第十章其他疾病相關性腦病PAGE15PAGE第十節(jié)D-乳酸中毒腦病溫州市中心醫(yī)院尤榮開（手機D-乳酸中毒腦病（D-lacticencephalopathy）又稱為D-乳酸中毒（D-lacticacidosis），常會表現(xiàn)運動失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)與意識改變等癥狀。是一種特殊的代謝性酸中毒，會造成高陰離子隙的代謝性酸血癥（highaniongapmetabolicacidosis）。常發(fā)生于小腸切除或繞道手術后產(chǎn)生短腸綜合征（shortbowelsyndrome）的病患，尤其是在口服大量的碳水化合物（carbohydrate）之后。D-乳酸中毒腦病的發(fā)生率可能比想象中高，尤其是在無明顯代謝性酸血癥的原因之下，平時診斷少，主要是臨床醫(yī)師對本病認識不足，而且大部分的實驗室無法檢測D-乳酸，因此臨床醫(yī)師的高度警覺對于診斷是很重要的?！綝-乳酸代謝機制】D-乳酸與L-乳酸為同分異構物，兩者會經(jīng)由D-乳酸去氫酶（D-lactatedehydrogenase）及L乳酸去氫酶（L-lactatedehydrogenase）代謝成丙酮酸（pyruvate），而人類并不具有D-乳酸去氫酶，人體是經(jīng)由D-2-氫氧基酸去氫酶（D-2-hydroxyaciddehydrogenase）將D-乳酸代謝成丙酮酸（圖10-10-1）。圖10-10-1D乳酸的生成與代謝機制在正常人體內(nèi)D-乳酸之生成非常有限，內(nèi)源性是經(jīng)由丙酮醛化的途徑（methylglyoxalpathway）來生成D-乳酸，但某些腸道菌異常增生時，可將腸內(nèi)的碳水化合物發(fā)酵而產(chǎn)生D-乳酸。其它外源性的D-乳酸可來自腹膜透析的透析液、林格氏液、以及一些腌制食品。丙烯二醇（propyleneglycol）則可藉由腸道菌發(fā)酵或是組織中丙酮醛化的途徑來生成D-乳酸，因此有丙烯二醇中毒的病例報告，其血中D-乳酸高達110mmol/L。當D-乳酸產(chǎn)生時，人體在肝，腎有D-2氫氧基酸去氫酶（D-2-hydroxyaciddehydrogenase）將D-乳酸代謝成丙酮酸。D-2氫氧基酸去氫酶在肝腎功能異常者會減少，也會被草酸（oxalate）與酸性環(huán)境抑制。正常腸道菌會將乳酸轉(zhuǎn)化成短鏈脂肪酸，但在腸道pH值較低時，乳酸產(chǎn)生會增加而短鏈脂肪酸會減少，加重腸道pH值之下降，而一些會制造D-乳酸之菌種，如酦酵性乳酸菌（lactobacillusfermenti）、嗜酸性乳酸菌（lactobacillusacidophilus）與鏈球菌（streptococcus）在酸性環(huán)境也較會增生。另外某些口服抗生素與益生菌素（probiotics），會減少一般腸道菌而增加乳酸菌，如SMZ、新霉素和會產(chǎn)生D-乳酸的益生菌都有在短腸癥候群病患產(chǎn)生D-乳酸中毒的病例。醋酸（acetate）與丁酸（butyrate）這類有機酸會直接代謝成乙酰輔甲A（acetylCo-A）而抑制丙酮酸去氫酶（pyruvatedehydrogenase），造成丙酮酸堆積，丙酮酸是乳酸之前身，因而增加血中L與D-乳酸。維他命B1（thiamine）缺乏時也會降低丙酮酸去氫的功能，影響代丙酮酸代謝而增加血中乳酸。有些學者認為D-乳酸中毒的產(chǎn)生需要較慢的大腸蠕動，讓腸道菌有足夠的時間將醣類發(fā)酵成D-乳酸，但不少病例報告并不完全支持此理論。有些病例在合并有腹瀉的情形下發(fā)生。正常人代謝D-乳酸的速率為1.5mmol/kg/h，因此一個小腸吸收不良70公斤的人，在24小時內(nèi)仍可代謝430克的糖類（1720kcal），但若相同數(shù)量的糖類在短時間內(nèi)進入大腸，則代謝速率會不夠，而產(chǎn)生D-乳酸中毒。因此少量多餐，不要在短時間內(nèi)食用大量糖類，也可避免短腸綜合征的病人產(chǎn)生D-乳酸中毒。