引言

遭遇車禍2002年5月10日，劉海若因交通事故在英國倫敦以北的波特斯巴小站上受了嚴(yán)重的腦外傷……鳳凰衛(wèi)視主持人劉海若引言

高壓氧治療康復(fù)訓(xùn)練在英國出車禍28天后，她轉(zhuǎn)回北京宣武醫(yī)院，當(dāng)時(shí)仍然是重度昏迷狀態(tài)：對(duì)視覺、聽覺、痛覺刺激完全無反應(yīng)，GCS評(píng)分僅3分。

高壓氧治療康復(fù)訓(xùn)練在英國出車禍28天后，她轉(zhuǎn)回北京宣奇跡般地康復(fù)重返屏幕

奇跡般地康復(fù)重返屏幕

啟示

行之有效的高壓氧治療有目標(biāo)有計(jì)劃的康復(fù)措施

啟示

行之有效的高壓氧治療有目標(biāo)有計(jì)劃的康復(fù)措施

高壓氧療法與顱腦外傷的康復(fù)

劉敏

教授

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院康復(fù)科高壓氧療法與顱腦外傷的康復(fù)劉敏教授

中南大目錄專題一：高壓氧療法專題二：顱腦外傷的康復(fù)總結(jié)目錄

專題一：高壓氧療法

(HyperbaricOxygenTherapy,HBOT)高壓氧療法的定義高壓氧治療的作用機(jī)理高壓氧治療的適應(yīng)證專題一：高壓氧療法

(HyperbaricO一、高壓氧療法的定義

（專題一：高壓氧療法）

機(jī)體處于高氣壓環(huán)境中所呼吸的與環(huán)境等壓的純氧稱為高壓氧。利用吸入高壓氧治療疾病的方法稱為高壓氧療法。一、高壓氧療法的定義

（專題一：高壓氧療法）

高壓氧氧艙

高壓氧氧艙

二、高壓氧療法的作用機(jī)理

（專題一：高壓氧療法）

提高機(jī)體氧含量對(duì)血管的收縮作用和側(cè)枝循環(huán)的影響抑制厭氧菌的生長繁殖增強(qiáng)放療和化療對(duì)惡性腫瘤的療效對(duì)禁固于體內(nèi)氣泡的作用對(duì)損傷的修復(fù)作用二、高壓氧療法的作用機(jī)理

（專題一：高壓氧療法）

提高機(jī)體氧含量

（高壓氧治療的作用機(jī)理之一）提高血氧張力，增加血氧含量增加組織的氧含量及氧儲(chǔ)量提高血氧彌散率和增加組織內(nèi)氧有效彌散距離提高機(jī)體氧含量

（高壓氧治療的作用機(jī)理之一）提高

O2→肺泡→CaP→血→全身組織cell利用O2

機(jī)體血攜氧方式：結(jié)合氧（與Hb結(jié)合）、溶解氧

A、提高血氧張力，增加血氧含量

A、提高血氧張力，增加血氧含量

A、提高血氧張力，增加血氧含量

(續(xù)一)a.正常人每100ml血內(nèi)Hb為14～15g，而1gHb可結(jié)合氧為1.34ml，常壓下吸空氣時(shí)O2Hb的飽和度為97%，故結(jié)合氧的含量每100ml血液為18.2～19.5ml，而另一種是“溶解氧”即物理溶解氧，常壓下吸空氣時(shí)，每100ml血漿中溶解氧僅為0.3ml。b.如果肺的攝氧能力正常，在高壓氧下，血氧張力隨氧分壓的升高而升高，血氧含量也升高。

下表為體溫37℃，Hb15g%，在靜息狀態(tài)的正常人處于不同氧分壓下，其血氧張力及血氧含量的變化。A、提高血氧張力，增加血氧含量

(續(xù)一)a.正常人壓力呼吸氣體肺泡Po2動(dòng)脈血?jiǎng)用}血Po2結(jié)合氧溶解氧及增加倍數(shù)1(ATA)空氣102mmHg100mmHg19.5ml

