹽水抽吸沖洗，以免阻塞。

5．吸痰畢，關(guān)上開關(guān)，將吸痰管丟棄或重新消毒，并將吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的試管中浸泡。

6．用紗布擦凈病人口鼻分泌物，清理用物，洗手。

(三)注意事項(xiàng)

1．使用前檢查吸引器效能是否良好。

2．貯液瓶?jī)?nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，以免損壞機(jī)器。

3．吸痰管每次用一根，不可重復(fù)使用，以免感染。

4．治療盤內(nèi)吸痰用物每日更換一次。

5．一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s。吸引器每次連續(xù)使用不超過(guò)2h。

(四)質(zhì)量要求

1．吸引器裝置及使用正確，患者臥位正確。

2．吸痰徹底、有效，操作熟練。

3．熟悉吸痰術(shù)的注意點(diǎn)。

4．吸痰無(wú)菌觀念強(qiáng)，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s。2.氣管切開術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．咽喉部或者氣管上段發(fā)生阻塞、水腫、痙攣或燒傷等引起明顯的呼吸困難。

2．下呼吸道由于外傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、燒傷等引起的分泌物堵塞。

3．下頜、口腔、咽、喉等部做大手術(shù)時(shí)，常常需要切開氣管，防止血液、分泌物或嘔吐物進(jìn)入下呼吸道，保持手術(shù)中呼吸道的通暢，避免術(shù)后因喉部水腫或氣管塌陷而發(fā)生呼吸困難。

(二)術(shù)前準(zhǔn)備

1．了解病情，進(jìn)行頸部觸診，了解氣管位置、頸前有無(wú)影響手術(shù)的腫塊。必要時(shí)拍頸部正、側(cè)位X線片，了解氣管位置及病變情況。

2．兒童或嚴(yán)重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。

3．手術(shù)需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手術(shù)器械包。特殊器械包括氣管套管、氣管擴(kuò)張器和弧形尖刀。

(三)操作步驟

1．體位通常取仰臥位，墊肩、頭后仰，使下頦、喉結(jié)和胸骨上切跡在一條直線上，以保證氣管在中間位置。

2．麻醉一般采用局部麻醉，自甲狀軟骨的下緣至胸骨上切跡處的正中線行局部浸潤(rùn)麻醉。窒息的病人可以不經(jīng)麻醉直接進(jìn)行手術(shù)。

3．切口有直切口和橫切口兩種，通常取直切口，直切口于頸前正中部位，自環(huán)狀軟骨下緣到胸骨上切跡上一橫指處切開皮膚、皮下和筋膜組織。橫切口在頸前軟骨下3cm處沿頸前皮膚前皮紋做4～5cm切口。

4．分離氣管前組織于正中線上將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌分開，甲狀腺拉鉤要用同等力量牽開，術(shù)中保證氣管的正中位置不會(huì)被牽拉移位。

5.處理甲狀腺峽部如果甲狀腺峽部影響氣管的暴露，可以在甲狀腺前筋膜下緣與氣管前筋膜之間稍加分離，然后向上牽開峽部。若牽開峽部有困難或暴露氣管環(huán)仍然不滿意，可用血管鉗在完全分離的峽部?jī)膳糟Q夾，自中間斷開并縫扎。

6．切開氣管在非緊急情況下，可用注射器經(jīng)氣管環(huán)間隙刺入，回抽為氣體時(shí)注入數(shù)滴1％丁卡因，以防止氣管受刺激后劇烈咳嗽。用尖刀片從正中自下而上挑開2～4氣管環(huán)。

7．插入套管用氣管擴(kuò)張器或彎血管鉗撐大氣管切口，將合適的帶管芯氣管套管，沿?cái)U(kuò)張器弧形自氣管切口插入氣管內(nèi)，迅速取出擴(kuò)張器，拔去管芯。用棉絮檢查是否從套管內(nèi)呼出氣體，在確定套管位于氣管內(nèi)后，將內(nèi)管放入套管。

8．創(chuàng)口處理在縫合切口時(shí)應(yīng)固定好套管，防止脫出。切口過(guò)長(zhǎng)時(shí)可用絲線縫合上端1～2針；切口下端無(wú)須縫合，以減少皮下氣腫的發(fā)生以及引流的不暢。將套管系帶在頸部打死結(jié)，其松緊度以可放置1～2個(gè)手指為宜。

(四)注意事項(xiàng)

1．對(duì)于非急危病人，應(yīng)擺好合適的體位，便于術(shù)中操作。

2．對(duì)于病情特殊或危重，氣管切開有一定難度時(shí)，最好在氣管插管后再行手術(shù)。

3．分離組織要居中，防止偏斜，雙側(cè)的拉鉤用力應(yīng)均勻，氣管前筋膜不應(yīng)分離過(guò)度。

4．在套管系帶未固定前，應(yīng)始終用受固定套管，防止脫出。

(五)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．患者體位正確。

3．消毒、局部麻醉操作正確、規(guī)范。

4．切開操作方法正確。

5．術(shù)后處理正確。

6．熟悉注意事項(xiàng)。3.問(wèn)診進(jìn)度

正確答案:為了使問(wèn)診進(jìn)展順利，詢問(wèn)者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回答問(wèn)題，有時(shí)允許有必要的停頓(如在回顧思索時(shí))。有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵(lì)病人提供其他的有關(guān)信息，或者可使病人道出敏感的問(wèn)題。沉默猶如一把利劍，其利弊全仗如何使用，如果你覺得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問(wèn)診技巧。

為了節(jié)約時(shí)間，可以提出現(xiàn)成的問(wèn)題，如“你能告訴我通常你是怎樣渡過(guò)一天的嗎?“好的詢問(wèn)者不會(huì)急促地提出一連串的問(wèn)題，使病人幾乎沒有時(shí)間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無(wú)關(guān)的問(wèn)題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來(lái)，如“你的那些問(wèn)題，我理解，現(xiàn)在請(qǐng)談?wù)勀惝?dāng)時(shí)胸痛的情況吧“?4.霍夫曼征

正確答案:霍夫曼征5.外生殖器、肛門、直腸

正確答案:外生殖器、肛門和直腸的檢查是全面體格檢查的一部分，對(duì)臨床診斷具有重要意義。由于環(huán)境條件因素或病人對(duì)此項(xiàng)檢查缺乏認(rèn)識(shí)，檢體時(shí)往往被省略，以致造成延誤診斷的后果。因此，對(duì)有指征的病人應(yīng)說(shuō)明檢查的目的、方法和重要性，務(wù)求做到全面檢查。女性外生殖器必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科檢查。

(一)男性生殖器

1．陰莖

(1)包皮：檢查有無(wú)包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)。成人包皮不應(yīng)掩蓋尿道口，上翻后可露出陰莖頭。如包皮上翻后不能露出尿道口或陰莖頭稱包莖。包皮長(zhǎng)過(guò)陰莖頭但上翻后能露出尿道口和陰莖頭，稱包皮過(guò)長(zhǎng)。

(2)陰莖頭與冠狀溝：觀察有無(wú)硬結(jié)、潰瘍等。正常陰莖頭與冠狀溝紅潤(rùn)光滑。如有硬結(jié)并伴有暗紅色潰瘍、易出血者應(yīng)懷疑陰莖癌，晚期融合后呈菜花狀。冠狀溝處如發(fā)現(xiàn)單個(gè)橢圓形硬質(zhì)潰瘍稱為下疳，愈后遺留瘢痕，見于梅毒。

(3)尿道口：檢查者以中指和環(huán)指挾持陰莖，用拇指和示指將尿道日分開，檢查有無(wú)發(fā)紅、分泌物、狹窄等。正常尿道口黏膜紅潤(rùn)、清潔、無(wú)分泌物黏附。尿道口發(fā)紅、附著有分泌物并有尿道觸痛，見于尿道炎。如有狹窄，見于先天性畸形或炎癥后粘連。

(4)陰莖大?。赫３扇岁幥o7～10cm，陰莖過(guò)小，見于性腺功能減退；兒童外生殖器呈成人型，見于性早熟。

2．陰囊受檢者取立位，兩腿稍分開，檢查者將兩手拇指放在受檢者陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時(shí)觸診，以資對(duì)比。

(1)陰囊：有無(wú)水腫。如有水腫可為全身水腫的一部分，也可由局部因素引起，如炎癥、過(guò)敏反應(yīng)、下腔靜脈阻塞等。

(2)精索：有無(wú)擠壓痛、串珠樣腫脹、硬結(jié)、精索靜脈曲張等。正常時(shí)精索為柔軟的索條，無(wú)擠壓痛。精索有擠壓痛及局部皮膚紅腫時(shí)，多為精索的急性炎癥；精索呈串珠樣腫脹，見于輸精管結(jié)核；附睪附近的精索觸及硬結(jié)，多為絲蟲病所致。精索觸診有蚯蚓團(tuán)樣感覺時(shí)則為精索靜脈曲張。

