第二十章胃腸胰疾病的生物化學(xué)診斷

教學(xué)目標(biāo)與要求掌握：胃蛋白酶原、淀粉酶、脂肪酶測(cè)定方法學(xué)、評(píng)價(jià)與臨床應(yīng)用熟悉：胃酸分泌量、胃泌素、尿胰蛋白酶原Ⅱ測(cè)定方法學(xué)、評(píng)價(jià)與臨床應(yīng)用；胃胰腸疾病的有關(guān)病因、發(fā)病機(jī)制了解：胃胰腸的主要生理功能；胰外分泌功能試驗(yàn)、腸道吸收不良試驗(yàn)

女性患者，57歲，因進(jìn)食火鍋后出現(xiàn)上腹不適，2h后出現(xiàn)持續(xù)性上腹疼痛，脹痛，向背部放射性伴惡心，堅(jiān)持2h疼痛無法忍受請(qǐng)問：①根據(jù)上述癥狀首先考慮哪種診斷？②如果需要下一步明確診斷，需要選擇哪些臨床生化檢測(cè)項(xiàng)目?③請(qǐng)結(jié)合檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果解釋此臨床癥狀通過本章學(xué)習(xí)，你們可以回答以上問題.病例分析消化系統(tǒng)疾病的生物化學(xué)1消化系統(tǒng)疾病的生物化學(xué)檢測(cè)與評(píng)價(jià)2消化系統(tǒng)疾病生物化學(xué)指標(biāo)的臨床應(yīng)用3

小結(jié)與展望4目錄

第一節(jié)消化系統(tǒng)疾病的生物化學(xué)一、胃部疾病的生物化學(xué)胃具有運(yùn)動(dòng)、分泌、消化、吸收、殺菌等多種功能胃粘膜：分泌鹽酸、胃蛋白酶，用于消化食物；分泌的粘液，保護(hù)胃粘膜免受H+的侵蝕胃壁細(xì)胞：分泌內(nèi)因子糖蛋白，免受腸液破壞胃液分泌也受一些內(nèi)源性物質(zhì)調(diào)解，如乙酰膽堿、胃泌素和組胺等消化性潰瘍(pepticulcer，PU)指發(fā)生在消化道暴露于胃酸及胃蛋白酶的任何部位的潰瘍，因其發(fā)生與胃酸及胃蛋白酶的“消化作用”有關(guān)而得名發(fā)生在胃和十二指腸的潰瘍分別稱之為胃潰瘍和十二指腸潰瘍（一）消化性潰瘍1.胃粘膜機(jī)能障礙或/和防御機(jī)能減弱胃粘膜屏障功能減弱胃粘膜血供障礙防御因子作用減弱胃液的消化作用2.外在因素侵襲藥物、生物因素、某些化學(xué)因素消化性潰瘍發(fā)生機(jī)理（二）卓-艾綜合征

卓-艾綜合征是一種高胃酸分泌，嚴(yán)重的消化性潰瘍和非B胰島細(xì)胞瘤為特征的綜合征因與胃泌素異常分泌有關(guān)，故也稱胃泌素瘤胰腺是人體重要的消化腺，是具有內(nèi)分泌和外分泌雙重功能的器官胰腺的內(nèi)分泌功能主要是調(diào)節(jié)代謝，進(jìn)食后胰液分泌受神經(jīng)和體液的雙重調(diào)控，其中以體液調(diào)節(jié)為主外分泌功能主要是分泌胰液和多種消化酶二、胰腺疾病的生物化學(xué)胰腺炎是指各種原因所致胰腺內(nèi)酶原群激活，胰腺自身及其周圍臟器的自我消化而引起的炎癥性疾病，是一種常見的急腹癥按病程和病因可分為三種臨床類型：1.急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）2.慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)3.特發(fā)性胰腺炎