0.3ml01(ATA)純O2673mmHg650mmHg20.1ml

2.0ml62(ATA)純O21433mmHg1400mmHg20.1ml4.2ml133(ATA)純O22193mmHg2160mmHg20.1ml

6.5ml20

不同氧分壓下血氧張力及血氧含量的變化壓力呼吸肺泡Po2動(dòng)脈血?jiǎng)用}血Po2結(jié)合氧溶解氧及增加倍數(shù)Henry定律：在某一溫度下，氣體溶解在液體中的含量與壓力成正比。當(dāng)血氧張力達(dá)200mmHg時(shí)，血紅蛋白氧飽和度即達(dá)100%溶解氧是非常重要的供氧方式。A、提高血氧張力，增加血氧含量

(續(xù)二)結(jié)論：高壓氧環(huán)境下物理溶解氧含量的增加對(duì)于改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)具有十分重要的意義動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：無血的生命(Lifewithoutblood)Henry定律：在某一溫度下，氣體溶解在液體中的含量與壓力成A血→組織→V血部位1ATA空氣1ATAO22ATAO23ATAO2腦組織3490244452腦脊液3383277480不同氧壓下腦組織、腦脊液Po2(mmHg)B.增加組織的氧含量及氧儲(chǔ)量

A血→組織→V血部位1ATA空氣1ATAO22氧儲(chǔ)量（oxygenreserve)：正常情況下，氧不斷地從血液進(jìn)入組織，細(xì)胞不斷地消耗氧，在這動(dòng)態(tài)平衡過程中組織內(nèi)經(jīng)常保持著一定余氧量，即氧儲(chǔ)量。

B.增加組織的氧含量及氧儲(chǔ)量

(續(xù)一)常溫常壓下，氧儲(chǔ)量13ml/kg組織、耗氧量3-4ml/分/kg組織、循環(huán)阻斷的安全時(shí)限13/3-4=3-4分鐘氧儲(chǔ)量（oxygenreserve)：B.增加組織的氧含

3ATA吸純氧，氧儲(chǔ)量53ml/kg組織、循環(huán)阻斷的安全時(shí)限53/3-4=8～12分鐘低溫下,組織細(xì)胞耗氧量下降(如體溫下降5℃）：心肌耗氧下降20%、大腦耗氧下降50%。B.增加組織的氧含量及氧儲(chǔ)量

(續(xù)二)結(jié)論：高壓氧配合低溫，循環(huán)阻斷安全時(shí)限可進(jìn)一步延長，對(duì)心臟手術(shù)有利。3ATA吸純氧，氧儲(chǔ)量53ml/kg組織、循

氣體彌散規(guī)律：

高分壓→低分壓壓差愈大→彌散愈遠(yuǎn)

C.提高血氧彌散率和增加組織內(nèi)氧有效彌散距離

通常肺泡Po2>血Po2，當(dāng)靜脈血達(dá)到肺部時(shí)，Po2差最大為60mmHg，肺泡氧彌散入血的彌散量為900～1200ml/分高壓氧下，肺泡Po2大大升高，與血Po2差梯度大大增高，彌散量也大大增加。氣體彌散規(guī)律：C.提高血氧彌散率和增加組織內(nèi)氧有效彌有效彌散距離(effectivediffusiondistance)：從毛細(xì)血管開始，O2垂直于血流而離開毛細(xì)血管向組織彌散，達(dá)到足以保證供氧處，其間距離稱為氧的“有效彌散距離”。C.提高血氧彌散率和增加組織內(nèi)氧有效彌散距離

(續(xù)一)有效彌散距離(effectivediffusiondis

氧在組織中的彌散輪（示意圖）氧在組織中的彌散輪（示意圖）

高壓氧可克服：CaP損傷、血流阻滯、組織水腫致組織細(xì)胞與CaP間的距離增大或CaP受壓造成的供氧障礙

結(jié)論：高壓氧治療伴有微循環(huán)障礙的疾病，如燒傷、凍傷、擠壓傷、休克、植皮、植骨、斷肢再植等具有一般氧療（如血療等）無可比擬的優(yōu)越性。C.提高血氧彌散率和增加組織內(nèi)氧有效彌散距離

(續(xù)二)高壓氧可克服：CaP損傷、血流阻滯、組織水腫致組織對(duì)血管的收縮作用和側(cè)枝循環(huán)的影響

（高壓氧治療的作用機(jī)理之二）血管發(fā)生收縮、阻抗增加，導(dǎo)致灌注范圍內(nèi)血流量減少血流量下降，不能抵消血氧含量的增加有利于側(cè)枝循環(huán)建立對(duì)血管的收縮作用和側(cè)枝循環(huán)的影響