(3)睪丸：有無(wú)發(fā)育不全、腫大、壓痛、結(jié)節(jié)等。正常睪丸左右各一，微扁，表面光滑柔韌。睪丸急性腫痛多為外傷、流行性腮腮炎、淋病等所致；慢性腫痛多為結(jié)核。一側(cè)睪丸腫大、堅(jiān)硬并有結(jié)節(jié)應(yīng)考慮為睪丸腫瘤：睪丸摸不到，可為睪丸未發(fā)育，見于先天性睪丸發(fā)育不全癥；也可為睪丸位置異常，如隱睪，睪丸未能降人陰囊內(nèi)，可能位于腹腔、腹股溝管、陰莖根部等處。睪丸過(guò)小見于肥胖性生殖無(wú)能癥。睪丸萎縮可為流行性腮腺炎的后遺癥，也可為外傷引起。陰囊脹大，觸診有水囊感，見于睪丸鞘膜積液。

(4)附睪：位于睪丸的后外側(cè)，上端膨大，下端細(xì)縮如囊錐狀。檢查有無(wú)觸痛、結(jié)節(jié)、硬塊等。慢性睪丸炎時(shí)，附睪腫大，觸診能摸到結(jié)節(jié)，稍有壓痛。附睪結(jié)核時(shí)附睪腫脹，觸診有結(jié)節(jié)狀硬塊，一般無(wú)擠壓痛，常伴有輸精管增粗，呈串珠狀，晚期的結(jié)核病灶破潰后，可形成經(jīng)久不愈的瘺管。急性睪丸炎時(shí)，附睪腫痛。

3．前列腺為附屬性腺，位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后約2cm，包繞在尿道根部，左右各一，緊密相連。通過(guò)肛門指檢可捫及。受檢者取肘膝位。檢查者示指帶指套，涂適量潤(rùn)滑油，徐徐插入肛門，向腹側(cè)觸診。正常前列腺大小如栗，質(zhì)韌有彈性，兩葉之間可觸及正中溝。檢查時(shí)注意正中溝有無(wú)消失、觸痛，腺體有無(wú)堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。前列腺觸診時(shí)可同時(shí)做前列腺按摩，采取前列腺液標(biāo)本，方法為用探查的示指做向前、向內(nèi)的方向左右各按摩3～4次，再沿中間溝順尿道方向滑行擠壓，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的標(biāo)本應(yīng)立即送檢。前列腺肥大時(shí)正中溝消失。前列腺腫大并有明顯壓痛見于急性前列腺炎；腺體堅(jiān)硬、表面不平呈結(jié)節(jié)狀應(yīng)考慮為前列腺痛。

(二)女性生殖器

分為外生殖器及內(nèi)生殖器兩部分，必要時(shí)由?？茩z查。

1．外生殖器包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂及前庭。

2．內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。

(三)肛門與直腸

1．視診受檢者取左側(cè)臥位。檢查者以雙手拇指將受檢者兩側(cè)臀部輕輕分開，主要觀察有無(wú)以下改變。

(1)肛門閉鎖或狹窄：肛門閉鎖或狹窄常見于新生兒先天性畸形。

(2)肛門外傷與感染：肛門有創(chuàng)口或瘢痕見于外傷與術(shù)后。肛門周圍紅腫及壓痛，見于肛門周圍膿腫。

(3)肛門裂：肛門黏膜有狹長(zhǎng)裂傷，可伴有梭形或圓形多發(fā)性小潰瘍，疼痛劇烈。

(4)痔：外痔時(shí)可見肛門外口有紫紅色柔軟腫塊。內(nèi)痔時(shí)可見肛門內(nèi)口靜脈曲張，在黏膜下形成紫紅色包塊，隨排便可突出肛門口外。

(5)肛門瘺：在肛門內(nèi)外可見瘺管開口?？捎捎诮Y(jié)核或直腸膿腫所致。

(6)直腸脫垂：檢查時(shí)囑病人取蹲位，用力屏氣做排便動(dòng)作，如在肛門外看到紫紅色球狀突出物，即為直腸部分脫垂；如膨出部分呈橢圓形塊狀物，表面有環(huán)形皺襞，即為直腸完全脫垂。

2．觸診

(1)體位：①左側(cè)臥位。左下肢伸直、右下肢屈曲貼近腹部、臀部靠近檢查臺(tái)的邊緣。此體位適用于女病人和衰弱病人。②肘膝位。兩肘關(guān)節(jié)屈曲，使胸部俯于床面，兩膝關(guān)節(jié)呈直角屈曲跪于檢查臺(tái)上。此體位肛門暴露清楚，示指進(jìn)入直腸較深，檢查易成功。用于檢查直腸前部，并可檢查前列腺。③仰臥位。仰臥，臀部墊高，兩腿屈曲、抬高并外展。此種體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。同時(shí)也可進(jìn)行直腸雙合診，即右手示指在直腸內(nèi)，左手在下腹部，雙手配合，檢查盆腔疾患。

(2)方法：檢查者戴好手套或指套，涂上適量潤(rùn)滑油，以右手示指先在肛門口輕輕按摩，使括約肌放松，然后將示指逐漸插入肛門，觸摸肛門口及直腸的四壁，注意有無(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)感等。退出后觀察指套上有無(wú)膿血和黏液。檢查小兒，一般用小指指檢。有劇烈觸痛見于肛裂；觸及波動(dòng)感見于肛門、直腸周圍膿腫；觸到柔軟光滑而有彈性的包塊為直腸息肉；觸到堅(jiān)硬凸凹不平的包塊應(yīng)考慮直腸癌。指診后指套帶有黏液、膿液或血說(shuō)明存在炎癥并有組織破壞。6.氣管插管術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

各種原因引起的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者．力Ⅱ壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時(shí)吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。

(二)禁忌證

明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。

(三)用品

麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管[成人一般選LD7．0～8．5mm，小兒按公式：年齡／4+4(mm)選擇。鼻插管一般減小1號(hào)]、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

(四)方法

1．患者仰臥，頭墊高10cm，后仰，讓口、咽、喉三軸線接近重疊。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見腭垂。

2．沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而顯露聲門。

3．右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過(guò)聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。簡(jiǎn)易呼吸器給較大容量送氣，聽診雙肺聞及明顯呼吸音，胃部聽診無(wú)氣過(guò)水音，或者呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)波形改變，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后(導(dǎo)管在門齒刻度，成人一般為20～24cm)，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。后常規(guī)拍胸片，確定插管是否在氣管隆突上1～2cm。

4．氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3～5ml)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

(五)注意事項(xiàng)

1．插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。對(duì)可能發(fā)生的意外要先與有關(guān)的醫(yī)生及家屬交代清楚，對(duì)插管的必要性和危險(xiǎn)性取得理解和一致認(rèn)識(shí)。并請(qǐng)家屬簽署知情同意書，緊急搶救時(shí)若家屬?zèng)]有書面反對(duì)意見，視作同意氣管插管處理。

2．氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行喉部表面麻醉，然后插管。

3．喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時(shí)，可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L“形，用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管。必要時(shí)，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。

4．插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。

5．如插管30s內(nèi)未完成，須暫停，進(jìn)行人工呼吸，提高血氧飽和度后，再重新開始。

緊急情況下，應(yīng)首先保證患者有足夠的通氣及氧供，不要一味強(qiáng)求氣管插管。

①氣道梗阻，保持氣道通暢：清除呼吸道、口咽部分泌物和異物。頭后仰，托起下頜。

②放置口咽通氣道。

③用簡(jiǎn)易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧。

6．插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過(guò)30s。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。

7．導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超過(guò)72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。目前醫(yī)院所用的氣管套管球囊為低壓高容型，不需定時(shí)充放氣。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．患者體位選擇正確。

3．插管操作正確、規(guī)范。

4．熟悉注意事項(xiàng)。7.胸壁

正確答案:(1)觀察胸壁有無(wú)靜脈充盈或曲張。

(2)用手指輕壓胸壁檢查有無(wú)壓痛、皮下氣腫。若有皮下氣腫，用手按壓時(shí)，氣體在皮下組織中移位，可形成捻發(fā)感或握雪感。

正常人胸壁無(wú)明顯靜脈可見，無(wú)皮下氣腫及胸壁壓痛。

胸壁靜脈充盈或曲張常見于上、下腔靜脈梗阻。皮下氣腫多為肺、氣管及胸膜外傷或病變破潰，使氣體逸出，存積于皮下所致，有時(shí)也見于胸壁產(chǎn)氣桿菌感染。肋間神經(jīng)炎、肋骨軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折等可有胸壁局部壓痛。白血病可出現(xiàn)胸骨壓痛及叩擊痛。8.皮膚

正確答案:1．顏色觀察受檢者皮膚的顏色，最好在自然光線下進(jìn)行。注意有無(wú)蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染，以及色素沉著或脫失等改變。皮膚、黏膜蒼白可由貧血或末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足引起。發(fā)紅可見于發(fā)熱性疾病以及阿托品、一氧化碳中毒等。發(fā)紺主要為單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致。黃染主要見于黃疸。色素沉著，常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、黑熱病、瘧疾、晚期肝硬化、惡病質(zhì)或癌癥等。色素脫失常見的有白癜、白斑和白化癥。

