2023/1/61第九章

臨床誤診的邏輯分析2023/1/61第九章

臨床誤診的邏輯分析2023/1/62第一節(jié)臨床誤診的原因誤診，即錯誤的診斷。也就是說，患者在受到致病因素作用之后，已經(jīng)感覺到不適和有了某種疾病的痛苦，求助于醫(yī)生，并經(jīng)過醫(yī)生的診斷，醫(yī)生對疾病得出的結(jié)論與疾病的本質(zhì)不一致。2023/1/62第一節(jié)臨床誤診的原因誤診，即錯2023/1/63

造成誤診的原因是多方面的，有主觀因素也有客觀因素。有人提出“醫(yī)德、思維方式、技術(shù)”是誤診的三大因素。2023/1/63造成誤診的原因是多方面的，有主觀因素2023/1/64一、臨床誤診的客觀原因臨床資料的局限性

(1)注重現(xiàn)象，忽略本質(zhì)。

(2)訴說不清，遺漏病史。2023/1/64一、臨床誤診的客觀原因臨床資料的局限性

2023/1/65例如：

有一男性11歲患兒，由于低熱、咳嗽、全身皮膚起蕁麻診，左側(cè)胸痛，左胸壁皮下有一乒乓球大的無痛性包塊(2個月后自行消失)，先后經(jīng)4家醫(yī)院檢查，其中嗜酸性粒細(xì)胞在0.18～0.70之間。胸片：左胸腔積液，雙側(cè)肺門陰影增大，后來又出現(xiàn)心包積液及睪丸鞘膜積液。2023/1/65例如：

有一男性11歲患兒，由2023/1/66

曾被診斷為肺門淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、胸部結(jié)核、結(jié)核性心包炎、反應(yīng)性嗜酸粒細(xì)胞增多癥和絲蟲病?？菇Y(jié)核病治療無效。后來，又進(jìn)一步詳細(xì)詢問病史，了解到患兒曾經(jīng)下河捉蟹，有生吃蟹腿肉的情況。再查肺吸蟲抗原皮試強陽性，才確診為肺吸蟲病。誤診達(dá)3年9個月。2023/1/66曾被診斷為肺門淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸2023/1/67(3)偽造病史，夸大病情。(4)隱瞞病史，諱疾忌醫(yī)。2023/1/672023/1/682.輔助檢查的相對性

(1)對輔助檢查的過分依賴性2023/1/682.輔助檢查的相對性

2023/1/69例如一例上頜竇纖維肉瘤的患者，在1年之內(nèi)曾先后在4家醫(yī)院就診，先后7次作病理檢查，但是結(jié)果各異。7次診斷結(jié)果分別為：

①右上頜竇先天性囊腫；

②肉芽瘢痕組織伴有壞死與化膿；

③慢性炎癥改變；

④慢性炎癥、壞死肉芽組織；

⑤炎性假瘤；

⑥復(fù)發(fā)性纖維瘤伴有惡變及潰瘍形成；

⑦纖維肉瘤伴慢性炎癥。2023/1/69例如2023/1/610(2)輔助檢查的時間性和階段性

2023/1/6102023/1/6113.疾病本身的復(fù)雜性與多變性(1)新病種層出不窮

(2)多病共存、同病異癥、異病同癥(3)疾病的整體性與局部性、共性與個性不易把握

(4)疾病發(fā)展的動態(tài)性與不穩(wěn)定性2023/1/6113.疾病本身的復(fù)雜性與多變性2023/1/612二、臨床誤診的思維根源

2023/1/612二、臨床誤診的思維根源2023/1/6131.先入為主，削足適履。這種思維方法與辯證唯物主義認(rèn)識論相反，不是主觀反映客觀的認(rèn)識過程，而是一種先入為主地要客觀適應(yīng)主觀意識的錯誤思維。

2023/1/6131.先入為主，削足適履。2023/1/614

一女性14歲患者，1970年1月口含約3cm長的電燈泡絲及燈泡錫片，因他人突然擊其肩部而將口含物吸入，當(dāng)時曾因陣咳，痰中帶血，并有胸悶。2～3h后咳嗽減輕，但仍時有咳嗽及胸痛。到某縣醫(yī)院就診，經(jīng)胸部X線透視未發(fā)現(xiàn)金屬異物。3個月后因不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血及睡眠和運動后有呼吸困難而去另一縣醫(yī)院就診，被診斷為右下肺炎?；颊呒凹覍倬蜥t(yī)生提供了上述異物吸入史，但接診醫(yī)生卻認(rèn)為X線透視未發(fā)現(xiàn)金屬異物，估計異物已從消化道排出，未作深究，仍按肺炎行抗炎治療，并于癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2023/1/614一女性14歲患者，1970年1月2023/1/615

此后曾反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，5年中發(fā)作達(dá)16次之多，先后到3個縣級醫(yī)院和2個市級醫(yī)院診治，8次做胸部X線透視均診斷為右下肺炎。直到5年后才在另一家醫(yī)院診斷為右下肺支氣管異物。因異物被肉芽組織包裹無法取出，后在全麻下行右肺葉切除術(shù)。本例支氣管異物誤診長達(dá)5年之久，患者曾將異物吸入史明確告訴醫(yī)生，但醫(yī)生卻主觀地認(rèn)為異物已從消化道排出。在5年內(nèi)病情反復(fù)發(fā)作達(dá)16次之多，經(jīng)治醫(yī)生既不查反復(fù)感染的原因，又不進(jìn)一步使用更準(zhǔn)確的檢查方法。做了8次X線胸部透視，竟沒有一次想到透視顯影欠佳而需要拍攝X線片，致使“肺炎”錯誤診斷持續(xù)了5年。2023/1/615此后曾反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，5年中發(fā)2023/1/6162.慣性思維，一成不變

思維慣性可以理解為腦細(xì)胞的活動具有某種固定的運動狀態(tài)，或帶有一定傾向性的固定思路性質(zhì)，也是思維的靜止性。2023/1/6162.慣性思維，一成不變

思2023/1/6173.感知不足，囿于片面。這種思維形式是指思維的片面性。臨床醫(yī)生把診斷的視野僅局限于自己所熟悉的狹小圈子里，習(xí)慣于用局部的變化去解決所面臨的疾病現(xiàn)象，形成只顧局部而失去整體的思維傾向。2023/1/6173.感知不足，囿于片面。2023/1/618

一男孩右手持筷玩耍時不慎跌倒，筷子刺入右側(cè)鼻腔，當(dāng)時鼻腔曾流血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥處理后，鼻腔流血停止。此后右側(cè)鼻腔經(jīng)常有少量清水樣“鼻涕”流出，以后每因感冒則出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等急性腦膜炎癥狀。7年中反復(fù)住院治療9次，均診斷為腦膜炎，給予抗炎治療。2023/1/618一男孩右手持筷玩耍時不慎跌倒2023/1/619

患者家屬也曾向接診醫(yī)生詳細(xì)提供了上述外傷、腦膜炎反復(fù)發(fā)作及住院治療的病史，但仍未引起接診醫(yī)生的注意，診斷為“鼻息肉”。倉促施行“鼻息肉摘除術(shù)”。直到最后在某市級醫(yī)院就診，診斷為外傷性腦脊液鼻漏，腦膜膨出。經(jīng)神經(jīng)外科手術(shù)后痊愈出院。2023/1/619患者家屬也曾向接診醫(yī)生詳細(xì)提供了2023/1/6204.止于表象，忽略本質(zhì)。

這種思維活動方式僅停留在對事物的表象認(rèn)識上，而忽略向深層次的發(fā)展和探究?！爸灰姌淠?，不見森林”是思維表面性的形象表述。2023/1/6204.止于表象，忽略本質(zhì)。

