發(fā)熱的診斷思路劉金旭發(fā)熱的診斷思路劉金旭1發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的定義體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制診斷思路處理原則·發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的定義體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制診斷思路處理原則2發(fā)熱的定義發(fā)熱是指某個人的體溫因各種原因超過正常范圍，見于各種全身性和局部性感染以及許多非感染性疾?。ㄈ缒[瘤和結(jié)締組織病等）。一般而言，當(dāng)腋下、口腔或直腸內(nèi)溫度分別超過37℃、37.3℃和37.6℃，并且24H內(nèi)溫度差波動在1℃以上，可稱為發(fā)熱。發(fā)熱的定義發(fā)熱是指某個人的體溫因各種原因超過正常范圍，見于各3體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制產(chǎn)熱與散熱體溫調(diào)定點致熱源高溫的機(jī)制體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制產(chǎn)熱與散熱體溫調(diào)定點致熱源高溫的機(jī)制4產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主5下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激6發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)致熱源外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）7發(fā)熱的診斷思路課件8發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)9高溫發(fā)熱機(jī)制與發(fā)熱不同。產(chǎn)熱散熱中樞神經(jīng)性高熱：中暑、腦出血、腦炎，同時交感神經(jīng)受抑制，皮膚干燥無汗。高溫發(fā)熱機(jī)制與發(fā)熱不同。10診斷思路病史體格檢查實驗室及輔助檢查病因診斷診斷思路病史體格檢查實驗室及輔助檢查病因診斷11詳細(xì)采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴隨癥狀詳細(xì)采集病史的重要性是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴12

發(fā)熱的病因雖極為復(fù)雜但如能詳細(xì)詢問病史進(jìn)行詳盡的體格檢查以及必要的實驗室和輔助檢查絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明

13采集病史與體格檢查兩個原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則采集病史與體格檢查兩個原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則14Ⅰ.有的放矢的原則1961年，Petersdorf和Beeson發(fā)表論著，推廣著名的“Sutton法則”WillieSutton“為什么？那個地方有錢啊?！痹儐柌∈泛筒轶w時，也要帶有這樣明確的目的性?！拔蚁Ｍl(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查Ⅰ.有的放矢的原則1961年，Petersdorf和B15分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢16病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超采集病史與體格檢查病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高17Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的Ⅰ.有的放矢的原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢18采集病史與體格檢查起病方式一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染

傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢

惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)采集病史與體格檢查起病方式一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌19熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核/幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌病；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；20熱型★大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：熱型★大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)動21提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況1提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況122情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)23情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對24熱程急性發(fā)熱1不明原因發(fā)熱2長期低熱3熱程急性發(fā)熱1不明原因發(fā)熱2長期低熱325伴隨癥狀上呼吸道下呼吸道神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)胃腸道肝膽系統(tǒng)別忘了流行病學(xué)伴隨癥狀上呼吸道26體格檢查應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門等均不要遺漏

要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征

體格檢查應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門等均不要27顳動脈腫大顳動脈炎結(jié)膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點SBE片狀出血歐氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病顳動脈腫大結(jié)膜瘀點口腔潰瘍/面部皮疹出血點片狀出血脾腫大前28SBE的結(jié)膜瘀點SBE的結(jié)膜瘀點29SLE手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮SLE手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮30Jane-way損害Jane-way損害31Oslers結(jié)節(jié)Oslers結(jié)節(jié)32Still病皮疹Still病皮疹332.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎2.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口唇皰343.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復(fù)期袖套樣脫皮等認(rèn)識幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼Gotton征結(jié)節(jié)性脂膜炎———皮下結(jié)節(jié)3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復(fù)期35發(fā)熱的診斷思路課件36發(fā)熱的診斷思路課件374.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)4.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核38惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀39脾腫大敗血癥、傷寒、病毒性肝炎、瘧疾、黑熱病、感染性心內(nèi)膜炎、布魯氏菌病、血吸蟲病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病等脾腫大敗血癥、傷寒、病毒性肝炎、瘧疾、黑熱病、感染性心內(nèi)膜炎406.肌肉與關(guān)節(jié)對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。鉤體病、臀肌無菌性膿腫6.肌肉與關(guān)節(jié)對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)41隱蔽性病灶肝臟膈下脊椎盆腔鼻竇、乳突眼脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)隱蔽性病灶肝臟42輔助檢查血象血沉尿常規(guī)大便常規(guī)血清學(xué)檢查血或骨髓培養(yǎng)X線檢查超聲活體組織檢查輔助檢查血象43病因診斷病因診斷44病因診斷急性發(fā)熱長期不明原因的中、高熱長期低熱超高熱病因診斷急性發(fā)熱長期不明原因的中、高熱長期低熱超高熱45急性發(fā)熱2w常見部位傳染病定位癥狀急性發(fā)熱2w46長期不明原因中、高熱FUO:發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，經(jīng)過至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病。長期不明原因中、高熱FUO:發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過347FUO病因構(gòu)成