（高壓氧治療

第一，對(duì)血管的影響

高壓氧可使許多器官或組織（腦、心、腎、四肢等）的血管發(fā)生收縮、阻抗增加，導(dǎo)致灌注范圍內(nèi)血流量減少第一，對(duì)血管的影響

高壓氧可使許多器高壓氧下→腦血管收縮→滲出減少→水腫減輕→顱內(nèi)壓下降高壓氧下腦供氧改善了微循環(huán)

中斷了腦缺O(jiān)2與腦水腫惡性循環(huán)第二，血流量下降不能抵消血氧含量的增加

高壓氧下→腦血管收縮→滲出減少→水腫減輕→顱內(nèi)壓下降中斷了腦高壓氧對(duì)某些血管性疾患（如冠心病、脈管炎等）可能不利，若并用血管擴(kuò)張劑，則可避害存利。高壓氧下并非所有血管均收縮，頸A血流下降，椎A(chǔ)血流升高。高壓氧下肝血流量增加。高壓氧對(duì)某些血管性疾患（如冠心病、脈管炎等）可能第三，有利于側(cè)枝循環(huán)建立

HBO下組織內(nèi)PO2增加，有利于肉芽組織耗氧產(chǎn)能，從而側(cè)枝循環(huán)加快形成。結(jié)論：高壓氧有利于中斷組織缺氧、水腫的惡性循環(huán)，加快側(cè)枝循環(huán)建立第三，有利于側(cè)枝循環(huán)建立

HBO下組織內(nèi)PO2抑制厭氧菌的生長繁殖

（高壓氧治療的作用機(jī)理之三）需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌按細(xì)菌對(duì)氧的需求分抑制厭氧菌的生長繁殖

（高壓氧治療的作用機(jī)理之

厭氧菌只能生長在無氧或氧張力很低的環(huán)境中，如產(chǎn)氣夾膜桿菌在Po2<30mmHg才生長，Po230~80mmHg生長不良，Po2>90mmHg不能生長。

一般認(rèn)為，在2.5ATA氧下，人體組織內(nèi)氧張力可提高使所有厭氧菌都受到抑制的程度，故利用高壓氧治療氣性環(huán)疽、破傷風(fēng)、放線菌病等療效好。厭氧菌只能生長在無氧或氧張力很低的環(huán)境中，如產(chǎn)氣

高壓氧抑制厭氧菌機(jī)理:

特異性/非特異性（1）特異性厭氧菌缺乏細(xì)胞色素、細(xì)胞色素氧化酶。缺乏過氧化氫酶、過氧化物酶。（2）非特異性無論厭氧菌、需氧菌、兼性厭氧菌均具有含疏基的輔酶。高壓氧下疏基氧化為二硫鍵導(dǎo)致輔酶失活，菌體代謝發(fā)生障礙。高壓氧抑制厭氧菌機(jī)理:

特異性/非特異高壓氧抑制致病菌種類

結(jié)論：高壓氧是一種“抗菌劑”。

海軍總醫(yī)院在高壓氧下觀察到金葡菌、綠膿、大腸、變形、陰溝、產(chǎn)氣、克雷白菌等10種致病菌的生長受到不同程度的抑制高壓氧抑制致病菌種類

結(jié)論：高壓氧是一種“抗菌劑”

增強(qiáng)放療和化療對(duì)惡性腫瘤的療效

（高壓氧治療的作用機(jī)理之四）腫瘤細(xì)胞的增殖①增繁細(xì)胞群②處于不增繁狀態(tài)，但仍保留繁殖能力的細(xì)胞群③失去增殖能力的細(xì)胞群高壓氧下，②類的細(xì)胞群轉(zhuǎn)化為①細(xì)胞群