2023/1/6215.迷信經(jīng)驗，輕視理論。

經(jīng)驗從臨床實踐中獲得，并可以反過來指導(dǎo)臨床實踐。經(jīng)驗思維是指臨床醫(yī)生在臨床思維中用自己以往積累的經(jīng)驗對疾病進(jìn)行診斷。

2023/1/6215.迷信經(jīng)驗，輕視理論。

2023/1/622第二節(jié)臨床誤診中的邏輯錯誤

臨床誤診的原因是多方面的，從邏輯角度講，診斷結(jié)論是臨床思維的產(chǎn)物，倘若思維邏輯混亂，必將導(dǎo)致診斷的錯誤。2023/1/622第二節(jié)臨床誤診中的邏輯錯誤2023/1/623一、運用概念方面的錯誤

概念是反映事物對象的本質(zhì)屬性的思維形式。正確的思維要求所使用的概念必須十分明確。所謂概念明確，就是要求概念的內(nèi)涵和外延都明確。2023/1/623一、運用概念方面的錯誤概念2023/1/624

如果一個醫(yī)生在其思維的過程中，使用的醫(yī)學(xué)概念不明確，把握不準(zhǔn)，使用不當(dāng)，判斷就要失真，推理當(dāng)然會失誤，整個思維過程混亂，診斷就難免出錯。2023/1/624如果一個醫(yī)生在其思維的過2023/1/6251.概念缺失

所謂“概念缺失”，即醫(yī)生頭腦中就無此概念。對疾病來說，醫(yī)生頭腦中就沒有這個疾病，對該病聞所未聞，一無所知，當(dāng)然也就無從診斷。2023/1/6251.概念缺失

所謂“概念2023/1/626

其表現(xiàn)如下：1.對一些新出現(xiàn)的疾病如不認(rèn)識、不了解，自然就很難在診斷中被考慮；2.停留于對疾病概念的陳舊認(rèn)識，把某些醫(yī)學(xué)概念，特別是疾病概念固定化，常常是誤診的原因之一；3.對臨床較少見的疑難、罕見病例等認(rèn)識不足；4.對一些不大熟悉的疾病，如近年來發(fā)病率越來越高的性傳播疾病，由于已經(jīng)缺乏了解，則易被誤診。2023/1/626其表現(xiàn)如下：2023/1/627

2.概念混淆

“概念混淆”，主要是在病名相近和翻譯名詞上的不確切，使臨床醫(yī)生難以明確。在疾病鑒別診斷中，假如在概念上不能將不同的疾病區(qū)分開，實際臨床中也就不可能有把握地把它們鑒別開。2023/1/6272.概念混淆

“概念2023/1/6283.醫(yī)學(xué)概念的不精確1.醫(yī)生對疾病概念認(rèn)識不精確，只是大致地了解每一種疾病的典型表現(xiàn)和不典型表現(xiàn)，可能出現(xiàn)的各種癥狀和體征。而對疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏明晰而全面的認(rèn)識。2023/1/6283.醫(yī)學(xué)概念的不精確2023/1/6292.

患者自我感覺模糊，有時難以正確描述病情，致使病史失真。3.隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，雖然以前的模糊概念變得確定了，但認(rèn)識又深入到更深的層次，在人體“黑箱”沒有完全清楚之前，新的模糊概念還會出現(xiàn)。2023/1/6292.患者自我感覺模糊，有時難以正確描述2023/1/630

醫(yī)學(xué)概念不是一成不變的，概念的內(nèi)涵是否正確，外延是否恰當(dāng)要由實踐來檢驗。

1909年，約翰遜提出“基因”一詞，不到一個世紀(jì)，使基因概念的內(nèi)涵和外延都發(fā)生了深刻的變化，使基因被認(rèn)為是存在于染色體上的一個不可分割的遺傳功能的抽象單位、突變單位和重組單位進(jìn)而發(fā)展為基因——酶假說。后又被一個基因一條多肽的假說所代替，并又認(rèn)識到基因的可重復(fù)性、可分割性和可移動性。2023/1/630醫(yī)學(xué)概念不是一成不變的，概念2023/1/631二、判斷方面的錯誤

判斷是對思維對象有所斷定的思維形式，它總是或真或假。實踐是檢驗判斷真假的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在臨床醫(yī)療實踐中，醫(yī)生對患者進(jìn)行臨床觀察、體格檢查、實驗檢查是診斷的過程；進(jìn)行臨床分析、綜合，形成診斷意見，這就是判斷的過程。如果在判斷過程中違反邏輯規(guī)則，也是造成誤診的一個原因。2023/1/631二、判斷方面的錯誤判斷是對2023/1/6321.直言判斷量項使用不準(zhǔn)確

所謂直言判斷是斷定思維對象具有或不具有某種性質(zhì)的簡單判斷，又稱性質(zhì)判斷。任何一個直言判斷都是由主項、謂項、聯(lián)項和量項四部分組成。按照量項的不同，直言判斷又分為單稱判斷、特稱判斷和全稱判斷。2023/1/6321.直言判斷量項使用不準(zhǔn)確

2023/1/633

單稱判斷是斷定某類對象中的某一單個對象具有或不具有某種性質(zhì)的判斷；

特稱判斷是斷定某類對象中至少有一個對象具有或不具有某種性質(zhì)的判斷；

全稱判斷是斷定某類對象中的全部對象都具有或不具有某種性質(zhì)的判斷。2023/1/633單稱判斷是斷定某類對象中的某2023/1/634臨床診斷思維中常見的錯誤一是特稱判斷的量項被省略，把應(yīng)為特稱判斷的當(dāng)成了全稱判斷。二是把某些“特稱肯定判斷”當(dāng)成了“全稱否定判斷”。2023/1/634臨床診斷思維中常見的錯誤2023/1/6352.直言判斷聯(lián)項運用不確切

聯(lián)項是表示在直言判斷中斷定的對象所具有或不具有的性質(zhì)的概念，是主項和謂項之間的聯(lián)系的概念，又叫做直言判斷的質(zhì)。實際上，聯(lián)項除了“是”、“不是”之外，還可以有更復(fù)雜的形式。如“基本上是(不是)”、“一般是(不是)”、“個別是(不是)”、“就是”、“本質(zhì)上不是”，等等。在這些聯(lián)項的確切運用上，也常會出現(xiàn)錯誤的診斷思維在思維形式方面的謬誤。2023/1/6352.直言判斷聯(lián)項運用不確切

2023/1/6363.判斷的模態(tài)不準(zhǔn)確

在思維中，凡包含有“必然”、“可能”、“必須”、“允許”、“禁止”等語詞的判斷叫做模態(tài)判斷，它又分為真值模態(tài)判斷和規(guī)范模態(tài)判斷。真值模態(tài)判斷是斷定思維對象情況的必然性或可能性的判斷，分為必然判斷和可能判斷(又稱或然判斷、概然判斷)。2023/1/6363.判斷的模態(tài)不準(zhǔn)確

在2023/1/637

直言判斷從廣義上說可以屬于實然判斷。臨床診斷中常見的錯誤，是醫(yī)生過于武斷，把可能判斷當(dāng)成了必然判斷而又不自覺，從而限制了自己的思路，導(dǎo)致診斷錯誤。2023/1/637直言判斷從廣義上說可以屬于實2023/1/6384.斷定的條件關(guān)系不正確

一切診斷根據(jù)都來源于癥狀、體征，從邏輯學(xué)角度思考，癥狀體征同疾病的關(guān)系可分為兩種，即必要條件和充分條件。A.必要條件是指沒有某一癥狀，決不會是該病，即此癥狀100%出現(xiàn)于該?。欢写税Y狀，則不一定是該病，因為該癥狀也有可能出現(xiàn)于其他疾病。2023/1/6384.斷定的條件關(guān)系不正確

