外科學(xué)緒論重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科蘇新良一、外科學(xué)發(fā)展史二、外科學(xué)范疇

三、外科基本原則四、怎樣成為優(yōu)秀外科醫(yī)生目錄（一）中國外科學(xué)的歷史梗概：

中國外科學(xué)的歷史發(fā)展軌跡從屬于我國醫(yī)學(xué)發(fā)展史中的一部分，大致分為以下5個階段：

一、外科學(xué)的歷史、現(xiàn)狀與未來第一階段——醫(yī)學(xué)及外科學(xué)的萌芽時期，其起自遠(yuǎn)古的舊石器時代，止于公元前22世紀(jì)。沒有文字和書本，因而醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)驗和知識的傳授，是以簡單的口耳相傳的方式進(jìn)行?！吧褶r(nóng)嘗百草之滋味，水泉之甘苦，令民所避就，當(dāng)此之時，一日而遇七十毒”?！绊?，以石刺病也，砭針，治癰腫者”。（青銅器時代則以青銅砭針取代）表述了我們祖先最為的原始的外科治療理念。

第二階段——師徒式教育階段，其起自公元前21世紀(jì)，止于南北朝時期。在經(jīng)歷了奴隸社會，進(jìn)入了封建時代，隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展，文字和書本的問世，特別是醫(yī)巫的分離，出現(xiàn)了專職醫(yī)師，師承家傳的教育形成。扁鵲用毒酒作麻藥進(jìn)行外科手術(shù)，華佗使用酒服麻沸散為病人進(jìn)行死骨剔除術(shù)、剖腹術(shù)，張仲景對腸癰（闌尾炎）、肺癰（肺膿腫）、陰吹（陰道直腸瘺）等診斷和治療，并創(chuàng)造了人工呼吸法搶救自縊者，（比西方早1500年）以及灌腸法等，他們即是這一時期的古代中醫(yī)外科學(xué)的代表人物。第三階段——傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育及中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展階段，其起始于南北朝，形成和完善于隋唐時期，止于1840年的鴉片戰(zhàn)爭前。唐朝的孫思邈、明朝的李時珍是這一時期的主要代表人物。這一階段的主要成果是醫(yī)學(xué)教育體系的形成，醫(yī)學(xué)校的產(chǎn)生，中國的醫(yī)學(xué)影響遠(yuǎn)及亞太地區(qū)，如日本、朝鮮、越南等國，其影響力直至今天。

第四階段——中西醫(yī)學(xué)教育相互并立，相互滲透階段。其年代自1840至1949年。此期西方醫(yī)學(xué)作為經(jīng)濟(jì)文化擴(kuò)張的重要內(nèi)容進(jìn)入中國，現(xiàn)代外科也自此在中國產(chǎn)生。主要代表是美國人辦的湘雅醫(yī)學(xué)院、協(xié)和醫(yī)學(xué)院等。國立的有北京醫(yī)學(xué)院（1912年），上海醫(yī)學(xué)院（1927年）等。中醫(yī)也創(chuàng)辦了學(xué)校，中醫(yī)外科出現(xiàn)一批名醫(yī)，如趙炳南、施濟(jì)默等。此外，中國紅軍的軍醫(yī)衛(wèi)校、白求恩、柯隸華等國際主義外科醫(yī)師的出現(xiàn)也是這一時期的產(chǎn)物。

第五階段——現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代外科的發(fā)展階段，此期是在中華人民共和國成立以后至今的半個世紀(jì)。值得一提的是我國在現(xiàn)代西醫(yī)與傳統(tǒng)中醫(yī)得到長足發(fā)展的同時，中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)成為一支極具活力的新興學(xué)科，活躍于世界醫(yī)學(xué)舞臺。中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥、燒傷、骨傷科疾病等，對世界醫(yī)學(xué)發(fā)展作出了貢獻(xiàn)。

（二）西醫(yī)外科學(xué)的歷史梗概

1．古代外科學(xué)公元前500年至19世紀(jì)的工業(yè)革命時代開始，歐洲文化受宗教統(tǒng)治，陷入黑暗時期，醫(yī)學(xué)發(fā)展甚少。遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于中國的醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)。

2．現(xiàn)代外科學(xué)