胰

腺

炎①分泌的酶類處于非激活狀態(tài)，即酶原形式②在細(xì)胞內(nèi)，由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和酶原顆粒的膜與蛋白質(zhì)等底物隔開③胰腺分泌物中酶原與抑制物（如α1-抗胰蛋白酶）共存胰腺的保護(hù)機(jī)制當(dāng)在各種病因作用下，胰腺自身消化防衛(wèi)機(jī)制被削弱，胰消化酶原被異常激活，并啟動(dòng)其他消化酶原的級(jí)聯(lián)活化，引發(fā)胰腺組織自身消化由于這些酶的破壞作用，最終造成胰腺組織的出血壞死胰腺的病理機(jī)制

小腸是食物消化吸收的主要部位食糜中的糖、蛋白質(zhì)、脂肪和核酸等物質(zhì)受胰液、膽汁和小腸液的化學(xué)消化和小腸運(yùn)動(dòng)的機(jī)械消化，許多營(yíng)養(yǎng)成分被吸收大腸內(nèi)沒有重要的消化活動(dòng)，主要是吸收水分、無機(jī)鹽及維生素三、腸道疾病生物化學(xué)1．消化吸收不良:主要系指由于消化酶缺乏或胃腸功能紊亂致使的吸收不良綜合征（malabsorptionsyndrome）2.慢性腹瀉:屬于功能性腹瀉包括結(jié)腸過敏，情緒性、消化不良引起的腹瀉反復(fù)發(fā)作可達(dá)數(shù)月、數(shù)年不愈

腸功能紊亂1．腔內(nèi)原因:常見于多種疾病，如胃結(jié)腸瘺、胃腸吻術(shù)導(dǎo)致的胃混合不充分等2．粘膜異常:如小腸手術(shù)致粘膜表面積減少；粘膜損害；遺傳性粘膜生物化學(xué)缺陷等3．轉(zhuǎn)運(yùn)異常：淋巴系統(tǒng)發(fā)育畸形；淋巴管堵塞；腸系膜血液循環(huán)障礙等所致的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用減少腸功能紊亂的發(fā)生機(jī)制

四、胃腸激素胃腸道不僅是消化器官，而且擁有大量、多種類的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，構(gòu)成了人體最大的內(nèi)分泌器官胃腸激素的作用方式主要有內(nèi)分泌、旁分泌、外分泌、神經(jīng)分泌和自分泌等方式，主要功能是調(diào)節(jié)消化器官的運(yùn)動(dòng)、分泌和吸收，調(diào)節(jié)膽汁和胰腺激素分泌并影響血管張力、血壓和心排血量等

常用的胃腸激素1.胃泌素：胃泌素(gastrin,GAS)是多肽類激素由胃竇和十二指腸等處的G細(xì)胞分泌2.縮膽囊素：縮膽囊素（cholecystokinin，CCK）即膽囊收縮素，由十二指腸和空腸的I細(xì)胞分泌3.促胰液素：主要由十二指腸等的S細(xì)胞分泌4.抑胃肽：由十二指腸和空腸的K細(xì)胞分泌5.促胃動(dòng)素：主要由胃和小腸等的M細(xì)胞分泌

一、常用指標(biāo)測(cè)定

（一）胃酸測(cè)定

第二節(jié)

消化系統(tǒng)疾病的生物化學(xué)檢測(cè)與評(píng)價(jià)基礎(chǔ)胃酸分泌量（basicacidoutput,BAO）最大胃酸分泌量（maximumacidoutput,MAO)3.高峰胃酸分泌量(peakacidoutput,PAO)方法概述基礎(chǔ)胃酸分泌量測(cè)定最大胃酸分泌量測(cè)定測(cè)定方法測(cè)定原理