2023/1/639B.充分條件是指有某一癥狀，則就是該病，即此種癥狀僅見于該病，不會見于別的病，此癥狀具有高度特異性；而沒有此癥狀則不一定不是該病，因為該癥狀并不是所有該病的患者都會出現(xiàn)，沒有此癥狀并不能排除該病。

2023/1/639B.充分條件是指有某一癥狀，則就是該2023/1/6405.選言支不窮盡

選言判斷是斷定各支判斷之間選擇關(guān)系的復(fù)合判斷。該判斷中可有幾個支判斷，當(dāng)選言支沒有遺漏時，它們可能全真，但不能全假，至少有一個支判斷是真的。。2023/1/6405.選言支不窮盡

選言判2023/1/641

一女性年輕患者，出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，體溫波動于38～39℃之間，有輕度畏寒伴惡心、厭油，并發(fā)現(xiàn)左下肢小腿處有硬結(jié)數(shù)個，直徑約2cm，與皮膚無粘連。約10天后出現(xiàn)左下肢外踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，運動受限，近20天來覺頭昏、乏力，視物昏花，臉色蒼白，左腿有瘀斑，刷牙時出血，因診斷不明而入院。2023/1/641一女性年輕患者，出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，2023/1/642

體格檢查：慢性病容，貧血貌。左腋窩可觸及一個黃豆大小淋巴結(jié)，無壓痛，心尖區(qū)有輕度收縮期吹風(fēng)樣雜音。肝肋下2.5cm、劍突下3cm，質(zhì)軟，表面光滑無結(jié)節(jié)，有輕壓痛，脾肋下2.5cm，質(zhì)中等。2023/1/642體格檢查：慢性病容，貧血貌。左腋2023/1/643血紅蛋白77.8g/L；紅細(xì)胞2.89×1012/L；未成熟細(xì)胞5%；血沉70mm/h；抗“O”＜500U。骨髓象：粒系極度增生，核左移明顯，各階段呈畸形改變。紅細(xì)胞系統(tǒng)增生偏低，巨核細(xì)胞、血小板減少胸片正常。2023/1/643血紅蛋白77.8g/L；2023/1/644入院診斷：

①急性白血病?

②系統(tǒng)性紅斑狼瘡?

③風(fēng)濕熱?

④慢性肝炎?

⑤變應(yīng)性亞敗血癥?

入院后，再次骨髓檢查發(fā)現(xiàn)早幼粒細(xì)胞高達(dá)33%，診斷為急性粒細(xì)胞型白血病，經(jīng)化療無效。2023/1/644入院診斷：2023/1/645發(fā)病3個月后經(jīng)檢查最后診斷：結(jié)核性胸膜炎合并類白血病反應(yīng)。本例的入院診斷是“①急性白血?。竣谙到y(tǒng)性紅斑狼瘡？③風(fēng)濕熱？④慢性肝炎？⑤變應(yīng)性亞白血??？”意為也許是急性白血病，也許是風(fēng)濕熱，也許是…因而是一個有著5個選言支的相容選言判斷。然而最后診斷與入院診斷相對照可以發(fā)現(xiàn)入院時5個診斷沒有一個被證實是真的，也就是說這5個診斷全假，導(dǎo)致了該病長期誤診。2023/1/645發(fā)病3個月后經(jīng)檢查2023/1/6466.聯(lián)言支不全真聯(lián)言判斷是斷定若干思維對象情況同時存在的復(fù)合判斷。它是由聯(lián)言支和聯(lián)言聯(lián)結(jié)項兩部分組成。聯(lián)言判斷中所包含的支判斷叫聯(lián)言支。聯(lián)言判斷的真假，取決于組成它的各個聯(lián)言支的真假。當(dāng)聯(lián)言判斷的各個聯(lián)言支都真時，該聯(lián)言判斷才是真的；只要有一個聯(lián)言支是假的，那么，該聯(lián)言判斷就是假的。2023/1/6466.聯(lián)言支不全真2023/1/647例如：

一男性老年患者，因咳嗽伴左側(cè)肢體活動障礙1個月，氣急伴咯血1天入院。X線胸透示右下肺內(nèi)帶見暗淡陰影。診斷：右下肺炎，腦血栓形成。攝斷層片支氣管斷層片示右下肺內(nèi)基底段腫瘤，右下肺阻塞性肺炎，痰內(nèi)找見癌細(xì)胞。最后診斷為右下肺癌伴轉(zhuǎn)移性腦腫瘤。2023/1/647例如：

一男性老年患者，因咳嗽伴2023/1/648

該例最初診斷為右下肺炎，腦血栓形成，這是個二元診斷，因而也就是一個有著兩個聯(lián)言支的聯(lián)言判斷。但其中有一個聯(lián)言支“腦血栓”為假，所以，犯了“聯(lián)言支不全真”的邏輯錯誤，并因之造成整個診斷對患者所患疾病帶有根本性的錯誤。2023/1/648該例最初診斷為右下肺炎，腦血2023/1/649三、推理方面的錯誤

推理是從一個或幾個已知判斷推出一個新判斷的思維形式。是從已知到未知的一種認(rèn)識客觀事物的邏輯方法。醫(yī)學(xué)臨床診斷的思維形式，實際上也是一種推理，就是從疾病肯定具有(或不具有)某些癥狀與體征，作為已知判斷和推理的依據(jù)來推論疾病本質(zhì)的過程。一旦推理不當(dāng)，即可形成誤診。2023/1/649三、推理方面的錯誤推理是從一2023/1/6501.推理前提不真實

任何推理都是由前提、結(jié)論和推理聯(lián)項三個部分組成。要想獲得正確的診斷結(jié)論，其推理前提必須是真實的。但前提是否真實是由醫(yī)生的豐富專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗來決定的。一個前提不真實的判斷，將導(dǎo)致錯誤的結(jié)論，難免導(dǎo)致誤診。

2023/1/6501.推理前提不真實

任何2023/1/651

例如，鋇餐檢查時只有發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有充盈缺損時，才能診斷胃腫瘤。如果一位患者鋇餐檢查胃內(nèi)沒有充盈缺損，所以這位患者不是胃腫瘤。這一結(jié)論所以錯誤，是前提判斷不真，事實上不是所有胃內(nèi)腫瘤，尤其是早期胃癌，鋇餐檢查都能發(fā)現(xiàn)充盈缺損。2023/1/651例如，鋇餐檢查時只有發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)2023/1/6522.推理形式不正確

所謂推理形式就是具體內(nèi)容各不相同的推理所共同具有的構(gòu)造方式，是推理前提與推理結(jié)論之間的邏輯聯(lián)系方式，亦稱推理的邏輯形式。2023/1/6522.推理形式不正確

所謂2023/1/653

一個推理是否正確，取決于它是否同時具備了兩個條件：一是推理的前提真實，即推理的前提內(nèi)容符合客觀現(xiàn)實；二是推理的形式有效，即推理的邏輯形式遵守普通邏輯的基本規(guī)律和有關(guān)推理規(guī)則。所謂正確的推理形式，是指推理的前提和結(jié)論之間有邏輯的必然聯(lián)系，如果推理形式不正確，即使前提是真實的，結(jié)論也不一定對。2023/1/653一個推理是否正確，取決于它是2023/1/654如一例膈下膿腫患者，因多次超聲波檢查均見肝區(qū)存在液平段而誤診為肝膿腫。若患者患肝膿腫則肝區(qū)可見液平段，經(jīng)數(shù)次檢查均見液平段，所以患者患的是肝膿腫。這里大、小前提都是真實的，但結(jié)論卻不一定正確，因為不是所有的超聲波檢查見肝區(qū)存在液平段都是肝膿腫。2023/1/654如一例膈下膿腫患者，因多次超聲波檢查均見2023/1/6553.機械類比

