血液透析充分性要合理制定透析量，必須了解尿毒癥的毒素組成。引起尿毒癥癥狀的原因很多，可能與體內(nèi)一些代謝的物質(zhì)的缺乏有關(guān)。關(guān)于尿毒癥毒素具體組成尚未完全清楚，現(xiàn)就目前已知的毒素及其分類列表如下。尿毒癥毒素及分類2血液透析充分性腎功能衰竭時(shí)在體內(nèi)積蓄的物質(zhì)

物質(zhì)毒素蛋白質(zhì)代謝物質(zhì)肌酐、尿素、胍類多肽和蛋白質(zhì)β2-微球蛋白核酸代謝產(chǎn)物尿酸、環(huán)磷酸腺苷、嘧啶碳水化合物縮合產(chǎn)物糖化終產(chǎn)物、戊糖苷無機(jī)物和化合物鋁、磷、磷酸根激素甲狀旁腺激素、腎素、利鈉激素氨基酸等酚、酚酸、吲哚、吠哺胺3血液透析充分性尿毒癥毒素所造成的臨床癥狀？

長期透析并發(fā)癥尿毒癥毒素中大分子毒素、與蛋白結(jié)合的毒素頑固性皮膚瘙癢甲狀旁腺素PTH、β2微球蛋白骨關(guān)節(jié)疼痛、畸形肌肉萎縮、麻木精神萎靡、食欲不振、營養(yǎng)不良瘦素頑固性高血壓腎素、血管緊張素動(dòng)脈硬化、狹窄同型半胱氨酸、終末期糖基化產(chǎn)物4血液透析充分性尿毒癥毒素所造成臨床癥狀？

外周神經(jīng)病變

--接受透析治療的尿毒癥朋友，尤其是糖尿病腎病和其他血管疾病朋友更容易并發(fā)外周神經(jīng)病變。5血液透析充分性臨床表現(xiàn)：

1.下肢多動(dòng)綜合癥，多動(dòng)癥狀在活動(dòng)后減輕，因此下肢往往不能靜止。

2.下肢的異常不適感：蟻?zhàn)吒?、刺痛感以及震?dòng)感消失。

3.隨著外周神經(jīng)病變進(jìn)展，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，最后出現(xiàn)四肢麻痹和運(yùn)動(dòng)功能喪

失，此時(shí)加強(qiáng)透析很難逆轉(zhuǎn)病變，即使成功腎移植也不能使外周神經(jīng)功能完全恢復(fù)正常。

6血液透析充分性尿毒癥毒素測定的代表物透析的目的就是為了清除體內(nèi)毒素，使其維持在一定水平，保持身體最佳狀態(tài)。那么清除多少才是最佳？由于不可能常規(guī)測定所有尿毒癥毒素，所以，目前公認(rèn)以測定尿素及β2-微球蛋白變化來反映體內(nèi)毒素清除情況：尿素是一種小分子毒素，占含氮產(chǎn)物90%，具有在體內(nèi)分布均勻、轉(zhuǎn)運(yùn)迅速、易于透析清除及方便等特點(diǎn)，故由美國透析研究協(xié)作組提出作為衡量透析充分與否的溶質(zhì)清除指標(biāo)；β2-微球蛋白是一種中分子毒素，測定方便，可以反映大、中、分子清除情況。7血液透析充分性如何有效清除尿毒癥毒素？把病人血液引出體外并通過一定裝置除去其中某些有害物質(zhì)，凈化血液起到治療作用，該過程稱之為血液凈化血液凈化包括血液透析，血液濾過，血液透析濾過，血液灌流，血漿置換，免疫吸附8血液透析充分性.透析機(jī)9血液透析充分性血液透析裝置水處理系統(tǒng)，透析液，透析機(jī)，透析器。水處理系統(tǒng)透析器透析機(jī)血液流動(dòng)方向透析液流動(dòng)方向肝素泵10血液透析充分性動(dòng)脈血路上血泵、肝素泵、動(dòng)脈壺動(dòng)脈壓探測器靜脈壺靜脈壓探測器空氣探測器靜脈血路上’靜脈夾動(dòng)脈夾除水量表（超濾量）11血液透析充分性12血液透析充分性組合型人工腎13血液透析充分性血液透析裝置.14血液透析充分性血液透析是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時(shí)流過透析膜兩側(cè)，借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度及水壓梯度差，通過彌散、對流及吸附來清除毒素，通過超濾清除體內(nèi)潴留的過多水份，并能同時(shí)補(bǔ)充溶質(zhì)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂15血液透析充分性血液透析的原理

一、溶質(zhì)的清除

1.