1846年—乙醚全麻（美國）和消毒抗菌觀念（匈牙利）1872年—止血鉗（英國）、止血帶（德國）

1901年—發(fā)現(xiàn)血型，開始輸血。

1929年—發(fā)現(xiàn)青霉素（美國）

進(jìn)入19世紀(jì)，隨著現(xiàn)代工業(yè)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，西方外科學(xué)迎來了重要的發(fā)展時期。1800年英國倫敦皇家外科學(xué)院成立，1880年美國外科協(xié)會成立。這反映了當(dāng)時歐美外科醫(yī)師的地位得到提高。

在19世紀(jì)，進(jìn)一步完善了對人體器官結(jié)構(gòu)解剖的認(rèn)識，解決了麻醉、止血和輸血、術(shù)后感染以及外科手術(shù)的基本操作技術(shù)等問題，奠定了現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)。

20世紀(jì)中期以后，低溫麻醉、體外循環(huán)、顯微外科技術(shù)、新型材料和技術(shù)設(shè)備、微創(chuàng)外科技術(shù)等不斷發(fā)展，使外科學(xué)的發(fā)展達(dá)到全新的階段。

3.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)與21世紀(jì)外科學(xué)1987年3月，法國里昂的PhilipeMouret醫(yī)生在進(jìn)行婦科手術(shù)的同時，應(yīng)用腹腔鏡成功地切除了患者病變的膽囊，完成了世界醫(yī)學(xué)史上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LaparoscopicCholecystectomy,LC）。這一劃時代外科技術(shù)的革命發(fā)生年代，其與一代宗師，德國醫(yī)生Langenbuch完成世界首例膽囊切除術(shù)的1882年相距105年。20多年來，LC手術(shù)技術(shù)不僅在世界各國得以廣泛推廣與應(yīng)用，而且成功地帶動了外科領(lǐng)域內(nèi)鏡手術(shù)的高速發(fā)展和手術(shù)的微創(chuàng)化，使之成為內(nèi)鏡外科（endoscopicsurgery）發(fā)展史上的里程碑，人類醫(yī)學(xué)史的一次革命。

目前，以內(nèi)鏡外科為代表的微創(chuàng)外科已拓展到傳統(tǒng)外科的各個專業(yè)，可謂是無孔不入、有腔必達(dá)。如：

普外科的腹腔鏡、膽道鏡、乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡等；胸外科的胸腔鏡、骨外科的關(guān)節(jié)鏡、腦外科的顱腔鏡、婦產(chǎn)科的腹腔鏡和宮腔鏡、泌尿科的膀胱鏡、耳鼻喉科的鼻腔內(nèi)窺鏡、支撐喉鏡和耳內(nèi)窺鏡等。

在今天，許多微創(chuàng)外科手術(shù)已成為成熟型的定型手術(shù)，如普外科的腹腔鏡LC手術(shù)已成為膽囊良性疾患治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

顯微化、替代化、局限化是未來外科的發(fā)展趨勢，而微創(chuàng)外科即是代表這一趨勢的新興學(xué)科。在21世紀(jì)，可以說，任何一家醫(yī)院如要躋身于國際/國內(nèi)先進(jìn)行列并參與競爭，其外科水準(zhǔn)的必備條件是：

（1）能否連續(xù)、成功地完成多種器官移植手術(shù)；

（2）能否成功地實施組織工程、器官再造與功能重建的現(xiàn)代外科技術(shù)；

（3）能否開展各種微創(chuàng)手術(shù)及具備多種微創(chuàng)診療技能；

（4）能否具有將傳統(tǒng)的外科技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)與現(xiàn)代計算機(jī)技術(shù)、自動控制技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)等高新技術(shù)不斷地加以融合的技能。（三）外科學(xué)發(fā)展方向

21世紀(jì)，外科學(xué)將迎來機(jī)器人外科手術(shù)的時代，同時基因技術(shù)、克隆技術(shù)、組織工程技術(shù)、干細(xì)胞技術(shù)、納米技術(shù)等高新技術(shù)的應(yīng)用無疑將推動現(xiàn)代外科的高速發(fā)展。◎微創(chuàng)外科◎精準(zhǔn)外科

◎器官移植

◎生命禁區(qū)二、外科學(xué)的范疇外科一詞，英文為Surgery，來自拉丁文Chirurgia，由希臘文cheir（手）和ergon（工作）組合而成。由此可見，當(dāng)時的外科強(qiáng)調(diào)通過動手（換藥、手術(shù)和手法）來治療傷病，以區(qū)別通過藥物治療疾病的內(nèi)科。