在邏輯學(xué)中，類比推理指由兩個對象(或兩類對象)某些屬性的相同而推出它們在別的屬性也相同的一種推理。臨床類比推理是很常用的，我們常說“像某病”，這個“像”字就是類比。但類比推理所得出的結(jié)論是概然性的。要提高類比的可靠性，必須詳盡地了解對象，揭示其本質(zhì)屬性。2023/1/6553.機械類比

在邏輯學(xué)中2023/1/656

如果僅僅根據(jù)一些次要的、非本質(zhì)的、非特異性的、無鑒別意義的癥狀體征的類似，而提出診斷假說，這種非本質(zhì)的機械類比則極易造成誤診。

文獻(xiàn)報道約占誤診病例的23.5%。例如：一頭痛、發(fā)熱的患兒，就診前服四環(huán)素及解熱藥后出現(xiàn)嘔吐和皮膚瘀點，就診時已無發(fā)熱，被誤診為“藥物過敏”，給予脫敏治療。第2天復(fù)診時出現(xiàn)嚴(yán)重休克，最后診斷為流行性腦膜炎。2023/1/656如果僅僅根據(jù)一些次要的、非本2023/1/6574.缺乏科學(xué)分析的簡單歸納

歸納推理是以某類思維對象中的一部分或全部分子(或小類)對象具有或不具有某屬性為前提，推出該類全部對象也具有或不具有某屬性為結(jié)論的推理。它是從眾多個別事實中概括出一般結(jié)論的推理形式，是以事物的共性與個性對立統(tǒng)一為客觀基礎(chǔ)的。2023/1/6574.缺乏科學(xué)分析的簡單歸納

2023/1/658

由于作為歸納的前提，人們占有的事實總是有限的，尤其在臨床診斷時，無法占有患者的全部資料。所以歸納推理它的結(jié)論具有概然性。如在歸納過程中囿于所見所聞之經(jīng)驗，把在某些病例上見到的東西，歸納為一類疾病的特異性癥狀，進(jìn)而把這種經(jīng)驗到處套用，也會造成誤診。2023/1/658由于作為歸納的前提，人們占有2023/1/659例如：

一年青男性患者游泳后突感胸骨后劇痛，當(dāng)時就診時心電圖示Ⅱ，Ⅲ，aVF，V3～V9各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍弓背向下抬高0.2～0.5mV。診斷為“急性前壁、高側(cè)壁及下壁心肌梗死”。

3周后超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心包積液，左室功能正常，診斷“梗死后綜合征”

5個月后因大量心包積液行心包穿刺，放出液體550ml，為滲出液。才診斷為結(jié)核性心包炎。后行劍突下心包開窗術(shù)、抗結(jié)核治療，患者病情改善。2023/1/659例如：

一年青男性患者游泳2023/1/660

其誤診原因就是病初僅根據(jù)胸骨后劇痛、心電圖ST段抬高，在臨床資料還不夠全面的基礎(chǔ)上就進(jìn)行歸納推理，所得的結(jié)論其概然性是顯而易見的。而急性心肌梗死的診斷僅僅是最初事實歸納概括的可能性結(jié)論。如果不以有心包積液這個事實，而以概括形式的心肌梗死為前提進(jìn)一步歸納推理，往往因概括本身的概然性而導(dǎo)致推出結(jié)論的更大概然性。本例患者后來進(jìn)一步被誤診為“梗死后綜合征”即是一個例證。2023/1/660其誤診原因就是病初僅根據(jù)胸骨2023/1/6615.假說的誤用

診斷假說只是一種推測，不是業(yè)已確立的最后結(jié)論。它的提出并不是診斷思維的終結(jié)，還需要臨床醫(yī)生進(jìn)一步觀察、檢查尋找更有力的依據(jù)，以驗證假說，或使之成立，或使之否定。2023/1/6615.假說的誤用

診斷假說2023/1/662

例如把概然性的診斷當(dāng)成實然性、必然性的診斷等，都是導(dǎo)致錯誤診斷的常見原因。2023/1/6622023/1/663例如：

一男性中年患者，因心悸、氣短反復(fù)發(fā)作3年，曾先后在多家地市級醫(yī)院就診。查體時發(fā)現(xiàn)心尖部有舒張期雜音。一直診斷為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心功能不全，但經(jīng)對癥治療不見好轉(zhuǎn)。發(fā)病3年后又在一家醫(yī)院就診。經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)心尖部舒張期雜音隨體位改變而變化，才疑診為左心房黏液瘤，后經(jīng)超聲心動圖檢查及手術(shù)證實。2023/1/663例如：

一男性中年患者，因心2023/1/664四、運用邏輯規(guī)律方面的錯誤

普通邏輯基本規(guī)律是關(guān)于思維形式的規(guī)律。它包括同一律、矛盾律和排中律。如果違反普通邏輯基本規(guī)律，思維就會出現(xiàn)混亂，人們就不能正確地認(rèn)識事物和準(zhǔn)確地表達(dá)思想。2023/1/664四、運用邏輯規(guī)律方面的錯誤普2023/1/665

1.違反同一律的邏輯錯誤

同一律是關(guān)于思維確定性的規(guī)律，它要求在“三同一”(指同一時間、同一關(guān)系、同一思維對象)思維過程中，思想要有確定的內(nèi)容，不能亦此亦彼。在運用概念、作出判斷、進(jìn)行推理或論證的過程中，如果違反了同一律的要求，就要犯邏輯錯誤。具體表現(xiàn)為偷換或混淆概念以及偷換或混淆論題(或轉(zhuǎn)移論題)。2023/1/6651.違反同一律的邏輯錯誤

2023/1/666繼發(fā)性心肌病可以有許多病因造成，如果僅從癥狀、體征及實驗室資料方面判斷其心肌病的存在，而不追溯其病因，就不會把酒精性心肌病、圍生期心肌病、藥物性心肌病、克山病等區(qū)別開來，診斷出來。臨床上某些疾病之所以發(fā)生誤診，常常是由于沒有判明引起疾病的真正病因。2023/1/666繼發(fā)性心肌病可以有許多病因造成，如果僅從2023/1/6672.違反矛盾律的邏輯錯誤

在同一思維過程中，每一思想及其否定不能同真，其中必有一假，這就是矛盾律。簡言之，就是要保持思維的前后一貫性。在運用概念、作出判斷、進(jìn)行推理或論證的過程中，如果違反了矛盾律的要求，就會出現(xiàn)邏輯錯誤，而造成“自相矛盾”，或“邏輯矛盾”。具體表現(xiàn)為：對關(guān)于同一思維對象的兩個具有矛盾關(guān)系或反對關(guān)系的概念，判斷同時予以肯定，造成概念自毀或判斷邏輯矛盾。2023/1/6672.違反矛盾律的邏輯錯誤

2023/1/668

概念自毀是指兩個相互矛盾或相互反對的概念組合成一個實質(zhì)上不能成立的新概念，用以指稱同一思維對象。

例如，“甲狀腺血管瘤是良性癌癥”，這就在同一個概念中包含了兩個相互否定的思想。甲狀腺血管瘤是一種疾病，它是一種良性腫瘤，而癌癥是指惡性腫瘤。對這樣兩個相互否定的思想全部給予肯定，概念的使用者就犯了“自相矛盾”的邏輯錯誤。2023/1/668概念自毀是指兩個相互矛盾或相2023/1/6693.違反排中律的邏輯錯誤

