原發(fā)性肝癌課件概念

原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的腫瘤－－有別于繼發(fā)性肝癌2原發(fā)性肝癌課件病因和發(fā)病機理：

肝炎病毒感染和肝硬化

霉菌及其毒素

亞硝胺類化合物、酒精等寄生蟲感染、藻類

遺傳因素

3原發(fā)性肝癌課件病因、病機§病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽性率>低發(fā)肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽性率達(dá)90%免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中HBV的X基因可改變肝細(xì)胞基因的表達(dá)HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān)

肝炎病毒是促癌因素之一4原發(fā)性肝癌課件病因、病機§肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并乙肝后肝硬化的類型－大結(jié)節(jié)性肝硬化肝硬化發(fā)展為肝癌－10-20％左右惡變的原因：壞死－增生－不典型性增生－肝細(xì)胞癌5原發(fā)性肝癌課件病因、病機§黃曲霉毒素代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強烈致癌作用－動物實驗§化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農(nóng)藥§寄生蟲：肝吸蟲?。懝芗?xì)胞癌

多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主6原發(fā)性肝癌課件病理大體形態(tài)分類

發(fā)病率

癌腫

臨床意義塊狀型最多 ＞５cm，單/多個肝破裂結(jié)節(jié)型較多 ＜5cm

右葉多見 肝硬化彌漫型少 小、彌漫分布肝衰竭 小肝癌 單結(jié)節(jié)<3cm 預(yù)后好7原發(fā)性肝癌課件小癌型直徑<3cm

不超過2個瘤結(jié)節(jié)，界限清楚8原發(fā)性肝癌課件結(jié)節(jié)型直徑<5cm直徑大小不等，呈多個、散在的圓形、橢圓型結(jié)節(jié)。9原發(fā)性肝癌課件巨塊型直徑>5cm單塊、多塊或融合的巨大實體腫塊10原發(fā)性肝癌課件彌漫型約2%。癌結(jié)節(jié)極小或無明顯結(jié)節(jié)，癌組織彌漫分布。11原發(fā)性肝癌課件

1）巨塊型2）多結(jié)節(jié)型3）彌漫型12原發(fā)性肝癌課件病理2.細(xì)胞分型

肝細(xì)胞型：占90%，由肝細(xì)胞發(fā)展而來

膽管細(xì)胞型：少見，由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來

混合型：更少見，癌細(xì)胞呈過渡形態(tài)13原發(fā)性肝癌課件2.組織學(xué)類型：

1)肝細(xì)胞癌

（90%）

14原發(fā)性肝癌課件

2)膽管細(xì)胞癌（４%）

3)混合性肝癌(6%)

15原發(fā)性肝癌課件轉(zhuǎn)移途徑1．血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，門脈癌栓

肝外轉(zhuǎn)移：肺最多見，次之腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結(jié)等2．淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最多，胰、脾、主動脈旁、鎖骨上3．種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫膈、盆腔16原發(fā)性肝癌課件

臨床表現(xiàn)起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時多為中晚期

1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

肝區(qū)疼痛—主要癥狀性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛

機制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速度和所在部位以及有無破裂有關(guān)17原發(fā)性肝癌課件臨床表現(xiàn)肝腫大：為重要基本體征

特點：進(jìn)行性腫大典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。

血管雜音：肝癌動脈血管豐富而紆曲，粗動脈突然變細(xì)；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈肝肋下不大－非典型體征早期；癌腫位于膈面18原發(fā)性肝癌課件臨床表現(xiàn)

黃疸—晚期征象

①肝細(xì)胞性黃疸；②梗阻性黃疸機制：肝細(xì)胞大面積損害癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌組織堵塞膽道肝硬化征象：脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)形成（食道胃底靜脈曲張等）

腹水特點：增長快，一般為漏出液，可有血性19原發(fā)性肝癌課件臨床表現(xiàn)2.全身表現(xiàn)發(fā)熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產(chǎn)物吸收高熱－并發(fā)膽道感染乏力，進(jìn)行性消瘦，惡病質(zhì)伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖高脂血癥高紅細(xì)胞血癥高鈣血癥類癌綜合征

20原發(fā)性肝癌課件臨床表現(xiàn)3.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫狀。顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)21原發(fā)性肝癌課件

Ⅰa期：單個腫瘤最大直徑＜３cm，無轉(zhuǎn)移;ＣhildA。

Ⅰb期：單個或兩個腫瘤最大直徑之和

＜5cm，在半肝,無轉(zhuǎn)移;ChildA。

Ⅱa期：單個或兩個腫瘤最大直徑之和＜10cm，在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和＜5cm，在左、右兩半肝，無轉(zhuǎn)移;ChildA。