2．濕度與出汗觀察受檢者皮膚濕度與出汗的情況。正常皮膚的濕度與自主神經(jīng)功能有關(guān)。正常人自主神經(jīng)功能常有明顯差異，有的人皮膚比較濕潤(rùn)，有的比較干燥。

3．彈性用示指和拇指在受檢者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位將皮膚捏起，然后放松，以觀察皮膚彈性程度。正常人于松手后皺褶迅速平復(fù)。彈性減弱時(shí)皺褶平復(fù)慢，見于長(zhǎng)期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的病人。

4．皮疹觀察受檢者的皮膚有無(wú)皮疹。若有皮疹注意詢問(wèn)并觀察其出現(xiàn)與消退的時(shí)間、發(fā)展順序、分布、形態(tài)、大小顏色以及壓之是否退色、平坦或隆起，有無(wú)瘙癢、脫屑等。

5．皮膚脫屑觀察受檢者皮膚有無(wú)脫屑。正常人皮膚表層不斷角化和更新，可有皮膚脫屑，但由于數(shù)量很少，不易察覺。大量皮膚脫屑為疾病的表現(xiàn)。

6．皮下出血觀察受檢者皮膚有無(wú)皮下出血。皮膚或黏膜下出血，壓之不退色，直徑小于2ram者常稱為出血點(diǎn)；直徑3～5mm者為紫癜；直徑5mm以上者常稱為瘀斑；片狀出血并伴有局部皮膚隆起稱為血腫。皮膚、黏膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害

的疾病等。

7．蜘蛛痣檢查時(shí)用指尖或以火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心(即中央小動(dòng)脈干部)，其輻射狀小血管網(wǎng)即退色，壓力解除后又復(fù)出現(xiàn)。蜘蛛痣出現(xiàn)的部位多在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。常見于急、慢性肝炎或肝硬化時(shí)。

8．水腫常用視診或觸診檢查，觀察眼瞼、眶下、踝部或脛骨前等部位。觸診用拇指深壓皮膚至少5s。以手指加壓出現(xiàn)局部組織凹陷，為凹陷性水腫；雖有組織腫脹，但指壓無(wú)凹陷為黏液性水腫或象皮腫。根據(jù)水腫程度及范圍分輕、中、重三度。

(1)輕度：僅見于眼瞼，眶下軟組織，脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。

(2)中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。

(3)重度：全身組織嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。

9．瘢痕觀察受檢者皮膚有無(wú)外傷、感染、手術(shù)后所遺留的瘢痕(皮膚傷病愈合的新生結(jié)締組織增生的斑塊)。

10．毛發(fā)觀察受檢者毛發(fā)顏色、分布、疏密程度與脫落的形式。病理性毛發(fā)脫落常見的原因有：脂溢性皮炎、斑禿、腸傷寒、甲狀腺功能及腺垂體功能減退等。毛發(fā)異常增多常見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素。9.聽診

正確答案:(1)聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個(gè)部位聽診1～2個(gè)呼吸周期。

(2)聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內(nèi)，從左到右，由前胸到側(cè)胸及背部(聽診部位參考胸部叩診點(diǎn))，左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽診。根據(jù)需要在某個(gè)部位可多聽?zhēng)讉€(gè)點(diǎn)。

(3)支氣管呼吸音：其特點(diǎn)為呼氣時(shí)的聲音較吸氣音時(shí)間長(zhǎng)，響度強(qiáng)，音調(diào)高。呼氣音類似舌頭抬高用口呼氣時(shí)發(fā)出的“哈“音。正常人在喉部、胸骨上窩和背部6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽到此種呼吸音。

(4)肺泡呼吸音：其特點(diǎn)為吸氣音較呼氣音時(shí)間長(zhǎng)，響度強(qiáng)，音調(diào)高，類似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“夫“音。正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布部位外，其余的肺部均為肺泡呼吸音。

(5)支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音，又稱混合呼吸音。其特點(diǎn)為呼氣音性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但音響較弱，音調(diào)較高；吸氣音性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強(qiáng)，音調(diào)較高。吸氣與呼氣時(shí)相大致相等。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙及肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平可以聽到此種呼吸音。在右肺上部鎖骨上、下窩也可聽到支氣管肺泡呼吸音。

注意有無(wú)異常呼吸音(病理性呼吸音)。異常肺泡呼吸音主要為肺泡呼吸音減弱或消失以及肺泡呼吸音增強(qiáng)。肺泡呼吸音減弱或消失主要見于胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除、重癥肌無(wú)力、肋間肌炎癥、膈肌癱瘓、膈肌痙攣、支氣管炎、支氣管狹窄、胸腔積液或氣胸、肺不張、肺氣腫、肺癌、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤等。肺泡呼吸音增強(qiáng)可見于呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)及肺通氣功能加強(qiáng)者，如運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、貧血、酸中毒等。異常支氣管呼吸音可見于肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期；肺內(nèi)大空洞，如肺膿腫或肺結(jié)核形成空洞時(shí)；壓迫性肺不張，如胸腔積液壓迫肺臟時(shí)。異常支氣管肺泡呼吸音可見于支氣管肺炎、肺結(jié)核或大葉性肺炎的初期。

(6)啰音：是呼吸音以外的附加音?？煞譃楦蓡艉蜐駟?。正常人聽不到啰音。

干啰音常見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤。濕啰音常見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺淤血、支氣管肺炎、急性肺水腫。

(7)語(yǔ)音共振：檢查語(yǔ)音共振時(shí)，囑受檢者用一般面談的聲音重復(fù)說(shuō)“一、二、三“，檢查者用聽診器放在胸壁上可聽到柔和、模糊的聲音，在兩側(cè)對(duì)稱部位比較其強(qiáng)度及性質(zhì)的改變。語(yǔ)音共振的改變其臨床意義與觸覺語(yǔ)顫相同。

(8)胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音最通常的部位是腋中線胸部的下份，正常人無(wú)胸膜摩擦音。發(fā)生胸膜摩擦音可見于急性纖維素性胸膜炎、胸膜腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重脫水。10.口

正確答案:(1)口唇：觀察受檢者口唇是否干燥或皸裂，有無(wú)蒼白、深紅、發(fā)紺或斑片；有無(wú)口唇皰疹、口角糜爛等。正常人口唇紅潤(rùn)光澤?？诖缴n白見于貧血、虛脫?？诖桨l(fā)紺見于心、肺功能不全等。口唇干燥并有皸裂見于嚴(yán)重脫水?？诖桨捳畛閱渭儼捳畈《靖腥荆娪诖笕~性肺炎、感冒、流腦、瘧疾等。

(2)口腔黏膜、牙齒、牙齦：①囑受檢者張口，檢查者左手持手電筒，右手持壓舌板依次檢查兩側(cè)頰黏膜、牙齒、牙齦；也可在自然光線下進(jìn)行。②觀察口腔黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑、潰瘍、麻疹斑或色素沉著斑等。③觀察受檢者有無(wú)齲齒、殘根、缺齒或義齒等，并注意牙齦有無(wú)出血、腫脹及牙齦緣有無(wú)鉛線等。正常口腔黏膜光潔呈粉紅色。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)出現(xiàn)藍(lán)黑色色素沉著斑片，各種出血性疾病或維生素C缺乏時(shí)可見大小不等的黏膜下出血點(diǎn)或瘀斑。

在相當(dāng)于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)針頭大小白色斑點(diǎn)，稱為麻疹黏膜斑，為早期麻疹的特征。

正常牙齦色粉紅，質(zhì)堅(jiān)韌與牙頸部緊密貼合。牙齦水腫及溢膿，見于慢性牙周炎；牙齦緣出血可見于牙石或全身性疾病如維生素C缺乏病(壞血病)、血液系統(tǒng)疾病等。牙齦的游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。

(3)牙齒疾患記錄格式。

1．中切牙；2．側(cè)切牙；3．尖牙；4．第一前磨牙；5．第二前磨牙；6.第一磨牙；7．第二磨牙；8．第三磨牙

(4)咽部及扁桃體：①囑受檢者口張大并發(fā)“啊“音；②檢查者右手持壓舌板，將壓舌板置于舌前2／3與后1／3交界處迅速下壓，軟腭即上抬；③左手持手電筒，在照明的配合下觀察咽部有無(wú)充血、紅腫、分泌物，扁桃體是否腫大、腭垂是否居中。咽部黏膜充血、紅腫、黏液腺分泌增多，多見于急性咽炎。慢性咽炎時(shí)，咽部充血、表面粗糙，并可見淋巴濾泡增殖。扁桃體腫大分為三度：不超過(guò)咽腭弓者為Ⅰ度；超過(guò)咽腭弓者為Ⅱ度；腫大的扁桃體達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線者為Ⅲ度。

