早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)

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提要一.適用人群二.液體選擇三.如何實(shí)施四.復(fù)蘇目標(biāo)五.還能做點(diǎn)什么？六.存在的困惑2一.早期液體復(fù)蘇的適用人群所有休克患者均需要液體復(fù)蘇。3二.早期液體復(fù)蘇的選擇晶體or膠體？常用晶體：5%or10%GS5%GNS0.9%salinebalancedsaltsolutions（平衡鹽）Ringer’slactate/acetate（林格氏液）Hartmann’ssolution（哈特曼溶液)4常用膠體Albumin（白蛋白）HES（賀斯）Gelatin（明膠）Dextran（低分子右旋糖酐）51980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam

GelatinDEXTRANHESHAES-steril2000AClassofItsOwnGelofusin1965合成膠體6早期液體復(fù)蘇的液體選擇資料顯示目前尚無大樣本顯示一種液體優(yōu)于其他液體復(fù)蘇，并對血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響無明顯差異。7三.早期液體復(fù)蘇如何實(shí)施補(bǔ)什么？晶體or膠體補(bǔ)多少？補(bǔ)多快？8四.早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)一旦臨床診斷嚴(yán)重感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動(dòng)脈壓＞65mmHg；③尿量＞0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2＞70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以爭取達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。9除了液體復(fù)蘇，我們還能做點(diǎn)什么？a.針對感染：控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制。在確認(rèn)膿毒性休克、或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用。10除了液體復(fù)蘇，我們還能做點(diǎn)什么？b.糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重感染和感染性休克患者可考慮應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。一般宜選擇氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過300mg，分為3～4次給予，持續(xù)輸注不超過3～5天，當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療。C.血糖控制對進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖，使血糖控制在8mmol/L以下。其他治療持續(xù)血液凈化治療；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；機(jī)械通氣患者采用保護(hù)性通氣策略；預(yù)防深靜脈血栓形成；11早期液體復(fù)蘇的困惑什么時(shí)候開始液體復(fù)蘇？充分的液體復(fù)蘇與限制性液體復(fù)蘇?液體復(fù)蘇未達(dá)標(biāo)怎么辦？乳酸是否能成為早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)？12早期液體復(fù)蘇是最初目標(biāo)or終極目標(biāo)？13治療再評估調(diào)整治療評估對待機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或者一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。14總結(jié)總之，休克患者的液體復(fù)蘇是重癥醫(yī)學(xué)的基石，也是重癥醫(yī)學(xué)相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)最具爭議的話題。液體復(fù)蘇的最終目標(biāo)就是改善微