【發(fā)病機理】D-乳酸中毒腦病很早就被知道會發(fā)生于反芻動物，第一個被報導的人類病例是在1979年，病患是一位成年人，兒童的第一位被發(fā)現(xiàn)病例則是在1980年，兩例都有短腸癥候群。出現(xiàn)腦病的可能機制：一般代謝性酸中毒即使在pH值很低時，通常也不會有腦部癥狀。D-乳酸中毒腦病機制，目前有幾個理論。首先，D-乳酸可穿過血-腦障蔽（blood-brainbarrier），進而影響腦部，另外腦中的D-2-氫氧基酸去氫酶（人體代謝D-乳酸的酶）含量較低，使得D-乳酸不易代謝。由于D-乳酸濃度與神經(jīng)學癥狀的嚴重度不成比例，而且正常人注射D-乳酸使血中濃度上升時，并不會產(chǎn)生神經(jīng)學異常，所以有人認為醣類在大腸內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生大量D-乳酸，同時會產(chǎn)生其它毒素，例如硫醇（mercaptans），乙醛（aldehydes），乙醇（alcohol）及胺（amines）等等，在大腸中一起被吸收，而造成神經(jīng)學癥狀。丙酮酸去氫酶會被酸性環(huán)境抑制而讓丙酮酸無法產(chǎn)生乙酰輔A（AcetylCo-A）與三磷酸腺苷酸（ATP），進而影響神經(jīng)傳導物質(zhì)的制造。小腦中只有少量的丙酮酸去氫酶，會讓丙酮酸堆積，丙酮酸會負回饋抑制D-2氫氧基酸去氫酶，造成D-乳酸不易代謝，因此使得小腦相關的癥狀特別明顯?！敬侔l(fā)因素】D-乳酸堆積的促發(fā)因素包括以下幾個方面。1．產(chǎn)生D-乳酸之腸道菌存在。2．小腸對于易發(fā)酵的醣類吸收不良，使其大量的存在大腸中而發(fā)酵成D-乳酸。3．將D-乳酸轉(zhuǎn)化成短鏈脂肪酸的正常腸道菌減少（例如大腸桿菌減少）。4．某些抗生素（如SMZ）或益生菌素（如含有乳酸菌的表飛鳴）。5．腸道中的酸性環(huán)境。6．外來的D-乳酸，例如食物、林格氏液、腹膜透析的透析液。7．D-2氫氧基酸去氫酶減少或被抑制，使得D-乳酸不易被代謝。8．腎臟功能不全及體液容積不足。9．維他命B1（thiamine）缺乏?！九R床表現(xiàn)】D-乳酸性腦病的常見癥狀包括：共濟失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，構音困難，定向力喪失，精神障礙，譫妄，昏睡，疲勞，記憶減退，頭昏，眩暈，乏力，頭痛，惡心，嘔吐，大便次數(shù)增加等。癥狀持續(xù)時間、發(fā)生頻率是易變的，常可自行消失。本病的癥狀均是些常見的、非特異性臨床表現(xiàn)，往往未能引起醫(yī)師的注意和識別，或歸于其他疾病來解釋。【輔助檢查】1．血D乳酸濃度D乳酸大于3mmol/L。血中D-乳酸濃度常在有神經(jīng)癥狀時才升高，神經(jīng)癥狀緩解后則快速下降，因此抽血的時間點也很重要。D-乳酸濃度通常在晚餐后最高而在早餐前最低。D-乳酸必須用D-乳酸去氫試劑（D-lactatedehydrogenaseassay）來檢驗，一般的化驗室無法提供此試劑。2．動脈血氣分析pH值下降，陰離子間隙增高。有時D-乳酸中毒陰離子間隙正常，因為近端腎小管的鈉-L-乳酸共同運送器（Sodium-L-lactatecotransporter）無法將D-乳酸重新吸收，導致D-乳酸快速的排至尿液。D-乳酸也會排至糞便中造成正常陰離子隙。也有文獻認為尿中D-乳酸升高及血中D-乳酸正常的病患，若有典型臨床表現(xiàn)，亦可診斷D-乳酸中毒。3．血滲透壓升高?！驹\斷】在短腸癥候群或小腸吸收不良的病人，如果出現(xiàn)不明原因的高陰離子間隙代謝性酸中毒，同時又并有神經(jīng)學癥狀時，尤其是小腦的癥狀，必須強烈懷疑D-乳酸中毒?！捐b別診斷】診斷D-乳酸中毒腦病要排除其他原因造成的高陰離子間隙代謝性酸中毒和其它神經(jīng)學癥狀的成因，例如檢測血中的乳酸與酮體，看是否有乳酸中毒或酮癥酸中毒。急性或慢性腎衰竭造成的尿毒癥也要考慮，若血中滲透壓（osmolalgap）升高，須小心甲醇（methanol）或乙烯二醇（ethyleneglycol）中毒。