(5)舌：囑受檢者張口伸舌，觀察舌質(zhì)、舌苔、運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常，舌體有無(wú)增大，是否居中。正常人舌質(zhì)淡紅，上布有少量唾液。舌質(zhì)發(fā)紺見于心肺功能不全。缺鐵性貧血、惡性貧血及伴有胃酸缺乏的慢性胃腸疾病，表現(xiàn)舌乳頭萎縮、舌面平滑。猩紅熱病人舌乳頭腫脹凸出，顏色鮮紅類似草莓稱草莓舌。維生素B缺乏時(shí)，舌上皮可有不規(guī)則隆起，稱為地圖舌。伸舌震顫見于甲狀腺功能亢進(jìn)，偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹。11.中心靜脈壓測(cè)定

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．原因不明的急性循環(huán)衰竭患者，測(cè)定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足抑或心功能不全。

2．大手術(shù)或其他需要大量輸血、補(bǔ)液時(shí)，借以監(jiān)測(cè)血容量的動(dòng)態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷過(guò)重的危險(xiǎn)。

3．血壓正常但伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，借以鑒別少尿原因?yàn)槟I前性因素抑或?yàn)槟I性因素。

(二)用品

清潔盤，靜脈切開包1個(gè)，無(wú)菌深靜脈導(dǎo)管，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，中心靜脈壓裝置(包括帶刻度的測(cè)壓管、三通開關(guān)等)以及輸液導(dǎo)管。

(三)方法

1．途徑：可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈穿刺插管至下腔靜脈。但在腹內(nèi)壓增高等情況下，應(yīng)選擇上腔靜脈測(cè)壓。

2．備好中心靜脈測(cè)壓裝置，固定測(cè)壓管使零點(diǎn)與右心房中點(diǎn)在同一水平面上。

3．插管前將連接管及靜脈導(dǎo)管內(nèi)充滿液體，排空氣泡，測(cè)壓管內(nèi)充滿液體，使液面高于預(yù)計(jì)的靜脈壓。

4．行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺(參見鎖骨下靜脈穿刺術(shù))。無(wú)論是經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，還是股靜脈插管，導(dǎo)管尖端均應(yīng)達(dá)胸腔處。導(dǎo)管置入后再次用注射器回抽，確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，連接至中心靜脈測(cè)壓管，排盡氣泡，轉(zhuǎn)動(dòng)三通開關(guān)使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通即可測(cè)壓。

不測(cè)壓時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通開天使輸液瓶與靜脈導(dǎo)管相通，用于補(bǔ)充液體并保持靜脈導(dǎo)管的通暢。

(四)注意事項(xiàng)

1．操作時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌。

2．測(cè)壓管零點(diǎn)必須與右心房中部在同一平面，體位變動(dòng)后應(yīng)重新調(diào)零點(diǎn)。

3．導(dǎo)管應(yīng)保持通暢，否則會(huì)影響測(cè)壓結(jié)果。

4．中心靜脈導(dǎo)管保留的時(shí)間長(zhǎng)短與感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管。通常中心靜脈導(dǎo)管的放置時(shí)間為1周左右，如仍需要，可在其他部位重放一根新的導(dǎo)管。

5．低血壓時(shí)如中心靜脈壓低于5cmHO(1cmHO=0．098kPa)，提示有效血容量不足，可

快速補(bǔ)液，使中心靜脈壓升高；低血壓但中心靜脈壓高于12cmHO，應(yīng)考慮有心功能不全的可能。中心靜脈壓高于15cmHO，提示有明顯的右心功能不全，且有發(fā)生肺水腫的可能。必須指出，評(píng)價(jià)中心靜脈壓高低的意義，應(yīng)當(dāng)從血容量、心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。

(五)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．熟悉4個(gè)穿刺部位。

3．插管前測(cè)壓裝置準(zhǔn)備正確。

4．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。

5．操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

6．熟悉注意事項(xiàng)。12.眼球運(yùn)動(dòng)

正確答案:1．檢查者置右手示指于受檢者眼前30～40cm處

2．囑受檢者固定頭部，雙眼注視指尖，眼球隨手指方向移動(dòng)

3．檢查者作左→左上→左下運(yùn)動(dòng)

4．檢查者做右→右上→右下運(yùn)動(dòng)13.穿脫隔離衣

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．備齊操作用物。

2．操作者衣帽整齊，戴口罩，取下手表，卷袖過(guò)肘(冬季卷過(guò)前臂中部即可)并行清潔洗手。

(二)操作方法

1．穿隔離衣

(1)手持衣領(lǐng)取下隔離衣(衣領(lǐng)及隔離衣內(nèi)面為清潔面)，清潔面向自己，將衣領(lǐng)兩端向外折齊，露出肩袖內(nèi)口。

(2)右手持衣領(lǐng)，左手伸入袖內(nèi)，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)，舉手將袖抖上，勿使觸及面部。

(3)兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)中央順著邊緣至領(lǐng)后將領(lǐng)扣扣好，再扣肩扣、袖扣。

(4)解開腰帶活結(jié)，將隔離衣一邊(約腰下5cm處)漸向前拉，見到邊緣則捏住，同法捏住另一側(cè)邊緣(注意手不觸及衣內(nèi)面)，雙手在背后將邊緣對(duì)齊，向一側(cè)折疊，以一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后，壓住折疊處，將腰帶在背后交叉，回到前面打一活結(jié)，注意勿使折疊處松散。

2．脫隔離衣

(1)解開腰帶，在前面打一活結(jié)。

(2)解開袖口，在肘部將部分衣袖塞人袖內(nèi)，然后消毒雙手(在20％碘伏溶液中浸泡5min，然后肥皂洗手，在流水中沖洗3次)。

(3)解開領(lǐng)扣，一手伸入另一側(cè)衣袖內(nèi)，拉下衣袖過(guò)手(遮住手)，再用衣袖遮住的手握住另一衣袖的外面將袖拉下，兩手轉(zhuǎn)換漸從袖管中退出。

(4)一手持衣領(lǐng)，整理隔離衣，掛在衣鉤上(在半污染區(qū)，清潔面向外；若掛在污染區(qū)，則污染面向外)。不再穿的隔離衣，脫下后清潔面向外，卷好投入污物袋中。

(三)注意事項(xiàng)

1．隔離衣長(zhǎng)短要合適，須全部遮蓋工作服，有破洞不可使用。

2．已使用過(guò)的隔離衣，其正面為污染面，衣里及衣領(lǐng)為清潔面，穿脫時(shí)不得互相接觸，以保持清潔面不受污染。

3．穿隔離衣后不得進(jìn)入清潔區(qū)。

4．隔離衣每天更換，如有潮濕或污染，應(yīng)立即更換。

(四)質(zhì)量要求

1．取、開、穿隔離衣方法正確。

2．操作順序、方法正確、流暢，無(wú)污染。

3．洗手正確，刷手時(shí)隔離衣未被濺濕。

4．脫隔離衣方法正確，處置得當(dāng)。14.中心靜脈置管適應(yīng)證有

A、休克，包括失血性、感染性休克

B、心功能不全或心衰的危重患者

C、手術(shù)中需要進(jìn)行控制性降壓的患者

D、長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，需深靜脈營(yíng)養(yǎng)的患者

E、需長(zhǎng)期輸液，外周淺表靜脈條件不好者

正確答案:A,B,C,D,E15.系統(tǒng)回顧

正確答案:1．頭顱五官有無(wú)視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史。

2．呼吸系統(tǒng)有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史。

3．循環(huán)系統(tǒng)有無(wú)心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史。

4．消化系統(tǒng)有無(wú)食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑糞、腹痛、便秘、黃染史。

5．泌尿系統(tǒng)有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史。

6．造血系統(tǒng)有無(wú)頭暈、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾大史。

7．內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝有無(wú)多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史。

8．肌肉骨骼系統(tǒng)有無(wú)關(guān)節(jié)腫、痛，關(guān)節(jié)畸形，運(yùn)動(dòng)障礙，肌肉萎縮，肢體麻木，骨折，關(guān)節(jié)脫位史。

9．神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語(yǔ)言障礙史，有無(wú)情緒異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變。16.通常每次插管操作時(shí)間不應(yīng)超過(guò)

A、30s

B、35s

C、15s

D、25s

正確答案:A17.下列關(guān)于拆線的闡述，錯(cuò)誤的為

A、減張縫線12～14天拆線

B、頭面頸部5～6天拆線

C、軀干部10天左右拆線

D、四肢及關(guān)節(jié)周圍8～10天拆線

正確答案:C18.巴賓斯基征

正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢伸直

2．檢查者左手持受檢者踝部上方

3．右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處，再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，觀察足趾變化

4．同法檢查另一側(cè)19.聽診受檢者取坐位或仰臥位，必要時(shí)可變換體位以利聽診。

正確答案:(1)聽診部位：①二尖瓣區(qū)。正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大時(shí)，心尖向左或向左下移位，這時(shí)可選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽診區(qū)。②主動(dòng)脈瓣區(qū)。有2個(gè)聽診區(qū)，即胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間，后者通常稱為主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū)。③肺動(dòng)脈瓣區(qū)。：位于胸骨左緣第2肋間。④三尖瓣區(qū)。在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。

(2)聽診順序：從二尖瓣區(qū)開始一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽診區(qū)聽15s至1min，先用膜形體件，再用鐘形體件聽診。