分期（２００１年全國肝癌會議）22原發(fā)性肝癌課件分期Ⅱb期單個或多個腫瘤最大直徑之>10cm,在半肝或個腫瘤最大直徑之和>5cm,在左、右兩半肝，無轉(zhuǎn)移;ChildA。Ⅲa期腫瘤情況不論，血行、淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一；肝功分級ChildA或B。Ⅲb期腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論；肝功分級ChildC。23原發(fā)性肝癌課件并發(fā)癥1．肝性腦病2．上消化道出血3．肝癌結(jié)節(jié)破裂出血4．繼發(fā)感染24原發(fā)性肝癌課件男，40歲，肝區(qū)疼痛半月余，伴有乏力、納差、消瘦。PE：鞏膜黃染，肝肋下6cm，劍下4cm，質(zhì)硬，表面不平，有大小不等的結(jié)節(jié)，緣鈍，壓痛。脾肋下3cm，移動性濁音（+）。25原發(fā)性肝癌課件

輔助檢查一、甲胎蛋白（AFP）1．臨床意義：診斷原發(fā)性肝癌特異性強，陽性率70-90%，假陽性極少；早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月；判斷病情、療效、術(shù)后復(fù)發(fā)、估計預(yù)后。26原發(fā)性肝癌課件2．診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）AFP>500μg/l，持續(xù)4周（2）AFP由低濃度逐漸升高不降（3）AFP>200μg/l，持續(xù)8周3．假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動期（20％－40％）4．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測方法有關(guān)27原發(fā)性肝癌課件（二）其它腫瘤標(biāo)記物：GGT2:90%AP:AFP異構(gòu)體

AFU：敏感性較高，AFP陰性肝癌及小肝癌陽性率70%

28原發(fā)性肝癌課件（三）影像學(xué)檢查

1．超聲顯像：2CM↑；確診率70－80％↑2．CT及增強CT：2CM↑；確診率90％↑

3．MRI：<2CM；顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)4．?dāng)?shù)字減影肝動脈造影：1.5CM

5．放射性核素掃描：3－5CM6．肝穿：7.腹腔鏡29原發(fā)性肝癌課件診斷肝病病史+（疼痛、消瘦、肝大等）臨床表現(xiàn)+AFP/影像檢查/肝穿高危人群普查：35歲以上，乙肝或丙肝病史5年以上的人群，每年體檢。30原發(fā)性肝癌課件

診斷影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：兩種影像檢查均示有>2㎝的肝癌特征性占位病變。影像+AFP標(biāo)準(zhǔn)：一種影像示有>2㎝的肝癌特征性占位病變，伴有AFP>400μg/l（排除其他）組織學(xué)診斷：肝活檢

31原發(fā)性肝癌課件32原發(fā)性肝癌課件33原發(fā)性肝癌課件34原發(fā)性肝癌課件2001年肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)AFP＞400μg/l能排除活動肝病、妊娠、轉(zhuǎn)移癌、生殖系腫瘤等，并能觸及大而硬的肝或影像學(xué)有肝癌特征的占位者。AFP≤400μg/l能排除活動肝病、妊娠、轉(zhuǎn)移癌、生殖系腫瘤等，并有兩種影像學(xué)有肝癌特征的占位者；或有兩種肝癌標(biāo)志物（AFP、AFU、GGT2、

AP等）陽性及一種肝癌特征的占位者。有肝癌臨床表現(xiàn)，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并能排除繼發(fā)肝癌者。35原發(fā)性肝癌課件

鑒別診斷1．繼發(fā)性肝癌2．肝硬化3．活動性肝病AFP與ALT同時升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌AFP>500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追蹤觀察36原發(fā)性肝癌課件鑒別診斷4．肝膿腫5．肝良性占位疾病6．鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤37原發(fā)性肝癌課件治療（一）手術(shù)（二）化療：全身化療

TAE：療效好，反應(yīng)少（三）物理療法（四）中醫(yī)治療（五）免疫治療/靶向治療（六）并發(fā)癥的治療（七）肝移植38原發(fā)性肝癌課件治療

手術(shù)治療

適應(yīng)證：

▲診斷明確，病變局限于一葉或半肝者

▲肝功能代償良好，PT不低于正常50

％，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者

▲心、肺、腎功能良好，能耐受手術(shù)者

39原發(fā)性肝癌課件局部治療不能切除者選擇：微創(chuàng)治療

▲選擇性肝動脈化療栓塞治療

▲無水酒精注射

▲物理療法：高溫、微波、射頻、高能聚焦超聲、激光40原發(fā)性肝癌課件一、經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE）

