透析基本原理血液透析的基本原理血液透析的適應(yīng)癥血液透析的禁忌癥主要內(nèi)容2透析基本原理1.腎臟的結(jié)構(gòu)2.腎臟的生理功能3.腎衰竭的病因4.血液透析的基本原理

血液透析的基本原理

3透析基本原理腎臟的部位和結(jié)構(gòu)左腎右腎右輸尿管大腸肝臟肺臟上腔靜脈

心臟主動脈脾臟小腸左輸尿管膀胱4透析基本原理大?。?-11cm×5-7cm×3-4cm皮質(zhì)：1.5-2.0cm腎臟大小5透析基本原理腎臟外觀6透析基本原理7透析基本原理腎單位－腎臟的基本功能單位近端小管腎小球入球小動脈小靜脈遠端小管集合管Henle氏袢毛細血管網(wǎng)終尿血漿超濾液8透析基本原理腎臟的功能

濾過和重吸收1500升：

每天經(jīng)過腎動

脈的血流量180升：

每天腎小球濾

過量36升：

每天經(jīng)過近端小管末

端的初尿量20升：

每天經(jīng)過遠端小管始

端的尿液量10升：

每天經(jīng)過遠端小管末

端的尿液量2升：

每天經(jīng)過集合管

末端的尿液量終尿量:

2升/天9透析基本原理10透析基本原理1.腎臟的結(jié)構(gòu)2.腎臟的生理功能3.腎衰竭的病因4.血液透析的基本原理

血液透析的基本原理

11透析基本原理腎臟的生理功能（1）排泄代謝終產(chǎn)物

主要排泄體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物，尿素，每天約30g；

其次，氨基酸，肌酐，肌酸和氨等，以上主要是小分子物質(zhì)中分子物質(zhì)，目前認為是引起尿毒癥癥狀的主要毒性物質(zhì)正常腎臟每天濾過的大分子物質(zhì)很少，蛋白質(zhì)小于150mg12透析基本原理腎臟的生理功能（2）維持水、電解質(zhì)酸堿平衡

1調(diào)節(jié)體液平衡：腎小球濾過+腎小管重吸收，球管平衡

2調(diào)節(jié)酸堿平衡：pH值7.35~7.45分泌H+重吸HCO3-生成氨，與強酸基結(jié)合成銨鹽排出

3調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡：鉀、鈉、氯、鈣、鎂13透析基本原理腎臟的生理功能（3）.內(nèi)分泌功能1.分泌腎素、前列腺素、激肽；腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和激肽—緩激肽—前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓2促紅細胞生成素-----刺激骨髓造血3活性VitD3-----調(diào)節(jié)鈣磷代謝4許多內(nèi)分泌激素降解場所——如胰島素等（當腎功能不全時這些激素T1/2明顯延長）5腎外激素的靶器官，如甲狀旁腺素、降鈣素等，可影響及調(diào)節(jié)腎臟功能

14透析基本原理

血液透析的基本原理1.腎臟的結(jié)構(gòu)2.腎臟的生理功能3.腎衰竭的病因4.血液透析的基本原理15透析基本原理腎衰竭的診斷思路急性？慢性？原發(fā)性？繼發(fā)性？16透析基本原理病因的解剖定位?

腎前性

大量失血

腎動脈狹窄 ...

腎后性

前列腺肥大

腎石癥 ...

腎性

藥物

糖尿病

炎癥性腎病

原發(fā)性自身免疫性...17透析基本原理急性腎功能衰竭

是指：各種原因引起腎功能(尤其是腎小球濾過率)迅速、急驟的下降(幾小時到幾周)，而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征急驟：Scr>44umol/L/d;

原來正常，Scr>88umol/LScr短時間內(nèi)達到>177~265umol/L18透析基本原理急性腎衰的病因LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.腎前性腎性腎后性1．急性血容量不足2．心血管疾病3．腎灌注減低4．腎血管阻力增加