也要詢問病史是否有使用水楊酸（salicylate）或三聚乙醛（paraldehyde）?！局委煛?．降低D-乳酸的產(chǎn)生措施首先要停止口服或管灌的碳水化合物（特別是單糖類），將-D乳酸的來源移除，泡菜等富含D-乳酸的食物也要避免，糖類可由靜脈補充，直到神經(jīng)學癥狀緩解。2．糾正酸中毒補充碳酸氫鈉與點滴注射來矯正酸血癥，及足量的容積補充以增加腎臟排出D-乳酸，但須避免使用林格式液，因為其中含有L-與D-乳酸。但臨床證明療效不確。3．口服不被腸道吸收的抗生素口服不被腸道吸收抗生素，可殺死產(chǎn)生D-乳酸的耐酸性腸道菌。一般使用新霉素500mg，tid；萬古霉素125mg，qid；克林霉素300mg，tid或四環(huán)素500mg，tid?？膳浜霞S便培養(yǎng)菌種的敏感性試驗來決定。但要使用多久則無定論。4．補充維他命B1則可幫助丙酮酸去氫的功能正常發(fā)揮。5．血液透析在非常嚴重的D-乳酸中毒，用血液透析治療在病例報告中有很好的效果。6．低草酸飲食另外草酸會抑制D-2-氫氧基酸去氫酶而減低D-乳酸代謝，許多短腸癥候群的病人大腸吸收草酸的量會增加，易產(chǎn)生草酸鈣結石與傷害腎功能，造成D-乳酸排除減少，所以低草酸飲食也是被建議的。7．停用D-乳酸的益生菌會產(chǎn)生D-乳酸的益生菌要停用，例如表飛鳴與益腹寧皆含有嗜酸性乳酸菌。至于乳酸菌（LGG）只會產(chǎn)生L-乳酸，被認為應可使用。8．對癥治療以改善腦代謝、預防腦水腫和控制腦癥狀為治療目的，可對癥使用胞二磷膽堿、甘露醇和鎮(zhèn)驚止痙藥物，9．手術介入若是飲食控制與藥物治療后，D-乳酸中毒仍然常常復發(fā)，則可能要考慮手術介入?！绢A防】空回腸分流術前要充分清除腸內(nèi)容，可用新霉素口服或灌腸，以抑制產(chǎn)D-乳酸的有害菌株。注意糾正低鉀血癥、預防腸脹氣，促使腸蠕動盡早恢復正常。參考文獻1．傅永懷．常見腦病的綜合防治．第1版．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994：212-213．2．張佑銘，楊垂勛．D-乳酸中毒．內(nèi)科學志，2010；21：192-196．3．OhMS，PhelpsKR，TraubeM，etal．D-lacticacidosisinamanwiththeshortbowelsyndrome．NEnglJMed，1979；301：249-252．4．SchoorelEP，GiesbertsMAH，BlomW，etal．D-lacticacidosisinaboywithshortbowelsyndrome．ArchDisChild，1980；55：810-812．5．JorensPG，DemeyHE，SchepensPJ，etal．UnusualD-lacticacidosisfrompropyleneglycolmetabolisminoverdose．ClinToxicol，2004；42：163-169．6．CoronadoBE，OpalSM，YoburnDC．Antibiotic-inducedD-lacticacidosis．AnnInternMed，1995；122：839-842．7．WHKu，DCYLau，KFHuen．ProbioticsprovokedD-lacticacidosisinshortbowelsyndrome：casereportandliteraturereview．HKJPaediatr，2006；11：246-254．8．UribarriJ，OhMS，CarrollHJ．D-lactateacidosis：areviewofclinicalpresentation，biochemicalfeatures，andpathophysiologicmechanisms．Medicine，1998；77：73-82．9．AlChekakieMO，AlKotoubML．53-years-oldwithmentalstatuschanges．CompTher，2004；30：87-92．內(nèi)容總結