肝動脈介入栓塞化療即通過動脈置管的方法到達(dá)肝動脈，注入栓塞劑和抗癌藥，通過兩種途徑消滅腫瘤。常用于不能手術(shù)切除的中晚期肝癌患者，能夠達(dá)到控制疾病延長生存的目的。已經(jīng)被公認(rèn)為中晚期肝癌的首選治療。導(dǎo)管41原發(fā)性肝癌課件42原發(fā)性肝癌課件（一）、TACE作用機制阻斷腫瘤血供，使瘤體缺血而壞死；提高局部化療藥物濃度，增強抗腫瘤效應(yīng)，減輕毒副作用；控制腫瘤所致出血；緩解腫瘤引起的頑固性疼痛。43原發(fā)性肝癌課件（二）、TACE的適應(yīng)癥一般情況：1、無明顯心、肺、腎的器質(zhì)性病變；2、肝功能正常或輕度損害。局部情況：1、腫瘤多發(fā)；2、腫瘤較大，但體積小于全肝的50%，3、腫瘤較小，但有嚴(yán)重肝硬化，肝臟體積明顯縮??；4、健側(cè)肝臟門靜脈內(nèi)無癌栓，或雖有癌栓，但門靜脈支仍有血流通過；5、肝內(nèi)膽管及肝外膽管內(nèi)無癌栓；6、肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)，病人不適宜或不愿意再次手術(shù)者。44原發(fā)性肝癌課件（三）、TACE的禁忌癥嚴(yán)重肝、腎功能不全；嚴(yán)重黃疸；門靜脈主干癌栓或主干被侵犯，完全阻塞時為絕對禁忌，仍有部分血流時為相對禁忌；大量腹水；全身廣泛轉(zhuǎn)移；腫瘤已超過肝臟4/5。45原發(fā)性肝癌課件（四）、TACE的優(yōu)點1、療效確切，治療成功者可見到AFP迅速下降，腫塊縮小，疼痛減輕等。2、機理科學(xué)：介入治療局部藥物濃度較全身化療高達(dá)數(shù)十倍，而且阻斷腫瘤血供。3、肝癌介入治療操作簡單易行，安全可靠，可以重復(fù)進(jìn)行。4、對部分肝癌可縮小體積后作二步切除。46原發(fā)性肝癌課件（五）TACE的并發(fā)癥及不足栓塞后綜合癥、異位栓塞（膽囊栓塞、脾栓塞、肺栓塞）、上消化道出血、肝膿腫、肝破裂、穿刺部位血腫、下肢栓塞形成、造血系統(tǒng)并發(fā)癥。TACE后易復(fù)發(fā)，限制了其遠(yuǎn)期療效。47原發(fā)性肝癌課件三、高強度聚焦超聲（海扶刀）利用超聲波的可聚集性和軟組織穿透性，在焦點區(qū)高能量超聲產(chǎn)生瞬間高溫效應(yīng)，使靶區(qū)內(nèi)組織完全毀損。并發(fā)癥：無嚴(yán)重并發(fā)癥，常見一過性肝酶升高。不足：超聲聚焦區(qū)域小，治療需反復(fù)多次進(jìn)行。49原發(fā)性肝癌課件50原發(fā)性肝癌課件四、微波治療應(yīng)用高頻電磁波使腫瘤組織內(nèi)極性分子高速震蕩互相摩擦產(chǎn)生熱能，瘤內(nèi)組織蛋白變性、凝固和壞死。無嚴(yán)重并發(fā)癥，治療期間可有上腹輕微熱感、疼痛，治療后可有低熱、肝酶一過性升高。51原發(fā)性肝癌課件52原發(fā)性肝癌課件53原發(fā)性肝癌課件

射頻消融技術(shù)通過特制的射頻激發(fā)組織細(xì)胞等離子震蕩、離子相互撞擊產(chǎn)生熱量，組織脫水造成局部凝固性壞死，同時腫瘤周圍血管凝固。適用于較小的單發(fā)肝癌，肝癌手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)或肝功能儲備功能差不能耐受手術(shù)切除的肝癌患者。

五、射頻消融治療54原發(fā)性肝癌課件經(jīng)皮射頻治療肝癌55原發(fā)性肝癌課件八、放射治療外放射治療放射性核素內(nèi)照射治療近距離治療56原發(fā)性肝癌課件六、生物免疫治療干擾素、白介素Ⅱ、淋巴因子激活殺傷細(xì)胞等，常與化療或其他治療聯(lián)用。57原發(fā)性肝