對(duì)胃液鹽酸測(cè)定，因?yàn)樾铚y(cè)定基礎(chǔ)酸與最大酸分泌，所以要給刺激物，曾用過的刺激物有各種試驗(yàn)餐及組胺等，前者雖符合生理狀況，但因食物影響，不易測(cè)定胃分泌功能，且不能引起最大酸分泌；后者雖能引起最大酸分泌，但易產(chǎn)生過敏等有良反應(yīng)，故二者均已被淘汰，而由五肽胃泌素所取代方法學(xué)評(píng)價(jià)（二）胃蛋白酶原測(cè)定胃蛋白酶原（pepsinogen,PG）是胃蛋白酶的前體，分泌進(jìn)入胃腔后被胃酸激活轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶（pepsin）胃蛋白酶原根據(jù)生化結(jié)構(gòu)和免疫活性分為胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）和胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)兩個(gè)亞群，分子量均為42KD的單鏈多肽鏈血清胃蛋白酶原測(cè)定一般采用放射免疫分析法（RIA）、時(shí)間分辨熒光免疫分析法（TRFIA）、膠乳增強(qiáng)免疫比濁法、酶聯(lián)免疫法（ELISA）、化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法、流式熒光發(fā)光法檢測(cè)方法等方法方法概述樣本與微粒以一定比例混合，形成抗原抗體復(fù)合物；該復(fù)合物與吖啶酯標(biāo)記的連接物反應(yīng)形成雙抗體2抗原抗體復(fù)合物吖啶酯在過氧化氫的稀堿溶液中發(fā)生氧化還原反應(yīng)生成10-甲基吖啶酮；當(dāng)10-甲基吖啶酮恢復(fù)到基態(tài)時(shí)發(fā)光，根據(jù)發(fā)生強(qiáng)度可算出PGⅠ/PGⅡ濃度測(cè)定原理胃蛋白酶原檢測(cè)建議使用血清，PGⅠ/PGⅡ沒有日內(nèi)變化和季節(jié)變化，不受飲食的影響，個(gè)體有較穩(wěn)定的值；PGⅠ/PGⅡ受質(zhì)子泵抑制劑、H2受體抑制劑的影響，故檢測(cè)PG時(shí)有必要確認(rèn)有無服用上述藥物

要求檢測(cè)試劑盒穩(wěn)定、精密度好，基本不受脂血、溶血、黃疸、維生素C及RF等物質(zhì)的干擾：開蓋放在試劑倉中30d，空白無變化，質(zhì)控結(jié)果基本無變化，無需校準(zhǔn)方法學(xué)評(píng)價(jià)

（三）胃泌素測(cè)定在眾多的胃腸激素中，GAS是很重要的激素對(duì)刺激胃酸和消化酶的分泌以及胃的蠕動(dòng)具有不可或缺的作用血漿中胃泌素分子結(jié)構(gòu)有多種形式，其中由17個(gè)氨基酸殘基所組成的小胃泌素（G-17）活性最強(qiáng)，約占總量2/3G-17和蛋白質(zhì)結(jié)合物免疫動(dòng)物制備特異性抗體血清中胃泌素含量測(cè)定，從方法學(xué)上大致有放射免疫法測(cè)定、酶聯(lián)免疫法等，目前一般采用放射免疫法測(cè)定方法概述

放免法測(cè)定胃泌素是：樣品中的G-17和125I-G-17在適宜的緩沖液中共同競(jìng)爭(zhēng)性的與抗體結(jié)合，反應(yīng)平衡后加入抗免IgG免疫分離劑測(cè)其放射性，從標(biāo)準(zhǔn)劑量抑制曲線查出血清中的濃度測(cè)定原理多數(shù)檢測(cè)藥盒使用G-17定標(biāo)，因?yàn)镚-34難以獲得純品；溶血樣本會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果；由于實(shí)驗(yàn)特異性某些試劑（盒）可能與膽囊收縮素有交叉反應(yīng)；胃泌素不很穩(wěn)定，4℃48h活性失去50%故不適合使用測(cè)活性的方法；抗酸劑、抗副交感神經(jīng)藥和H2受體拮抗劑藥物在采集樣本前24h停止使用方法學(xué)評(píng)價(jià)（四）淀粉酶測(cè)定淀粉酶（amylase，AMY），主要存在于唾液腺和胰腺中，即唾液型AMY(S-AMY)和胰型AMY(P-AMY)作為胰腺疾病尤其是急性胰腺炎診斷的試驗(yàn)，P-AMY檢測(cè)是為最佳選擇AMY測(cè)定祥見第九章（五）脂肪酶脂肪酶（lipase，LPS）分子量約為38KD，是一群低度專一性酶主要來源于胰腺，其次為胃，小腸能水解多種含長(zhǎng)鏈（8~18C鏈）脂肪酸的甘油酯