（1）第十節(jié)D-乳酸中毒腦病

溫州市中心醫(yī)院尤榮開（手機

D-乳酸中毒腦?。―-lacticencephalopathy）又稱為D-乳酸中毒（D-lacticacidosis），常會表現(xiàn)運動失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)與意識改變等癥狀

（2）4．某些抗生素（如SMZ）或益生菌素（如含有乳酸菌的表飛鳴）

附錄資料:不需要的可以自行刪除中西藥養(yǎng)護技術與方法藥品養(yǎng)護-藥品養(yǎng)護的概念

藥品養(yǎng)護是運用現(xiàn)代科學技術與方法，研究藥品儲存養(yǎng)護技術和儲存藥品質(zhì)量變化規(guī)律，防止藥品變質(zhì)，保證藥品質(zhì)量，確保用藥安全、有效的一門實用性技術科學。

藥品養(yǎng)護-藥品養(yǎng)護的基本要求

各種藥品的功能是由藥物本身性質(zhì)所決定的，每種藥物的內(nèi)在成分與其他物質(zhì)一樣，時刻在不斷運動和變化，這就構成了它在貯藏期間引起變化的內(nèi)在因素，加上自然條件的影響，必然發(fā)生物理、化學以及生物學等變化。而這些相互影響又互為關聯(lián)的變化，要求人們不僅要了解掌握藥品內(nèi)在質(zhì)變的形式。同時還需要了解自然條件（如溫度、濕度、空氣等）變化的規(guī)律。

藥品養(yǎng)護的各項工作內(nèi)容都應圍繞保證藥品儲存質(zhì)量為目標。其主要工作內(nèi)容有：檢查控制在庫藥品的儲存條件，對藥品進行定期質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取有效的處理措施。

藥品養(yǎng)護是一項涉及到質(zhì)量管理、倉儲保管、業(yè)務經(jīng)營等方面的綜合性工作，按照工作性質(zhì)及崗位職責的不同，要求各相關崗位必須相互協(xié)調(diào)與配合，保證藥品養(yǎng)護工作的有效開展。

質(zhì)量管理人員負責對藥品養(yǎng)護人員進行業(yè)務指導，審定藥品養(yǎng)護工作計劃，確定重點養(yǎng)護品種，對藥品養(yǎng)護人員上報的質(zhì)量問題進行分析并確定處理措施，對養(yǎng)護工作的開展情況實施監(jiān)督考核。

養(yǎng)護人員負責指導保管人員對藥品進行合理儲存，定期檢查在庫藥品儲存條件及庫存藥品質(zhì)量，針對藥品的儲存特性采取科學有效的養(yǎng)護方法，定期匯總、分析和上報藥品養(yǎng)護質(zhì)量信息，負責驗收養(yǎng)護儲存儀器設備的管理工作，建立藥品養(yǎng)護檔案。

藥品的儲存質(zhì)量是受儲存環(huán)境和藥品性狀的制約和影響。在實際工作中，應根據(jù)經(jīng)營藥品的品種結構、藥品儲存條件的要求、自然環(huán)境的變化、監(jiān)督管理的要求，在確保日常養(yǎng)護工作有效開展的基礎上，將部分藥品確定為重點養(yǎng)護品種，采取有針對性的養(yǎng)護方法。

重點養(yǎng)護品種范圍一般包括：主營品種、首營品種、質(zhì)量性狀不穩(wěn)定的品種、有特殊儲存要求的品種、儲存時間較長的品種、近期內(nèi)發(fā)生過質(zhì)量問題的品種及藥監(jiān)部門重點監(jiān)控的品種。

養(yǎng)護員按照“三三四”原則，每月對在庫藥品質(zhì)量（藥店陳列藥品）進行巡回檢查，并做好養(yǎng)護檢查記錄。

（三三四原則全稱應該叫做：三三四藥品質(zhì)量循環(huán)檢查法。方法是將在庫藥品分為A、B、C3類，每類分別占總庫存的30%、30%、40%左右，然后每個月檢查一類，3個月就可將在庫藥品檢查完一遍，總計1年檢查4遍。）

中藥的采購與貯藏與養(yǎng)護

第一節(jié)中藥飲片的采購和驗收

驗收藥品應當做好驗收記錄，包括藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批準文號、批號、生產(chǎn)日期、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、到貨數(shù)量、到貨日期、驗收合格數(shù)量、驗收結果等內(nèi)容。驗收人員應當在驗收記錄上簽署姓名和驗收日期。

中藥材驗收記錄應當包括品名、產(chǎn)地、供貨單位、到貨數(shù)量、驗收合格數(shù)量等內(nèi)容。中藥飲片驗收記錄應當包括品名、規(guī)格、批號、產(chǎn)地、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、到貨數(shù)量、驗收合格數(shù)量等內(nèi)容，實施批準文號管理的中藥飲片還應當記錄批準文號。

第二節(jié)中藥的質(zhì)量變異現(xiàn)象

一、飲片貯存中常見的質(zhì)量變異現(xiàn)象

1.蟲蛀：含淀粉、糖、脂肪、蛋白質(zhì)