排中律就是在同一思維過程中，兩個相互矛盾的思想不能同時都假，必有一真。這就要求思維時對認(rèn)識客體作出反映時必須有其規(guī)定性，即要么是某事物，要么不是某事物；要么肯定某事物是存在某情況，要么肯定某事物不存在某情況，就是要保持思維的明確性。2023/1/6693.違反排中律的邏輯錯誤

2023/1/670

違反排中律的邏輯錯誤稱為“模棱兩不可”，即在同一思維過程中，對兩個具有矛盾關(guān)系的概念，都同時予以否定，態(tài)度曖昧，使人捉摸不定。

例如：一次，一個實習(xí)學(xué)生問指導(dǎo)老師：“這個病人出現(xiàn)的胸痛像急性心肌梗死嗎？”老師回答：“不是，急性心肌梗死胸痛不是這樣子?！睂W(xué)生說：“那就不是急性心肌梗死了?！钡蠋熡只卮穑骸安坏扔?，因為患者還是有急性心肌梗死發(fā)病史的。”該老師在這里就犯了個“兩不可”錯誤，2023/1/670違反排中律的邏輯錯誤稱為“2023/1/671這因為“是急性心肌梗死”與“不是急性心肌梗死”是兩個相互矛盾的判斷，就患者來說必然有一真，而老師全盤否定，這就違反了排中律。誠然，有時是急性心肌梗死或不是急性心肌梗死，一下子還斷定不了，需要觀察，但正確的答復(fù)是：“現(xiàn)在還不能肯定，應(yīng)進(jìn)一步檢查，以待排除。”2023/1/671這因為“是急性心肌梗死”與“不是急性心肌2023/1/672

隨著現(xiàn)代高科技的發(fā)展及其在臨床上的應(yīng)用，使得醫(yī)務(wù)人員對科學(xué)證據(jù)更重視。而循證醫(yī)學(xué)是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，即“全面、系統(tǒng)地收集、整理和應(yīng)用所獲得的最好的客觀證據(jù)，對患者個體作出合理的臨床決策，即制定實施有科學(xué)依據(jù)的診斷、治療方案”。它采用的方法包括歸納、演繹、分析綜合等方法。近年來，循證醫(yī)學(xué)已成為國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的新趨勢和研究的熱點。2023/1/672隨著現(xiàn)代高科技的發(fā)展及其在2023/1/673

目前，我國一些從事臨床誤診規(guī)律研究的學(xué)者在工作中已經(jīng)采用了相當(dāng)多的循證方法，盡管研究者沒有明確指出其采用的是循證方法，但是他們通過大量回顧性文獻(xiàn)的收集整理并用計算機手段來尋覓臨床誤診規(guī)律，力爭數(shù)據(jù)可靠，有代表性，并確實為人們提供臨床誤診規(guī)律，以指導(dǎo)臨床醫(yī)療工作。2023/1/673目前，我國一些從事臨床誤診規(guī)2023/1/674

我們堅信，循證醫(yī)學(xué)思維方法的應(yīng)用在研究臨床誤診規(guī)律的過程中將會發(fā)揮越來越大的作用，循證醫(yī)學(xué)思維方法也會越來越廣泛地被廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者推廣、應(yīng)用和普及。2023/1/674我們堅信，循證醫(yī)學(xué)思維方法2023/1/675

謝謝2023/1/675

謝謝2023/1/676第九章

臨床誤診的邏輯分析2023/1/61第九章

臨床誤診的邏輯分析2023/1/677第一節(jié)臨床誤診的原因誤診，即錯誤的診斷。也就是說，患者在受到致病因素作用之后，已經(jīng)感覺到不適和有了某種疾病的痛苦，求助于醫(yī)生，并經(jīng)過醫(yī)生的診斷，醫(yī)生對疾病得出的結(jié)論與疾病的本質(zhì)不一致。2023/1/62第一節(jié)臨床誤診的原因誤診，即錯2023/1/678

造成誤診的原因是多方面的，有主觀因素也有客觀因素。有人提出“醫(yī)德、思維方式、技術(shù)”是誤診的三大因素。2023/1/63造成誤診的原因是多方面的，有主觀因素2023/1/679一、臨床誤診的客觀原因臨床資料的局限性

(1)注重現(xiàn)象，忽略本質(zhì)。

(2)訴說不清，遺漏病史。2023/1/64一、臨床誤診的客觀原因臨床資料的局限性

2023/1/680例如：

有一男性11歲患兒，由于低熱、咳嗽、全身皮膚起蕁麻診，左側(cè)胸痛，左胸壁皮下有一乒乓球大的無痛性包塊(2個月后自行消失)，先后經(jīng)4家醫(yī)院檢查，其中嗜酸性粒細(xì)胞在0.18～0.70之間。胸片：左胸腔積液，雙側(cè)肺門陰影增大，后來又出現(xiàn)心包積液及睪丸鞘膜積液。2023/1/65例如：

有一男性11歲患兒，由2023/1/681

曾被診斷為肺門淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、胸部結(jié)核、結(jié)核性心包炎、反應(yīng)性嗜酸粒細(xì)胞增多癥和絲蟲病?？菇Y(jié)核病治療無效。后來，又進(jìn)一步詳細(xì)詢問病史，了解到患兒曾經(jīng)下河捉蟹，有生吃蟹腿肉的情況。再查肺吸蟲抗原皮試強陽性，才確診為肺吸蟲病。誤診達(dá)3年9個月。2023/1/66曾被診斷為肺門淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸2023/1/682(3)偽造病史，夸大病情。(4)隱瞞病史，諱疾忌醫(yī)。2023/1/672023/1/6832.輔助檢查的相對性

(1)對輔助檢查的過分依賴性2023/1/682.輔助檢查的相對性

2023/1/684例如一例上頜竇纖維肉瘤的患者，在1年之內(nèi)曾先后在4家醫(yī)院就診，先后7次作病理檢查，但是結(jié)果各異。7次診斷結(jié)果分別為：

①右上頜竇先天性囊腫；

②肉芽瘢痕組織伴有壞死與化膿；

③慢性炎癥改變；

④慢性炎癥、壞死肉芽組織；

⑤炎性假瘤；

⑥復(fù)發(fā)性纖維瘤伴有惡變及潰瘍形成；

⑦纖維肉瘤伴慢性炎癥。2023/1/69例如2023/1/685(2)輔助檢查的時間性和階段性

2023/1/6102023/1/6863.疾病本身的復(fù)雜性與多變性(1)新病種層出不窮

(2)多病共存、同病異癥、異病同癥(3)疾病的整體性與局部性、共性與個性不易把握

(4)疾病發(fā)展的動態(tài)性與不穩(wěn)定性2023/1/6113.疾病本身的復(fù)雜性與多變性2023/1/687二、臨床誤診的思維根源

2023/1/612二、臨床誤診的思維根源2023/1/6881.先入為主，削足適履。這種思維方法與辯證唯物主義認(rèn)識論相反，不是主觀反映客觀的認(rèn)識過程，而是一種先入為主地要客觀適應(yīng)主觀意識的錯誤思維。