(3)心率：一般聽數(shù)1min內(nèi)心跳次數(shù)即可，但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時(shí)，應(yīng)聽數(shù)2～3min的心跳次數(shù)。正常成人心率為60～100／min。

(4)心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童、青年中可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，一般無(wú)臨床意義。聽診心律時(shí)注意有無(wú)早搏、房顫等。

(5)心音：正常心音有4個(gè)，按其出現(xiàn)的先后順序稱為第1、第2、第3和第4心音。通常聽到的是第1和第2心音；第3心音有時(shí)也可聽到，尤其是在兒童和青少年時(shí)期易聽到；第4心音一般聽不到。注意有無(wú)心音強(qiáng)度及性質(zhì)改變、心音分裂、額外心音等。

心音強(qiáng)度改變：兩個(gè)心音同時(shí)增強(qiáng)見于胸壁薄或心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，同時(shí)減弱見于肥胖、胸壁水腫、左大量胸腔積液、肺氣腫、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包積液及休克等。第1心音增強(qiáng)見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心室肥大、二尖瓣狹窄、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第1心音減弱見于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟病。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。

心音性質(zhì)改變：鐘擺律、胎心律可見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。

心音分裂：第1心音分裂，在生理情況下，偶見于兒童與青年。在病理情況下，常見于右束支傳導(dǎo)阻滯。第2心音分裂可見于健康的兒童和青少年。在病理情況下，常見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。

(6)額外心音：肺動(dòng)脈收縮早期噴射音，見于房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、輕度或中度單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄等。主動(dòng)脈收縮早期噴射音，見于主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓、主動(dòng)脈縮窄等。收縮中、晚期喀喇音，見于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、房間隔缺損等。左心室舒張期奔馬律，常見于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、大量左向右分流的先天性心臟病及心功能不全等。右心室奔馬律較少見，常見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈口狹窄或肺源性心臟病。收縮期前奔馬律，多見于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。重疊型奔馬律，見于左或右心功能不全伴有心動(dòng)過(guò)速時(shí)，亦可見于風(fēng)濕熱伴有PR間期延長(zhǎng)與心動(dòng)過(guò)速的病人。在二尖瓣狹窄時(shí)，如聽到二尖瓣開放拍擊音，表示瓣膜尚有一定的彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考條件之一，當(dāng)瓣膜有嚴(yán)重的鈣化或纖維化以及合并有二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)則該音消失。心包叩擊音見于縮窄性心包炎。

(7)雜音：心臟雜音是心音以外持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音，它可與心音分開或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。聽到雜音應(yīng)注意部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度和雜音與體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到1／6～2／6級(jí)柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。

二尖瓣區(qū)收縮期雜音可因器質(zhì)性或相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全所引起，亦可能是功能性的。主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性，如主動(dòng)脈瓣狹窄，亦可由于相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄引起，如主動(dòng)脈粥狀硬化、高血壓性心臟病。肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為功能性的，亦可見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的肺動(dòng)脈口相對(duì)狹窄以及先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)收縮期雜音大多數(shù)是由右心室擴(kuò)大所引起的相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性。胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音見于室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期雜音，見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，主要由器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，多由相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所引起。胸骨左緣第2肋間及其附近的連續(xù)性雜音，見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

(8)心包摩擦音：正常人無(wú)心包摩擦音。結(jié)核性、風(fēng)濕性及化膿性心包炎、心肌梗死、重癥尿毒癥等可出現(xiàn)心包摩擦音。20.腹部

正確答案:(一)腹部體表標(biāo)志及分區(qū)

1．體表標(biāo)志前面的體表標(biāo)志有胸骨的劍突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等；后背有肋脊角等。

2．腹部分區(qū)腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法，四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個(gè)區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣的連線；下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所做的垂直線。九個(gè)區(qū)為右上腹(右季肋部)、上腹部、左上腹(左季肋部)、右側(cè)腹(右腰部)、中腹部(臍部)、左側(cè)腹(左腰部)、右下腹(右髂部)、下腹部(恥骨上部)、左下腹(左髂部)。

(二)視診

1．腹部外形觀察受檢者腹部外形，注意腹部是否對(duì)稱，有無(wú)隆起或凹陷等。正常人平臥時(shí)腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱，小兒和體胖者腹部飽滿。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。腹部局限性膨隆，見于腹內(nèi)有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。

2．呼吸運(yùn)動(dòng)觀察受檢者腹式呼吸，即腹壁隨呼吸而上下起伏，注意有無(wú)減弱或消失。

正常時(shí)男性及兒童以腹式呼吸為主，成年女性則以胸式呼吸為主。腹膜炎、大量腹腔積液或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。

3．腹壁皮膚觀察受檢者腹部皮膚有無(wú)皮疹、色素、條紋、瘢痕等。充血性或出血性皮疹見于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍(lán)色，可見于急性出血性壞死性胰腺炎。臍周圍或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡。

4．腹壁靜脈觀察受檢者腹壁靜脈有無(wú)曲張。腹壁靜脈曲張最常見于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。門靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張，血流方向與正常相同，即臍以下往下流，臍以上往上流；下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張，是臍以下也往上流；上腔靜脈梗阻時(shí)，臍以上亦是自上往下流。檢查血流方向的方法：選擇一段沒有屬支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動(dòng)，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在消瘦和膚色較白的人，隱約可見。

5．蠕動(dòng)波觀察受檢者腹部有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動(dòng)波，但在腹壁菲薄多產(chǎn)婦或極度消瘦者，偶可看到胃腸蠕動(dòng)波。在胃腸道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)胃、腸蠕動(dòng)波或胃、腸型。

6．上腹部搏動(dòng)觀察受檢者上腹部有無(wú)搏動(dòng)。上腹部搏動(dòng)大多由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)所致，可見于正常人較瘦者。有時(shí)見于右心室肥大、腹主動(dòng)脈或其分支的動(dòng)脈瘤病人。

(三)聽診

1．腸鳴音聽診器放于臍附近聽診至少1min，如未聽到腸鳴音則應(yīng)延長(zhǎng)至聽到腸鳴音或5min為止。正常人腸鳴音每分鐘4～5次，若每分鐘達(dá)10次以上，為腸鳴音亢進(jìn)；持續(xù)3～5min才聽到一次或仍聽不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失。

(1)腸鳴音亢進(jìn)：見子急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)，腸鳴音響亮、高亢，見于機(jī)械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)存在，則腸鳴音減弱。

(2)腸鳴音減弱或消失：見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。

2．血管雜音將聽診器體件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)，尤其注意左右上腹部、中腹部臍周圍及其左右上方、下腹部，聽診有無(wú)血管雜音。正常人腹部無(wú)血管雜音，但在妊娠5個(gè)月以上的孕婦，臍下左或右方可聽到胎心音。病理性血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音：腹中部的收縮期血管雜音(噴射性雜音)常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，在包塊部位可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的“嗡鳴“聲，無(wú)收縮期與舒張期性質(zhì)，常出現(xiàn)在臍周或

上腹部。肝硬化伴有門靜脈高壓病人，有時(shí)在臍的附近或在胸骨劍突下部聽到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲，壓迫脾時(shí)，此音加強(qiáng)。

3．搔彈音在腹部聽診搔彈音的改變可協(xié)助測(cè)定肝下緣和微量腹腔積液。

(1)肝下緣的測(cè)定：檢查者將聽診器體件置于受檢者劍突下的肝左葉上，用左手示指與中指按之，左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點(diǎn)，作為標(biāo)志。右手掌面向上，環(huán)指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用勁，示指則往下緊擦過(guò)中指，以示指端彈擊腹壁，彈擊沿右鎖骨中線肋緣下自上而下反復(fù)用力均勻地進(jìn)行。當(dāng)彈擊進(jìn)行至下面有肝存在的腹壁表面時(shí)，則可聽到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲，當(dāng)離開肝而彈擊到鄰近臟器時(shí)，則叩診音迅速轉(zhuǎn)為低弱而遠(yuǎn)且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉(zhuǎn)變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣，可用聽搔法檢查輔助。受檢者仰臥，檢查者用左手將聽診器體件放于前正中線上，估計(jì)在肝下緣與臍之間，自聽診器體件上緣起，用右手示指指端沿前正中線，由下向上輕輕搔劃腹壁，當(dāng)搔至某一點(diǎn)時(shí)，聽診音突然變低，此點(diǎn)深處即為肝左葉的下緣。

(2)微量腹腔積液的測(cè)定：受檢者取肘膝位數(shù)分鐘，使腹腔積液積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)，將膜式聽診器體件放在此處的皮膚表面，檢查者用手指輕彈側(cè)腹部并靜聽其聲音。用同一強(qiáng)度在同一處重復(fù)輕彈，體件則向遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng)，當(dāng)聲音突然變響時(shí)，體件所在處即為腹腔積液邊緣。用聽彈法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹腔積液。

(四)叩診

1．腹部叩診從左下腹開始，逆時(shí)鐘方向，由下而上，從左到右，順序叩診全腹(4個(gè)象限)。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位，以及兩側(cè)腹部近腰肌處呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓音?/p>