高壓氧對(duì)腫瘤并無直接治療作用，若單用高壓氧不配合放療、化療，腫瘤將增大擴(kuò)散。增強(qiáng)放療和化療對(duì)惡性腫瘤的療效

（高壓氧治療的

對(duì)禁固于體內(nèi)氣泡的作用

（高壓氧治療的作用機(jī)理之五）按波一馬定律，體溫不變時(shí)，一定質(zhì)量的氣體其體積與壓強(qiáng)成反比。高壓環(huán)境下，使人體內(nèi)血管、組織和腸腔內(nèi)出現(xiàn)的氣泡體積縮小、壓力越大，氣泡縮小越甚。根據(jù)亨利定律：在一定溫度下，氣體溶入液體的量與該氣體的壓強(qiáng)成正比。

(a)在高氣壓下，體內(nèi)氣泡易于溶入血液或組織液內(nèi)

(b)在高氣壓下，吸純氧、氧又可把氣泡內(nèi)的氣體置換出來，加速氣體的吸收和排除結(jié)論：對(duì)減壓病、氣栓癥等的治療，根本措施就是再加壓，起到“壓到病除”作用。對(duì)禁固于體內(nèi)氣泡的作用

（高壓氧治療的作用機(jī)理對(duì)損傷的修復(fù)作用

（高壓氧治療的作用機(jī)理之六）血氧分壓增加，血氧彌散加強(qiáng)，可改善受損組織的缺氧狀態(tài)新陳代謝加強(qiáng)，ATP生成增多減輕受損組織的滲出、水腫，改善局部血液循環(huán)促進(jìn)新生血管形成，加速側(cè)枝循環(huán)的建立結(jié)論：高壓氧可加快損傷組織的修復(fù)，促進(jìn)傷口的愈合對(duì)損傷的修復(fù)作用

（高壓氧治療的作用機(jī)理之六）移植皮瓣HBO治療前移植皮瓣HBO治療9次后移植皮瓣HBO治療前移植皮瓣HBO治療9次后三、高壓氧治療的適應(yīng)證

（專題一：高壓氧療法）

缺氧性病癥

微循環(huán)障礙性病癥

厭氧菌屬所致的病癥

某些腫瘤

禁固于體內(nèi)氣泡所致病癥

其它從機(jī)理分類：三、高壓氧治療的適應(yīng)證

（專題一：高壓氧療法）缺氧性病證

（高壓氧治療適應(yīng)證之一）全身或局部缺氧和急性、慢性缺氧引起的缺氧性疾患都是其治療的適應(yīng)證。（1）急性全身性缺O(jiān)2

CO中毒及中毒性腦??；各種藥物，有害氣體，化學(xué)物品等中毒；各種意外事故（溺水、窒息、自溢、觸電等）；各種休克；高原適應(yīng)不全；心臟驟停復(fù)蘇后；貧血危象缺氧性病證

（高壓氧治療適應(yīng)證之一）周圍血管疾?。}管炎、靜脈炎、動(dòng)脈炎、雷諾癥）缺血性疾?。X血管痙攣、血栓形成、栓塞等）缺血性潰瘍、褥瘡、創(chuàng)口不愈突發(fā)性耳聾、Meniere’sdisease、眩暈缺血性眼底病斷肢（趾、指）再植、器官保存及移植脊髓損傷/頸腰椎間盤突出癥術(shù)后肢體疼痛腦炎（病腦、結(jié)腦、化腦）（2）慢性局部缺O(jiān)2缺氧性病證（續(xù)一）

（高壓氧治療適應(yīng)證之一）周圍血管疾?。}管炎、靜脈炎、動(dòng)脈炎、雷諾癥）（2）慢性局部

微循環(huán)障礙性病癥/厭氧菌屬所致的病癥

（高壓氧治療適應(yīng)證之二、三）

微循環(huán)障礙性病癥

各種原因所致的腦水腫、肺水腫、肢體水腫，創(chuàng)傷性肢體腫脹（如擠壓傷）、燒傷、凍傷、心梗、皮瓣移植、骨髓炎、骨不愈合、慢性牙周炎，口腔黏膜病變。

厭氧菌屬所致的病癥氣性壞疽、破傷風(fēng)、放線菌病、侵蝕性皮膚潰瘍、肉毒中毒。

微循環(huán)障礙性病癥/厭氧菌屬所致的病癥

某些腫瘤/禁固于體內(nèi)氣泡所致病癥

（高壓氧治療適應(yīng)證之四、五）某些腫瘤

高壓氧能增強(qiáng)呼吸系統(tǒng)癌瘤對(duì)放療、治療的敏感性，僅作為輔助治療措施。禁固于體內(nèi)氣泡所致病癥

減壓病氣栓癥腸壁囊樣積氣癥麻痹性腸梗阻某些腫瘤/禁固于體內(nèi)氣泡所致病癥

（其它

（高壓氧治療適應(yīng)證之六）

腦震蕩及其后遺癥老年性智能障礙

腦癱/腦發(fā)育不良重癥神經(jīng)官能癥進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良過敏性鼻炎，蕁麻疹