在古老的外科中，手術(shù)突出的是技巧。而在現(xiàn)代外科中，手術(shù)是科學(xué)。也就是說，當(dāng)今外科醫(yī)師不但要做手術(shù)，還要研究與外科相關(guān)的基礎(chǔ)理論，包括病因、病理、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療和預(yù)防等。根據(jù)外科現(xiàn)狀，可以從以下兩方面來理解外科學(xué)的范疇。

（一）外科疾病

1.損傷由暴力或其它致傷因子所引起的人體組織破壞，如內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等；

2.感染致病的微生物侵入人體，導(dǎo)致組織、器官的損害，如闌尾炎、肝膿腫等；

3.腫瘤絕大多數(shù)的腫瘤需要外科手術(shù)治療；

4.畸形先天性畸形，如先天性心臟病、唇腭裂等，以及后天性畸形的燒傷后疤痕攣縮等；

5.內(nèi)分泌功能失調(diào)如甲狀腺和甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等；

6.寄生蟲病如肝包蟲或膽道蛔蟲癥等；

7．其他常見的有器官梗阻型疾?。c梗阻等）、血液循環(huán)障礙（下肢靜脈曲張等）、結(jié)石性疾病等。

需要指出的是外科與內(nèi)科疾病的診斷與治療在一定條件下是可以轉(zhuǎn)換的，如十二指腸潰瘍主要是內(nèi)科治療，但出現(xiàn)穿孔、大出血時常需要手術(shù)治療；而尿路結(jié)石則由以往的手術(shù)改變?yōu)轶w外震波碎石的非手術(shù)治療。

（二）外科的分科（專科）

疼痛、感染、出血和休克是外科發(fā)展中的四個難題。每解決一個問題，外科的范圍就隨之?dāng)U大，而結(jié)果是外科醫(yī)師的個人工作范圍卻變得越來越小，愈發(fā)精細(xì)。外科學(xué)向?qū)I(yè)化發(fā)展已成必然，分科的方法也是多種多樣，如：

按工作性質(zhì)和對象——實驗外科與臨床外科；

按人體系統(tǒng)——骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、血管外科等；

按人體部位——頭頸外科、胸心外科、腹部外科等；

按年齡——小兒外科、老年外科；

按手術(shù)方式——整復(fù)外科、顯微外科、移植外科等；

按疾病性質(zhì)——腫瘤外科、急癥外科；

按器官功能——內(nèi)分泌外科；

按手術(shù)創(chuàng)傷大小——微創(chuàng)外科。

廣義的外科應(yīng)當(dāng)包括所有應(yīng)用手術(shù)方法治療各類疾病的學(xué)科，如：婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等。

三、外科基本原則1.外科治療的目的是挽救病人生命、延長生命、改善生活質(zhì)量。在治療過程中做到抓主要矛盾，對生命垂危者，以搶救生命為主，如外傷、休克；對影響生存的以延長壽命，如癌癥；對生活質(zhì)量差的以改善生活質(zhì)量為主，如疼痛患者、不能正常飲食、肢體殘缺、容貌畸形整形等。2.外科治療的程序接診病人-詢問病史-體檢-輔助檢查-擬定治療計劃-實施目前方案-治療后隨診及總結(jié)經(jīng)驗。（1）檢查診斷：A——了解病史，查明體征是診斷的基本條件，有些病人如化膿感染、甲狀腺等一檢查能確診；有些需輔助檢查如甲亢、先心腫瘤等。B——輔助檢查：包括化驗、X線、超聲、細(xì)胞學(xué)、內(nèi)鏡、MRI、CT等，下列情況需進(jìn)行：①初步診斷后，但需鑒別及確診類型（病理類型）；②診斷明確后，但需確診程度（早、晚期）；③未能確診的，如腫瘤、心血管病；④留取資料。（2）診斷：是經(jīng)過上述的內(nèi)容綜合的結(jié)論，力爭明確無誤。術(shù)前能確診的治療就更好。如診斷不明的也要基本確定，術(shù)中探查，或通過病理確診—診斷金標(biāo)準(zhǔn)。（3）治療：①選擇治療方式：手術(shù)（急癥或選擇性、姑息性、根治性手術(shù)）；②術(shù)前準(zhǔn)備充分，如術(shù)前醫(yī)囑、備皮、術(shù)前用藥、術(shù)前談話、簽字、術(shù)前備血；③手術(shù)術(shù)式、麻醉選擇；④術(shù)后處理：術(shù)后治療用藥、護(hù)理級別及其它輔助治療，如抗炎、抗癌藥物應(yīng)用；⑤術(shù)后療效、預(yù)后及患者出院的隨診。四、怎樣才能成為一個優(yōu)秀的外科醫(yī)生（一）外科醫(yī)生的技術(shù)訓(xùn)練和專業(yè)修養(yǎng)（二）外科醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)外科：神秘性

