室性心律失常室性心律失常1心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)

室性心律失常是指起源于心室的異位節(jié)律點的引起心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動4、心室顫動一.室性心律失常及分類心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導系一.室性心律失常及分類2二.心臟正常的傳導系統(tǒng)竇房結心房肌房室結心室肌60~100次/分

正常心電活動始于竇房結，興奮心房的同時經(jīng)結間束傳導至房室結（順序傳導在此處延遲0.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→浦肯耶纖維順序傳導，最后興奮心室。這種先后有序的電激動的傳播，引起一系列電位改變，形成了心電圖上的相應的波段。二.心臟正常的傳導系統(tǒng)竇房結心房肌房室結心室肌60~100次3在竇房結沖動尚未抵達心室之前，即由希氏束分支以下起搏點提早產(chǎn)生的心室激動，提前發(fā)出電沖動引起心室的除極，稱為室性期前收縮，簡稱室早。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展三、室性期前收縮（室性早搏）在竇房結沖動尚未抵達心室之前，即由希氏束分支以下起搏點提早產(chǎn)41.正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮。正常人發(fā)生室性期前收縮的機會隨年齡的增長而增加。2.各種器質性心臟?。喝绻谛牟〖毙孕募∪毖蜿惻f性心肌梗死、心臟瓣膜疾病引起的心室擴張或肥厚、心肌炎和心肌病、高血壓性心室肥厚、先天性心臟病外科修補術后以及各種原因引起的心衰；3.藥物作用：如抗心律失常藥物的致心律失常作用，三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴重心律失常之前常先有室性期前收縮出現(xiàn)，某些抗生素（如紅霉素）也可引起室性期前收縮；4.電解質紊亂：如嚴重的低鉀或低鎂血癥。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性期前收縮（室性早搏）病因1.正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮。正常人發(fā)生室5繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.室性期前收縮（室性早搏）基本心電圖表現(xiàn)1.提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時限常＞0.12s，T波方向多與主波相反。2.室性期前收縮有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）；3.提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。

X2X

PPP

繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.室性期前收縮（室性早搏）基本心電圖61.偶發(fā)室性期前收縮

2.頻發(fā)室性期前收縮：（1）二聯(lián)律（最常見）——每個竇性心搏后出現(xiàn)一個室性早搏

三聯(lián)律——每2個竇性心搏后出現(xiàn)一個室性早搏

四聯(lián)律——每3個竇性心搏后出現(xiàn)一個室性早搏

（2）成對或連發(fā)室性期前收縮——室性期前收縮連續(xù)可單個出現(xiàn)，也可以兩個出現(xiàn)

（3）單形性或單源性室性期前收縮——起源于相同部位的室性期前收縮在同一導聯(lián)上的形態(tài)相同（RonT現(xiàn)象—單源性期前收縮配對間期常相同，配對間期很短≤300ms或發(fā)生在前一心搏的T波之上）

（4）多形性或多源室性期前收縮——同一導聯(lián)室性期前收縮形態(tài)不同

3.惡性室性期前收縮——可觸發(fā)室性心動過速或心室顫動繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性期前收縮（室性早搏）分類1.偶發(fā)室性期前收縮