其它

（高壓氧治療適應(yīng)證之六）

小結(jié)（專題一）

定義作用機(jī)理適應(yīng)證小結(jié)（專題一）專題二：顱腦外傷的康復(fù)

康復(fù)目的康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療專題二：顱腦外傷的康復(fù)

康復(fù)目的

1.

康復(fù)目的

（專題二：腦外傷的康復(fù)）

最大限度消除或減輕功能缺陷最大限度恢復(fù)正?；蜉^正常生活提高勞動(dòng)能力,提高生存質(zhì)量

回歸家庭回歸社會(huì)1.康復(fù)目的

（專題二：腦外傷的康復(fù)）最大

2.

康復(fù)評(píng)定

（專題二：腦外傷的康復(fù)）

昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定認(rèn)知功能評(píng)定

2.康復(fù)評(píng)定

（專題二：腦外傷的康復(fù)）

2.1昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定

（腦損傷的康復(fù)評(píng)定之一）格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）

輕度GCS13-15分中度GCS9-12分重度GCS≤8分2.1昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定

（腦損傷的康復(fù)格拉斯哥昏迷量表(GCS)

（GlasgowComaScale）

1．肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)Bestmotorresponse

評(píng)分

2．言語反應(yīng)Bestverbalresponse

評(píng)分3．睜眼反應(yīng)Besteyeresponse

評(píng)分對(duì)任何疼痛無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)Nomotorresponse1無語言None1任何刺激不睜眼Noeyeopening

1痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng)Extensiontopain2難以理解Incomprehensiblesounds2疼痛刺激時(shí)睜眼Eyeopeninginresponsetopain

2痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)Flexioninresponsetopain3能理解，不連慣Inappropriatewords3語言刺激時(shí)睜眼Eyeopeningtospeech3痛刺激有逃避反應(yīng)Withdrawsfrompain4對(duì)話含糊Confused4自己睜眼Eyesopeningspontaneously

4痛刺激時(shí)能撥開醫(yī)生的手Localizestopain5正常Oriented5正常（執(zhí)行指令）Obeyscommands6格拉斯哥昏迷量表(GCS)

（GlasgowCo

2.4認(rèn)知功能評(píng)定

（腦損傷的康復(fù)評(píng)定之二）簡易智力狀態(tài)檢查（MiniMentalStateExamination,MMSE）

又稱簡易精神狀態(tài)檢查表是目前世界上最有影響、最普及、最常用的認(rèn)知篩查量表MMSE項(xiàng)目共19項(xiàng)，總分30分主要對(duì)定向、記憶、語言、計(jì)算、注意等功能進(jìn)行簡單評(píng)定，耗時(shí)5-10分鐘。2.4認(rèn)知功能評(píng)定

（腦損傷的康復(fù)評(píng)定之

認(rèn)知功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

國際標(biāo)準(zhǔn)：24分為分界值，18~24分為輕度認(rèn)知功能受損，16~17分為中度認(rèn)知功能受損，<15分為重度認(rèn)知功能受損。

國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：因受教育程度不同分界值也有區(qū)別，文盲組（未受學(xué)校教育）為17分，小學(xué)組（教育年限≤6）為20分，中學(xué)或以上組（教育年限>6）為24分，低于分界值為認(rèn)知功能受損。

認(rèn)知功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3.