風(fēng)險性外科醫(yī)生需要：

特別的人格修養(yǎng)特別的品德作風(fēng)特別的技能訓(xùn)練外科醫(yī)生手中的手術(shù)刀就是劍（一）外科醫(yī)生的技術(shù)訓(xùn)練和專業(yè)修養(yǎng)

怎樣才能游刃有余、安全有力呢？1.掌握四個基本技能（CASE）2.處理三個關(guān)系（G&G、M&M、Q&Q）3.避免三件事（NOT）1.掌握四個基本技能（CASE）

C---Concept

概念

A---Anatomy

解剖

S---Skills

技巧

E---Emergency

應(yīng)急C---Concept

概念指外科醫(yī)生對于疾病正確診斷和治療的正確觀念，是施行外科操作的基礎(chǔ)。

外科醫(yī)生不等于匠人，應(yīng)該有深厚的理論知識，應(yīng)該： 準(zhǔn)確地掌握手術(shù)適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式 何時擴(kuò)大手術(shù)范圍 何時保守手術(shù)或適可而止A---Anatomy

解剖

解剖如同行車路線，陌生或不明則寸步難行。對正常解剖了如指掌。善于發(fā)現(xiàn)和分辨變異，尤其在炎癥、腫瘤、再次手術(shù)等病變時。

如何對解剖了如指掌？根據(jù)自己的專業(yè)進(jìn)行局部解剖的訓(xùn)練經(jīng)常研讀解剖圖譜寫手術(shù)記錄時畫圖描述手術(shù)情況S---Skills

技巧

基本操作：切（剪）開、結(jié)扎、止血、縫合各種外科手法的嫻熟掌握及靈活運用動作準(zhǔn)確無誤，恰到好處用器械或手去探、分、斷、托時的豐富經(jīng)驗

技巧不是簡單的等于快捷，關(guān)鍵在于：每一動作清爽、穩(wěn)妥，沒有廢動作，不浪費時間，否則拖泥帶水，看似很快，實則欲速則不達(dá)。特殊技術(shù)：心血管外科、顯微外科、腔鏡外科、修復(fù)再造、導(dǎo)管介入等。E---Emergency

應(yīng)急不僅僅在于如何處理急診、急救，還在于能處理各種難以避免或可能發(fā)生的情況。稱職的司機(jī) 不僅會駕車，也應(yīng)該會修車優(yōu)秀外科醫(yī)生 對術(shù)中出現(xiàn)的問題，應(yīng)付裕如，化險為夷。

2.處理三個關(guān)系（G&G、M&M、Q&Q）

外科不僅是一門技術(shù)，也是一門藝術(shù)，一門哲學(xué)。多年磨一劍，劍氣自然生。G&G：GeneralandGroup

將軍和團(tuán)體手術(shù)是團(tuán)體作戰(zhàn)，術(shù)者是將軍，其它人則是團(tuán)體成員。手術(shù)是一場戰(zhàn)斗，緊張激烈，要求指揮員機(jī)敏果斷。遲緩，優(yōu)柔寡斷不是外科醫(yī)生的品格。因此外科醫(yī)生多少有些主觀武斷。

但是--外科醫(yī)生應(yīng)該尊重他們的助手，發(fā)揮他們的積極性。默契的合作是必要的，助手的意見和提醒，有些時候可以避免大錯。M&M:MajorandMinor大手術(shù)和小手術(shù)

年輕的外科醫(yī)生總是想做大手術(shù)，年老的醫(yī)生卻又失去了做許多小手術(shù)的機(jī)會。但是外科醫(yī)生都是從小手術(shù)開始。小手術(shù)不可忽視，“外（科）事無小事”切口是外科醫(yī)生留給病人永久的紀(jì)念。Q&Q:QuantityandQuality數(shù)量和質(zhì)量