2．肝臟及膽囊叩診

(1)肝上界：沿右鎖骨中線，由肺部清音區(qū)(一般為第2、3肋間)開始向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肝上界，又稱肝相對(duì)濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肝絕對(duì)濁音界。

(2)肝下界：由腹部鼓音區(qū)從臍平面開始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為9～11cm。

(3)肝、膽囊叩擊痛：檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)，膽囊區(qū)，右手半握拳輕叩左手背，受檢者若感疼痛，稱叩擊痛。正常人肝和膽囊均無(wú)叩擊痛。

(4)肝濁音區(qū)范圍異常：肝濁音區(qū)擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等，肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。

(5)叩擊痛臨床意義：肝臟叩擊痛對(duì)于診斷肝炎、肝膿腫或肝癌有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征。

3．胃泡鼓音區(qū)(Traube鼓音區(qū))在左前胸下部肋緣以上，叩診呈鼓音(一般可在左鎖骨中線上垂直叩診，再水平叩至腋后線)，呈半月形，上界為左肺下緣，相當(dāng)于左鎖骨中線與第6肋骨交點(diǎn)水平；右界為肝左緣；左界為脾，相當(dāng)于左腋中線稍后的第9～11肋骨；下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在(飽餐后縮小或消失)，其大小因胃內(nèi)含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。

4．脾叩診脾叩診常用以發(fā)現(xiàn)未突出于季肋緣下的脾大，或進(jìn)一步核實(shí)脾觸診結(jié)果；也用于當(dāng)受檢者不能滿意地配合觸診時(shí)。

(1)由左側(cè)腋中線第8肋間開始向下叩，由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為脾上界，由濁音轉(zhuǎn)為鼓音時(shí)，為脾下界。

(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩，向前出現(xiàn)鼓音時(shí)，即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣；向后出現(xiàn)清音時(shí)，即為脾后緣。

(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線(或稍前，但不超過(guò)腋前線)，后界為腋后線，上界為第9肋骨，下界為第11肋骨，橫寬4～7cm。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于脾大，脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。

5．腎叩診受檢者取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)(即肋脊點(diǎn))，右手握拳，用輕到中度強(qiáng)度的力量叩擊左手背。檢查有無(wú)叩擊痛。以同樣方法檢查另一側(cè)。正常人腎區(qū)無(wú)叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。

6．膀胱叩診一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虛時(shí)因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，即能明確。

7．腹腔積液的叩診

(1)移動(dòng)性濁音的叩診：①先從臍部開始，沿臍平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋?，叩診板指固定(不離開皮膚)，囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無(wú)變化。②然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑受檢者向左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之改變。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱為移動(dòng)性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹腔積液在1000ml以上時(shí)，則可查得移動(dòng)性濁音。

(2)如果腹腔積液量少，用以上檢查方法不能查出時(shí)，可讓受檢者取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹腔積液的可能；也可囑受檢者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動(dòng)的腸曲，叩之則呈鼓音。

(五)觸診

受檢者取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開，微張口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張。檢查腹部包塊時(shí)可用肘膝位；檢查肝、脾時(shí)還可取左或右側(cè)臥位；

檢查腎時(shí)可取坐位或立位。腹部觸診時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①先淺后深，即先進(jìn)行淺部觸診(右手四指并攏，平置于腹壁，手指壓下腹壁約1cm深度)，檢查腹壁緊張度、有無(wú)壓痛、包塊、增大的臟器等，后進(jìn)行深部觸診(右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至少2cm深度，同時(shí)前后滑動(dòng))了解深部病變，如包塊等及臟器情況；②先健后患，即先從健康的無(wú)病痛部位開始，逐漸移向病痛部位；③如無(wú)明確病痛部位時(shí)，一般先從左下腹開始逆時(shí)針?lè)较?，由下而上、先左后右進(jìn)行淺部觸診全腹(4個(gè)象限)，然后以同樣順序深部觸診全腹(4個(gè)象限)。

1．腹壁緊張度用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開始逆時(shí)針?lè)较蝽樞蛴|診全腹，檢查有無(wú)腹壁緊張，正常人腹壁柔軟。彌漫性腹壁緊張常見于胃腸道穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹壁除明顯緊張外，且常強(qiáng)直，稱為板狀腹。在結(jié)核性腹膜炎時(shí)，全腹緊張，觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見于某一臟器的炎癥。此外，腹腔容量增大時(shí)，如脹氣、腹腔積液等，腹壁的緊張度亦有所增高。

2．壓痛及反跳痛①壓痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛。注意鑒別壓痛是來(lái)自腹壁還是腹腔內(nèi)，明確壓痛部位及壓痛點(diǎn)。②反跳痛：出現(xiàn)壓痛后，手指于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，若疼痛加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。檢查時(shí)注意詢問(wèn)或觀察受檢者表情。

正常人腹部無(wú)壓痛、反跳痛。出現(xiàn)壓痛的部位，常即為病變所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。

3．腹部包塊多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系等。正常人腹部無(wú)病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。

4．液波震顫

(1)檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁。

(2)另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對(duì)側(cè)腹部。

(3)為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可請(qǐng)受檢者自己(或另一人)將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導(dǎo)，再拍擊對(duì)側(cè)腹部。

如貼于腹壁的手掌有液體沖擊之感為液波震顫。正常人無(wú)液波震顫。腹腔內(nèi)有大量腹腔積液(3000～4000ml)時(shí)，可有液波震顫。

5．振水音

(1)檢查者將聽診器體件放于受檢者上腹部或?qū)⒍鷾惤颂?，然后用稍彎曲的手指在受檢者上腹部做連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作，如能聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊的聲音，即為振水音。

(2)也可用兩手左右搖晃受檢者上腹部，將耳湊近聽取。

(3)正常人若進(jìn)食較多的液體后可出現(xiàn)振水音。但如在空腹或飯后6～8h仍有振水音，則表示胃內(nèi)有液體潴留，見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等。

6．肝觸診

(1)先教會(huì)受檢者腹式呼吸2～3次。

(2)左手掌自受檢者右腰部的后方(相當(dāng)于第11、12肋骨與其稍下的部位)，向前托起肝，左手拇指固定于右肋緣。

(3)在右鎖骨中線上，右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，示指與中指的指端指向肋緣，也可使示指的橈側(cè)緣對(duì)著肋緣。從髂前上棘連線水平，右腹直肌的外側(cè)開始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動(dòng)。囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸，觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合。吸氣時(shí)腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁被動(dòng)抬起，但不離開腹壁，此時(shí)隨著吸氣下移的肝下緣就可碰到右手手指。呼氣時(shí)，腹壁松弛下陷，觸診的手及時(shí)向深部加壓，此時(shí)為再一次觸及肝下緣的有利時(shí)機(jī)。每個(gè)部位觸2～3次，每次移動(dòng)不超過(guò)1cm。

(4)在前正中線上，以上述方法從臍平面開始，自下而上向劍突下觸診肝左葉。

(5)觸及肝時(shí)應(yīng)注意其大小、質(zhì)地(質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬)、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、搏動(dòng)等。正常成人肝一般觸不到，少數(shù)正常人當(dāng)深吸氣時(shí)在肋弓下緣可觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)。質(zhì)地柔軟，表面光滑，無(wú)壓痛。肝下緣的記錄方法：在右鎖骨中線及前正中線上分別記錄肝下緣至右肋下緣及劍突下(腹上角頂端為起點(diǎn))的距離，常以厘米表示。

(6)急性肝炎時(shí)，肝可輕度增大，表面光滑，邊緣鈍，質(zhì)稍韌，有充實(shí)感及壓痛。慢性肝炎時(shí)，肝大較急性肝炎明顯，質(zhì)較韌或稍硬，壓痛較輕。肝淤血時(shí)，肝可明顯增大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)韌，也有壓痛，但肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。脂肪肝所致的肝大，表面光滑，質(zhì)軟或稍韌，無(wú)壓痛。肝硬化的早期肝常增大，晚期則縮小，質(zhì)較硬，邊緣銳利，表面可能觸到小結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛。肝癌時(shí)肝明顯增大，質(zhì)硬如石，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。

7．肝頸靜脈回流征受檢者取半臥位(頭墊一枕；如有頸靜脈怒張者，應(yīng)將床頭抬高30°～45°，使頸靜脈怒張水平位于頸根部)。

(1)用右手掌按壓受檢者右上腹約10s。

(2)觀察受檢者頸靜脈怒張程度。如有頸靜脈明顯擴(kuò)張或頸靜脈充盈更為明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，見于右心功能不全或滲出性及縮窄性心包炎病人。正常人頸靜脈不擴(kuò)張，或施壓之初輕度擴(kuò)張，但迅速下降至正常水平。

8．膽囊觸診

(1)膽囊觸診手法與肝相同，置右手在受檢者右鎖骨中線上(大約相當(dāng)于腹直肌外緣)肋緣下或肝下界之下，觸診膽囊。正常人膽囊不能觸及。膽囊增大的常見原因?yàn)榭偰懝茏枞?，如炎癥、結(jié)石或胰頭癌等所致。