大黃、白芷、桑螵蛸、北沙參、娑羅子、前胡

蟲蛀大白紙，桑蛸殺娑湖

2.泛油：含揮發(fā)油：當歸、丁香

含脂肪油：柏子仁、桃仁、杏仁

含糖：牛膝、麥冬、天冬、熟地、黃精

白（柏）杏歸香桃，二冬贖（熟）精牛

3.霉變：陳皮、獨活、前胡、佛手

4.變色

由淺變深：澤瀉、白芷、山藥、天花粉

由深變淺：黃芪、黃柏

由鮮艷變暗淡：紅花、菊花、金銀花、臘梅花

5.氣味散失：肉桂、沉香、豆蔻、砂仁

6.風化：膽礬、硼砂、芒硝

7.潮解：青鹽、咸秋石、芒硝

8.粘連：蘆薈、沒藥、乳香、阿魏、鹿角膠、龜甲膠

9.腐爛：鮮類藥

二、中成藥貯存中常見質(zhì)量變異現(xiàn)象

蟲蛀：蜜丸、水丸、散劑、茶曲劑

霉變：蜜丸、膏滋、片劑

酸?。汉蟿?、酒劑、煎膏劑、糖漿劑、軟膏劑

揮發(fā)：芳香水劑、酊劑

沉淀：藥酒、口服液、針劑

第三節(jié)引起中藥質(zhì)量變異的因素

一、自身因素（6個）

1.水分高：蟲蛀、霉爛、潮解、軟化、粘連

低：風化、走味、泛油、干裂、脆化

2.淀粉蟲蛀、霉變

3.黏液質(zhì)發(fā)霉、生蟲

4.油脂產(chǎn)生異味：桃仁、杏仁

引起酸敗現(xiàn)象：刺猬皮、狗腎

5.揮發(fā)油氣味散失：白芷、當歸、荊芥、薄荷、肉桂、樟腦、姜黃、山奈

6.色素發(fā)霉變色：月季花、玫瑰花

二、環(huán)境因素（8個）

1.溫度生蟲、發(fā)霉；水分蒸發(fā)；氣味散失；成分變化；酸敗泛油；黏結成塊

2.濕度貯存?zhèn)}庫的相對濕度最好控制在70%以下

高：吸潮變質(zhì)；低：風化

3.日光變色、氣味散失、揮發(fā)、風化、泛油

4.空氣泛油、蟲蛀、霉變

5.霉菌霉變、腐爛變質(zhì)

6.害蟲蟲蛀

7.包裝容器

8.貯存時間

第四節(jié)中藥的貯存與養(yǎng)護

一、中藥材和飲片的貯藏

■飲片庫房室溫控制在25℃以下，相對濕度75%以下

■陰涼干燥處：含揮發(fā)油類（薄荷、當歸、川芎、荊芥）

■涼爽處：礦物類（硼砂、芒硝）

■石灰保存：牛黃、人參

■易燃物品：硫黃、火硝、樟腦

■毒性藥品：單獨存放

■密封保存：動物類、礦物類

二、中藥材和飲片的養(yǎng)護

1.傳統(tǒng)養(yǎng)護技術（6個）

清潔養(yǎng)護法、除濕養(yǎng)護法、密封（密閉）養(yǎng)護法、低溫養(yǎng)護法、對抗同貯法、高溫養(yǎng)護法

■清潔養(yǎng)護法：清潔衛(wèi)生是防止倉蟲入侵的最基本和最有效的方法

■除濕養(yǎng)護法：

1.通風法

2.吸濕防潮法：生石灰塊、無水氯化鈣

■密封（密閉）養(yǎng)護法：是貯藏的基本方法

■低溫養(yǎng)護法：2～10℃，具有防霉、防蟲、防變色、防走油，主要用于貴重藥材保存，如哈蟆油、銀耳、人參、菊花、陳皮、山藥、枸杞子（＜-4℃可使害蟲致死）

