目錄一、教學(xué)查房教案二、介紹膽道結(jié)石的有關(guān)知識三、具體教學(xué)查房內(nèi)容四、膽管結(jié)石的相關(guān)知識目錄一、教學(xué)查房教案查房題目：膽管結(jié)石護理科室：肝膽外科查房時間：2015-12-23查房題目：膽管結(jié)石護理查房目標熟悉膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷及治療掌握膽管結(jié)石圍手術(shù)期的護理介紹膽總管結(jié)石治療的新進展4123了解膽道生理解剖特點查房目標熟悉膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷及治療掌握膽管結(jié)石重點分析膽管結(jié)石患者臨床表現(xiàn)1膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期的護理2重點分析膽管結(jié)石患者臨床表現(xiàn)1膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期的護理2擬題的問題：膽汁的生理功能及每日正常量？1膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)？

23T管的作用及拔管指征？擬題的問題：膽汁的生理功能及每日正常量？1膽總管結(jié)石的臨床表膽管結(jié)石的有關(guān)知識膽管結(jié)石的有關(guān)知識實習(xí)生教學(xué)的查房課件實習(xí)生教學(xué)的查房課件膽汁的生理功能乳化脂肪：膽鹽進入腸道后與食物中的脂肪結(jié)合使之形成能溶于水的脂肪微粒，有利于腸粘膜吸收促進脂溶性維生素吸收：膽汁剌激胰酶分泌并被激活，利于脂肪、膽固醇和維生素A、D、E、K的吸收抑制腸道內(nèi)致病菌的生長繁殖和內(nèi)毒素生成。剌激腸蠕動中和胃酸膽汁的生理功能膽汁分泌的調(diào)節(jié)膽汁的分泌受神經(jīng)和內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加；交感神經(jīng)興奮，膽汁分泌減少。胃酸、脂肪、蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物進入十二指腸均可促進膽汁和胰液的分泌。膽汁分泌的調(diào)節(jié)膽汁的分泌受神經(jīng)和內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，

膽管的生理功能膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸。毛細膽管在調(diào)節(jié)膽汁流量和成分方面有重要作用。膽囊切除后，膽總管呈代償性擴張，代替部分膽囊的功能。

膽管的生理功能膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸。毛細膽管在調(diào)膽囊的生理功能：

濃縮和儲存膽汁排出膽汁：膽汁的分泌為持續(xù)性，但其排放則受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)節(jié)。分泌功能：膽囊黏膜每天分泌約20ml黏性物質(zhì)，主要成分是黏蛋白，具有保護和潤滑膽囊黏膜的功能。膽囊積水時可出現(xiàn)“白膽汁”。膽囊的生理功能：

濃縮和儲存膽汁膽汁的代謝膽鹽的回吸收大部分在回腸，然后再次進入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環(huán)。如肝腸循環(huán)被破壞，易形成結(jié)石。膽汁的代謝膽鹽的回吸收大部分在回腸，然后再次進入肝臟被利用，病因膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因病因膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽石類型膽固醇結(jié)石:

80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:

75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。混合性結(jié)石:

60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。膽石類型膽固醇結(jié)石:膽道疾病的特殊檢查（一）超聲檢查：

1、診斷膽道結(jié)石

2、鑒別黃疸原因

3、診斷其它膽道疾病

4、手術(shù)中B超檢查膽道疾病的特殊檢查（一）超聲檢查：膽道疾病的特殊檢查（二）放射學(xué)檢查

1、腹部平片

2、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTCD)3、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)4、CT、MRI或磁共振胰膽管造影（MRCP）

5、術(shù)中或術(shù)后膽管造影（三）膽道鏡檢查

1、術(shù)中膽道鏡檢查

2、術(shù)后膽道鏡檢查膽道疾病的特殊檢查（二）放射學(xué)檢查常見膽道疾病

膽石癥（膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石）膽道感染（膽囊炎、膽管炎，重癥膽管炎）膽道蛔蟲病膽道腫瘤先天性膽道疾病原發(fā)性硬化性膽管炎常見膽道疾病

膽石癥（膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石）膽囊結(jié)石(Cholecystolithiasis)

膽囊結(jié)石

臨床表現(xiàn)約20％一40％的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀。有癥狀型：

(1)消化不良等胃腸道癥狀：“胃病”。

(2)膽絞痛：當飽餐、進油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊強力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩岬部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn)實習(xí)生教學(xué)的查房課件治療治療膽囊結(jié)石，目前最有效的方法是膽囊切除術(shù)。其方法有二種：LC和開腹膽囊切除術(shù)。行膽囊切除時，若有下列情況應(yīng)同時行膽總管探查治療治療膽囊結(jié)石，目前最有效的方法是膽囊切除術(shù)。其方法有二種絕對探查指征1、膽總管內(nèi)捫及結(jié)石；2、手術(shù)時有膽管炎和黃疸表現(xiàn)。3、術(shù)中膽管造影顯示有膽管結(jié)石；膽總管擴張，直徑超過12mm，但有少數(shù)病人膽管有擴張而無結(jié)石存在。此點在膽總管探查時的陽性率僅35%左右。絕對探查指征1、膽總管內(nèi)捫及結(jié)石；相對探查指征1、過去有黃疸病史；2、膽囊內(nèi)為小結(jié)石；3、膽囊呈慢性萎縮性改變；4、有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎病史。相對探查指征1、過去有黃疸病史；膽管結(jié)石

(Calculusofbileduct)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性膽管結(jié)石多為膽色素結(jié)石或以色素結(jié)石為主的混合結(jié)石。繼發(fā)性膽管結(jié)石，是指膽囊內(nèi)結(jié)石排入膽管內(nèi)，多為膽固醇結(jié)石。肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性。臨床表現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：多數(shù)病人有膽道疾病及膽道手術(shù)史。除了具有急性膽管炎的Charcot（夏克氏）三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還有休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynolds（雷諾氏）五聯(lián)癥。是一種急性重癥型膽管炎。

臨床表現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：多數(shù)病人有膽道臨床表現(xiàn)體征：局部壓痛、肌緊張Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸（皮膚鞏膜黃染）臨床表現(xiàn)體征：局部壓痛、肌緊張治療1、膽總管切開取石+T管引流術(shù);2、膽腸吻合術(shù)；3、經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù):如發(fā)生急性化膿性膽管炎，可行ERCP檢查后Oddi括約肌切開取石或鼻膽管引流術(shù)。治療1、膽總管切開取石+T管引流術(shù);肝內(nèi)膽管結(jié)石