彌散溶質(zhì)依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)稱為彌散彌散是清除中小分子毒素的主要機(jī)制

2.

對流指溶質(zhì)隨溶液移動(dòng)而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)運(yùn)，動(dòng)力為膜兩側(cè)的水壓差，對清除大中小分子毒素有一定作用

3.

吸附指膜依靠范德華力、親水及疏水性、膜孔亞結(jié)構(gòu)等將溶質(zhì)固定于膜上，不同透析膜，吸附能力相差很大，對清除大分子毒素有一定作用16血液透析充分性血液透析的原理二、水的清除

膜兩側(cè)濃度梯度差可使水由低濃度側(cè)向高濃度側(cè)移動(dòng)，這稱為滲透。向膜的一側(cè)施加壓力，則水會(huì)從壓力高側(cè)向壓力低側(cè)移動(dòng)，這稱為超濾

超濾原理圖17血液透析充分性

血透清除小分子－－尿素氮、肌酐等水分

-中大分子－－β2-MG、PTH等－－血液濾過、血液透析濾過、血液灌流18血液透析充分性不同血液凈化方式清除毒素的原理和效率

清除方式水分原理小分子毒素中分子毒素蛋白結(jié)合毒素高通量血液透析超濾彌散中到高低低血液透析濾過超濾彌散、對流高稍高低組合型人工腎（血液透析+血液灌流）超濾彌散、吸附高高高——北京301醫(yī)院陳香美教授《不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合類毒素的清除作用》19血液透析充分性

血液透析指征一、慢性腎功能衰竭透析指征GFR＜10-15ml/min其它參考指標(biāo)有：

1.高鉀血癥

2.嚴(yán)重代謝性酸中毒

3.明顯水鈉潴留伴發(fā)心衰發(fā)作

4.嚴(yán)重胃腸道癥狀20血液透析充分性自從開展透析以后，尿毒癥患者長期生存成為可能。21血液透析充分性什么樣的透析是最好的呢？可以這樣說，在透析當(dāng)中患者能夠感到最舒適，而且長時(shí)間能夠享受由意義的人生，這可以說是最好的透析結(jié)果，這就是透析治療的目標(biāo)。為了提高維持性血液透析患者的生存質(zhì)量，必須做到透析充分。22血液透析充分性什么是透析充分透析充分是指臨床上要求病人在攝入一定量蛋白質(zhì)的情況下，力求應(yīng)用最短時(shí)間及最有效的方法清除尿毒癥毒素，使血中尿毒素清除適量并在透析間期保持一定水平值。通過超濾脫水，可達(dá)到干體重?；颊咄肝銎椒€(wěn)，不發(fā)生心血管并發(fā)癥以及水、電解質(zhì)和酸堿失衡。透析后感舒適、滿意，使患者有良好的生活質(zhì)量和工作能力，成為“透析者”而不是“透析病人?！?3血液透析充分性

血液透析充分性血透的充分與否關(guān)系到血透患者的生活質(zhì)量與存活時(shí)間，是制定血透方案的主要依據(jù)