康復(fù)治療

（專題二：腦外傷的康復(fù)）

顱腦外傷的康復(fù)治療3.康復(fù)治療

（專題二：腦外傷的康復(fù)）顱腦損傷與腦卒中的不同之處

腦卒中顱腦損傷發(fā)病原因腦出血、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷前提條件高血壓、動(dòng)脈硬化、腦血管畸形、心臟病_病變性質(zhì)有較局限的好發(fā)部位：局部腦血供障礙和腦組織受壓多為彌漫性、多病灶性損害：原發(fā)的和繼發(fā)的合并病發(fā)生率非常高癥狀（障礙）常有典型偏癱障礙多種多樣，常有精神、情感異常和認(rèn)知及行為障礙康復(fù)治療以運(yùn)動(dòng)療法為主的綜合康復(fù)治療以認(rèn)知功能訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)治療顱腦損傷與腦卒中的不同之處3.2顱腦外傷的康復(fù)治療顱腦外傷康復(fù)治療三個(gè)階段：急性期、恢復(fù)期、后遺癥期3.2顱腦外傷的康復(fù)治療顱腦外傷康復(fù)治療三個(gè)階段：3.2.1急性期顱腦外傷的康復(fù)

（目標(biāo)）

穩(wěn)定病情提高覺醒能力促進(jìn)健忘癥恢復(fù)預(yù)防并發(fā)癥促進(jìn)功能康復(fù)3.2.1急性期顱腦外傷的康復(fù)

（目標(biāo)）急性期顱腦外傷康復(fù)治療(之一)

（1）常規(guī)藥物（2）支持療法（3）促醒（高壓氧治療/藥物/物理刺激/針灸）

（4）肢體良姿位急性期顱腦外傷康復(fù)治療(之一)

床上良姿位擺放(圖示)

床上良姿位擺放(圖示)

急性期顱腦外傷康復(fù)治療(之二)（5）保持呼吸道通暢

（6）維持肌肉和軟組織的彈性,防止攣縮或關(guān)節(jié)畸形

（7）盡早活動(dòng)(床上/坐位/站立)急性期顱腦外傷康復(fù)治療(之二)（5）保持呼吸道通暢起立床訓(xùn)練

預(yù)防直立性低血壓患肢負(fù)重，獲得直立感覺刺激,通過反射機(jī)制誘發(fā)肌張力防止骨質(zhì)疏松促進(jìn)內(nèi)臟功能改善通氣降低增高的顱內(nèi)壓改善心理起立床訓(xùn)練

預(yù)防直立性低血壓急性期顱腦外傷康復(fù)治療(之三)（8）物理治療（低頻脈沖電刺激療法）

（9）矯形器的應(yīng)用:固定關(guān)節(jié)于功能位助力急性期顱腦外傷康復(fù)治療(之三)（8）物理治療（低頻脈沖電刺激患側(cè)肢體低中頻電療

患側(cè)肢體低中頻電療

矯形器的應(yīng)用矯形器的應(yīng)用3.2.2恢復(fù)期顱腦外傷的康復(fù)

（目標(biāo)）

減少患者的定向障礙和言語錯(cuò)亂提高記憶、注意、思維、組織和學(xué)習(xí)能力最大限度地恢復(fù)感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語功能和生活自理能力提高生存質(zhì)量3.2.2恢復(fù)期顱腦外傷的康復(fù)

恢復(fù)期顱腦損傷康復(fù)治療

認(rèn)知障礙治療知覺障礙治療行為障礙治療恢復(fù)期顱腦損傷康復(fù)治療

認(rèn)知障礙治療認(rèn)知障礙康復(fù)

（顱腦損傷恢復(fù)期）記憶困難注意力不集中思維理解困難、判斷力下降認(rèn)知障礙表現(xiàn)：認(rèn)知障礙康復(fù)

（顱腦損傷恢復(fù)期）認(rèn)知障礙康復(fù)（續(xù)）

（恢復(fù)期康復(fù)治療）記憶訓(xùn)練：①PQRST法（preview/question/read/state/test）②編故事法③安排環(huán)境

注意訓(xùn)練：猜測(cè)游戲、刪除作業(yè)、時(shí)間感思維訓(xùn)練：指出報(bào)紙中的消息；排列數(shù)字；分類認(rèn)知障礙康復(fù)（續(xù)）

（恢復(fù)期康復(fù)3.2.3后遺癥期顱腦外傷的康復(fù)

（目標(biāo)）

使患者學(xué)會(huì)應(yīng)付功能不全狀況，學(xué)會(huì)用新的方法代償功能不全、增強(qiáng)患者在各種環(huán)境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力，回歸社會(huì)。3.2.3后遺癥期顱腦外傷的康復(fù)