2023/1/6131.先入為主，削足適履。2023/1/689

一女性14歲患者，1970年1月口含約3cm長的電燈泡絲及燈泡錫片，因他人突然擊其肩部而將口含物吸入，當(dāng)時曾因陣咳，痰中帶血，并有胸悶。2～3h后咳嗽減輕，但仍時有咳嗽及胸痛。到某縣醫(yī)院就診，經(jīng)胸部X線透視未發(fā)現(xiàn)金屬異物。3個月后因不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血及睡眠和運動后有呼吸困難而去另一縣醫(yī)院就診，被診斷為右下肺炎?；颊呒凹覍倬蜥t(yī)生提供了上述異物吸入史，但接診醫(yī)生卻認(rèn)為X線透視未發(fā)現(xiàn)金屬異物，估計異物已從消化道排出，未作深究，仍按肺炎行抗炎治療，并于癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2023/1/614一女性14歲患者，1970年1月2023/1/690

此后曾反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，5年中發(fā)作達(dá)16次之多，先后到3個縣級醫(yī)院和2個市級醫(yī)院診治，8次做胸部X線透視均診斷為右下肺炎。直到5年后才在另一家醫(yī)院診斷為右下肺支氣管異物。因異物被肉芽組織包裹無法取出，后在全麻下行右肺葉切除術(shù)。本例支氣管異物誤診長達(dá)5年之久，患者曾將異物吸入史明確告訴醫(yī)生，但醫(yī)生卻主觀地認(rèn)為異物已從消化道排出。在5年內(nèi)病情反復(fù)發(fā)作達(dá)16次之多，經(jīng)治醫(yī)生既不查反復(fù)感染的原因，又不進(jìn)一步使用更準(zhǔn)確的檢查方法。做了8次X線胸部透視，竟沒有一次想到透視顯影欠佳而需要拍攝X線片，致使“肺炎”錯誤診斷持續(xù)了5年。2023/1/615此后曾反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，5年中發(fā)2023/1/6912.慣性思維，一成不變

思維慣性可以理解為腦細(xì)胞的活動具有某種固定的運動狀態(tài)，或帶有一定傾向性的固定思路性質(zhì)，也是思維的靜止性。2023/1/6162.慣性思維，一成不變

思2023/1/6923.感知不足，囿于片面。這種思維形式是指思維的片面性。臨床醫(yī)生把診斷的視野僅局限于自己所熟悉的狹小圈子里，習(xí)慣于用局部的變化去解決所面臨的疾病現(xiàn)象，形成只顧局部而失去整體的思維傾向。2023/1/6173.感知不足，囿于片面。2023/1/693

一男孩右手持筷玩耍時不慎跌倒，筷子刺入右側(cè)鼻腔，當(dāng)時鼻腔曾流血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥處理后，鼻腔流血停止。此后右側(cè)鼻腔經(jīng)常有少量清水樣“鼻涕”流出，以后每因感冒則出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等急性腦膜炎癥狀。7年中反復(fù)住院治療9次，均診斷為腦膜炎，給予抗炎治療。2023/1/618一男孩右手持筷玩耍時不慎跌倒2023/1/694

患者家屬也曾向接診醫(yī)生詳細(xì)提供了上述外傷、腦膜炎反復(fù)發(fā)作及住院治療的病史，但仍未引起接診醫(yī)生的注意，診斷為“鼻息肉”。倉促施行“鼻息肉摘除術(shù)”。直到最后在某市級醫(yī)院就診，診斷為外傷性腦脊液鼻漏，腦膜膨出。經(jīng)神經(jīng)外科手術(shù)后痊愈出院。2023/1/619患者家屬也曾向接診醫(yī)生詳細(xì)提供了2023/1/6954.止于表象，忽略本質(zhì)。

這種思維活動方式僅停留在對事物的表象認(rèn)識上，而忽略向深層次的發(fā)展和探究。“只見樹木，不見森林”是思維表面性的形象表述。2023/1/6204.止于表象，忽略本質(zhì)。

2023/1/6965.迷信經(jīng)驗，輕視理論。

經(jīng)驗從臨床實踐中獲得，并可以反過來指導(dǎo)臨床實踐。經(jīng)驗思維是指臨床醫(yī)生在臨床思維中用自己以往積累的經(jīng)驗對疾病進(jìn)行診斷。

2023/1/6215.迷信經(jīng)驗，輕視理論。

2023/1/697第二節(jié)臨床誤診中的邏輯錯誤

臨床誤診的原因是多方面的，從邏輯角度講，診斷結(jié)論是臨床思維的產(chǎn)物，倘若思維邏輯混亂，必將導(dǎo)致診斷的錯誤。2023/1/622第二節(jié)臨床誤診中的邏輯錯誤2023/1/698一、運用概念方面的錯誤

概念是反映事物對象的本質(zhì)屬性的思維形式。正確的思維要求所使用的概念必須十分明確。所謂概念明確，就是要求概念的內(nèi)涵和外延都明確。2023/1/623一、運用概念方面的錯誤概念2023/1/699

如果一個醫(yī)生在其思維的過程中，使用的醫(yī)學(xué)概念不明確，把握不準(zhǔn)，使用不當(dāng)，判斷就要失真，推理當(dāng)然會失誤，整個思維過程混亂，診斷就難免出錯。2023/1/624如果一個醫(yī)生在其思維的過2023/1/61001.概念缺失

所謂“概念缺失”，即醫(yī)生頭腦中就無此概念。對疾病來說，醫(yī)生頭腦中就沒有這個疾病，對該病聞所未聞，一無所知，當(dāng)然也就無從診斷。2023/1/6251.概念缺失

所謂“概念2023/1/6101

其表現(xiàn)如下：1.對一些新出現(xiàn)的疾病如不認(rèn)識、不了解，自然就很難在診斷中被考慮；2.停留于對疾病概念的陳舊認(rèn)識，把某些醫(yī)學(xué)概念，特別是疾病概念固定化，常常是誤診的原因之一；3.對臨床較少見的疑難、罕見病例等認(rèn)識不足；4.對一些不大熟悉的疾病，如近年來發(fā)病率越來越高的性傳播疾病，由于已經(jīng)缺乏了解，則易被誤診。2023/1/626其表現(xiàn)如下：2023/1/6102

2.概念混淆

“概念混淆”，主要是在病名相近和翻譯名詞上的不確切，使臨床醫(yī)生難以明確。在疾病鑒別診斷中，假如在概念上不能將不同的疾病區(qū)分開，實際臨床中也就不可能有把握地把它們鑒別開。2023/1/6272.概念混淆

“概念2023/1/61033.醫(yī)學(xué)概念的不精確1.醫(yī)生對疾病概念認(rèn)識不精確，只是大致地了解每一種疾病的典型表現(xiàn)和不典型表現(xiàn)，可能出現(xiàn)的各種癥狀和體征。而對疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏明晰而全面的認(rèn)識。2023/1/6283.醫(yī)學(xué)概念的不精確2023/1/61042.