2.頻發(fā)室性期前收縮：繼承、創(chuàng)新、和諧7頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展偶發(fā)室性期前收縮二聯(lián)律頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展偶發(fā)室性8繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展三聯(lián)律繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展三聯(lián)律9繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展單形性室性早搏:室性期前收縮的QRS波形態(tài)相同偶聯(lián)間期相等多源性頻發(fā)室性早搏繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展單形性室性早搏:室性期前收縮的QRS波10繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展R-on-T現(xiàn)象繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展R-on-T現(xiàn)象11不同時間記錄Ⅱ導聯(lián)細心電圖，可見頻發(fā)、多源性室性期前收縮，00:40觸發(fā)心室顫動惡性室性期前收縮不同時間記錄惡性室性期前收縮12繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性逸搏的QRS波形態(tài)與室性早搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個較長的間歇后出現(xiàn)室性早搏室性逸搏繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性逸搏的QRS波形態(tài)與室性早搏的QR13無器質性心臟病患者1.偶發(fā)的室性異位心律（單發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律）若無其他潛在結構性心臟病或遺傳學心律失常綜合征征象，應視作正常變異。IIa，LOEC2.無癥狀或癥狀輕微的室性早搏（PVC）患者如果沒有結構性心臟病或遺傳性心律失常，僅需安慰，不需治療。I，LOEC3.癥狀性室性早搏患者如通過安慰治療仍未得到控制，可考慮β受體阻滯劑（多見）或非二氫吡啶類該拮抗劑治療性試驗。IIb，LOEC注：這些藥物本身也可能會引起顯著癥狀，雖然抗心律失常藥物能更有效的抑制室性早搏，并能顯著改善癥狀明顯患者臨床癥狀，但在非結構性心臟病患者中其風險/獲益沒有被仔細評估，此外這些藥物癥狀明顯的結構性心臟病患者的死亡率，或許除了胺碘酮以外，這類藥物用于合并結構性心臟病的室性早搏患者時需慎重。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性期前收縮（室性早搏）治療無器質性心臟病患者繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性期前收縮（室14器質性心臟病患者1.如陳舊性心肌梗死、心肌炎等，尤其是并發(fā)左室射血分數(shù)降低和慢性充血性心衰者，室早是這類患者心臟猝死的獨立危險因素，若無禁忌癥，推薦β受體阻滯劑。I，LOEA注：心肌梗死后或擴張性心肌病發(fā)生的期前收縮，尤其是左室射血分數(shù)明顯降低（≤35%)，心臟性猝死發(fā)生率高，應置入ICD或實施具有轉復除顫功能的心室同步起搏器治療，可以提高生存率）2.有研究表明，長期使用β受體阻滯劑、ACEI或ARB類藥物，通過改善心功能減少或抑制室性期前收縮，可明顯減少心源性死亡率。3.急性心肌缺血或心肌梗死易發(fā)生惡性室性期前收縮，目前不主張使用抗心律失常藥物，應盡早實施再灌注治療，但如果在此之前發(fā)生頻發(fā)、多源性室性期前收縮或在心室除顫后仍然頻發(fā)室性期前收縮，此時應靜脈注射胺碘酮150mg,繼之以靜脈滴注（1mg/min）維持，同時注意補鉀、補鎂和盡早使用β受體阻滯劑。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性期前收縮（室性早搏）治療器質性心臟病患者繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性期前收縮（室性15是起源于希氏束分叉以下的3個或3個以上的快速心室激動，頻率多為100-250次/分。短陣室速：自然發(fā)作后30秒內自行終止者持續(xù)性室速：超過30秒或需藥物、電復律終止者繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展三、室性心動過速（室速）是起源于希氏束分叉以下的3個或3個以上的快速心室激動，頻率多161.冠心病急性冠脈綜合癥、陳舊性心肌梗死、原發(fā)性心肌病和致心律失常的右室心肌病等是最常見的原因2.部分室速多起源于右心室流出道（右室特發(fā)性室速）、左心室間隔部（左室特發(fā)性室速）和主動脈竇部，少部分室速與遺傳有關，也稱心肌離子通道疾病，如長QT綜合征、Brugada綜合征等；3.一些特殊藥物或毒物作用：如抗心律失常藥物的致心律失常作用，洋地黃中毒，嚴重低血鉀引起的繼發(fā)性QT間期延長等；繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性心動過速（室速）病因1.冠心病急性冠脈綜合癥、陳舊性心肌梗死、原發(fā)性心肌病和致心17繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.室性心動過速（室速）基本心電圖表現(xiàn)類別室性心動過速

