幽門螺旋桿菌治療最新指南

幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證幽門螺桿菌感染的檢測

幽門螺桿菌根除治療

第五次全國HP感染若干問題共識(shí)意見2016年12月杭州

2幽門螺旋桿菌治療最新指南2016年杭州共識(shí)推薦的根除HP適應(yīng)癥和推薦強(qiáng)度伴HP陽性的疾病強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍病（不論是否活動(dòng)和有無并發(fā)癥）√胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良癥狀√慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛√早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除√長期服用質(zhì)子泵抑制劑√胃癌家族史√計(jì)劃長期服用NSAIDs（包括低劑量阿司匹林）√特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)√不明原因的缺鐵性貧血（IDA)√其他H.pylori相關(guān)性胃?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier病)√證實(shí)有HP感染√3幽門螺旋桿菌治療最新指南H.pylori感染的診斷二、非侵入性方法（不依賴內(nèi)鏡檢查）1、13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)2、糞便HP抗原（HpSA）檢測（依檢測抗體分單克隆抗體檢測、多克隆抗體檢測）3、血清HP抗體檢測5幽門螺旋桿菌治療最新指南HP感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下述3項(xiàng)之一者可判斷為

HP現(xiàn)癥感染

1、胃粘膜組織快速尿素酶試驗(yàn)、組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性者2、13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)陽性3、糞便HP抗原（經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法）陽性血清HP抗體（經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。6幽門螺旋桿菌治療最新指南H.pylori感染根除的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦首選非侵入性技術(shù)，應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行：首選13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)。符合下述3項(xiàng)之一可視為根除。1、13C或14C-UBT陰性者2、糞便HP抗原（單克隆法）陰性3、基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)均陰性7幽門螺旋桿菌治療最新指南HP治療的現(xiàn)狀隨著HP耐藥率的上升，報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）已低于或遠(yuǎn)低于80%。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療程從7天延長至10天或14天，根除率僅能提高約5%在HP高耐藥背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視，經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑）的療效再次得到確認(rèn)。鉍劑安全性的薈萃表明，在根除HP治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應(yīng)相比，僅糞便黑色（鉍劑顏色）有差異，提示短期服用鉍劑（1-2周）有相對(duì)高的安全性，對(duì)HP耐藥菌株額外地增加30%~40%的根除率。但臨床應(yīng)用時(shí)仍需注意劑量、療程和禁忌癥。8幽門螺旋桿菌治療最新指南我國HP對(duì)抗生素耐藥情況我國HP對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢，相關(guān)報(bào)道顯示HP的原發(fā)耐藥率克拉霉素為20%~50%，甲硝唑?yàn)?0%~70%，左氧氟沙星為20%~50%，存在一定的地區(qū)差異性，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）。（HP對(duì)克拉霉素和甲硝唑的雙重耐藥率超過15%）目前HP對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍然很低，均在0%~5%，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用）。9幽門螺旋桿菌治療最新指南2016杭州會(huì)議根除方案組成

目前推薦鉍劑四聯(lián)：(鉍劑+PPI+2種抗菌藥物)作為主要的經(jīng)驗(yàn)治療根除HP方案。14d療程，HP根除率>90%。標(biāo)準(zhǔn)劑量：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍；PPI：艾司奧美拉唑、雷貝拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑?？咕幬锏慕M成有七種：1.阿莫西林+克拉霉素；

2.阿莫西林+左氧氟沙星（補(bǔ)救治療備選）；

3.阿莫西林+呋喃唑酮；

4.四環(huán)素+甲硝唑

5.四環(huán)素+呋喃唑酮

6.阿莫西林+甲硝唑

7.阿莫西林+四環(huán)素10幽門螺旋桿菌治療最新指南推薦四聯(lián)方案中抗菌藥物的劑量和用法

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方案抗菌藥物1抗菌藥物21阿莫西林1000mg/次，2次/日克拉霉素500mg/次，2次/日2阿莫西林1000mg/次，2次/日左氧氟沙星500mg/次，1次/日或200mg/次，2次/日3阿莫西林1000mg/次，2次/日呋喃唑酮100mg/次，2次/日4四環(huán)素750mg/次，2次/日甲硝唑400mg/次，2次/日或3次/日