FUO病因構(gòu)成48FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下49FUO美國FUO中最常見的疾病分類感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風(fēng)濕、類風(fēng)濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結(jié)節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤FUO美國FUO中最常見的疾病分類感染50FUO據(jù)統(tǒng)計，美國FUO中：○最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見的實體瘤是腎細(xì)胞癌○最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病FUO據(jù)統(tǒng)計，美國FUO中：51感染性疾病感染性心內(nèi)膜炎

典型者診斷多無困難。但對原無基礎(chǔ)心臟病又無心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復(fù)短期用抗生素，反復(fù)發(fā)熱，用藥后熱退者應(yīng)警惕本病的可能性。尤其應(yīng)仔細(xì)聽診心臟有無雜音及雜音的動態(tài)變化。注意患者有無不能解釋的進(jìn)行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤斑淤點等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌約物應(yīng)用前應(yīng)多次作血培養(yǎng)，及時經(jīng)體表作經(jīng)體表二維超聲心動圖檢查，對探測的部位，大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義，必要時經(jīng)食道作二維超聲心動圖，能檢出1-1.5mm的贅生物，陽性率達(dá)90％—95％，明顯優(yōu)于經(jīng)體表二維超聲心動圖。感染性疾病感染性心內(nèi)膜炎52結(jié)締組織病常見的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成人型Still病多發(fā)性肌炎皮肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎結(jié)締組織病常見的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有：53結(jié)締組織病結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有：1、發(fā)熱是結(jié)締組織病本身引起2、并發(fā)微生物感染。3、合并其它疾病結(jié)締組織病結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有：54結(jié)締組織病多發(fā)肌炎和皮肌炎

發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)肌炎和皮肌炎的首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱，有時伴有肌痛和肌無力，人們考慮肌痛或肌無力可能是由于發(fā)熱所致，沒有引起重視。其實，此時如果作有關(guān)肌酶譜檢測和肌電圖儉查，或許會有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。結(jié)締組織病多發(fā)肌炎和皮肌炎55結(jié)締組織病系統(tǒng)性血管炎如大動脈炎初期常有發(fā)熱，與此同時，病人伴有因相關(guān)的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。例如，大動脈炎患者的病變部位的動脈搏動減弱和呈現(xiàn)血管性雜音；顳動脈炎多發(fā)病于老年人，伴有顳部疼痛，咀嚼使顳部痛加重的特點。干燥綜合征多呈慢性起病，有時可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的癥狀，眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。結(jié)締組織病系統(tǒng)性血管炎56結(jié)締組織病亞急性甲狀腺炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：高熱，關(guān)節(jié)痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP明顯異常，血沉明顯加快，PCT正常，RF明顯升高，X線。白塞氏病結(jié)締組織病亞急性甲狀腺炎57惡性腫瘤臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過38.9℃。原因尚不明了，如果超過此水平，一般提示感染性因素存在。惡性腫瘤臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO58惡性腫瘤引起FUO常見惡性腫瘤有：淋巴瘤、Hodgkin病非Hodgkin病急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴細(xì)胞性白血病原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移癌嗜鉻細(xì)胞瘤（罕見引起FUO的惡性腫瘤）心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）惡性腫瘤引起FUO常見惡性腫瘤有：59惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有：慢性淋巴細(xì)胞白血病結(jié)腸腫瘤卵巢腫瘤前列腺、乳腺腫瘤直腸腫瘤胰腺(無轉(zhuǎn)移)大腦惡性腫瘤等惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有：60惡性腫瘤腎細(xì)胞癌

是惡性腫瘤引起FUO的經(jīng)典例證，通常僅表現(xiàn)為發(fā)熱，無其它表現(xiàn)，有時伴乏力和消瘦，15％病例呈現(xiàn)間歇性發(fā)熱，促紅細(xì)胞生成素增多引起的鏡下血尿或紅細(xì)胞增多，可提示診斷。如在除外肝臟和骨骼病變前提下，出現(xiàn)血清堿性磷酸酶水平增高則提示該病的診斷。惡性腫瘤腎細(xì)胞癌61惡性腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤

常見于發(fā)作性高血壓病例，血壓升高時體溫增高，血壓正常時體溫降至正常。位于丘腦附近的大腦腫瘤可產(chǎn)生高熱(39％)。肺癌

通常不引起FUO，但部分病例在沒有肺炎和肺不張的條件下表現(xiàn)為FUO。有時，可表現(xiàn)為寒顫繼之急劇發(fā)熱，酷似感染性疾病。惡性腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤62惡性腫瘤心房粘液瘤