患者自我感覺模糊，有時難以正確描述病情，致使病史失真。3.隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，雖然以前的模糊概念變得確定了，但認(rèn)識又深入到更深的層次，在人體“黑箱”沒有完全清楚之前，新的模糊概念還會出現(xiàn)。2023/1/6292.患者自我感覺模糊，有時難以正確描述2023/1/6105

醫(yī)學(xué)概念不是一成不變的，概念的內(nèi)涵是否正確，外延是否恰當(dāng)要由實踐來檢驗。

1909年，約翰遜提出“基因”一詞，不到一個世紀(jì)，使基因概念的內(nèi)涵和外延都發(fā)生了深刻的變化，使基因被認(rèn)為是存在于染色體上的一個不可分割的遺傳功能的抽象單位、突變單位和重組單位進(jìn)而發(fā)展為基因——酶假說。后又被一個基因一條多肽的假說所代替，并又認(rèn)識到基因的可重復(fù)性、可分割性和可移動性。2023/1/630醫(yī)學(xué)概念不是一成不變的，概念2023/1/6106二、判斷方面的錯誤

判斷是對思維對象有所斷定的思維形式，它總是或真或假。實踐是檢驗判斷真假的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在臨床醫(yī)療實踐中，醫(yī)生對患者進(jìn)行臨床觀察、體格檢查、實驗檢查是診斷的過程；進(jìn)行臨床分析、綜合，形成診斷意見，這就是判斷的過程。如果在判斷過程中違反邏輯規(guī)則，也是造成誤診的一個原因。2023/1/631二、判斷方面的錯誤判斷是對2023/1/61071.直言判斷量項使用不準(zhǔn)確

所謂直言判斷是斷定思維對象具有或不具有某種性質(zhì)的簡單判斷，又稱性質(zhì)判斷。任何一個直言判斷都是由主項、謂項、聯(lián)項和量項四部分組成。按照量項的不同，直言判斷又分為單稱判斷、特稱判斷和全稱判斷。2023/1/6321.直言判斷量項使用不準(zhǔn)確

2023/1/6108

單稱判斷是斷定某類對象中的某一單個對象具有或不具有某種性質(zhì)的判斷；

特稱判斷是斷定某類對象中至少有一個對象具有或不具有某種性質(zhì)的判斷；

全稱判斷是斷定某類對象中的全部對象都具有或不具有某種性質(zhì)的判斷。2023/1/633單稱判斷是斷定某類對象中的某2023/1/6109臨床診斷思維中常見的錯誤一是特稱判斷的量項被省略，把應(yīng)為特稱判斷的當(dāng)成了全稱判斷。二是把某些“特稱肯定判斷”當(dāng)成了“全稱否定判斷”。2023/1/634臨床診斷思維中常見的錯誤2023/1/61102.直言判斷聯(lián)項運用不確切

聯(lián)項是表示在直言判斷中斷定的對象所具有或不具有的性質(zhì)的概念，是主項和謂項之間的聯(lián)系的概念，又叫做直言判斷的質(zhì)。實際上，聯(lián)項除了“是”、“不是”之外，還可以有更復(fù)雜的形式。如“基本上是(不是)”、“一般是(不是)”、“個別是(不是)”、“就是”、“本質(zhì)上不是”，等等。在這些聯(lián)項的確切運用上，也常會出現(xiàn)錯誤的診斷思維在思維形式方面的謬誤。2023/1/6352.直言判斷聯(lián)項運用不確切

2023/1/61113.判斷的模態(tài)不準(zhǔn)確

在思維中，凡包含有“必然”、“可能”、“必須”、“允許”、“禁止”等語詞的判斷叫做模態(tài)判斷，它又分為真值模態(tài)判斷和規(guī)范模態(tài)判斷。真值模態(tài)判斷是斷定思維對象情況的必然性或可能性的判斷，分為必然判斷和可能判斷(又稱或然判斷、概然判斷)。2023/1/6363.判斷的模態(tài)不準(zhǔn)確

在2023/1/6112

直言判斷從廣義上說可以屬于實然判斷。臨床診斷中常見的錯誤，是醫(yī)生過于武斷，把可能判斷當(dāng)成了必然判斷而又不自覺，從而限制了自己的思路，導(dǎo)致診斷錯誤。2023/1/637直言判斷從廣義上說可以屬于實2023/1/61134.斷定的條件關(guān)系不正確

一切診斷根據(jù)都來源于癥狀、體征，從邏輯學(xué)角度思考，癥狀體征同疾病的關(guān)系可分為兩種，即必要條件和充分條件。A.必要條件是指沒有某一癥狀，決不會是該病，即此癥狀100%出現(xiàn)于該?。欢写税Y狀，則不一定是該病，因為該癥狀也有可能出現(xiàn)于其他疾病。2023/1/6384.斷定的條件關(guān)系不正確

2023/1/6114B.充分條件是指有某一癥狀，則就是該病，即此種癥狀僅見于該病，不會見于別的病，此癥狀具有高度特異性；而沒有此癥狀則不一定不是該病，因為該癥狀并不是所有該病的患者都會出現(xiàn)，沒有此癥狀并不能排除該病。

2023/1/639B.充分條件是指有某一癥狀，則就是該2023/1/61155.選言支不窮盡

選言判斷是斷定各支判斷之間選擇關(guān)系的復(fù)合判斷。該判斷中可有幾個支判斷，當(dāng)選言支沒有遺漏時，它們可能全真，但不能全假，至少有一個支判斷是真的。。2023/1/6405.選言支不窮盡

選言判2023/1/6116

一女性年輕患者，出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，體溫波動于38～39℃之間，有輕度畏寒伴惡心、厭油，并發(fā)現(xiàn)左下肢小腿處有硬結(jié)數(shù)個，直徑約2cm，與皮膚無粘連。約10天后出現(xiàn)左下肢外踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，運動受限，近20天來覺頭昏、乏力，視物昏花，臉色蒼白，左腿有瘀斑，刷牙時出血，因診斷不明而入院。2023/1/641一女性年輕患者，出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，2023/1/6117

體格檢查：慢性病容，貧血貌。左腋窩可觸及一個黃豆大小淋巴結(jié)，無壓痛，心尖區(qū)有輕度收縮期吹風(fēng)樣雜音。肝肋下2.5cm、劍突下3cm，質(zhì)軟，表面光滑無結(jié)節(jié)，有輕壓痛，脾肋下2.5cm，質(zhì)中等。2023/1/642體格檢查：慢性病容，貧血貌。左腋2023/1/6118血紅蛋白77.8g/L；紅細(xì)胞2.89×1012/L；未成熟細(xì)胞5%；血沉70mm/h；抗“O”＜500U。骨髓象：粒系極度增生，核左移明顯，各階段呈畸形改變。紅細(xì)胞系統(tǒng)增生偏低，巨核細(xì)胞、血小板減少胸片正常。2023/1/643血紅蛋白77.8g/L；2023/1/6119入院診斷：

①急性白血病?

②系統(tǒng)性紅斑狼瘡?

③風(fēng)濕熱?

④慢性肝炎?

⑤變應(yīng)性亞敗血癥?

入院后，再次骨髓檢查發(fā)現(xiàn)早幼粒細(xì)胞高達(dá)33%，診斷為急性粒細(xì)胞型白血病，經(jīng)化療無效。2023/1/644入院診斷：2023/1/6120發(fā)病3個月后經(jīng)檢查最后診斷：結(jié)核性胸膜炎合并類白血病反應(yīng)。本例的入院診斷是“①急性白血病？②系統(tǒng)性紅斑狼瘡？③風(fēng)濕熱？④慢性肝炎？⑤變應(yīng)性亞白血??？”意為也許是急性白血病，也許是風(fēng)濕熱，也許是…因而是一個有著5個選言支的相容選言判斷。然而最后診斷與入院診斷相對照可以發(fā)現(xiàn)入院時5個診斷沒有一個被證實是真的，也就是說這5個診斷全假，導(dǎo)致了該病長期誤診。2023/1/645發(fā)病3個月后經(jīng)檢查2023/1/61216.聯(lián)言支不全真聯(lián)言判斷是斷定若干思維對象情況同時存在的復(fù)合判斷。它是由聯(lián)言支和聯(lián)言聯(lián)結(jié)項兩部分組成。聯(lián)言判斷中所包含的支判斷叫聯(lián)言支。聯(lián)言判斷的真假，取決于組成它的各個聯(lián)言支的真假。當(dāng)聯(lián)言判斷的各個聯(lián)言支都真時，該聯(lián)言判斷才是真的；只要有一個聯(lián)言支是假的，那么，該聯(lián)言判斷就是假的。2023/1/6466.聯(lián)言支不全真2023/1/6122例如：