心電圖連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個心室率多為100-250次/分，節(jié)律規(guī)則或輕度整齊，QRS波群寬大畸形，時限≥0.12秒，ST段和T波長融為一體不易分辨，T波多與QRS波群主波相反QRS波群可為單一形態(tài)（單行性室速）或多種形態(tài)（多形性室速），P波重疊在QRS波群和ST-T波之中，如能分辨P波，則多與QRS波群無關而呈房室分離此時P波偶可傳至心室而引起正常的QRS波群，稱為心室奪獲或奪獲心室波與室速波共同形成一個介于兩者之間的QRS波群，稱為心室融合有助于診斷!繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.室性心動過速（室速）基本心電圖表現(xiàn)18繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.室性心動過速（室速）基本心電圖表現(xiàn)繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.室性心動過速（室速）基本心電圖表現(xiàn)19繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展20箭頭指示隱匿在室性心動過速中的P波，顯示房室分離，第四個QRS波群為心室融合波箭頭指示隱匿在室性心動過速中的P波，顯示房室分離，第四個QR21繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.特殊類型室性心動過速左心室特發(fā)性室速（ILVT）流出道特發(fā)性室速尖端扭轉性室速（TDP）左心室流出道（多為主動脈竇部）特發(fā)性室性心動過速右心室流出道特發(fā)性室性心動過速繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.特殊類型室性心動過速左心室特發(fā)性室22繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展左心室特發(fā)性室性心動過速——可被維拉帕米終止——維拉帕米敏感性室速室速起源于左心室間隔部QRS波群呈右束支阻滯型，時限多在0.11-0.14秒，電軸左或右偏V1-V6的S波逐漸加深心電圖特點繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展左心室特發(fā)性室性心動過速——可被維拉帕23左心室特發(fā)性室性心動過速——可被維拉帕米終止——維拉帕米敏感性室速左心室特發(fā)性室性心動過速——可被維拉帕米終止——維拉帕米敏感24繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展流出道特發(fā)性室速（分為左心室流出道特發(fā)性室速和右心室流出道特發(fā)性室速）室速起源于左心室流出道（多為主動脈竇）或右心室流出道QRS波型呈左束支阻滯型，時限＞0.12秒，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QRS波群呈高大的R型左心室流出道特發(fā)性室速，V1導聯(lián)R波較高，時限較寬（＞QRS波群的50%），移行區(qū)多在V2導聯(lián)右心室流出道特發(fā)性室速其V1、V2導聯(lián)為rS型，移行區(qū)在V3或V4導聯(lián)心電圖特點繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展流出道特發(fā)性室速（分為左心室流出道特發(fā)25左心室流出道特發(fā)性室速左心室流出道特發(fā)性室速26右心室流出道特發(fā)性室速右心室流出道特發(fā)性室速27繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展尖端扭轉性室速（TDP）專家認識扭轉型室性心動過速又稱尖端扭轉型室性心動過速，簡稱尖端扭轉型室速，是一種特殊類型的多形態(tài)快速性室性心律失常。臨床分兩種情況：一種是尖端扭轉型室速伴Q-T間期延長，其中少部分尖端扭轉型室速形態(tài)可不典型。尖端扭轉型室性心動過速患者以反復暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn)。另一種為尖端扭轉型室速不伴Q-T間期延長。因兩種類型發(fā)病機制和治療有較大差異，多數(shù)學者將前者稱為“尖端扭轉型室速”，或“Q-T間期延長伴多形性室速”，后者則稱為“多形性室速”。扭轉型室性心動過速是介于室速與室顫之間的一種類型。多見于緩慢性心律失常、低血鉀癥、奎尼丁暈厥、Q-T間期延長綜合征等。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展尖端扭轉性室速（TDP）專家認識28繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展尖端扭轉性室速（TDP）心電圖表現(xiàn)室速發(fā)作前有心動過緩、QT間期延長和高大的U波落在T波終末部的室性期前收縮易誘發(fā)室速，頻率多在200次/分以上QRS波群和T波相融而不易分辨，其振幅和波群呈周期性改變，圍繞基線連續(xù)扭轉每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至10秒后自行終止，極易反復發(fā)作。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展尖端扭轉性室速（TDP）心電圖表現(xiàn)29繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展尖端扭轉性室速（TDP）心電圖繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展尖端扭轉性室速（TDP）心電圖30繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）心電圖鑒別房室分離、心室奪獲或室性融合波、胸導聯(lián)QRS波群全部向下呈QS形態(tài)，或全部向上呈R波形態(tài)支持室速的心電圖特征但是！表現(xiàn)為寬QRS波群的心動過速太多太多！例如室上性心動過速如房室折返性心動過速（AVNRT）,順向性室折返性心動過速(O-AVRT)伴功能性束支傳導阻滯等等等怎么辦？繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）心電圖鑒別房室分離31繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷--Brugada四步法Brugada四步法只適用于室性心動過速（VT）與室上性心動過速（SVT）伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷，對于SVT伴旁道前傳的鑒別，需要Antunes三步法繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷Br32繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展第一步:觀察全部胸前導聯(lián)的QRS波圖形，若無一個導聯(lián)呈RS型,判斷為室速,否則進行下一步Brugada四步法繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展第一步:觀察全部胸前導聯(lián)的QRS波圖33繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展Brugada四步法

第二步:任一胸導RS間距(R波的起點至S波波谷)>100ms者，判為室速，否則進行下一步繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展Brugada四步法第二步:任一胸導34Brugada四步法第三步:有無房室分離，有房室分離者為室速，否則進行下一步Brugada四步法第三步:有無房室分離，有房室分離者為室速35繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展Brugada四步法第四步:V1、V6導QRS形態(tài)支持室速，其特征為:-如呈RBBB，V1呈R,QR,RS