■高溫同貯法：可有效防治蟲害的侵襲。高于40℃害蟲停止發(fā)育，高于50℃，害蟲將在短時間死亡。含揮發(fā)油的飲片烘烤溫度不宜超過60℃

對抗同貯法

2.現(xiàn)代養(yǎng)護技術（8個）

干燥養(yǎng)護技術

氣調(diào)養(yǎng)護技術

60Co-γ射線輻射殺蟲滅菌養(yǎng)護技術

包裝防霉養(yǎng)護法

氣幕防潮養(yǎng)護技術

蒸氣加熱養(yǎng)護技術

氣體滅菌養(yǎng)護技術

中藥揮發(fā)油熏蒸防霉技術

三、中成藥的養(yǎng)護

應密閉貯存：散劑、膠劑、膏藥、軟膏、鼻用制劑、栓劑、凝膠劑

應密封貯存：丸劑、片劑、煎膏劑、合劑、顆粒劑、膠囊劑、糖漿劑、注射劑、酒劑、露劑

溫度低于30℃的劑型：膠囊劑、栓劑

遮光：軟膏劑、注射劑、酊劑、流浸膏與浸膏劑、凝膠劑、眼用制劑

四、中國藥典凡例

遮光：用不透光的容器包裝

密閉：防止塵土及異物進入

密封：防止風化、吸潮、揮發(fā)或異物進入

熔封或嚴封：防止空氣和水分侵入，防止污染

陰涼處：不超過20℃

涼暗處：避光并不超過20℃

冷處：2～10℃

常溫：10～30℃

檢查日期、藥品名稱、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、批準文號、有效期、質(zhì)量狀況、養(yǎng)護措施、處理結果。

養(yǎng)護員：

表格中除：檢查日期、質(zhì)量狀況、養(yǎng)護措施、處理結果、養(yǎng)護員欄要手工填寫外，其余電腦自動可生成。

檢查日期：從打印時間開始填寫至下月幾號為止，看有多少頁平均后連續(xù)填寫時間也可，但不能填寫一樣的時間；

質(zhì)量狀況：填寫“無異常”；

養(yǎng)護措施：可填寫“效期催銷”、“翻垛”、“通風”等，視具體需要養(yǎng)護情況而定；

處理結果：“繼續(xù)銷售”；

養(yǎng)護員：要簽完整名字。

二）養(yǎng)護工作的具體實施

1、養(yǎng)護儲存的合理性

藥品養(yǎng)護員在日常管理過程中，應對在庫藥品的分類儲存、貨垛碼放、垛位間距、色標管理等工作內(nèi)容進行巡查，及時糾正發(fā)現(xiàn)的問題，確保藥品按規(guī)定的要求合理儲存。

2、倉儲條件監(jiān)測與控制

藥品倉儲條件的監(jiān)測與控制內(nèi)容主要包括：庫內(nèi)溫濕度、藥品儲存設備的適宜性，藥品避光和防鼠等措施的有效性、安全措施的運行狀態(tài)。

為保證各類庫房的溫、濕度符合規(guī)定的要求，倉庫保管人員要在養(yǎng)護員的指導下，有效地對庫房溫、濕度條件進行動態(tài)監(jiān)測和管理，發(fā)現(xiàn)庫房溫濕度超出規(guī)定范圍或接近臨界值時，或接近臨界值時，應及時采取通風、降溫、除濕、保溫等措施進行有效調(diào)控，并予以記錄。對庫房的溫、濕度條件應定時進行觀察記錄，一般每日上、下午各一次。

為確保倉庫溫濕度條件的全天候監(jiān)控，藥品控制企業(yè)在節(jié)假日也應安排值班人員，對倉庫的儲存條件進行監(jiān)控。

3、庫存藥品質(zhì)量的循環(huán)檢查

養(yǎng)護員應按照規(guī)定的方法和要求，定期對庫存藥品的質(zhì)量狀況進行循環(huán)檢查，循環(huán)養(yǎng)護檢查一般按季度進行。購進藥品應在入庫后三個月起進行第一次庫存藥品檢查。養(yǎng)護時應做好養(yǎng)護記錄，對養(yǎng)護中的藥品質(zhì)量狀況進行準確的記錄。

當氣候條件出現(xiàn)異常變化，遇高溫、嚴寒、雨季或發(fā)現(xiàn)藥品有質(zhì)量變化跡象時，應由質(zhì)量管理部組織有關人員或全面檢查；為避免漏查，應嚴格規(guī)定檢查順序，如：按每個貨架、貨垛順時針檢查等；主要檢查內(nèi)容包括包裝情況、外觀性狀，對易變質(zhì)藥品、儲存期較長、近效期不足一年的藥品或其它應檢查的藥品，應按規(guī)定的程序和要求進行有效的管理。

4、養(yǎng)護中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題的處理

藥品養(yǎng)護中發(fā)現(xiàn)的問題一般包括技術操作、設施設備、藥品質(zhì)量等方面的內(nèi)容，養(yǎng)護員應對發(fā)現(xiàn)的問題進行認真的分析，及時上報質(zhì)量管理部核實、處理，按照質(zhì)量管理部的要求，采取措施對質(zhì)量管理過程實施改進，從而有效地控制藥品儲存質(zhì)量。