①測(cè)定產(chǎn)物游離脂肪酸的增加，如滴定法、分光光度法、熒光法和pH電極法等②測(cè)定底物的減少量，如比濁法、擴(kuò)散法等③測(cè)定LPS的實(shí)際質(zhì)量，如雙抗體夾心免疫分析法、乳膠凝集法目前一般使用自動(dòng)生化分析儀采用酶偶聯(lián)顯色法進(jìn)行測(cè)定方法概述測(cè)定原理①酶偶聯(lián)顯色法特異性高，通過雙試劑也基本可解決內(nèi)源性甘油的干擾問題②比濁法操作簡(jiǎn)易，但實(shí)驗(yàn)誤差較大③LPS與AMY比較，不受唾液腺和胰腺影響，特異性更高④LPS測(cè)定有諸多方法，原理不同，參考區(qū)間和醫(yī)學(xué)決定水平都有較大差異，應(yīng)用時(shí)必須注意方法學(xué)評(píng)價(jià)

（六）尿胰蛋白酶原Ⅱ測(cè)定尿胰蛋白酶原Ⅱ多采用定性試驗(yàn)，常用免疫層析法；定量常用免疫熒光法方法概述測(cè)定原理免疫層析法檢測(cè)原理見有關(guān)章節(jié)①目前胰蛋白酶原Ⅱ檢測(cè)多為定性試驗(yàn)，常用免疫（紙）層析法；方法簡(jiǎn)便、快速，能滿足臨床急診需要定量常用免疫熒光法②應(yīng)用尿胰蛋白酶原Ⅱ診斷急性胰腺炎與血、尿AMY和血清LPS測(cè)定比較具有簡(jiǎn)便、快速的優(yōu)點(diǎn)方法學(xué)評(píng)價(jià)二、常用功能試驗(yàn)（一）胰外分泌功能試驗(yàn)胰腺外分泌功能試驗(yàn)可分為直接法和間接法兩類直接試驗(yàn)是應(yīng)用某些胃腸激素直接刺激胰腺分泌，通過十二指腸插管收集胰液進(jìn)行分析，以了解胰腺外分泌功能各種胰外分泌功能試驗(yàn)見表21-1

方法概述

直接試驗(yàn)：促胰液素試驗(yàn)、促胰液素-膽囊收縮素試驗(yàn)間接試驗(yàn)：Lundh餐試驗(yàn)、BT-PABA試驗(yàn)、月桂酸熒光素試驗(yàn)、蘇丹Ⅲ染色試驗(yàn)、胰多肽試驗(yàn)、雙標(biāo)記Schilling試驗(yàn)檢測(cè)方法由于影像技術(shù)的發(fā)展和普及，胰外分泌功能試驗(yàn)已經(jīng)大為減少，但就功能評(píng)價(jià)而言，依然是一種不可替代的試驗(yàn)方法方法學(xué)評(píng)價(jià)（二）腸道吸收不良試驗(yàn)

有諸多生物化學(xué)方法用于檢測(cè)腸道消化和吸收功能糞便脂肪含量測(cè)定、131I標(biāo)記脂肪消化吸收試驗(yàn)、乳糖耐量試驗(yàn)、乳糖酶加乳糖試驗(yàn)及右旋木糖吸收試驗(yàn)方法概述

①糞便脂肪含量測(cè)定系采用重量法，直接測(cè)定糞便中脂肪含量②131I標(biāo)記脂肪消化吸收試驗(yàn)，系以131I-甘油三酯為底物，被脂肪酶水解后生成甘油一脂和脂肪酸，被腸道吸收③乳糖耐量試驗(yàn)及乳糖酶加乳糖試驗(yàn)乳糖被乳糖酶分解產(chǎn)生葡萄糖和半乳糖而被腸道吸收，于是，血葡萄糖升高乳糖不耐受者，血糖水平升高幅度低測(cè)定原理①糞便脂肪含量測(cè)定和131I標(biāo)記脂肪消化吸收試驗(yàn)，都是檢測(cè)腸道消化吸收脂肪功能②乳糖耐量試驗(yàn)及乳糖酶加乳糖試驗(yàn)，服用乳糖，檢查血漿葡萄糖升高水平③右旋木糖吸收試驗(yàn)，根據(jù)口服木糖后尿中排出的右旋木糖量反映小腸粘膜的被動(dòng)吸收能力方法學(xué)評(píng)價(jià)第三節(jié)消化系統(tǒng)疾病生物化學(xué)指標(biāo)的臨床應(yīng)用