表現(xiàn)為發(fā)熱、暈厥、充血性心衰、外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、關(guān)節(jié)痛和皮疹。心臟雜音可呈現(xiàn)間歇性、體位性或缺如。血沉增速和貧血常見，超聲心動圖可確診。惡性腫瘤心房粘液瘤63惡性腫瘤心房粘液瘤

表現(xiàn)為發(fā)熱、暈厥、充血性心衰、外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、關(guān)節(jié)痛和皮疹。心臟雜音可呈現(xiàn)間歇性、體位性或缺如。血沉增速和貧血常見，超聲心動圖可確診。惡性腫瘤心房粘液瘤64其他原因肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎等）、藥物熱、偽裝熱、體腔積血如血胸、血腹、肺梗死等其他原因肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎等）65長期低熱（慢性微熱）定義：體口腔溫度37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、結(jié)締組織?。L(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、SLE)、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等長期低熱（慢性微熱）定義：體口腔溫度37.5～66超高熱發(fā)熱超過41℃以上，主要見于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。1.中暑或日射病2.腦部疾?。簢?yán)重腦外傷、腦出血、腦炎與腦腫瘤等3.輸血、輸液污染引起嚴(yán)重致熱源反應(yīng)與敗血癥4.麻醉藥引起的惡性高熱5.臨終前超高熱等超高熱發(fā)熱超過41℃以上，主要見于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。67THEENDTHEEND68發(fā)熱的診斷思路劉金旭發(fā)熱的診斷思路劉金旭69發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的定義體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制診斷思路處理原則·發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的定義體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制診斷思路處理原則70發(fā)熱的定義發(fā)熱是指某個人的體溫因各種原因超過正常范圍，見于各種全身性和局部性感染以及許多非感染性疾?。ㄈ缒[瘤和結(jié)締組織病等）。一般而言，當(dāng)腋下、口腔或直腸內(nèi)溫度分別超過37℃、37.3℃和37.6℃，并且24H內(nèi)溫度差波動在1℃以上，可稱為發(fā)熱。發(fā)熱的定義發(fā)熱是指某個人的體溫因各種原因超過正常范圍，見于各71體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制產(chǎn)熱與散熱體溫調(diào)定點致熱源高溫的機(jī)制體溫調(diào)節(jié)與發(fā)熱機(jī)制產(chǎn)熱與散熱體溫調(diào)定點致熱源高溫的機(jī)制72產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主73下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激74發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)致熱源外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）75發(fā)熱的診斷思路課件76發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)77高溫發(fā)熱機(jī)制與發(fā)熱不同。產(chǎn)熱散熱中樞神經(jīng)性高熱：中暑、腦出血、腦炎，同時交感神經(jīng)受抑制，皮膚干燥無汗。高溫發(fā)熱機(jī)制與發(fā)熱不同。78診斷思路病史體格檢查實驗室及輔助檢查病因診斷診斷思路病史體格檢查實驗室及輔助檢查病因診斷79詳細(xì)采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴隨癥狀詳細(xì)采集病史的重要性是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴80

發(fā)熱的病因雖極為復(fù)雜但如能詳細(xì)詢問病史進(jìn)行詳盡的體格檢查以及必要的實驗室和輔助檢查絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明

81采集病史與體格檢查兩個原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則采集病史與體格檢查兩個原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則82Ⅰ.有的放矢的原則1961年，Petersdorf和Beeson發(fā)表論著，推廣著名的“Sutton法則”WillieSutton“為什么？那個地方有錢啊。”詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性?！拔蚁Ｍl(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查Ⅰ.有的放矢的原則1961年，Petersdorf和B83分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢84病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超采集病史與體格檢查病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高85Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的Ⅰ.有的放矢的原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢86采集病史與體格檢查起病方式一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染

傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢

惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)采集病史與體格檢查起病方式一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌87熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核/幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；88熱型★大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：熱型★大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)動89提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況1提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況190情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)91情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對92熱程急性發(fā)熱1不明原因發(fā)熱2長期低熱3熱程急性發(fā)熱1不明原因發(fā)熱2長期低熱393伴隨癥狀上呼吸道下呼吸道神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)胃腸道肝膽系統(tǒng)別忘了流行病學(xué)伴隨癥狀上呼吸道94體格檢查應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門等均不要遺漏