指左右膽管匯合以上結(jié)石，可廣泛分布各膽管內(nèi)，也可在某一葉或某一肝段，肝內(nèi)膽管結(jié)石以左外葉最為多見，其次右后葉多見。這與管道長，彎曲多有關(guān)。膽色素結(jié)石為主，常伴肝外結(jié)石，其癥狀常因肝外膽管結(jié)石引起或體格檢查時發(fā)現(xiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石

指左右膽管匯合以上結(jié)石，可廣泛分布各膽管內(nèi)，也治療原則：仍以手術(shù)為主，其次考慮溶石，排石。1、手術(shù)根據(jù)結(jié)石的部位決定手術(shù)的方式：A.高位膽管切開取石；B.盡量取石后仍然不能取凈可采用膽腸吻合（Roux-en-Y）內(nèi)引流；C.結(jié)石局限半肝、葉或段時，可行半肝、肝葉或段切除。治療原則：仍以手術(shù)為主，其次考慮溶石，排石。治療2、中西醫(yī)結(jié)合治療。

3、殘石的處理手術(shù)無法取凈的肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)中或術(shù)后通過膽道鏡用取石鉗或網(wǎng)籃直視下取石治療2、中西醫(yī)結(jié)合治療。實習(xí)生教學(xué)的查房課件33膽管結(jié)石-常用手術(shù)方式ERCP(逆行胰膽管造影)+EST(十二指腸乳頭括約肌切開術(shù))

LCBDE(腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)）OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)）膽腸吻合術(shù)也稱膽腸內(nèi)引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽管結(jié)石-常用手術(shù)方式ERCP(逆行胰膽管造影)+EST(

膽道感染

(Infectionofbiliarytract)膽道感染急性膽囊炎

病因1、梗阻：膽囊管發(fā)生梗阻多為結(jié)石所致，其次還有膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和蛔蟲堵塞等。2、致病菌感染：革蘭氏陰性桿菌逆行入侵膽囊。3、其他因素:梗阻+胰液﹑胃液的返流也可引起急性膽囊炎。急性膽囊炎

病因病理

1、急性單純性膽囊炎：2、急性化膿性膽囊炎：發(fā)展，膽囊全層，有纖維和膿發(fā)分泌物滲出。3、急性壞疽性膽囊炎：當膽囊內(nèi)壓力升高到壓迫囊壁血液循環(huán)障礙，引起組織壞疽。4、膽囊穿孔：發(fā)生膽汁性腹膜炎。穿孔常發(fā)生在膽囊的底部或頸部。5、急性胰腺炎、急性膽管炎：由于膽囊的膿液波及或流入膽道胰管內(nèi)所致。病理

1、急性單純性膽囊炎：病理變化單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊穿孔膽管炎胰腺炎病理變化單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊穿臨床表現(xiàn)和診斷進油脂史，出現(xiàn)上腹部劇烈痛疼，呈發(fā)性，放射右肩和右背部。常伴有惡心嘔吐消化道癥狀，病重時常有發(fā)熱、畏寒。臨床表現(xiàn)和診斷進油脂史，出現(xiàn)上腹部劇烈痛疼，呈發(fā)性，放射右肩治療1、非手術(shù)治療2、手術(shù)治療(1)、手術(shù)時機的選擇:發(fā)作72小時可以急診手術(shù)行膽囊切除；也可以抗感染后平診手術(shù)。非手術(shù)治療無效，感染可能擴散；膽囊穿孔可能或已穿孔、急性化膿性膽管炎出現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)。(2)、手術(shù)方法的選擇：膽囊切除和造口術(shù)。造口術(shù)后三月病情穩(wěn)定再行膽囊切除。治療1、非手術(shù)治療膽囊造口術(shù)主要應(yīng)用于一些老年病人，一般情況較差或伴有嚴重的心肺疾病，估計不能耐受膽囊切除手術(shù)者，有時在急性期膽囊周圍解剖不清而致手術(shù)操作困難者，也可先作膽囊造口術(shù)。膽囊造口手術(shù)可在局麻下進行，其目的是采用簡單的方法引流膽囊炎癥，使病人渡過危險期，待其情況穩(wěn)定后，一般于膽囊造口術(shù)后3個月，再作膽囊切除以根治病灶。對膽囊炎并發(fā)急性膽管炎者，除作膽囊切除術(shù)外，還須同時作膽總管切開探查和T管引流。膽囊造口術(shù)主要應(yīng)用于一些老年病人，一般情況較差或伴有嚴重的心急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是在急性膽管炎的基礎(chǔ)上，由于未能及時解除膽道梗阻，感染進一部加重，病人除出現(xiàn)一般的膽道感染三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。是一種急性重癥型膽管炎。急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是在急性膽管炎的基礎(chǔ)上，由急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）病因：梗阻完全伴有化膿性感染，是膽道感染最嚴重的類型。所以也稱重癥膽管炎。梗阻因素：結(jié)石、腫瘤、膽管蛔蟲等。病原菌：多為大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性菌，厭氧桿菌常見，常為革蘭氏陰性菌混合厭氧菌感染。急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）病因：梗阻完全伴有化膿性感臨床表現(xiàn)劍突下或右上腹脹痛或絞痛高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐黃疸神志的變化感染性休克臨床表現(xiàn)劍突下或右上腹脹痛或絞痛治療緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引非手術(shù)治療置管減壓引流

1、PTCD2、ERCP治療緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引簡要病史患者許福挺，男，73歲，農(nóng)民，家住寧海縣，因“PTCD術(shù)后1月半余，中上腹脹痛1天。”于2015.11.5收住我科。診斷：1肝內(nèi)膽管結(jié)石2.PTCD術(shù)后3.高血壓病簡要病史患者許福挺，男，73歲，農(nóng)民，家住寧?？h，因“PTC現(xiàn)病史

患者1月半余前因“急性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石”在我院行PTCD術(shù)，術(shù)后予抗感染、補液等對癥處理，恢復(fù)可后出院。1天前進食午餐后出現(xiàn)中上腹脹痛，呈持續(xù)性，未向遠處放射，無惡心、嘔吐；無畏寒發(fā)熱，無腹脹、腹瀉，無咳嗽咳痰，無尿色深黃。今遂來我院就診，擬“肝內(nèi)膽管結(jié)石、PTCD術(shù)后”，收住入院。