一、消化性潰瘍1．胃酸測(cè)定胃酸是引起胃和十二指腸粘膜損傷的主要因素十二指腸潰瘍患者常有胃酸分泌過多，其基礎(chǔ)胃酸分泌量（BAO）和最大胃酸分泌量（MAO）均明顯增高2．幽門螺桿菌檢測(cè)

HP是消化性潰瘍的重要致病因子，可用14C-尿素呼氣試驗(yàn)、免疫學(xué)方法檢測(cè)糞便中HP抗原或血清中HP抗體胃潰瘍患者HP檢出率可達(dá)72%～100%，十二指腸潰瘍?yōu)?3%～100%HP檢測(cè)還有助于觀察潰瘍愈合及復(fù)發(fā)情況3．胃蛋白酶原測(cè)定血清胃蛋白酶原（PGⅠ/PGⅡ）水平反映了不同部位胃粘膜的形態(tài)和功能胃蛋白酶原Ⅰ是胃底腺的主細(xì)胞和頸粘液細(xì)胞分泌，胃蛋白酶原Ⅱ除主細(xì)胞和頸粘液細(xì)胞分泌外，幽門腺和十二指腸腺亦可產(chǎn)生（圖21-2）圖21-2胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ的分泌部位胃蛋白酶原測(cè)定作用（1）用于胃功能判斷及胃癌篩查（2）評(píng)價(jià)幽門螺桿菌根除治療效果（3）消化性潰瘍復(fù)發(fā)的判定指標(biāo)（4）胃癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的判定指標(biāo)

4．血清胃泌素測(cè)定胃泌素水平與胃酸分泌關(guān)系密切，但臨床表現(xiàn)卻有多種類別,例如：（1）高胃酸性高胃泌素血癥：是卓-艾綜合征的診斷指標(biāo)（2）低胃酸或無胃酸性高胃泌素血癥：見于胃潰瘍、A型萎縮性胃炎、迷走神經(jīng)切除術(shù)后和甲狀腺功能亢進(jìn)（3）低胃泌素血癥：見于B型萎縮性胃炎、胃食管反流等二、胰腺炎1.淀粉酶測(cè)定血清AMY測(cè)定是急性胰腺炎的重要診斷指標(biāo)之一，急性胰腺炎發(fā)病后，血和尿中的AMY顯著升高：發(fā)病后8-12h血清AMY開始增高，12-24h達(dá)高峰，2-5d下降至正常而尿AMY則在發(fā)病后12-24h才開始升高，下降比血清AMY慢，在急性胰腺炎后期測(cè)定尿AMY更有價(jià)值2.脂肪酶測(cè)定

血清LPS在急性胰腺炎發(fā)病后2～12h內(nèi)升高，24h達(dá)峰值，一般可持續(xù)8～15dLPS活性升高與AMY基本平行，特異性大于AMY腎小球?yàn)V過的LPS可被腎小管全部重吸收，所以尿中一般測(cè)不到LPS活性圖21-4血、尿AMY、LPS在胰腺炎發(fā)病后不同時(shí)間的活性水平3.胰蛋白酶原Ⅱ測(cè)定

胰蛋白酶原是胰蛋白酶的前體，有胰蛋白酶原Ⅰ和胰蛋白酶原Ⅱ兩種，因分子量較小，易從腎臟排出，但兩者重吸收率有差異，尿中胰蛋白酶Ⅰ很容易吸收，胰蛋白酶原Ⅱ重吸收率低，尿中濃度較大。因此，急性胰腺炎時(shí)，尿中胰蛋白酶原Ⅱ明顯增高。4.急性時(shí)相反應(yīng)蛋白檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，近期研究揭示，測(cè)定CRP水平對(duì)急性胰腺炎早期診斷很有價(jià)值，并有助于對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估以CRP濃度120mg/L作為區(qū)別水腫型和壞死型急性胰腺