型；前耳較大的左兔耳征；

V6呈QS、QR或RS型，R/S<1

-如呈LBBB，V1或V2的R波時間

>30ms；S波前支鈍挫，RS

間期>60ms;V6呈RS或QR型，

R/S<1繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展Brugada四步法第四步:V1、V36繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷--Autunes三步法Autunes三步法適用于室速與室上速伴旁道前傳的鑒別診斷繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷Au37室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷--新四步法Vi/Vt的測量：同一導聯(lián)雙相或多相QRS波群的起始40ms和終末40ms的電壓變化之比室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷Vi/Vt的測量：38室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷--新四步法室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷39新四步法具體應用未見房室分離，故進入下一步的aVR標準,可見該導起始波形為“R”波

VT新四步法具體應用未見房室分離，故進入下一步的aVR標準,40未見房室分離，aVR波起始也非“R”波,不符合任何BBB表現(xiàn)，故第三步診斷：

VT未見房室分離，aVR波起始也非“R”波,不符合任何BBB表41按Brugada法,胸導有RS,第二步，V3可RS>100ms,(110ms),診為VT。然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四Vi/Vt>1，診為SVT心內電生理證實為SVT按Brugada法,胸導有RS,第二步，V3可RS>10042繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）治療治療原則控制心室率和終止室速預防室速復發(fā)預防心臟性猝死繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）治療治療原則控制心43繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展控制心室率和終止室速穩(wěn)定的持續(xù)性室速血流動力學穩(wěn)定的室速—首先考慮抗心律失常藥物控制心室率和終止室速與洋地黃類藥物中毒有關的室速→停用洋地黃＋補充鉀和鎂鹽+靜脈注射苯妥英鈉100mg→如無效→5-10min后重復（負荷量＜300mg/h）與器質性心臟病有關的室速可靜脈注射胺碘酮150mg,然后以1mg/min靜脈滴注維持6小時，然后以0.5mg/min靜脈滴注維持24-48小時或利多卡因50-100mg,負荷量＜300mg,有效后1-4mg/min靜脈維持左室特發(fā)性室速可靜脈注射維拉帕米5-10mg流出道特發(fā)性室速→可靜脈注射普羅帕酮1.5-2.0mg/kg→如無效→15-20分鐘后追加35mg,總量＜280mg,有效后可0.5-1mg/min靜脈滴注維持繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展控制心室率和終止室速穩(wěn)定的持續(xù)性室速血44繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展控制心室率和終止室速不穩(wěn)定的持續(xù)性室速血流動力學不穩(wěn)定的室速首先考慮電復律，100-200J同步電復律，即刻成功率超過95%靜脈應用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥，以防室速短時間內復發(fā)繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展控制心室率和終止室速不穩(wěn)定的持續(xù)性室速45控制心室率和終止室速尖端扭轉型性室速繼發(fā)性長QT綜合征并發(fā)的尖端扭轉性室速，在病因治療的同時提高基礎心率、靜脈注射硫酸鎂等，可終止和預防短時間內復發(fā)先天性長QT綜合征并發(fā)的尖端扭轉性室速尋找并處理QT延長病因，停用致QT延長的藥物!對心臟傳導系統(tǒng)由直接抑制作用，可減少心動過速的發(fā)生；