(2)膽囊觸痛檢查法(Murphy征)：①檢查者以左手掌平放于受檢者的右肋緣以上部位，左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處(膽囊點(diǎn))，左手其余四指與肋骨垂直交叉。②以大拇指用力按壓腹壁，然后矚受檢者做深吸氣。③觀察受檢者有無(wú)因痛而突然屏氣或痛苦表情。

在吸氣過(guò)程中因膽囊碰及按壓的左手拇指發(fā)生疼痛而突然中斷吸氣動(dòng)作，此現(xiàn)象稱為Mur-phy征陽(yáng)性。又稱為膽囊觸痛征陽(yáng)性，見于急性膽囊炎。只有壓痛而無(wú)吸氣動(dòng)作中斷或停止，不能稱為Murphy征陽(yáng)性，只能稱膽囊壓痛。正常人。Murphy征陰性。

9．脾觸診

(1)檢查者左手自受檢者前方繞過(guò)，手掌置于受檢者左腰部第9～11肋處，試將其脾從后向前托起。

(2)右手掌平放于腹部，與左側(cè)肋弓垂直，自臍平面向上逐漸移向肋弓。

(3)右手手指末端稍微彎曲輕輕壓向腹部深處，并隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，逐漸由下向上接近左肋弓，有節(jié)奏地進(jìn)行觸診。右手被動(dòng)抬起，但不離開腹壁。

(4)每個(gè)部位觸2～3次，每次移動(dòng)不超過(guò)1cm。

(5)輕度脾大而仰臥位不易觸及時(shí)，可改為右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進(jìn)行觸診，方法同上。

(6)觸及脾時(shí)須注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況、有無(wú)壓痛等。正常人肋下不能觸及脾。

脾大分為輕度、中度、高度，深吸氣時(shí)脾在左鎖骨中線，肋下不超過(guò)2cm者為輕度大；自2cm至臍水平線為中度大；超過(guò)臍水平線以下則為高度大。

(7)脾大的測(cè)量法：中度以上的脾大一般需測(cè)量3條線，以厘米表示其大小。①“1“線又稱甲乙線，測(cè)量左鎖、骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)至脾臟下緣間的距離；②“2“線又名甲丙線，測(cè)量左鎖骨中線與左肋弓交炙點(diǎn)到最遠(yuǎn)脾尖之間的距離；③“3“線又名丁戊線，表示脾右緣到前正中線

間的距離。若脾向右大，超灶前正中線，測(cè)量脾右緣到前正中線間的最大距離，以“+“表示；若腫大未超過(guò)前正中線，則測(cè)量脾右緣至前正中線間最短距離，用“一“表示。輕度脾大僅測(cè)量“1“線。

(8)脾輕度大見于早期肝硬化、傷寒、斑疹傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟；中度大見于晚期肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和惡性淋巴瘤等，質(zhì)地一般較硬；高度大，脾表面平滑者，見于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化等，脾表面不平滑，有結(jié)節(jié)者常見于淋巴肉瘤。表面有囊性腫物者，見于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿腫、脾梗死。

10．腎觸診

(1)觸診左腎時(shí)，檢查者左手自受檢者前方繞過(guò)，托住其左側(cè)后腰部，右手在左鎖骨中線上臍水平開始，逐漸向上移動(dòng)進(jìn)行觸診。隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)將微彎的右手指末端逐漸壓向腹腔深部，直抵后腹壁，同時(shí)左手將后腹壁推向前方，當(dāng)兩手相互配合觸診即可觸及腎。

(2)觸診右腎時(shí)，左手掌托住受檢者右側(cè)后腰部，右手以上述方法進(jìn)行觸診。

(3)若臥位未觸到腎可立位(倚床而立)或坐位檢查，手法與臥位觸診相同。

(4)正常人一般不能觸及腎，但體瘦者有時(shí)可觸及右腎下極。觸診腎時(shí)要注意其大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性、移動(dòng)度等。腎大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。

(5)泌尿系統(tǒng)疾病壓痛點(diǎn)檢查：當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時(shí)，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。檢查者可采用深壓觸診法，分別進(jìn)行檢查①季肋點(diǎn)(左、右)在第10肋前端。檢查者將右手示指、中指指端置于左季肋點(diǎn)逐漸深壓以檢查有無(wú)壓痛，然后以同樣方法檢查右側(cè)季肋點(diǎn)。②上輸尿管點(diǎn)(左、右)在臍水平線腹直肌外緣。檢查方法同上。③中輸尿管點(diǎn)(左、右)在髂前上棘水平腹直肌外緣相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。檢查方法同上。④肋脊點(diǎn)(左、右)在第12肋骨與脊柱的夾角頂點(diǎn)。受檢者取坐位，檢查者以雙手拇指分別置于左、右肋脊點(diǎn)用力按壓檢查有無(wú)壓痛。⑤肋腰點(diǎn)(左、右)在第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)。檢查方法同④。

(6)正常時(shí)上述部位無(wú)壓痛。腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等，在肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)常有壓痛。輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時(shí)，可于上輸尿管點(diǎn)或中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛。21.叩診

正確答案:叩診是用手指叩擊身體表面某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常的一種方法。

(一)直接叩診法

用并攏的右手中間三指掌面直接拍擊被檢查的部位，此法叩診產(chǎn)生的音響弱，難于精確定位，適用于面積較廣病變的檢查，如大量的胸腔積液或腹水等。

(二)間接叩診法

1．左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。

2．右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。

3．叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動(dòng)。

4．叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。

5．叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起。

6．同一部位應(yīng)連續(xù)叩擊2～3次，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3次。

7．叩擊力量要均勻適中，使產(chǎn)生音響一致。

8．叩擊力量大小應(yīng)視被檢查部位情況而定，范圍小，部位淺宜輕叩，如心界叩診；部位深的病灶可重叩。22.心臟5個(gè)瓣膜區(qū)的聽診

正確答案:聽診部位的準(zhǔn)確性

1．二尖瓣區(qū)聽診心率時(shí)注意看表

2．肺動(dòng)脈瓣區(qū)

3．主動(dòng)脈瓣區(qū)

4．主動(dòng)脈第2聽診區(qū)

5．三尖瓣區(qū)

聽診順序：二尖瓣區(qū)一肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈第2聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)23.生育史

正確答案:包括妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)(人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn))次數(shù)，以及有無(wú)早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計(jì)劃生育狀況等。24.胃插管術(shù)及胃腸減壓術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．治療盤內(nèi)置鼻飼包(治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、30～50ml注射器、紗布、治療巾)、液狀石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡皮圈、安全別針、彎盤、聽診器、適量開水。

2．檢查胃管是否通暢，長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰。

(二)操作方法

1．備齊用物攜至病床邊，查對(duì)并向病人解釋。

2．視病情協(xié)助病人取坐位、半臥位或平臥位，昏迷病人取左側(cè)臥位(有活動(dòng)義齒者應(yīng)取下)，將治療巾鋪于頜下，清潔鼻腔，并檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。

3．用液狀石蠟紗布潤(rùn)滑胃管前端，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿一側(cè)鼻孔輕輕向前推進(jìn)插入到咽喉部時(shí)(14～16cm)，清醒病人囑其做吞咽動(dòng)作，昏迷病人，將頭略前傾，同時(shí)將胃管送下，插入長(zhǎng)度為45～55cm(相當(dāng)于患者前額發(fā)際到劍突的長(zhǎng)度)。

4．在插入過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

5．插入至所定長(zhǎng)度后，檢查胃管是否在胃內(nèi)，用注射器抽取胃內(nèi)容物，抽出胃液，即證明管在胃中，如無(wú)胃液可用以下方法檢查：①將聽診器放劍突下，用注射器向胃內(nèi)注入10ml空氣，如能聽到氣過(guò)水聲，表示管在胃中；②將胃管開口端置于水中，若有氣泡溢出，則表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出。證實(shí)在胃內(nèi)后，然后夾緊胃管開口端，用膠布固定胃管于鼻梁部。

6．松開胃管開口端，注入少量溫開水，將胃管開口端反折，用紗布包裹，夾子夾緊，用別針固定于患者枕旁或衣服上。

7．整理床單位，清理用物。

8．拔管法：①置彎盤于患者頜下，胃管末端用夾子夾緊，放入彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布；②用紗布包裹近鼻孔處的胃管，在病人呼氣時(shí)，快速拔出胃管，將胃管盤起放在彎盤中；③清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者取舒適臥位。

(三)注意事項(xiàng)

1．插胃管動(dòng)作輕柔，特別是在通過(guò)食管3個(gè)狹窄處時(shí)(環(huán)狀軟骨水平、平氣管分叉處、食管通過(guò)膈肌處)以免損傷食管黏膜。

2．每次鼻飼前應(yīng)確定胃管確實(shí)在胃內(nèi)及無(wú)胃液貯留時(shí)，方可注食。

3．鼻飼者，須用藥物時(shí)，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。每次喂食量不超過(guò)200ml，溫度38～40℃，間隔時(shí)間不少于2h。

4．每次給食、給藥后應(yīng)注入溫開水沖洗胃管。

5．長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理，每周更換胃管一次(晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入)。