1．急性腎小管壞死

2．急性腎小球疾病

3．急性間質(zhì)性腎炎

4．腎血管性疾患急性腎小管壞死1.尿路梗阻

2.膀胱出口處梗阻

3.雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性腎毒性19透析基本原理急性腎功能衰竭透析治療肌苷

M/l時間/天數(shù)尿量

升/天3.多尿期

尿量異常(1-2周)1.損傷期

腎實質(zhì)的損傷(數(shù)分鐘至數(shù)天)2.少尿期/無尿期

腎功能完全喪失(可長至6周)4.恢復(fù)期

腎功能緩慢恢復(fù)(數(shù)月)20透析基本原理ARF與CRF的鑒別

鑒別ARFCRF……………………1.以往腎臟病病史：無有2.貧血：無/短期內(nèi)輕度貧血明顯、持久3.夜尿增多：無常有4.腎臟大小：正?；蚱罂s小5.腎功能：短期內(nèi)迅速惡化進展緩慢或有加劇因素時惡化6.腎活檢：急性腎小管壞死腎小球纖維化腎小管纖維化

21透析基本原理慢性腎功能衰竭：(chronicrenalfailure

CRF)是指：發(fā)生在各種慢性腎臟疾病，后期的一種臨床綜合癥，它以腎功能減退(代謝產(chǎn)物潴留；水、電介質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；以及某些內(nèi)分泌功能異常)為主要表現(xiàn)22透析基本原理慢性腎衰竭的進展因素大量失血、休克原有腎臟病加重腎缺血高血糖感染事故/創(chuàng)傷自身免疫性疾病高血壓腎功能衰竭蛋白尿23透析基本原理外周水腫氧交換能力下降肺水腫機體水儲留高血壓心功能降低腎功能衰竭表現(xiàn)腎臟清除水的能力下降腎臟病患者體液儲留常呈進行性進展，在未進行適當治療的情況下常導(dǎo)致

嚴重的后果，甚至引起死亡此時，腎臟替代療法?？赏炀然颊叩纳?4透析基本原理2314腎功能衰竭

腎功能衰竭-分期腎功能不全

代償期

血肌酐133-177umol/L臨床癥狀輕微

常保持一定的殘余腎功能

如不進行治療，腎功能常進行性惡化腎功能不全失代償期

血肌酐186-442umol/L臨床癥狀進一步加重

血液生化檢查常呈現(xiàn)多種嚴重異常

在某些因素作用下(如感冒等)腎功能可進一步惡化腎功能不全腎衰竭期

血肌酐451-707umol/L

常伴嚴重的臨床癥狀

腎功能突然下降

適當?shù)闹委煶？墒鼓I功能有一定程度的恢復(fù)

尿毒癥

血肌酐≥707umol/L

嚴重的臨床癥狀

常需終生腎臟替代療法，

未進行及時治療的患者將很快死亡25透析基本原理腎臟替代治療血液透析腹膜透析腎移植26透析基本原理

血液透析的基本原理1.腎臟的結(jié)構(gòu)2.腎臟的生理功能3.腎衰竭的病因4.血液透析的基本原理27透析基本原理HD示意圖28透析基本原理血液透析透析的物理學(xué)原理--半透膜細菌中分子物質(zhì)，如

b2-微球蛋白水分子可自由

通透紅細胞白蛋白，

常作為大分子

蛋白質(zhì)的代表電解質(zhì)半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它29透析基本原理血液透析基本原理溶質(zhì)清除原理擴散：膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度—高低—平衡；小分子對流：壓力梯度；隨水的移動而移動；中、大分子吸附：透析膜；正負電荷；親水基團水清除原理超濾：跨膜壓滲透：滲透梯度；低—高30透析基本原理血液透析的原理一.溶質(zhì)的清除1.彌散：溶質(zhì)依靠濃度梯度差進行的轉(zhuǎn)運稱為彌散。彌散是清除中小分子毒素的主要機制

Fick定律：J=-DA△C△XJ：溶質(zhì)的彌散量；D：彌散系數(shù)；A：膜的有效彌散面積；△C：溶質(zhì)濃度梯度；△X：溶質(zhì)有效彌散距離31透析基本原理血液透析的原理一.溶質(zhì)的清除實際血透中影響彌散轉(zhuǎn)運的主要因素有：