Mg2+為細胞膜ATP酶催化劑,Mg2+缺失影響心肌細胞K+-Na+泵功能,從而使細胞內失K+,導致復極延遲。硫酸鎂可使復極一致或均衡，消除早期后除極（EAD）及觸發(fā)活動，從而防止了引起Tdp的折返路2-5g靜注，后以2-20mg/min靜滴如無效可試用利多卡因、美西律或苯妥因鈉靜注行心臟起搏，以縮短QT間期，提高心率；療效不佳異丙腎能增快心率，縮短心室復極時間，有助于控制扭轉性室速，但可能使部分室速惡化為室顫，使用時應小心！避免使用延長QT間期的藥物不論是否有癥狀或猝死的家族史，均應使用β受體阻滯劑對于發(fā)生過心臟驟仃的幸存者宜安置ICD對已使用足量β受體阻滯劑仍有暈厥發(fā)作者，可考慮左側第4-5交感神經(jīng)切除術控制心室率和終止室速尖端扭轉型性室速繼發(fā)性長QT綜合征并發(fā)的46繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展預防室速復發(fā)治療原發(fā)病和改善心功能非持續(xù)性室速患者，如心臟結構和功能正常且無臨床癥狀，大多數(shù)不需要治療器質性心臟病合并持續(xù)性室速，癥狀明顯著可選擇β受體阻滯劑、ACEI治療穩(wěn)定的持續(xù)性室速，尤其是單行性室速，可選擇射頻消融治療繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展預防室速復發(fā)治療原發(fā)病和改善心功能非持47繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展預防心臟性猝死治療原發(fā)病和改善心功能，ACEI，β受體阻滯劑、胺碘酮可降低室速患者心臟性猝死率ICD是預防心臟性猝死最有效的方法繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展預防心臟性猝死治療原發(fā)病和改善心功能，48繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展心室撲動（室撲）和心室顫動（室顫）心室撲動和心室顫動：簡稱室撲和室顫，是指心室發(fā)生快速無序的激動，致使心室規(guī)律有序的激動和舒縮功能消失，均為功能性心臟停搏，是致死性心律失常。病因：多見于器質性心臟病患者如冠心病、心肌病、心肌炎和其他器質性心臟病，尤其是并發(fā)心功能不全時也可發(fā)生。先天性離子通道疾病如長QT綜合征、Brugada綜合征、短QT綜合征等，常發(fā)生室撲和室顫。嚴重的缺血缺氧、預激綜合征合并房顫伴有快速心室率、電擊傷、洋地黃中毒、抗心律失常藥物的致心律失常作用、酸堿失衡和水電解質紊亂等均可導致室撲和室顫繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展心室撲動（室撲）和心室顫動（室顫）49繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展心室撲動（室撲）心電圖心室撲動呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300次/分（通常在200次/分以上），有時難與室速鑒別。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展心室撲動（室撲）心電圖心室撲動呈正弦圖50繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展心室顫動（室顫）心電圖心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認QRS波群、ST段與T波。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展心室顫動（室顫）心電圖心室顫動的波形、51繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展心室撲動（室撲）和心室顫動（室顫）治療對于院外患者，目擊者立即實施徒手心肺復蘇；對于住院患者，應立即體外非同步電擊除顫和心肺復蘇；繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展心室撲動（室撲）和心室顫動（室顫）治療52繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展補鉀和補鎂倍加重視！無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響室性心律失常的治療；低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效；無低鉀、低鎂時，補鉀、鎂應當作為輔助治療；補鉀水平：應達到4.5~5.0mmol/L繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展補鉀和補鎂倍加重視！53繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展54室性心律失常室性心律失常55心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)

室性心律失常是指起源于心室的異位節(jié)律點的引起心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動4、心室顫動一.室性心律失常及分類心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導系一.室性心律失常及分類56二.心臟正常的傳導系統(tǒng)竇房結心房肌房室結心室肌60~100次/分

正常心電活動始于竇房結，興奮心房的同時經(jīng)結間束傳導至房室結（順序傳導在此處延遲0.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→浦肯耶纖維順序傳導，最后興奮心室。這種先后有序的電激動的傳播，引起一系列電位改變，形成了心電圖上的相應的波段。二.心臟正常的傳導系統(tǒng)竇房結心房肌房室結心室肌60~100次57在竇房結沖動尚未抵達心室之前，即由希氏束分支以下起搏點提早產(chǎn)生的心室激動，提前發(fā)出電沖動引起心室的除極，稱為室性期前收縮，簡稱室早。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展三、室性期前收縮（室性早搏）在竇房結沖動尚未抵達心室之前，即由希氏束分支以下起搏點提早產(chǎn)581.正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮。正常人發(fā)生室性期前收縮的機會隨年齡的增長而增加。2.各種器質性心臟病：如冠心病急性心肌缺血或陳舊性心肌梗死、心臟瓣膜疾病引起的心室擴張或肥厚、心肌炎和心肌病、高血壓性心室肥厚、先天性心臟病外科修補術后以及各種原因引起的心衰；3.藥物作用：如抗心律失常藥物的致心律失常作用，三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴重心律失常之前常先有室性期前收縮出現(xiàn)，某些抗生素（如紅霉素）也可引起室性期前收縮；4.電解質紊亂：如嚴重的低鉀或低鎂血癥。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性期前收縮（室性早搏）病因1.正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮。正常人發(fā)生室59繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.室性期前收縮（室性早搏）基本心電圖表現(xiàn)1.提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時限常＞0.12s，T波方向多與主波相反。2.室性期前收縮有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）；3.提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。

X2X

PPP

繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.室性期前收縮（室性早搏）基本心電圖601.偶發(fā)室性期前收縮

2.頻發(fā)室性期前收縮：（1）二聯(lián)律（最常見）——每個竇性心搏后出現(xiàn)一個室性早搏

三聯(lián)律——每2個竇性心搏后出現(xiàn)一個室性早搏

四聯(lián)律——每3個竇性心搏后出現(xiàn)一個室性早搏

（2）成對或連發(fā)室性期前收縮——室性期前收縮連續(xù)可單個出現(xiàn)，也可以兩個出現(xiàn)