(四)質(zhì)量要求

1．插胃管時(shí)操作熟練、正確。

2．拔管時(shí)操作正確。

3．熟悉留置胃管的目的及適應(yīng)證。

4．插管時(shí)患者的體位正確。25.下列不包括腹穿適應(yīng)證的是

A、彌漫性腹膜炎，診斷不明

B、懷疑腹腔內(nèi)膿腫

C、腹部創(chuàng)傷，疑腹腔內(nèi)出血或空腔臟器破裂

D、腸梗阻患者腸管高度擴(kuò)張者

正確答案:D26.肝觸診(雙手觸診法)

正確答案:1．受檢者取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者位于其右飼

2．先教會(huì)受檢者做較深的腹式呼吸2～3次

3．檢查者左手托住受檢者右腰部，拇指張開置于肋部

4．在右鎖骨中線上，右手掌與肋緣大致平行平放于受檢者右側(cè)腹壁上

5．自髂前上棘連線水平右腹直肌外緣稍外處，自下而上逐漸向右季肋緣移動(dòng)

6．囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸動(dòng)作

7．吸氣時(shí)觸診的手應(yīng)隨腹壁被動(dòng)抬起，但不離開腹壁

8。呼氣時(shí)觸診的手在腹壁下陷前提前下壓

9．每個(gè)部位觸2～3次，每次移動(dòng)不超過(guò)1cm

10．在前正中線上，以上述方法從臍平面開始；自下而上向劍突下觸診27.環(huán)甲膜穿刺術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

注射表面麻醉藥，為喉、氣管內(nèi)其他操作做準(zhǔn)備；注射治療藥物；導(dǎo)引支氣管留置給藥管；

緩解喉梗阻；濕化痰液。

(二)禁忌證

有出血傾向。

(三)用品

7～9號(hào)注射針頭或用作通氣的粗針頭，無(wú)菌注射器，1％丁卡因溶液或所需的治療藥物，必要時(shí)準(zhǔn)備支氣管留置給藥管。

(四)方法

1．術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)向患者解釋施行環(huán)甲膜穿刺術(shù)的目的，消除不必要的顧慮。檢查穿刺用品是否齊全。

2．穿刺步驟

(1)患者平臥或斜坡臥位，頭后仰。

(2)環(huán)甲膜前的皮膚按常規(guī)用碘酊及乙醇溶液消毒。

(3)左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜，到達(dá)喉腔時(shí)有落空感，回抽注射器有空氣抽出。

(4)固定注射器于垂直位置，注入1％丁卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器。

(5)再按照穿刺目的進(jìn)行其他操作。

(6)穿刺點(diǎn)用消毒干棉球壓迫片刻。

(7)若經(jīng)針頭導(dǎo)入支氣管留置給藥管，則在針頭退出后，用紗布包裹并固定。

(五)注意事項(xiàng)

1．穿刺時(shí)進(jìn)針不要過(guò)深，避免損傷喉后壁黏膜。

2．必須回抽有空氣，確定針尖在喉腔內(nèi)才能注射藥物。

3．注射藥物時(shí)囑患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完畢后迅速拔出注射器及針頭，以消毒干棉球壓迫穿刺點(diǎn)片刻。針頭拔出前應(yīng)防止喉部上下運(yùn)動(dòng)，否則容易損傷喉部的黏膜。

4．注入藥物應(yīng)以等滲鹽水配制，pH要適宜，以減少對(duì)氣管黏膜的刺激。

5．如穿刺點(diǎn)皮膚出血，干棉球壓迫的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

6．術(shù)后如患者咳出帶血的分泌物，囑患者勿緊張，一般均在1～2d即消失。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．患者體位正確。

3．消毒正確。

4．穿刺進(jìn)針正確。

5．熟悉注意事項(xiàng)。28.小結(jié)和記錄

正確答案:為防止遺漏和遺忘病史，在詢問(wèn)病史時(shí)，詢問(wèn)者對(duì)病人每一項(xiàng)陳述應(yīng)做全面而重點(diǎn)的記錄小結(jié)。問(wèn)診大致結(jié)束時(shí)，盡可能有重點(diǎn)地重述一下病史讓病人聽，看病人有無(wú)補(bǔ)充或糾正之處，以提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述的病情或澄清所獲信息。29.骨髓活體組織檢查術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物準(zhǔn)備治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片6～8張、推片1張，須做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)瓶。

2．患者準(zhǔn)備根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。

3．髂前上棘穿刺術(shù)患者取仰臥位。

4．髂后上棘穿刺術(shù)患者取側(cè)臥位。

5．胸骨柄穿刺術(shù)患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。

6．脊椎棘突穿刺術(shù)患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。

7．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位

(1)髂前上棘穿刺點(diǎn)選在髂前上棘后1～2cm。

(2)髂后上棘穿刺點(diǎn)取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。

(3)胸骨柄穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。

(4)脊椎棘突穿刺點(diǎn)，為腰椎棘突突出處。

2．消毒穿刺區(qū)皮膚。解開穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌孔巾。

3．在穿刺點(diǎn)做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。

4．將骨髓穿刺針的固定器固定于離針尖適當(dāng)長(zhǎng)度處(髂骨穿刺約1．5cm，胸骨穿刺約1．0cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成30°～40°；當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動(dòng)，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時(shí)為止。

5．拔出穿刺針的針芯，接上無(wú)菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器。吸取0．1～0．2ml骨髓液，做涂片用。如做細(xì)菌培養(yǎng)，則宜取1．5ml。

6．取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓1～2min膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細(xì)菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。

(三)注意事項(xiàng)

1．術(shù)前應(yīng)做出、凝血時(shí)間、血小板等檢查。向患者說(shuō)明檢查目的及方法，以取得配合。

2．穿刺時(shí)切忌用力過(guò)猛或針尖在骨面上滑動(dòng)。穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過(guò)猛、過(guò)深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。

3．抽取骨髓做涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，注射器內(nèi)見血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時(shí)須做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時(shí)，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。

4．骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會(huì)發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。

5．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

(四)質(zhì)量要求

1．能正確指出4個(gè)穿刺部位。

2．患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。

3．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。

4．穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5．熟悉注意事項(xiàng)。30.視診

正確答案:視診是醫(yī)生用視覺來(lái)觀察病人全身或局部表現(xiàn)的檢查方法，分為全貌視診和局部視診。

1．全貌視診觀察全身情況，如發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)、面容、體位、步態(tài)等。

2．局部視診觀察局部皮膚、黏膜、舌苔、頭頸、胸廓、心尖搏動(dòng)、腹形、四肢、肌肉、骨骼關(guān)節(jié)外形等。31.股靜脈、股動(dòng)脈穿刺術(shù)

正確答案:(一)股靜脈穿刺術(shù)

1．適應(yīng)證周圍靜脈穿刺困難，但須采血標(biāo)本；急救時(shí)靜脈內(nèi)注藥或快速輸液、輸血；經(jīng)股靜脈插管做下腔靜脈造影檢查或監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等。

2．禁忌證出血傾向，下肢有靜脈血栓。

3．用品治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、無(wú)菌持物鉗、棉簽、彎盤、10ml無(wú)菌干燥注射器及7～8號(hào)針頭、各種試管、輸血或輸液用物等。

4．方法

(1)攜用物至病人床旁，向病人做好解釋以取得合作。病人仰臥，將穿刺側(cè)大腿放平外旋、外展與身體長(zhǎng)軸呈45°，小腿屈曲與大腿呈90°，穿刺側(cè)臀下墊一小枕或小沙袋。

(2)術(shù)者位于穿刺側(cè)。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示指，以左示指在腹股溝韌帶下方中部捫清股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處并予固定局部皮膚。

(3)右手持注射器，值針頭和皮膚呈直角或30°～45°，在腹股溝韌帶下2～3cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0．5cm處刺入。在刺入過(guò)程中，要經(jīng)常抽吸，如無(wú)回血，可緩慢回撤，邊抽邊退，或稍變方向及深度，繼續(xù)探試。如抽得靜脈血，表示進(jìn)入股靜脈，再進(jìn)針0．5cm，即用左手固定針頭的深度，進(jìn)行采血或插管。

(4)采血?jiǎng)t取下針頭，將血順標(biāo)本管壁緩慢注入，貼標(biāo)簽送檢。

(5)術(shù)后重新消毒皮膚，以無(wú)菌棉球壓穿刺處，囑病人大腿屈曲繼續(xù)壓迫或蓋以無(wú)菌紗布，手指壓迫3～5min，觀察局部無(wú)出血為止。

(二)股動(dòng)脈穿刺術(shù)

1．適應(yīng)證搶救病人時(shí)經(jīng)股動(dòng)脈輸血、血漿、高滲糖；經(jīng)股動(dòng)脈插管用藥施行一些疾病的診斷或介入治療等。

2．方法

(1)病人仰臥，將穿刺側(cè)下肢放平稍外旋、外展。

(2)術(shù)者帶無(wú)菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指。

(3)在腹股溝韌帶內(nèi)、中1／