現(xiàn)病史

患者1月半余前因“急性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石”在我院行既往史既往健康狀況一般，有高血壓病10余年，未規(guī)律用藥，血壓控制一般。2年前因“肺部腫瘤”在寧波醫(yī)院行手術(shù)治療，1年前在寧波三院行ERCP術(shù)，否認“糖尿病、冠心病、腎病”史，無其他心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要疾病史。無其他手術(shù)、外傷、輸血史、無食物、藥物過敏史。否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。既往史既往健康狀況一般，有高血壓病10余年，未規(guī)律用藥，血壓住院經(jīng)過一入院后醫(yī)囑予Ⅱ護，低脂飲食，抗感染補液治療。積極做好各項術(shù)前準備，帶入PTCD管?；颊哂?015-11-19-8:00進手術(shù)室，在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開+T管引流術(shù)+左半肝葉切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護一天，20日上午10:30返回病房，住院經(jīng)過一入院后醫(yī)囑予Ⅱ護，低脂飲食，抗感染補液治療。積極做住院經(jīng)過二術(shù)后醫(yī)囑予Ⅰ護，禁食，心電監(jiān)護，吸氧，留置腹腔引流管，T管引流，留置導(dǎo)尿。全麻后護理常規(guī)，予抗感染、護胃、保肝、止血、營養(yǎng)補液治療。患者神志清，精神軟，呼吸平穩(wěn)，給予3L/min氧氣吸入，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，腹部創(chuàng)口疼痛，疼痛評分2分，腹軟，創(chuàng)口敷料清潔干燥，腹腔引流管流出少量淡血性液，T管引流出棕黃色膽汁，留置導(dǎo)尿管通暢，尿清。跌倒墜床評分5分，壓瘡評分18分。住院經(jīng)過二術(shù)后醫(yī)囑予Ⅰ護，禁食，心電監(jiān)護，吸氧，留置腹腔引流輔助檢查2015-09-25中上腹部平掃CT示：左肝內(nèi)膽道內(nèi)見導(dǎo)管留置，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴張、積氣，左肝低密度影。2015-11-10上腹部增強CT示：肝左葉外側(cè)段引流管留置，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管擴張。胸片、心電圖及各項血化驗結(jié)果均正常。輔助檢查2015-09-25中上腹部平掃CT示：左肝內(nèi)膽道護理診斷(一)（1）疼痛:與炎癥反應(yīng)刺激，手術(shù)創(chuàng)口及引流管放置有關(guān)（2）有體液不足的危險:與術(shù)后禁食，術(shù)后引流有關(guān)（3）活動無耐力:與手術(shù)創(chuàng)傷，禁食，引流管有關(guān)護理診斷(一)（1）疼痛:與炎癥反應(yīng)刺激，手術(shù)創(chuàng)口及引流管放護理診斷（二）（4）有皮膚完整性受損的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后引流有關(guān)（5）潛在并發(fā)癥：出血，膽瘺。（6）有感染的危險：與創(chuàng)口，留置引流管有關(guān)（7）焦慮：與下列因素有關(guān)：①病情的反復(fù)或加重②擔憂手術(shù)效果及預(yù)后③生活方式和環(huán)境的改變護理診斷（二）（4）有皮膚完整性受損的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后護理措施

護理措施

術(shù)前護理

一、心理護理：與患者建立良好的溝通，消除焦慮的心理，樹立增強恢復(fù)健康的信心。向患者講解疾病的相關(guān)知識，介紹醫(yī)院的環(huán)境和病房管理，使病人能愉快的接受治療。二、病情觀察：密切觀察患者面色、神志、生命體征及腹部癥狀、體征變化，如若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加劇、腹痛的范圍擴大等考慮病情加重，要及時報告醫(yī)生積極進行處理。術(shù)前護理一、心理護理：與患者建立良好的溝通，消除焦慮的心三、緩解疼痛：指導(dǎo)病人臥床休息，采取舒適臥位，必要時用止痛藥。四、改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)不良會影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高維生素、低脂的普食或半流質(zhì)。三、緩解疼痛：五、術(shù)前準備1協(xié)助完成相關(guān)檢查：如血常規(guī)、凝血四項等血化驗。遵醫(yī)囑做藥物過敏試驗并記錄試驗結(jié)果。2告知患者手術(shù)前一天晚上8點后禁食，晚上10點后禁飲。3告知患者做好個人衛(wèi)生，及時更換手術(shù)衣。4指導(dǎo)有效咳嗽，及床上大小便。五、術(shù)前準備5告知患者手術(shù)前取下假牙、發(fā)夾、手表、首飾等貴重物品6術(shù)晨測量生命體征，囑患者術(shù)前排尿、排便。7進手術(shù)室前，整理好患者的病歷及術(shù)前帶藥，查對病人的腕帶和病歷，及時與手術(shù)護士進行交接5告知患者手術(shù)前取下假牙、發(fā)夾、手表、首飾等貴重物品術(shù)后護理1.病人安置：