5四環(huán)素750mg/次，2次/日呋喃唑酮100mg/次，2次/日

6阿莫西林1000mg/次，2次/日甲硝唑400mg/次，2次/日或3次/日

7阿莫西林1000mg/次，2次/日四環(huán)素500mg,3次/日或4次/日11幽門螺旋桿菌治療最新指南推薦的四聯(lián)方案中PPI、鉍劑用法標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑，均為2次/日，餐前半小時(shí)服；兩種抗菌藥物飯后即服；標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI：奧美拉唑20mg、泮托拉唑40mg、蘭索拉唑30mg、埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg（Maastricht共識(shí)推薦20mg），2次/日；標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mg/次，2次/日、果膠鉍標(biāo)準(zhǔn)劑量待確定。12幽門螺旋桿菌治療最新指南青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案1.克拉霉素+左氧氟沙星；2.克拉霉素+呋喃唑酮；3.克拉霉素+甲硝唑；4.四環(huán)素+甲硝唑5.四環(huán)素+呋喃唑酮5.四環(huán)素+左氧氟沙星青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率對(duì)鉍劑有禁忌者或證實(shí)HP耐藥率仍較低的地區(qū)，也可選用非鉍劑方案，包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法、非鉍劑四聯(lián)方案等序貫療法：前5天或7天，PPI+阿莫西林，后5天或7天，PPI+克拉霉素+甲硝唑伴同療法：同時(shí)服用PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑10天或14天混合療法：前5天或7天與序貫療法相同，后5天或7天與伴同療法相同

13幽門螺旋桿菌治療最新指南初次治療失敗后的補(bǔ)救方案初次治療可選擇6種方案（不含左氧氟沙星的方案），初次治療失敗后，補(bǔ)救治療避免選擇已用過的方案，可選含有左氧氟沙星方案。含甲硝唑的方案有2種，會(huì)有重復(fù)選擇的可能。重復(fù)應(yīng)用時(shí)需優(yōu)化劑量（甲硝唑增至1600mg/d）,如初次治療已用了優(yōu)化劑量，則不應(yīng)再次使用。14幽門螺旋桿菌治療最新指南兩次治療失敗后的再治療如果經(jīng)過上述四聯(lián)治療方案中兩種方案治療，療程均為10天或14天，失敗后再次治療時(shí)，失敗可能性很大。在這種情況下需要再次評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比。胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、有并發(fā)癥史的消化性潰瘍、有胃癌危險(xiǎn)的胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎）或有胃癌家族史者，根除HP獲益較大。方案選擇需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在全面評(píng)估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計(jì)，如有條件，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但作用可能有限。15幽門螺旋桿菌治療最新指南實(shí)施中需注意的問題1、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療：方案、療程和藥物的選擇需考慮既往抗菌藥物應(yīng)用史、吸煙、藥物過敏史和潛在不良反應(yīng)、根除適應(yīng)癥、伴隨疾病和年齡等；2、根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑等不少于4周。如是補(bǔ)救治療，建議間隔2-3個(gè)月；3、告知根治方案潛在不良反應(yīng)和藥物依從性的重要性；16幽門螺旋桿菌治療最新指南特殊人群HP感染1、不推薦對(duì)14歲以下兒童行常規(guī)HP檢測：兒童HP感染者發(fā)生嚴(yán)重疾?。ㄏ詽?、萎縮性胃炎、胃癌）風(fēng)險(xiǎn)低，但是不利因素多（抗菌藥物選擇余地小、對(duì)藥物不良反應(yīng)耐受性低、根除后再感率高），且兒童HP感染有一定的自發(fā)清除率。2、老年人（>70歲）根除HP治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對(duì)老年人根除HP治療應(yīng)進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估，個(gè)體化處理。17幽門螺旋桿菌治療最新指南尚在探索中的其它措施1、聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑：某些微生態(tài)制劑可以減輕或消除根除HP治療導(dǎo)致的腸