要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征

體格檢查應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門等均不要95顳動脈腫大顳動脈炎結(jié)膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點SBE片狀出血歐氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病顳動脈腫大結(jié)膜瘀點口腔潰瘍/面部皮疹出血點片狀出血脾腫大前96SBE的結(jié)膜瘀點SBE的結(jié)膜瘀點97SLE手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮SLE手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮98Jane-way損害Jane-way損害99Oslers結(jié)節(jié)Oslers結(jié)節(jié)100Still病皮疹Still病皮疹1012.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎2.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口唇皰1023.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復(fù)期袖套樣脫皮等認(rèn)識幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼Gotton征結(jié)節(jié)性脂膜炎———皮下結(jié)節(jié)3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復(fù)期103發(fā)熱的診斷思路課件104發(fā)熱的診斷思路課件1054.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)4.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核106惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀107脾腫大敗血癥、傷寒、病毒性肝炎、瘧疾、黑熱病、感染性心內(nèi)膜炎、布魯氏菌病、血吸蟲病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病等脾腫大敗血癥、傷寒、病毒性肝炎、瘧疾、黑熱病、感染性心內(nèi)膜炎1086.肌肉與關(guān)節(jié)對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。鉤體病、臀肌無菌性膿腫6.肌肉與關(guān)節(jié)對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)109隱蔽性病灶肝臟膈下脊椎盆腔鼻竇、乳突眼脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)隱蔽性病灶肝臟110輔助檢查血象血沉尿常規(guī)大便常規(guī)血清學(xué)檢查血或骨髓培養(yǎng)X線檢查超聲活體組織檢查輔助檢查血象111病因診斷病因診斷112病因診斷急性發(fā)熱長期不明原因的中、高熱長期低熱超高熱病因診斷急性發(fā)熱長期不明原因的中、高熱長期低熱超高熱113急性發(fā)熱2w常見部位傳染病定位癥狀急性發(fā)熱2w114長期不明原因中、高熱FUO:發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，經(jīng)過至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病。長期不明原因中、高熱FUO:發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過3115FUO病因構(gòu)成

FUO病因構(gòu)成116FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下117FUO美國FUO中最常見的疾病分類感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風(fēng)濕、類風(fēng)濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結(jié)節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤FUO美國FUO中最常見的疾病分類感染118FUO據(jù)統(tǒng)計，美國FUO中：○最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見的實體瘤是腎細(xì)胞癌○最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病FUO據(jù)統(tǒng)計，美國FUO中：119感染性疾病感染性心內(nèi)膜炎

典型者診斷多無困難。但對原無基礎(chǔ)心臟病又無心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復(fù)短期用抗生素，反復(fù)發(fā)熱，用藥后熱退者應(yīng)警惕本病的可能性。尤其應(yīng)仔細(xì)聽診心臟有無雜音及雜音的動態(tài)變化。注意患者有無不能解釋的進(jìn)行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤斑淤點等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌約物應(yīng)用前應(yīng)多次作血培養(yǎng)，及時經(jīng)體表作經(jīng)體表二維超聲心動圖檢查，對探測的部位，大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義，必要時經(jīng)食道作二維超聲心動圖，能檢出1-1.5mm的贅生物，陽性率達(dá)90％—95％，明顯優(yōu)于經(jīng)體表二維超聲心動圖。感染性疾病感染性心內(nèi)膜炎120結(jié)締組織病常見的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成人型Still病多發(fā)性肌炎皮肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎結(jié)締組織病常見的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有：121結(jié)締組織病結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有：1、發(fā)熱是結(jié)締組織病本身引起2、并發(fā)微生物感染。3、合并其它疾病結(jié)締組織病結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有：122結(jié)締組織病多發(fā)肌炎和皮肌炎

發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)肌炎和皮肌炎的首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱，有時伴有肌痛和肌無力，人們考慮肌痛或肌無力可能是由于發(fā)熱所致，沒有引起重視。其實，此時如果作有關(guān)肌酶譜檢測和肌電圖儉查，或許會有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。結(jié)締組織病多發(fā)肌炎和皮肌炎123結(jié)締組織病系統(tǒng)性血管炎如大動脈炎初期常有發(fā)熱，與此同時，病人伴有因相關(guān)的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。例如，大動脈炎患者的病變部位的動脈搏動減弱和呈現(xiàn)血管性雜音；顳動脈炎多發(fā)病于老年人，伴有顳部疼痛，咀嚼使顳部痛加重的特點。干燥綜合征多呈慢性起病，有時可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的癥狀，眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。結(jié)締組織病系統(tǒng)性血管炎124結(jié)締組織病亞急性甲狀腺炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：高熱，關(guān)節(jié)痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP明顯異常，血沉明顯加快，PCT正常，RF明顯升高，X線。白塞氏病結(jié)締組織病亞急性甲狀腺炎125惡性腫瘤臨床上，大多數(shù)惡性腫