①病室及物品準備：術(shù)后患者置安靜舒適的病房，注意保暖，予心電監(jiān)護、吸氧。②術(shù)后交接：核對患者，檢查靜脈通道是否通暢，腹部創(chuàng)口敷料有無滲血滲液，觀察引流管有無標識，是否通暢及妥善固定，觀察引流液色、量、性狀,全身皮膚是否完整，并與麻醉醫(yī)師做好交接。③體位處理：平臥位、保持呼吸道通暢。6小時后取舒適臥位。術(shù)后護理1.病人安置：2.病情觀察：術(shù)后密切觀察患者的神志、面色、生命體征，按時測量心率、血壓，氧飽和、呼吸并做好記錄重點觀察腹部體征，觀察、記錄有無出血和膽汁滲出，觀察腸蠕動恢復(fù)情況。觀察創(chuàng)口情況，敷料是否清潔干燥，創(chuàng)口疼痛評估，必要時用止痛藥。2.病情觀察：3.用氧護理:①指導(dǎo)病人和家屬正確使用吸氧裝置,并告知其不能自行拔掉氧氣管或調(diào)節(jié)氧流量。②告知病人和家屬用氧安全，要做到“防火、防熱、防油、防震”。③在用氧過程中，密切觀察患者的氧療效果。④患者持續(xù)用氧，應(yīng)每24小時更換鼻導(dǎo)管，使管道通暢。3.用氧護理:4管道護理（1）各引流管（腹腔引流管，留置導(dǎo)尿管、T管）應(yīng)妥善固定，標識清晰，保持通暢，定時擠壓，觀察和記錄顏色、性狀、量，避免脫出、扭曲及折疊、避免過度牽拉，導(dǎo)致管道被拔出。按無菌操作原則進行及時更換引流袋。離床活動時應(yīng)保持引流管低于引流部位。4管道護理放置T形管放置T形管T形管經(jīng)空腸引出T形管經(jīng)空腸引出T管引流液的色、量及性質(zhì)的觀察T管引流膽汁每日量約300~700ml。在正常情況下，T管引流的膽汁應(yīng)由少到多，再從多到少。術(shù)后1-2日內(nèi)24小時引流量約為200-400毫升，3-4天后引流量約500毫升，再逐漸減少至200毫升每天左右。色：觀察24小時膽汁的量、性狀、透明度，有無血性液，碎石，蛔蟲，沉淀物或堵塞。觀察膽汁顏色，膽汁色澤正常為深綠色，棕色或褐色，較稠，但清而無渣。術(shù)后1-2天膽汁顯渾濁的淡黃色，以后逐漸加深，清亮，顯黃色。如有嚴重感染顏色依然較濃。如觀察到膽汁量銳減，應(yīng)注意引流管是否扭曲受壓或是泥沙結(jié)石或蛔蟲堵塞。若顏色過淡、過稀，提示肝功能不良。T管引流液的色、量及性質(zhì)的觀察T管引流膽汁每日量約300~7各種膽汁顏色的意義：(1）草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細菌作用或受胃酸的氧化。(2）白色：膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時內(nèi)引流出來。(3）濃性、泥沙樣渾濁：說明膽管內(nèi)炎癥感染嚴重或泥沙樣殘余結(jié)石。(4）紅色：膽管內(nèi)有出血情況，主要由于膽管內(nèi)炎癥而引起小血管破裂出血。各種膽汁顏色的意義：(1）草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細菌作用或T管拔管指征1.術(shù)后10~14天左右2.無腹痛腹脹發(fā)熱3.黃疸癥狀減輕4.引流量減少（200~300ml每天），5.顏色為透明棕黃色，無膿液，結(jié)石或絮狀物。6.經(jīng)T管造影證明膽總管通暢無梗阻狹窄。T管拔管指征1.術(shù)后10~14天左右5.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗感染、護胃、保肝、止血、營養(yǎng)補液對癥治療，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物的效果及不良反應(yīng)5.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗感染、護胃、保肝、止血、營養(yǎng)補液對6.飲食的護理：腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，進清淡易消化流質(zhì)食物，如米湯，若無不適，再逐步過渡半流質(zhì)至軟食，宜少量多餐，鼓勵進食低脂高蛋白富含維生素食物，多飲水，保持大便通暢。7.基礎(chǔ)護理：禁食期間，每日做好口腔護理，勤漱口。留置導(dǎo)尿期間，每日做好會陰護理，保持會陰部清潔。保持創(chuàng)口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時報告醫(yī)生，予以換藥。6.飲食的護理：腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，進清淡易消化流質(zhì)食物8.安全護理：①專人加強陪護，加床欄，囑注意安全②動態(tài)評估墜床/跌倒及壓瘡危險因素評分，告知墜床/跌倒高危注意事項。9.活動：取舒適臥位，定時協(xié)助翻身拍背，鼓勵深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵加強床上活動及早期下床活動。8.安全護理：①專人加強陪護，加床欄，囑注意安全②動態(tài)評估墜10.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

①膽漏：注意觀察腹腔引流情況，若病人切口處有黃綠色膽漏者，遵醫(yī)囑即使補充水和電解質(zhì)，以維持平衡。②出血：觀察病人腹腔引流管的量、色。若每小時出血量大于100ml，持續(xù)3小時以上，或病人有血壓下降、脈細速、面色蒼白等休克征象，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系，并配合醫(yī)師進行搶救。10.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防健康教育1.合理安排休息時間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神高度緊張。2.低脂飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避免過飽。3.告知病人結(jié)石復(fù)發(fā)率高，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸時應(yīng)及早來院治療。4.進行“T”管留置者的家庭護理指導(dǎo)：健康教育1.合理安排休息時間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神高①避免舉重物或過度活動。②防止T管脫出，盡量穿寬松柔軟的衣服，避免盆浴。③敷料一旦濕透及時更換，保持置管、皮膚及傷口清潔干燥。④淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處。⑤若有異?；颉癟”管脫出或突然無液體流出時，應(yīng)及時就醫(yī)。①避免舉重物或過度活動。膽管結(jié)石新進展實習(xí)生教學(xué)的查房課件1、PTCD?2、ERCP?

1、PTCD?

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）對膽管嚴重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTCD術(shù)，以引流膽汁、降低膽道壓力、控制感染、減少死亡率、贏得手術(shù)時間等。