養(yǎng)護員對養(yǎng)護過程中發(fā)現(xiàn)的藥品質(zhì)量問題，應懸掛醒目的黃色標牌，并暫停發(fā)貨，上報質(zhì)量管理機構進行處理。

（三）藥品養(yǎng)護檔案與信息

為給藥品養(yǎng)護工作提供系統(tǒng)、全面的管理依據(jù)，不斷提高藥品養(yǎng)護的技術水平，企業(yè)應針對重點養(yǎng)護品種建立藥品養(yǎng)護檔案，收集、分析、傳遞養(yǎng)護過程中的信息資料，從而保證藥品養(yǎng)護質(zhì)量系統(tǒng)的有效運行。

1、藥品養(yǎng)護檔案

企業(yè)應結合倉儲管理的實際，本著"以保證藥品質(zhì)量為前提，以服務業(yè)務經(jīng)營需要為目標"的原則，針對重點養(yǎng)護品種建立藥品重點養(yǎng)護品種建立藥品養(yǎng)護檔案。藥品養(yǎng)護檔案是在一定的經(jīng)營周期內(nèi)，對藥品儲存質(zhì)量的穩(wěn)定性進行連續(xù)觀察與監(jiān)控，總結養(yǎng)護經(jīng)驗，改進養(yǎng)護方法，積累技術資料的管理手段。其內(nèi)容包括藥品的基本質(zhì)量信息、觀察周期內(nèi)對藥品儲存質(zhì)量的追蹤記錄、有關問題的處理情況等。藥品養(yǎng)護檔案的品種應根據(jù)業(yè)務經(jīng)營活動的變化，及時調(diào)整，一般應按年度調(diào)整確定。

2、養(yǎng)護質(zhì)量信息

按照GSP規(guī)定，藥品養(yǎng)護人員應定期匯總、分析和上報養(yǎng)護檢查、近效期或長時間儲存的藥品的質(zhì)量信息。以便質(zhì)量管理部門和業(yè)務部門及時、全面地掌握儲存藥品質(zhì)量信息，合理調(diào)節(jié)庫存藥品的數(shù)量，保證經(jīng)營藥品符合質(zhì)量要求，其報告內(nèi)容應匯總該經(jīng)營周期內(nèi)經(jīng)營品種的結構、數(shù)量、批次等項目，統(tǒng)計并分析儲存養(yǎng)護工程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題的相關指標，如質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因、比率，進而提出養(yǎng)護工作改進的措施及目標。

（四）、影響藥品質(zhì)量的因素

1、影響藥品質(zhì)量的內(nèi)在因素

a、易水解的藥品當藥品的化學結構中含有酯、酰胺、酰肼、醚、苷鍵時，易發(fā)生水解反應。如青霉素的分子中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)，在酸性、中性或堿性溶液中易發(fā)生分解反應和分子重排反應，其分解產(chǎn)物與分子重排物均無抗菌作用。故青霉素只能制成粉末，嚴封于容器中貯藏。

b、易被氧化的藥品當藥品的化學結構中含有酚羥基、巰基、香胺、不飽和碳鍵、醇、醚、醛、吡唑酮、吩噻嗪等基團時，易發(fā)生氧化反應。如氯丙嗪屬于吩噻嗪類化合物，在日光、空氣、濕氣的作用下易變質(zhì)失效，故應遮光，密封保存。

2、藥品的物理性質(zhì)與質(zhì)量的關系

a、揮發(fā)性系指液態(tài)藥品能變?yōu)闅鈶B(tài)擴散到空氣中的性質(zhì)。具有揮發(fā)性的藥品如果包裝不嚴或貯存時的溫度過高，可造成揮發(fā)減量，如乙醇、薄荷等在常溫下即有強烈的揮發(fā)性，還可以引起燃燒和爆炸。

b、吸濕性系指藥品自外界空氣中不同程度地吸附水蒸氣的性質(zhì)。藥品的吸濕性并不限于水溶性藥品，某些高分子藥品和水不溶性藥品同樣可以吸濕,但當含有少量的氯化鎂等雜質(zhì)時，則表現(xiàn)出顯著的吸濕性。

c、吸附性藥品能夠吸收空氣中的有害氣體或特殊臭氣的性質(zhì)被稱為藥品的吸附性。例如淀粉、藥用碳、滑石粉等因表面積大而具有顯著的吸附作用從而使本身具有被吸附氣體的氣味，亦稱"串味"。