（3）單形性或單源性室性期前收縮——起源于相同部位的室性期前收縮在同一導聯(lián)上的形態(tài)相同（RonT現(xiàn)象—單源性期前收縮配對間期常相同，配對間期很短≤300ms或發(fā)生在前一心搏的T波之上）

（4）多形性或多源室性期前收縮——同一導聯(lián)室性期前收縮形態(tài)不同

3.惡性室性期前收縮——可觸發(fā)室性心動過速或心室顫動繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性期前收縮（室性早搏）分類1.偶發(fā)室性期前收縮

2.頻發(fā)室性期前收縮：繼承、創(chuàng)新、和諧61頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展偶發(fā)室性期前收縮二聯(lián)律頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展偶發(fā)室性62繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展三聯(lián)律繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展三聯(lián)律63繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展單形性室性早搏:室性期前收縮的QRS波形態(tài)相同偶聯(lián)間期相等多源性頻發(fā)室性早搏繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展單形性室性早搏:室性期前收縮的QRS波64繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展R-on-T現(xiàn)象繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展R-on-T現(xiàn)象65不同時間記錄Ⅱ導聯(lián)細心電圖，可見頻發(fā)、多源性室性期前收縮，00:40觸發(fā)心室顫動惡性室性期前收縮不同時間記錄惡性室性期前收縮66繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性逸搏的QRS波形態(tài)與室性早搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個較長的間歇后出現(xiàn)室性早搏室性逸搏繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性逸搏的QRS波形態(tài)與室性早搏的QR67無器質性心臟病患者1.偶發(fā)的室性異位心律（單發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律）若無其他潛在結構性心臟病或遺傳學心律失常綜合征征象，應視作正常變異。IIa，LOEC2.無癥狀或癥狀輕微的室性早搏（PVC）患者如果沒有結構性心臟病或遺傳性心律失常，僅需安慰，不需治療。I，LOEC3.癥狀性室性早搏患者如通過安慰治療仍未得到控制，可考慮β受體阻滯劑（多見）或非二氫吡啶類該拮抗劑治療性試驗。IIb，LOEC注：這些藥物本身也可能會引起顯著癥狀，雖然抗心律失常藥物能更有效的抑制室性早搏，并能顯著改善癥狀明顯患者臨床癥狀，但在非結構性心臟病患者中其風險/獲益沒有被仔細評估，此外這些藥物癥狀明顯的結構性心臟病患者的死亡率，或許除了胺碘酮以外，這類藥物用于合并結構性心臟病的室性早搏患者時需慎重。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性期前收縮（室性早搏）治療無器質性心臟病患者繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性期前收縮（室68器質性心臟病患者1.如陳舊性心肌梗死、心肌炎等，尤其是并發(fā)左室射血分數(shù)降低和慢性充血性心衰者，室早是這類患者心臟猝死的獨立危險因素，若無禁忌癥，推薦β受體阻滯劑。I，LOEA注：心肌梗死后或擴張性心肌病發(fā)生的期前收縮，尤其是左室射血分數(shù)明顯降低（≤35%)，心臟性猝死發(fā)生率高，應置入ICD或實施具有轉復除顫功能的心室同步起搏器治療，可以提高生存率）2.有研究表明，長期使用β受體阻滯劑、ACEI或ARB類藥物，通過改善心功能減少或抑制室性期前收縮，可明顯減少心源性死亡率。3.急性心肌缺血或心肌梗死易發(fā)生惡性室性期前收縮，目前不主張使用抗心律失常藥物，應盡早實施再灌注治療，但如果在此之前發(fā)生頻發(fā)、多源性室性期前收縮或在心室除顫后仍然頻發(fā)室性期前收縮，此時應靜脈注射胺碘酮150mg,繼之以靜脈滴注（1mg/min）維持，同時注意補鉀、補鎂和盡早使用β受體阻滯劑。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性期前收縮（室性早搏）治療器質性心臟病患者繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性期前收縮（室性69是起源于希氏束分叉以下的3個或3個以上的快速心室激動，頻率多為100-250次/分。短陣室速：自然發(fā)作后30秒內自行終止者持續(xù)性室速：超過30秒或需藥物、電復律終止者繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展三、室性心動過速（室速）是起源于希氏束分叉以下的3個或3個以上的快速心室激動，頻率多701.冠心病急性冠脈綜合癥、陳舊性心肌梗死、原發(fā)性心肌病和致心律失常的右室心肌病等是最常見的原因2.部分室速多起源于右心室流出道（右室特發(fā)性室速）、左心室間隔部（左室特發(fā)性室速）和主動脈竇部，少部分室速與遺傳有關，也稱心肌離子通道疾病，如長QT綜合征、Brugada綜合征等；3.一些特殊藥物或毒物作用：如抗心律失常藥物的致心律失常作用，洋地黃中毒，嚴重低血鉀引起的繼發(fā)性QT間期延長等；繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性心動過速（室速）病因1.冠心病急性冠脈綜合癥、陳舊性心肌梗死、原發(fā)性心肌病和致心71繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.室性心動過速（室速）基本心電圖表現(xiàn)類別室性心動過速