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）對膽管嚴重梗阻者或化膿性膽經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)實習(xí)生教學(xué)的查房課件適應(yīng)癥1.膽道梗阻引起的黃疸2.臨床、實驗室或影像學(xué)檢查支持胰腺或膽道疾患（如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等）3.胰腺疾病：胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等4.原因不明的胰腺炎5.Oddi括約肌測壓6.胰管或膽管的組織活檢適應(yīng)癥1.膽道梗阻引起的黃疸禁忌癥1.嚴重的心肺或腎功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性胰腺炎除外）3.對碘造影劑過敏禁忌癥1.嚴重的心肺或腎功能不全者術(shù)前準備1.術(shù)前禁食、禁飲6-8小時。2.術(shù)前用藥：哌替啶肌注，可靜注山莨菪堿，以減少患者術(shù)中的不適反應(yīng)。3.對于需要行十二指腸乳頭切開的病人，應(yīng)提前停用抗血小板藥物以及抗凝藥物（如阿司匹林、華法林等），術(shù)前檢測血小板和凝血指標。4右手留置靜脈留置針。術(shù)前準備1.術(shù)前禁食、禁飲6-8小時。術(shù)后護理1.術(shù)后一般常規(guī)應(yīng)用抗生素三天，以防感染。2．密切觀察臨床上有無發(fā)熱、腹痛、嘔血、黑便等變化。3.術(shù)后檢查血常規(guī)及血淀粉酶動態(tài)變化情況。術(shù)后護理1.術(shù)后一般常規(guī)應(yīng)用抗生素三天，以防感染。鼻膽管引流鼻膽管引流鼻膽管目的：鼻膽管：在十二指腸鏡直視下施行的膽管引流管，（導(dǎo)管頭端置管在膽管內(nèi)，經(jīng)十二指腸、胃、食管出鼻腔接引流袋）。充分引流膽汁和膽道減壓作用。沖洗膽管，可反復(fù)進行膽道造影。適用：膽管炎減壓引流、梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎、膽管良性狹窄等等。鼻膽管目的：安全性（放置的深度、固定、標識，留置時間）1、引流管出鼻腔處標記，（鼻膽管總長240cm,體內(nèi)置管約80cm左右，臨床根據(jù)病情、治療需要留置導(dǎo)管長度）每班交班。2、體外管道在耳廓處打圈用膠布固定，導(dǎo)管接引流袋用別針固定在衣服上。3、留置時間根據(jù)病情需要。（參考：引流液的色、量，體溫、血象等）4、病人應(yīng)禁食，臥床休息24小時，術(shù)后2小時、12小時查血淀粉酶。血淀粉酶正常后開始進食流質(zhì)--半流—軟食--低脂普食。安全性（放置的深度、固定、標識，留置時間）安全性（放置的深度、固定、標識，留置時間）5、鼻膽管堵管；鼻膽管的引流袋內(nèi)無膽汁引流出來，匯報醫(yī)生用生理鹽水沖管。護士不單獨進行沖管。6、鼻膽管滑脫；引流管刻度滑脫出來，引流量少或無，不進行回納管道，可行透視或造影證實；關(guān)注病人的主訴和癥狀，必要時再置管。安全性（放置的深度、固定、標識，留置時間）5、鼻膽管堵管；鼻并發(fā)癥（預(yù)防和觀察、處理）1、惡心、咽痛原因：鼻膽管刺激會咽部處理：查看管道是否盤在口中（很少見），耐心解釋，消除恐懼，協(xié)助用溫水、茶水漱口，保持咽部衛(wèi)生。2、膽囊炎（膽管炎）原因：引流不暢或細菌感染有關(guān)處理：取膽汁做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，遵醫(yī)囑用抗生素，調(diào)整引流管，如引流部位不合適盡早重置管引流。并發(fā)癥（預(yù)防和觀察、處理）1、惡心、咽痛并發(fā)癥（預(yù)防和觀察、處理）3、急性胰腺炎（高淀粉酶血癥）原因：術(shù)中要行胰膽管造影和解剖特點有關(guān)。預(yù)防和觀察：術(shù)后2小時及次日清晨抽血淀粉酶，血常規(guī)；注意腹部癥狀腹痛情況；病人主訴如惡心嘔吐；體溫變化。如淀粉酶高用生長抑素或奧曲肽皮下注射。并發(fā)癥（預(yù)防和觀察、處理）3、急性胰腺炎（高淀粉酶血癥）拔管指癥

置管3-4天左右，淀粉酶正常，體溫正常，進食后無不適、十二指腸乳頭水腫消退。拔管指癥

置管3-4天左右，淀粉酶正常，體溫正常，進食后無不膽道疾病及膽道手術(shù)常見并發(fā)癥

⒈膽囊穿孔⒉膽道出血⒊膽管炎性狹窄⒋膽源性肝膿腫⒌膽管損傷膽道疾病及膽道手術(shù)常見并發(fā)癥

⒈膽囊穿孔THEENDTHEEND目錄一、教學(xué)查房教案二、介紹膽道結(jié)石的有關(guān)知識三、具體教學(xué)查房內(nèi)容四、膽管結(jié)石的相關(guān)知識目錄一、教學(xué)查房教案查房題目：膽管結(jié)石護理科室：肝膽外科查房時間：2015-12-23查房題目：膽管結(jié)石護理查房目標熟悉膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷及治療掌握膽管結(jié)石圍手術(shù)期的護理介紹膽總管結(jié)石治療的新進展4123了解膽道生理解剖特點查房目標熟悉膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷及治療掌握膽管結(jié)石重點分析膽管結(jié)石患者臨床表現(xiàn)1膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期的護理2重點分析膽管結(jié)石患者臨床表現(xiàn)1膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期的護理2擬題的問題：膽汁的生理功能及每日正常量？1膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)？

23T管的作用及拔管指征？擬題的問題：膽汁的生理功能及每日正常量？1膽總管結(jié)石的臨床表膽管結(jié)石的有關(guān)知識膽管結(jié)石的有關(guān)知識實習(xí)生教學(xué)的查房課件實習(xí)生教學(xué)的查房課件膽汁的生理功能乳化脂肪：膽鹽進入腸道后與食物中的脂肪結(jié)合使之形成能溶于水的脂肪微粒，有利于腸粘膜吸收促進脂溶性維生素吸收：膽汁剌激胰酶分泌并被激活，利于脂肪、膽固醇和維生素A、D、E、K的吸收抑制腸道內(nèi)致病菌的生長繁殖和內(nèi)毒素生成。剌激腸蠕動中和胃酸膽汁的生理功能膽汁分泌的調(diào)節(jié)膽汁的分泌受神經(jīng)和內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加；交感神經(jīng)興奮，膽汁分泌減少。胃酸、脂肪、蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物進入十二指腸均可促進膽汁和胰液的分泌。膽汁分泌的調(diào)節(jié)膽汁的分泌受神經(jīng)和內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，

膽管的生理功能膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸。毛細膽管在調(diào)節(jié)膽汁流量和成分方面有重要作用。膽囊切除后，膽總管呈代償性擴張，代替部分膽囊的功能。

膽管的生理功能膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸。毛細膽管在調(diào)膽囊的生理功能：

濃縮和儲存膽汁排出膽汁：膽汁的分泌為持續(xù)性，但其排放則受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)節(jié)。分泌功能：膽囊黏膜每天分泌約20ml黏性物質(zhì)，主要成分是黏蛋白，具有保護和潤滑膽囊黏膜的功能。膽囊積水時可出現(xiàn)“白膽汁”。膽囊的生理功能：

濃縮和儲存膽汁膽汁的代謝膽鹽的回吸收大部分在回腸，然后再次進入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環(huán)。如肝腸循環(huán)被破壞，易形成結(jié)石。膽汁的代謝膽鹽的回吸收大部分在回腸，然后再次進入肝臟被利用，病因膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因病因膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽石類型膽固醇結(jié)石:

80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:

75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。混合性結(jié)石:

60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。膽石類型膽固醇結(jié)石:膽道疾病的特殊檢查（一）超聲檢查：

1、診斷膽道結(jié)石

2、鑒別黃疸原因

3、診斷其它膽道疾病

4、手術(shù)中B超檢查膽道疾病的特殊檢查（一）超聲檢查：膽道疾病的特殊檢查（二）放射學(xué)檢查

1、腹部平片

2、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTCD)3、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)4、CT、MRI或磁共振胰膽管造影（MRCP）