d、凍結性以水或乙醇作溶劑的一些液體藥品遇冷可凝結成固體，這種固體會導致藥品的體積膨脹而引起容器破裂。

e、風化性有些含結晶水的藥品在干燥空氣中易失去全部或部分結晶水，變成白色不透明的晶體或粉末，稱為"風化"。風化后的藥品的藥效雖然未變，但影響使用的準確性,尤其是一些毒性較大的藥品可因此而超過劑量，造成醫(yī)療事故。

f、色、嗅、味藥品色、嗅、味是藥品重要的外觀性狀，也是藥品的物理性質(zhì)之一，當色、嗅、味發(fā)生變化時，經(jīng)常意味著藥品性質(zhì)發(fā)生了變化，所以它們是保管人員實施感官檢查的重要根據(jù)。如維生素C片由白變黃，是由于發(fā)生了氧化反應；阿司匹林片出現(xiàn)針狀結晶或濃厚的醋酸味，是由于因吸濕而發(fā)生水解反應，產(chǎn)生了水楊酸和乙酸；某些藥品的異臭、異味可能是微生物所引起發(fā)酵、腐敗等。

此外，藥品的熔化性、溶解性等均是影響藥品質(zhì)量的內(nèi)在因素。

2、影響藥品質(zhì)量的外在因素

影響藥品質(zhì)量的外在因素很多，這些因素對藥品的影響往往是幾種因素同時進行或交叉進行，互相促進、互相作用而加速藥品的變質(zhì)和失效。因此，我們所采取的保管措施也應是綜合性的。

（1）、空氣

空氣是不同氣體的混合物，主要成分是氮、氧、二氧化碳以及氬、氖、氪、氙等稀有元素。此外，空氣中還含有水蒸氣、二氧化碳和塵埃等。在被污染的空氣中還混雜有二氧化硫、硫化氫、氨、氯化氫等有害氣體。與藥品的質(zhì)量有關的主要是氧、二氧化碳。

a、氧

許多具有還原性藥品，可被空氣中的氧所氧化，發(fā)生分解、變色、變質(zhì)，甚至產(chǎn)生毒性。如異丙腎上腺素被氧化后，可由白色變?yōu)榉奂t色，此時即不可供藥用。

b、二氧化碳

空氣中的二氧化碳可使某些藥品因發(fā)生碳酸化而變質(zhì)。如某些氫氧化物和氧化物易吸收二氧化碳而生成碳酸鹽；磺胺類鈉鹽與二氧化碳作用后，可生成難溶于水的游離磺胺而結晶析出。

（2）、溫度

溫度在藥品的保管養(yǎng)護中是重要條件之一，它與濕度有密切的關系，干燥的固體藥品受溫度影響的程度遠比吸潮或呈液體狀態(tài)的藥品小的多。

a、溫度升高可加速藥品的變質(zhì)如生物制品、血液制品在室溫下保管容易失效，需要低溫冷藏（2~10℃）；可加速藥品的揮發(fā)與風化如咖啡因可失去分子中的結晶水；可破壞藥品的劑型如可使栓劑、膠囊劑軟化變形，使糖衣片粘連，使軟膏劑熔化分層等。

b、溫度過低可使一些生物制品、含蛋白制劑、乳劑及膠體制劑析出沉淀或變性分層，如甲醛溶液在9℃以下易聚合成為多聚甲醛而使溶液呈現(xiàn)混濁或析出白色沉淀；可使許多液體制劑析出結晶，其中一些藥品因結晶而失效，如葡萄糖酸鈣注射液等飽和溶液久置冷處易析出結晶不再溶解，而不能藥用；可致容器因藥液體積增加而破裂等。

（3）、濕度

濕度是藥品養(yǎng)護的重要條件之一，濕度過高或過低均引起許多藥品發(fā)生變性。

a、潮解

如鈉鹽吸濕性較大，最易發(fā)生潮解；一些不溶于水的藥品如活性碳及干燥氫氧化鋁等也可因物理吸附作用而潮解；胃蛋白酶、胰酶等易于吸濕結成團塊。

b、稀釋

一些具有吸水性的液體藥品如甘油、乳酸等再潮濕環(huán)境匯總易吸收水分而被稀釋，從而使?jié)舛冉档?，影響藥效?/p>

c、水解

有些藥品因吸潮而分解變質(zhì)，如阿司匹林易吸濕而水解生成乙酸和水楊酸，不但毒性增加，而且對胃腸道的刺激也增加。

（4）、光線

紫外線是藥品發(fā)生分解、氧化、還原、水解等化學反應的催化劑之一。如腎上腺素受到光照的影響可發(fā)生氧化反應逐漸變成紅色至棕色，使療效降低或失