心電圖連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個心室率多為100-250次/分，節(jié)律規(guī)則或輕度整齊，QRS波群寬大畸形，時限≥0.12秒，ST段和T波長融為一體不易分辨，T波多與QRS波群主波相反QRS波群可為單一形態(tài)（單行性室速）或多種形態(tài)（多形性室速），P波重疊在QRS波群和ST-T波之中，如能分辨P波，則多與QRS波群無關而呈房室分離此時P波偶可傳至心室而引起正常的QRS波群，稱為心室奪獲或奪獲心室波與室速波共同形成一個介于兩者之間的QRS波群，稱為心室融合有助于診斷!繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.室性心動過速（室速）基本心電圖表現(xiàn)72繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.室性心動過速（室速）基本心電圖表現(xiàn)繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.室性心動過速（室速）基本心電圖表現(xiàn)73繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展74箭頭指示隱匿在室性心動過速中的P波，顯示房室分離，第四個QRS波群為心室融合波箭頭指示隱匿在室性心動過速中的P波，顯示房室分離，第四個QR75繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.特殊類型室性心動過速左心室特發(fā)性室速（ILVT）流出道特發(fā)性室速尖端扭轉性室速（TDP）左心室流出道（多為主動脈竇部）特發(fā)性室性心動過速右心室流出道特發(fā)性室性心動過速繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.特殊類型室性心動過速左心室特發(fā)性室76繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展左心室特發(fā)性室性心動過速——可被維拉帕米終止——維拉帕米敏感性室速室速起源于左心室間隔部QRS波群呈右束支阻滯型，時限多在0.11-0.14秒，電軸左或右偏V1-V6的S波逐漸加深心電圖特點繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展左心室特發(fā)性室性心動過速——可被維拉帕77左心室特發(fā)性室性心動過速——可被維拉帕米終止——維拉帕米敏感性室速左心室特發(fā)性室性心動過速——可被維拉帕米終止——維拉帕米敏感78繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展流出道特發(fā)性室速（分為左心室流出道特發(fā)性室速和右心室流出道特發(fā)性室速）室速起源于左心室流出道（多為主動脈竇）或右心室流出道QRS波型呈左束支阻滯型，時限＞0.12秒，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QRS波群呈高大的R型左心室流出道特發(fā)性室速，V1導聯(lián)R波較高，時限較寬（＞QRS波群的50%），移行區(qū)多在V2導聯(lián)右心室流出道特發(fā)性室速其V1、V2導聯(lián)為rS型，移行區(qū)在V3或V4導聯(lián)心電圖特點繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展流出道特發(fā)性室速（分為左心室流出道特發(fā)79左心室流出道特發(fā)性室速左心室流出道特發(fā)性室速80右心室流出道特發(fā)性室速右心室流出道特發(fā)性室速81繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展尖端扭轉性室速（TDP）專家認識扭轉型室性心動過速又稱尖端扭轉型室性心動過速，簡稱尖端扭轉型室速，是一種特殊類型的多形態(tài)快速性室性心律失常。臨床分兩種情況：一種是尖端扭轉型室速伴Q-T間期延長，其中少部分尖端扭轉型室速形態(tài)可不典型。尖端扭轉型室性心動過速患者以反復暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn)。另一種為尖端扭轉型室速不伴Q-T間期延長。因兩種類型發(fā)病機制和治療有較大差異，多數(shù)學者將前者稱為“尖端扭轉型室速”，或“Q-T間期延長伴多形性室速”，后者則稱為“多形性室速”。扭轉型室性心動過速是介于室速與室顫之間的一種類型。多見于緩慢性心律失常、低血鉀癥、奎尼丁暈厥、Q-T間期延長綜合征等。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展尖端扭轉性室速（TDP）專家認識82繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展尖端扭轉性室速（TDP）心電圖表現(xiàn)室速發(fā)作前有心動過緩、QT間期延長和高大的U波落在T波終末部的室性期前收縮易誘發(fā)室速，頻率多在200次/分以上QRS波群和T波相融而不易分辨，其振幅和波群呈周期性改變，圍繞基線連續(xù)扭轉每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至10秒后自行終止，極易反復發(fā)作。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展尖端扭轉性室速（TDP）心電圖表現(xiàn)83繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展尖端扭轉性室速（TDP）心電圖繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展尖端扭轉性室速（TDP）心電圖84繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）心電圖鑒別房室分離、心室奪獲或室性融合波、胸導聯(lián)QRS波群全部向下呈QS形態(tài)，或全部向上呈R波形態(tài)支持室速的心電圖特征但是！表現(xiàn)為寬QRS波群的心動過速太多太多！例如室上性心動過速如房室折返性心動過速（AVNRT）,順向性室折返性心動過速(O-AVRT)伴功能性束支傳導阻滯等等等怎么辦？繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）心電圖鑒別房室分離85繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷--Brugada四步法Brugada四步法只適用于室性心動過速（VT）與室上性心動過速（SVT）伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷，對于SVT伴旁道前傳的鑒別，需要Antunes三步法繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷Br86繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展第一步:觀察全部胸前導聯(lián)的QRS波圖形，若無一個導聯(lián)呈RS型,判斷為室速,否則進行下一步Brugada四步法繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展第一步:觀察全部胸前導聯(lián)的QRS波圖87繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展Brugada四步法