一男性老年患者，因咳嗽伴左側(cè)肢體活動障礙1個月，氣急伴咯血1天入院。X線胸透示右下肺內(nèi)帶見暗淡陰影。診斷：右下肺炎，腦血栓形成。攝斷層片支氣管斷層片示右下肺內(nèi)基底段腫瘤，右下肺阻塞性肺炎，痰內(nèi)找見癌細(xì)胞。最后診斷為右下肺癌伴轉(zhuǎn)移性腦腫瘤。2023/1/647例如：

一男性老年患者，因咳嗽伴2023/1/6123

該例最初診斷為右下肺炎，腦血栓形成，這是個二元診斷，因而也就是一個有著兩個聯(lián)言支的聯(lián)言判斷。但其中有一個聯(lián)言支“腦血栓”為假，所以，犯了“聯(lián)言支不全真”的邏輯錯誤，并因之造成整個診斷對患者所患疾病帶有根本性的錯誤。2023/1/648該例最初診斷為右下肺炎，腦血2023/1/6124三、推理方面的錯誤

推理是從一個或幾個已知判斷推出一個新判斷的思維形式。是從已知到未知的一種認(rèn)識客觀事物的邏輯方法。醫(yī)學(xué)臨床診斷的思維形式，實際上也是一種推理，就是從疾病肯定具有(或不具有)某些癥狀與體征，作為已知判斷和推理的依據(jù)來推論疾病本質(zhì)的過程。一旦推理不當(dāng)，即可形成誤診。2023/1/649三、推理方面的錯誤推理是從一2023/1/61251.推理前提不真實

任何推理都是由前提、結(jié)論和推理聯(lián)項三個部分組成。要想獲得正確的診斷結(jié)論，其推理前提必須是真實的。但前提是否真實是由醫(yī)生的豐富專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗來決定的。一個前提不真實的判斷，將導(dǎo)致錯誤的結(jié)論，難免導(dǎo)致誤診。

2023/1/6501.推理前提不真實

任何2023/1/6126

例如，鋇餐檢查時只有發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有充盈缺損時，才能診斷胃腫瘤。如果一位患者鋇餐檢查胃內(nèi)沒有充盈缺損，所以這位患者不是胃腫瘤。這一結(jié)論所以錯誤，是前提判斷不真，事實上不是所有胃內(nèi)腫瘤，尤其是早期胃癌，鋇餐檢查都能發(fā)現(xiàn)充盈缺損。2023/1/651例如，鋇餐檢查時只有發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)2023/1/61272.推理形式不正確

所謂推理形式就是具體內(nèi)容各不相同的推理所共同具有的構(gòu)造方式，是推理前提與推理結(jié)論之間的邏輯聯(lián)系方式，亦稱推理的邏輯形式。2023/1/6522.推理形式不正確

所謂2023/1/6128

一個推理是否正確，取決于它是否同時具備了兩個條件：一是推理的前提真實，即推理的前提內(nèi)容符合客觀現(xiàn)實；二是推理的形式有效，即推理的邏輯形式遵守普通邏輯的基本規(guī)律和有關(guān)推理規(guī)則。所謂正確的推理形式，是指推理的前提和結(jié)論之間有邏輯的必然聯(lián)系，如果推理形式不正確，即使前提是真實的，結(jié)論也不一定對。2023/1/653一個推理是否正確，取決于它是2023/1/6129如一例膈下膿腫患者，因多次超聲波檢查均見肝區(qū)存在液平段而誤診為肝膿腫。若患者患肝膿腫則肝區(qū)可見液平段，經(jīng)數(shù)次檢查均見液平段，所以患者患的是肝膿腫。這里大、小前提都是真實的，但結(jié)論卻不一定正確，因為不是所有的超聲波檢查見肝區(qū)存在液平段都是肝膿腫。2023/1/654如一例膈下膿腫患者，因多次超聲波檢查均見2023/1/61303.機械類比

在邏輯學(xué)中，類比推理指由兩個對象(或兩類對象)某些屬性的相同而推出它們在別的屬性也相同的一種推理。臨床類比推理是很常用的，我們常說“像某病”，這個“像”字就是類比。但類比推理所得出的結(jié)論是概然性的。要提高類比的可靠性，必須詳盡地了解對象，揭示其本質(zhì)屬性。2023/1/6553.機械類比

在邏輯學(xué)中2023/1/6131

如果僅僅根據(jù)一些次要的、非本質(zhì)的、非特異性的、無鑒別意義的癥狀體征的類似，而提出診斷假說，這種非本質(zhì)的機械類比則極易造成誤診。

文獻(xiàn)報道約占誤診病例的23.5%。例如：一頭痛、發(fā)熱的患兒，就診前服四環(huán)素及解熱藥后出現(xiàn)嘔吐和皮膚瘀點，就診時已無發(fā)熱，被誤診為“藥物過敏”，給予脫敏治療。第2天復(fù)診時出現(xiàn)嚴(yán)重休克，最后診斷為流行性腦膜炎。2023/1/656如果僅僅根據(jù)一些次要的、非本2023/1/61324.缺乏科學(xué)分析的簡單歸納

歸納推理是以某類思維對象中的一部分或全部分子(或小類)對象具有或不具有某屬性為前提，推出該類全部對象也具有或不具有某屬性為結(jié)論的推理。它是從眾多個別事實中概括出一般結(jié)論的推理形式，是以事物的共性與個性對立統(tǒng)一為客觀基礎(chǔ)的。2023/1/6574.缺乏科學(xué)分析的簡單歸納

2023/1/6133

由于作為歸納的前提，人們占有的事實總是有限的，尤其在臨床診斷時，無法占有患者的全部資料。所以歸納推理它的結(jié)論具有概然性。如在歸納過程中囿于所見所聞之經(jīng)驗，把在某些病例上見到的東西，歸納為一類疾病的特異性癥狀，進(jìn)而把這種經(jīng)驗到處套用，也會造成誤診。2023/1/658由于作為歸納的前提，人們占有2023/1/6134例如：

一年青男性患者游泳后突感胸骨后劇痛，當(dāng)時就診時心電圖示Ⅱ，Ⅲ，aVF，V3～V9各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍弓背向下抬高0.2～0.5mV。診斷為“急性前壁、高側(cè)壁及下壁心肌梗死”。

3周后超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心包積液，左室功能正常，診斷“梗死后綜合征”

5個月后因大量心包積液行心包穿刺，放出液體550ml，為滲出液。才診斷為結(jié)核性心包炎。后行劍突下心包開窗術(shù)、抗結(jié)核治療，患者病情改善。2023/1/659例如：

一年青男性患者游泳2023/1/6135

其誤診原因就是病初僅根據(jù)胸骨后劇痛、心電圖ST段抬高，在臨床資料還不夠全面的基礎(chǔ)上就進(jìn)行歸納推理，所得的結(jié)論其概然性是顯而易見的。而急性心肌梗死的診斷僅僅是最初事實歸納概括的可能性結(jié)論。如果不以有心包積液這個事實，而以概括形式的心肌梗死為前提進(jìn)一步歸納推理，往往因概括本身的概然性而導(dǎo)致推出結(jié)論的更大概然性。本例患者后來進(jìn)一步被誤診為“梗死后綜合征”即是一個例證。2023/1/660其誤診原因就是病初僅根據(jù)胸骨2023/1/61365.假說的誤用

診斷假說只是一種推測，不是業(yè)已確立的最后結(jié)論。它的提出并不是診斷思維的終結(jié)，還需要臨床醫(yī)生進(jìn)一步觀察、檢查尋找更有力的依據(jù)，以驗證假說，或使之成立，或使之否定。2023/1/6615.假說的誤用

診斷假說2023/1/6137

例