5、術(shù)中或術(shù)后膽管造影（三）膽道鏡檢查

1、術(shù)中膽道鏡檢查

2、術(shù)后膽道鏡檢查膽道疾病的特殊檢查（二）放射學(xué)檢查常見膽道疾病

膽石癥（膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石）膽道感染（膽囊炎、膽管炎，重癥膽管炎）膽道蛔蟲病膽道腫瘤先天性膽道疾病原發(fā)性硬化性膽管炎常見膽道疾病

膽石癥（膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石）膽囊結(jié)石(Cholecystolithiasis)

膽囊結(jié)石

臨床表現(xiàn)約20％一40％的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀。有癥狀型：

(1)消化不良等胃腸道癥狀：“胃病”。

(2)膽絞痛：當飽餐、進油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊強力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩岬部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn)實習(xí)生教學(xué)的查房課件治療治療膽囊結(jié)石，目前最有效的方法是膽囊切除術(shù)。其方法有二種：LC和開腹膽囊切除術(shù)。行膽囊切除時，若有下列情況應(yīng)同時行膽總管探查治療治療膽囊結(jié)石，目前最有效的方法是膽囊切除術(shù)。其方法有二種絕對探查指征1、膽總管內(nèi)捫及結(jié)石；2、手術(shù)時有膽管炎和黃疸表現(xiàn)。3、術(shù)中膽管造影顯示有膽管結(jié)石；膽總管擴張，直徑超過12mm，但有少數(shù)病人膽管有擴張而無結(jié)石存在。此點在膽總管探查時的陽性率僅35%左右。絕對探查指征1、膽總管內(nèi)捫及結(jié)石；相對探查指征1、過去有黃疸病史；2、膽囊內(nèi)為小結(jié)石；3、膽囊呈慢性萎縮性改變；4、有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎病史。相對探查指征1、過去有黃疸病史；膽管結(jié)石

(Calculusofbileduct)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性膽管結(jié)石多為膽色素結(jié)石或以色素結(jié)石為主的混合結(jié)石。繼發(fā)性膽管結(jié)石，是指膽囊內(nèi)結(jié)石排入膽管內(nèi)，多為膽固醇結(jié)石。肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性。臨床表現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：多數(shù)病人有膽道疾病及膽道手術(shù)史。除了具有急性膽管炎的Charcot（夏克氏）三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還有休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynolds（雷諾氏）五聯(lián)癥。是一種急性重癥型膽管炎。

臨床表現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：多數(shù)病人有膽道臨床表現(xiàn)體征：局部壓痛、肌緊張Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸（皮膚鞏膜黃染）臨床表現(xiàn)體征：局部壓痛、肌緊張治療1、膽總管切開取石+T管引流術(shù);2、膽腸吻合術(shù)；3、經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù):如發(fā)生急性化膿性膽管炎，可行ERCP檢查后Oddi括約肌切開取石或鼻膽管引流術(shù)。治療1、膽總管切開取石+T管引流術(shù);肝內(nèi)膽管結(jié)石

指左右膽管匯合以上結(jié)石，可廣泛分布各膽管內(nèi)，也可在某一葉或某一肝段，肝內(nèi)膽管結(jié)石以左外葉最為多見，其次右后葉多見。這與管道長，彎曲多有關(guān)。膽色素結(jié)石為主，常伴肝外結(jié)石，其癥狀常因肝外膽管結(jié)石引起或體格檢查時發(fā)現(xiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石

指左右膽管匯合以上結(jié)石，可廣泛分布各膽管內(nèi)，也治療原則：仍以手術(shù)為主，其次考慮溶石，排石。1、手術(shù)根據(jù)結(jié)石的部位決定手術(shù)的方式：A.高位膽管切開取石；B.盡量取石后仍然不能取凈可采用膽腸吻合（Roux-en-Y）內(nèi)引流；C.結(jié)石局限半肝、葉或段時，可行半肝、肝葉或段切除。治療原則：仍以手術(shù)為主，其次考慮溶石，排石。治療2、中西醫(yī)結(jié)合治療。

3、殘石的處理手術(shù)無法取凈的肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)中或術(shù)后通過膽道鏡用取石鉗或網(wǎng)籃直視下取石治療2、中西醫(yī)結(jié)合治療。實習(xí)生教學(xué)的查房課件126膽管結(jié)石-常用手術(shù)方式ERCP(逆行胰膽管造影)+EST(十二指腸乳頭括約肌切開術(shù))

LCBDE(腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)）OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)）膽腸吻合術(shù)也稱膽腸內(nèi)引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽管結(jié)石-常用手術(shù)方式ERCP(逆行胰膽管造影)+EST(

膽道感染

(Infectionofbiliarytract)膽道感染急性膽囊炎

病因1、梗阻：膽囊管發(fā)生梗阻多為結(jié)石所致，其次還有膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和蛔蟲堵塞等。2、致病菌感染：革蘭氏陰性桿菌逆行入侵膽囊。3、其他因素:梗阻+胰液﹑胃液的返流也可引起急性膽囊炎。急性膽囊炎

病因病理

1、急性單純性膽囊炎：2、急性化膿性膽囊炎：發(fā)展，膽囊全層，有纖維和膿發(fā)分泌物滲出。3、急性壞疽性膽囊炎：當膽囊內(nèi)壓力升高到壓迫囊壁血液循環(huán)障礙，引起組織壞疽。4、膽囊穿孔：發(fā)生膽汁性腹膜炎。穿孔常發(fā)生在膽囊的底部或頸部。5、急性胰腺炎、急性膽管炎：由于膽囊的膿液波及或流入膽道胰管內(nèi)所致。病理