第二步:任一胸導RS間距(R波的起點至S波波谷)>100ms者，判為室速，否則進行下一步繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展Brugada四步法第二步:任一胸導88Brugada四步法第三步:有無房室分離，有房室分離者為室速，否則進行下一步Brugada四步法第三步:有無房室分離，有房室分離者為室速89繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展Brugada四步法第四步:V1、V6導QRS形態(tài)支持室速，其特征為:-如呈RBBB，V1呈R,QR,RS

型；前耳較大的左兔耳征；

V6呈QS、QR或RS型，R/S<1

-如呈LBBB，V1或V2的R波時間

>30ms；S波前支鈍挫，RS

間期>60ms;V6呈RS或QR型，

R/S<1繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展Brugada四步法第四步:V1、V90繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷--Autunes三步法Autunes三步法適用于室速與室上速伴旁道前傳的鑒別診斷繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷Au91室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷--新四步法Vi/Vt的測量：同一導聯(lián)雙相或多相QRS波群的起始40ms和終末40ms的電壓變化之比室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷Vi/Vt的測量：92室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷--新四步法室性心動過速（室速）診斷和鑒別診斷93新四步法具體應用未見房室分離，故進入下一步的aVR標準,可見該導起始波形為“R”波

VT新四步法具體應用未見房室分離，故進入下一步的aVR標準,94未見房室分離，aVR波起始也非“R”波,不符合任何BBB表現(xiàn)，故第三步診斷：

VT未見房室分離，aVR波起始也非“R”波,不符合任何BBB表95按Brugada法,胸導有RS,第二步，V3可RS>100ms,(110ms),診為VT。然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四Vi/Vt>1，診為SVT心內電生理證實為SVT按Brugada法,胸導有RS,第二步，V3可RS>10096繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）治療治療原則控制心室率和終止室速預防室速復發(fā)預防心臟性猝死繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動過速（室速）治療治療原則控制心97繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展控制心室率和終止室速穩(wěn)定的持續(xù)性室速血流動力學穩(wěn)定的室速—首先考慮抗心律失常藥物控制心室率和終止室速與洋地黃類藥物中毒有關的室速→停用洋地黃＋補充鉀和鎂鹽+靜脈注射苯妥英鈉100mg→如無效→5-10min后重復（負荷量＜300mg/h）與器質性心臟病有關的室速可靜脈注射胺碘酮150mg,然后以1mg/min靜脈滴注維持6小時，然后以0.5mg/min靜脈滴注維持24-48小時或利多卡因50-100mg,負荷量＜300mg,有效后1-4mg/min靜脈維持左室特發(fā)性室速可靜脈注射維拉帕米5-10mg流出道特發(fā)性室速→可靜脈注射普羅帕酮1.5-2.0mg/kg→如無效→15-20分鐘后追加35mg,總量＜280mg,有效后可0.5-1mg/min靜脈滴注維持繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展控制心室率和終止室速穩(wěn)定的持續(xù)性室速血9