1.溶質(zhì)的分子量

2.溶質(zhì)濃度梯度

3.溶質(zhì)蛋白結(jié)合率

4.膜的阻力

5.血液與透析的流速

6.其它：溫度，血液濃度等32透析基本原理溶質(zhì)的清除—彌散不同的物質(zhì)濃度結(jié)束階段:彌散是溶液中所有分子隨機運動的結(jié)果(Brownian運動)

時間開始階段:相同的物質(zhì)濃度33透析基本原理提高溶質(zhì)清除的措施增加血液流速降低透析器空心纖維的厚度濃度梯度大膜面積增大34透析基本原理血液透析流程圖血泵抗凝輸回病人血液流出病人血液透析器清潔透析液廢透析液35透析基本原理對流的特點膜兩側(cè)的壓力差血液濾過器的性能面積、孔徑、孔隙率、孔的規(guī)整度血液的血細胞比容，血脂的含量前稀釋方式對流傳質(zhì)速率明顯高于后稀釋方式，但小分子物質(zhì)總清除率小于后稀釋清除小分子物質(zhì)差，對中分子物質(zhì)的清除率相對較高血液濾過過程一般極少有彌散傳質(zhì)的現(xiàn)象發(fā)生37透析基本原理血液透析的原理一溶質(zhì)的清除

3.吸附：由于材料的分子化學(xué)結(jié)構(gòu)和極化作用，許多材料表面帶有不同基團，在正負電性的作用下或在分子間力的作用下，許多物質(zhì)可以被材料表面吸附。（如疏水基團）

若將材料制成具有孔道結(jié)構(gòu)，有豐富的大孔，中孔，及微孔，大孔及中孔主要是溶質(zhì)的通道，大量的微孔具用一定的孔徑和孔容，形成相當大的比表面溶質(zhì)分子通過生物親和力、靜電作用力和范德華力被吸附劑吸附的過程，稱為血漿吸附，其技術(shù)形式為血液灌流38透析基本原理血液透析的原理二.水清除

1.超濾：水在壓力差作用下作跨膜移動稱為超濾。超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比脫水量取決于膜對水的通透性，有效的膜面積，水壓梯度及滲透梯度提高透析液的滲透壓加大跨膜壓可增加脫水量39透析基本原理透析的物理學(xué)原理----

超濾在溶質(zhì)能夠通過半透膜的前提下，在膜的一側(cè)施

以壓力可導(dǎo)致溶質(zhì)和水分一起濾過該半透膜時間壓力40透析基本原理血液透析的原理二.水清除

2.滲透：膜兩側(cè)滲梯度使水由滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)作跨膜運動透析液的滲透壓與血液的滲透壓相似，血液透析主要是通過水壓梯度超濾脫水，而滲透脫水作用甚輕41透析基本原理透析的物理學(xué)原理

--滲透時間滲透和彌散的不同之處在于，其溶質(zhì)不能通過半透膜，

而水分仍舊可以通透，最終導(dǎo)致兩側(cè)滲透壓趨于平衡42透析基本原理血液透析的基本原理血液透析的適應(yīng)癥血液透析的禁忌癥43透析基本原理血液透析適應(yīng)證

終末期腎病非糖尿病腎?。╡GFR<10）糖尿病腎?。╡GFR<15）下列情況可提前透析：嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，頑固性高血壓高鉀血癥(血清鉀≥6.5mmol/L)代謝性酸中毒:CO2結(jié)合率≦13mmol/L高磷血癥貧血體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心，嘔吐等44透析基本原理急性腎功能衰竭透析指征①血肌酐

≥354umol/L，或尿量小于0.3ml/Kg*h持續(xù)24小時，或無尿12小時以上②高鉀血癥（血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）③血清HCO-3≦15mmol/L④體液過多；如球結(jié)膜水腫，胸腔積液，心包積液，心音呈奔馬律或中心靜脈壓升高；持續(xù)嘔吐；煩躁或