1、急性單純性膽囊炎：病理變化單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊穿孔膽管炎胰腺炎病理變化單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊穿臨床表現(xiàn)和診斷進油脂史，出現(xiàn)上腹部劇烈痛疼，呈發(fā)性，放射右肩和右背部。常伴有惡心嘔吐消化道癥狀，病重時常有發(fā)熱、畏寒。臨床表現(xiàn)和診斷進油脂史，出現(xiàn)上腹部劇烈痛疼，呈發(fā)性，放射右肩治療1、非手術(shù)治療2、手術(shù)治療(1)、手術(shù)時機的選擇:發(fā)作72小時可以急診手術(shù)行膽囊切除；也可以抗感染后平診手術(shù)。非手術(shù)治療無效，感染可能擴散；膽囊穿孔可能或已穿孔、急性化膿性膽管炎出現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)。(2)、手術(shù)方法的選擇：膽囊切除和造口術(shù)。造口術(shù)后三月病情穩(wěn)定再行膽囊切除。治療1、非手術(shù)治療膽囊造口術(shù)主要應(yīng)用于一些老年病人，一般情況較差或伴有嚴重的心肺疾病，估計不能耐受膽囊切除手術(shù)者，有時在急性期膽囊周圍解剖不清而致手術(shù)操作困難者，也可先作膽囊造口術(shù)。膽囊造口手術(shù)可在局麻下進行，其目的是采用簡單的方法引流膽囊炎癥，使病人渡過危險期，待其情況穩(wěn)定后，一般于膽囊造口術(shù)后3個月，再作膽囊切除以根治病灶。對膽囊炎并發(fā)急性膽管炎者，除作膽囊切除術(shù)外，還須同時作膽總管切開探查和T管引流。膽囊造口術(shù)主要應(yīng)用于一些老年病人，一般情況較差或伴有嚴重的心急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是在急性膽管炎的基礎(chǔ)上，由于未能及時解除膽道梗阻，感染進一部加重，病人除出現(xiàn)一般的膽道感染三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。是一種急性重癥型膽管炎。急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是在急性膽管炎的基礎(chǔ)上，由急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）病因：梗阻完全伴有化膿性感染，是膽道感染最嚴重的類型。所以也稱重癥膽管炎。梗阻因素：結(jié)石、腫瘤、膽管蛔蟲等。病原菌：多為大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性菌，厭氧桿菌常見，常為革蘭氏陰性菌混合厭氧菌感染。急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）病因：梗阻完全伴有化膿性感臨床表現(xiàn)劍突下或右上腹脹痛或絞痛高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐黃疸神志的變化感染性休克臨床表現(xiàn)劍突下或右上腹脹痛或絞痛治療緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引非手術(shù)治療置管減壓引流

1、PTCD2、ERCP治療緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引簡要病史患者許福挺，男，73歲，農(nóng)民，家住寧海縣，因“PTCD術(shù)后1月半余，中上腹脹痛1天。”于2015.11.5收住我科。診斷：1肝內(nèi)膽管結(jié)石2.PTCD術(shù)后3.高血壓病簡要病史患者許福挺，男，73歲，農(nóng)民，家住寧?？h，因“PTC現(xiàn)病史

患者1月半余前因“急性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石”在我院行PTCD術(shù)，術(shù)后予抗感染、補液等對癥處理，恢復(fù)可后出院。1天前進食午餐后出現(xiàn)中上腹脹痛，呈持續(xù)性，未向遠處放射，無惡心、嘔吐；無畏寒發(fā)熱，無腹脹、腹瀉，無咳嗽咳痰，無尿色深黃。今遂來我院就診，擬“肝內(nèi)膽管結(jié)石、PTCD術(shù)后”，收住入院。

現(xiàn)病史

患者1月半余前因“急性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石”在我院行既往史既往健康狀況一般，有高血壓病10余年，未規(guī)律用藥，血壓控制一般。2年前因“肺部腫瘤”在寧波醫(yī)院行手術(shù)治療，1年前在寧波三院行ERCP術(shù)，否認“糖尿病、冠心病、腎病”史，無其他心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要疾病史。無其他手術(shù)、外傷、輸血史、無食物、藥物過敏史。否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。既往史既往健康狀況一般，有高血壓病10余年，未規(guī)律用藥，血壓住院經(jīng)過一入院后醫(yī)囑予Ⅱ護，低脂飲食，抗感染補液治療。積極做好各項術(shù)前準備，帶入PTCD管?；颊哂?015-11-19-8:00進手術(shù)室，在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開+T管引流術(shù)+左半肝葉切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護一天，20日上午10:30返回病房，住院經(jīng)過一入院后醫(yī)囑予Ⅱ護，低脂飲食，抗感染補液治療。積極做住院經(jīng)過二術(shù)后醫(yī)囑予Ⅰ護，禁食，心電監(jiān)護，吸氧，留置腹腔引流管，T管引流，留置導(dǎo)尿。全麻后護理常規(guī)，予抗感染、護胃、保肝、止血、營養(yǎng)補液治療?；颊呱裰厩澹褴洠粑椒€(wěn)，給予3L/min氧氣吸入，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，腹部創(chuàng)口疼痛，疼痛評分2分，腹軟，創(chuàng)口敷料清潔干燥，腹腔引流管流出少量淡血性液，T管引流出棕黃色膽汁，留置導(dǎo)尿管通暢，尿清。跌倒墜床評分5分，壓瘡評分18分。住院經(jīng)過二術(shù)后醫(yī)囑予Ⅰ護，禁食，心電監(jiān)護，吸氧，留置腹腔引流輔助檢查2015-09-25中上腹部平掃CT示：左肝內(nèi)膽道內(nèi)見導(dǎo)管留置，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴張、積氣，左肝低密度影。2015-11-10上腹部增強CT示：肝左葉外側(cè)段引流管留置，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管擴張。胸片、心電圖及各項血化驗結(jié)果均正常。輔助檢查2015-09-25中上腹部平掃CT示：左肝內(nèi)膽道護理診斷(一)（1）疼痛:與炎癥反應(yīng)刺激，手術(shù)創(chuàng)口及引流管放置有關(guān)（2）有體液不足的危險:與術(shù)后禁食，術(shù)后引流有關(guān)（3）活動無耐力:與手術(shù)創(chuàng)傷，禁食，引流管有關(guān)護理診斷(一)（1）疼痛:與炎癥反應(yīng)刺激，手術(shù)創(chuàng)口及引流管放護理診斷（二）（4）有皮膚完整性受損的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后引流有關(guān)（5）潛在并發(fā)癥：出血，膽瘺。（6）有感染的危險：與創(chuàng)口，留置引流管有關(guān)（7）焦慮：與下列因素有關(guān)：①病情的反復(fù)或加重②擔憂手術(shù)效果及預(yù)后③生活方式和環(huán)境的改變護理診斷（二）（4）有皮膚完整性受損的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后護理措施