透析充分性是指：在攝入一定量蛋白質(zhì)的情況下，使血中毒素清除適量，并在透析間期保持低水平血透的充分性評估包括三個(gè)方面：

小分子溶質(zhì)，中大分子溶質(zhì)和水的清除

25血液透析充分性怎樣衡量血液透析是否充分？維持性血液透析患者常見的死亡原因之一為透析不充分引起的各種并發(fā)癥。如何判斷血液透析充分與否，是研究的熱門課題，爭議較多。在20世紀(jì)60-70年代，判斷血液透析充分性全憑臨床經(jīng)驗(yàn)，即若血液透析能夠保證患者體內(nèi)毒素的有效清除和水、電解質(zhì)平衡，并減少長期并發(fā)癥，可判為充分透析。26血液透析充分性早期人們對于透析充分性的研究集中在透析前SUN和TACurea上認(rèn)為透前SUN和TACurea水平低就是透析充分。后來發(fā)現(xiàn)透前SUN和TACurea水平低者死亡率高，而且發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)透前SUN和TACurea水平低者是蛋白質(zhì)攝入不足而不是透析充分。27血液透析充分性對于透析充分性的評價(jià)根據(jù)臨床觀察：患者的良好狀態(tài)雖是判斷透析充分的重要依據(jù)，但由于主觀癥狀常不可靠，患者耐受性又各不相同，而且由透析不充分引起的癥狀體征常是緩慢、漸進(jìn)地表現(xiàn)出來，故早期患者仍自覺良好。因此，根據(jù)臨床來判斷透析充分與否就顯得不夠準(zhǔn)確和及時(shí)。28血液透析充分性透析－－清除過多的代謝廢物和水分飲食－－可避免蓄積體內(nèi)過多不需要的物質(zhì)藥物－－維持骨頭的健康及血壓的穩(wěn)定29血液透析充分性為什么要液體控制？正常情況下，腎臟像一個(gè)平衡調(diào)節(jié)器，喝水多了，出汗少了，腎臟產(chǎn)生的尿就多一些；喝水少了，出汗多了，腎臟產(chǎn)生的尿就少一些。現(xiàn)在這個(gè)平衡器壞了，就需要透析人為來調(diào)節(jié)了。脫水不足——浮腫、心衰、肺水腫、血壓高及體腔積液脫水過多——疲乏、肌肉抽搐、口渴、皮膚干燥、眼眶凹陷、頭暈、直立性低血壓或休克。30血液透析充分性干體重是指患者在體液正常、穩(wěn)定狀態(tài)下的體重，即在透后既無水潴留，又無脫水現(xiàn)象。臨床評估包括：無浮腫；胸片無心影增大，無肺水腫及胸腔積液征象；血壓正常(腎素依賴性高血壓患者除外)；患者感到舒適。干體重并非固定不變，必須依據(jù)患者營養(yǎng)狀況變化，衣物增減，近期血透情況等定時(shí)重新評估。31血液透析充分性限制飲水量：用帶有刻度的杯子定量飲水控制鹽的攝入：鹽的成分主要是鈉，吃咸的東西時(shí)，有口渴的感覺，加重了水鈉潴留，體重增加，血壓升高，浮腫。建議每日攝入食鹽3g/d不要用鹽的代替品－－多含有高鉀的保持大便通暢32血液透析充分性血液透析充分性的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用透析手冊——梅長林、葉朝陽、趙學(xué)智（上海長征醫(yī)院）1、患者自我感覺良好2、適當(dāng)?shù)募∪饨M織，肌酐產(chǎn)生率至少125mmol/（kg.d）。3、血壓得到良好控制（<140/90mmHg）。4、沒有明顯的液體負(fù)荷（<3%體重）。5、輕微酸中毒（血HCO3－≥22mmol/L）。6、血清白蛋白≥35g/L。7、血紅蛋白>100g/L,血細(xì)胞比容>30%。8、輕微腎性骨病。9、周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常。10、Kt/V≥1.3,URR≥70%,nPCR>1.0(kg.d)。

33血液透析充分性一次幾小時(shí)？一星期幾次的透析治療最有效？眾所周知，我們的腎臟在一生中，無論白天或者晚上都是一分一秒不停地在工作著，這是正常的狀態(tài)，所以人工腎也是一樣如果24小時(shí)不離開身體，是最恰當(dāng)不過的。但是如果這樣的話，一個(gè)人根本無法工作，因而就出現(xiàn)一周幾次，一次幾小時(shí)這樣的問題。一個(gè)腎臟完全沒有功用的人需要怎樣的安排，不能一概而論，要考慮到這個(gè)人的體格及平常攝取食物的量和質(zhì)而定，這里就出現(xiàn)了“透析量”這個(gè)詞。34血液透析充分性“透析量”是什么呢？它等于透析器面積清除率*時(shí)間*次數(shù)。一個(gè)人最低限度的透析量大約10平方米·小時(shí)左右，如果達(dá)不到這個(gè)透析量，要長期存活是很困難的。35血液透析充分性每周透析3次每次4小時(shí)