不僅是指對所施行的手術(shù)要保證質(zhì)量，對外科醫(yī)生的成長而言，還有另外一層辯證關(guān)系。外科強(qiáng)調(diào)實踐和經(jīng)驗，紙上談兵是不行的。然而單靠重復(fù)的“練”，也是不行的。應(yīng)強(qiáng)調(diào)思考和總結(jié)。

如何思考和總結(jié)?對每一手術(shù)，過后都要“反芻”一番，悟出點感覺。對有意思的手術(shù)，記錄要一式兩份，留一份備案以備總結(jié)復(fù)習(xí)。勤于思考，即便是助手或參觀手術(shù)。用心的外科醫(yī)生才會有出息3.避免三件事（NOT）N---Nothingtofind開空手術(shù)O---ForeignObject遺留異物T---DieonTable 病人死于手術(shù)臺

----外科醫(yī)生的三大忌諱如何避免開空手術(shù)？

▼術(shù)前詳細(xì)詢問病史，全面的體格檢查及必要的輔助檢查，甚至診斷性腔鏡。

▼疑難復(fù)雜病歷應(yīng)邀請多科會診，定出手術(shù)方案。

▼不可倉促上臺，不可“打開再說”請你不要損傷---希波克拉底誓言O(shè)---ForeignObjectorForeignBody

遺留異物手術(shù)中遺留紗布、紗墊或器械是最糟糕和最不幸的事情。無論什么原因，都不應(yīng)該，也沒有理由。一次也不行，一輩子也不要。

如何避免遺留異物？每一次手術(shù)都要認(rèn)真清點用物。清點絕不只是護(hù)士的事。固執(zhí)和僥幸是危險的，數(shù)字對不上，要用各種方法弄清楚。隱瞞是不能持久的，總有一天會暴露出來。--毛澤東T---DieonTable病人死于手術(shù)臺原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手術(shù)時間長或者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥、麻醉意外等。無論如何，外科醫(yī)生都要竭力避免這種尷尬情況出現(xiàn)

如何避免DieonTable？充分的術(shù)前準(zhǔn)備，支持治療，糾正心肺功能衰竭，使病人能夠耐受手術(shù)。術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和麻醉管理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重情況，應(yīng)立即停止手術(shù)，積極搶救。

要有ICU、CCU醫(yī)生共同協(xié)作，做好急救和轉(zhuǎn)運。

（二）外科醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)

外科醫(yī)生面臨越來越大的壓力和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)

▲外科技術(shù)的風(fēng)險性

▲病人、家屬及社會的價值要求,意愿與醫(yī)學(xué)原則的矛盾。

1.哲學(xué)理念及人文修養(yǎng)加強(qiáng)責(zé)任心

急腹癥宮外孕，“典型的宮外孕最不典型”停經(jīng)或可能停經(jīng)為要點，腹痛是其主要矛盾，出血是其致命問題。以此為綱理清眉目，當(dāng)不會誤診，至少不會誤命。

手術(shù)是有重點、有關(guān)鍵步驟的，不可能也不應(yīng)該在精力和時間上平均分配。

“沒有重點，就沒有政策”完美的手術(shù)，技巧只占25%，其75%是決策。決策是在正確的診斷基礎(chǔ)上，正確地選擇手術(shù)的適應(yīng)癥，對術(shù)式和范圍的合理設(shè)計，對可能出現(xiàn)問題的防范和對策，甚至對入式及切口，引流與關(guān)閉的考慮等。如是，操作才能發(fā)揮作用。決策在很大程度上取決于思維、判斷和設(shè)計。人文修養(yǎng)是醫(yī)生的基本修養(yǎng)，因為醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是人學(xué)。醫(yī)學(xué)歸劃于自然科學(xué)，屬生命科學(xué)范疇。醫(yī)學(xué)應(yīng)屬于自然科學(xué)和社會科學(xué)結(jié)合的邊緣科學(xué)。因為醫(yī)學(xué)的對象是人的生命，或生命的人。一個外科醫(yī)生（或者說所有的從醫(yī)者）的基本人文修養(yǎng)將落實到如何看待病人、如何看待自己以及如何看待和處理醫(yī)生與病人的關(guān)系。外科醫(yī)生所展示的絕不僅僅是技術(shù)的高超，還有人格的