護理措施

術(shù)前護理

一、心理護理：與患者建立良好的溝通，消除焦慮的心理，樹立增強恢復(fù)健康的信心。向患者講解疾病的相關(guān)知識，介紹醫(yī)院的環(huán)境和病房管理，使病人能愉快的接受治療。二、病情觀察：密切觀察患者面色、神志、生命體征及腹部癥狀、體征變化，如若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加劇、腹痛的范圍擴大等考慮病情加重，要及時報告醫(yī)生積極進行處理。術(shù)前護理一、心理護理：與患者建立良好的溝通，消除焦慮的心三、緩解疼痛：指導(dǎo)病人臥床休息，采取舒適臥位，必要時用止痛藥。四、改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)不良會影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高維生素、低脂的普食或半流質(zhì)。三、緩解疼痛：五、術(shù)前準備1協(xié)助完成相關(guān)檢查：如血常規(guī)、凝血四項等血化驗。遵醫(yī)囑做藥物過敏試驗并記錄試驗結(jié)果。2告知患者手術(shù)前一天晚上8點后禁食，晚上10點后禁飲。3告知患者做好個人衛(wèi)生，及時更換手術(shù)衣。4指導(dǎo)有效咳嗽，及床上大小便。五、術(shù)前準備5告知患者手術(shù)前取下假牙、發(fā)夾、手表、首飾等貴重物品6術(shù)晨測量生命體征，囑患者術(shù)前排尿、排便。7進手術(shù)室前，整理好患者的病歷及術(shù)前帶藥，查對病人的腕帶和病歷，及時與手術(shù)護士進行交接5告知患者手術(shù)前取下假牙、發(fā)夾、手表、首飾等貴重物品術(shù)后護理1.病人安置：

①病室及物品準備：術(shù)后患者置安靜舒適的病房，注意保暖，予心電監(jiān)護、吸氧。②術(shù)后交接：核對患者，檢查靜脈通道是否通暢，腹部創(chuàng)口敷料有無滲血滲液，觀察引流管有無標識，是否通暢及妥善固定，觀察引流液色、量、性狀,全身皮膚是否完整，并與麻醉醫(yī)師做好交接。③體位處理：平臥位、保持呼吸道通暢。6小時后取舒適臥位。術(shù)后護理1.病人安置：2.病情觀察：術(shù)后密切觀察患者的神志、面色、生命體征，按時測量心率、血壓，氧飽和、呼吸并做好記錄重點觀察腹部體征，觀察、記錄有無出血和膽汁滲出，觀察腸蠕動恢復(fù)情況。觀察創(chuàng)口情況，敷料是否清潔干燥，創(chuàng)口疼痛評估，必要時用止痛藥。2.病情觀察：3.用氧護理:①指導(dǎo)病人和家屬正確使用吸氧裝置,并告知其不能自行拔掉氧氣管或調(diào)節(jié)氧流量。②告知病人和家屬用氧安全，要做到“防火、防熱、防油、防震”。③在用氧過程中，密切觀察患者的氧療效果。④患者持續(xù)用氧，應(yīng)每24小時更換鼻導(dǎo)管，使管道通暢。3.用氧護理:4管道護理（1）各引流管（腹腔引流管，留置導(dǎo)尿管、T管）應(yīng)妥善固定，標識清晰，保持通暢，定時擠壓，觀察和記錄顏色、性狀、量，避免脫出、扭曲及折疊、避免過度牽拉，導(dǎo)致管道被拔出。按無菌操作原則進行及時更換引流袋。離床活動時應(yīng)保持引流管低于引流部位。4管道護理放置T形管放置T形管T形管經(jīng)空腸引出T形管經(jīng)空腸引出T管引流液的色、量及性質(zhì)的觀察T管引流膽汁每日量約300~700ml。在正常情況下，T管引流的膽汁應(yīng)由少到多，再從多到少。術(shù)后1-2日內(nèi)24小時引流量約為200-400毫升，3-4天后引流量約500毫升，再逐漸減少至200毫升每天左右。色：觀察24小時膽汁的量、性狀、透明度，有無血性液，碎石，蛔蟲，沉淀物或堵塞。觀察膽汁顏色，膽汁色澤正常為深綠色，棕色或褐色，較稠，但清而無渣。術(shù)后1-2天膽汁顯渾濁的淡黃色，以后逐漸加深，清亮，顯黃色。如有嚴重感染顏色依然較濃。如觀察到膽汁量銳減，應(yīng)注意引流管是否扭曲受壓或是泥沙結(jié)石或蛔蟲堵塞。若顏色過淡、過稀，提示肝功能不良。T管引流液的色、量及性質(zhì)的觀察T管引流膽汁每日量約300~7各種膽汁顏色的意義：(1）草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細菌作用或受胃酸的氧化。(2）白色：膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時內(nèi)引流出來。(3）濃性、泥沙樣渾濁：說明膽管內(nèi)炎癥感染嚴重或泥沙樣殘余結(jié)石。(4）紅色：膽管內(nèi)有出血情況，主要由于膽管內(nèi)炎癥而引起小血管破裂出血。各種膽汁顏色的意義：(1）草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細菌作用或T管拔管指征1.術(shù)后10~14天左右2.無腹痛腹脹發(fā)熱3.黃疸癥狀減輕4.引流量減少（200~300ml每天），5.顏色為透明棕黃色，無膿液，結(jié)石或絮狀物。6.經(jīng)T管造影證明膽總管通暢無梗阻狹窄。T管拔管指征1.術(shù)后10~14天左右5.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗感染、護胃、保肝、止血、營養(yǎng)補液對癥治療，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物的效果及不良反應(yīng)5.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗感染、護胃、保肝、止血、營養(yǎng)補液對6.飲食的護理：腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，進清淡易消化流質(zhì)食物，如米湯，若無不適，再逐步過渡半流質(zhì)至軟食，宜少量多餐，鼓勵進食低脂高蛋白富含維生素食物，多飲水，保持大便通暢。7.基礎(chǔ)護理：禁食期間，每日做好口腔護理，勤漱口。留置導(dǎo)尿期間，每日做好會陰護理，保持會陰部清潔。保持創(chuàng)口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時報告醫(yī)生，予以換藥。6.飲食的護理：腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，進清淡易消化流質(zhì)食物8.安全護理：①專人加強陪護，加床欄，囑注意安全②動態(tài)評估墜床/跌倒及壓瘡危險因素評分，告知墜床/跌倒高危注意事項。9.活動：取舒適臥位，定時協(xié)助翻身拍背，鼓勵深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵加強床上活動及早期下床活動。8.安全護理：①專人加強陪護，加床欄，囑注意安全②動態(tài)評估墜10.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

①膽漏：注意觀察腹腔引流情況，若病人切口處有黃綠色膽漏者，遵醫(yī)囑即使補充水和電解質(zhì)，以維持平衡。②出血：觀察病人腹腔引流管的量、色。若每小時出血量大于100ml，持續(xù)3小時以上，或病人有血壓下降、脈細速、面色蒼白等休克征象，應(yīng)立即與醫(yī)