后遺癥期顱腦外傷的康復(fù)治療

（1）利用家庭或社區(qū)環(huán)境繼續(xù)加強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，學(xué)習(xí)與外界直接接觸，乘交通工具等；（2）職業(yè)訓(xùn)練；（3）矯形器和輔助器具的應(yīng)用。后遺癥期顱腦外傷的康復(fù)治療

手杖、步行器、輪椅和矯形器圖示

手杖、步行器、輪椅和矯形器圖示

輔助器具使用自如輔助器具使用自如小結(jié)

顱腦損傷與腦卒中有哪些不同顱腦損傷不同時(shí)期的康復(fù)目標(biāo)顱腦損傷常用的認(rèn)知訓(xùn)練方法小結(jié)Thanks

Thanks引言

遭遇車禍2002年5月10日，劉海若因交通事故在英國倫敦以北的波特斯巴小站上受了嚴(yán)重的腦外傷……鳳凰衛(wèi)視主持人劉海若引言

高壓氧治療康復(fù)訓(xùn)練在英國出車禍28天后，她轉(zhuǎn)回北京宣武醫(yī)院，當(dāng)時(shí)仍然是重度昏迷狀態(tài)：對(duì)視覺、聽覺、痛覺刺激完全無反應(yīng)，GCS評(píng)分僅3分。

高壓氧治療康復(fù)訓(xùn)練在英國出車禍28天后，她轉(zhuǎn)回北京宣奇跡般地康復(fù)重返屏幕

奇跡般地康復(fù)重返屏幕

啟示

行之有效的高壓氧治療有目標(biāo)有計(jì)劃的康復(fù)措施

啟示

行之有效的高壓氧治療有目標(biāo)有計(jì)劃的康復(fù)措施

高壓氧療法與顱腦外傷的康復(fù)

劉敏

教授

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院康復(fù)科高壓氧療法與顱腦外傷的康復(fù)劉敏教授

中南大目錄專題一：高壓氧療法專題二：顱腦外傷的康復(fù)總結(jié)目錄

專題一：高壓氧療法

(HyperbaricOxygenTherapy,HBOT)高壓氧療法的定義高壓氧治療的作用機(jī)理高壓氧治療的適應(yīng)證專題一：高壓氧療法

(HyperbaricO一、高壓氧療法的定義

（專題一：高壓氧療法）

機(jī)體處于高氣壓環(huán)境中所呼吸的與環(huán)境等壓的純氧稱為高壓氧。利用吸入高壓氧治療疾病的方法稱為高壓氧療法。一、高壓氧療法的定義

（專題一：高壓氧療法）

高壓氧氧艙

高壓氧氧艙

二、高壓氧療法的作用機(jī)理

（專題一：高壓氧療法）

提高機(jī)體氧含量對(duì)血管的收縮作用和側(cè)枝循環(huán)的影響抑制厭氧菌的生長繁殖增強(qiáng)放療和化療對(duì)惡性腫瘤的療效對(duì)禁固于體內(nèi)氣泡的作用對(duì)損傷的修復(fù)作用二、高壓氧療法的作用機(jī)理

（專題一：高壓氧療法）

提高機(jī)體氧含量

（高壓氧治療的作用機(jī)理之一）提高血氧張力，增加血氧含量增加組織的氧含量及氧儲(chǔ)量提高血氧彌散率和增加組織內(nèi)氧有效彌散距離提高機(jī)體氧含量

（高壓氧治療的作用機(jī)理之一）提高

O2→肺泡→CaP→血→全身組織cell利用O2

機(jī)體血攜氧方式：結(jié)合氧（與Hb結(jié)合）、溶解氧

A、提高血氧張力，增加血氧含量

A、提高血氧張力，增加血氧含量

A、提高血氧張力，增加血氧含量

(續(xù)一)a.正常人每100ml血內(nèi)Hb為14～15g，而1gHb可結(jié)合氧為1.34ml，常壓下吸空氣時(shí)O2Hb的飽和度為97%，故結(jié)合氧的含量每100ml血液為18.2～19.5ml，而另一種是“溶解氧”即物理溶解氧，常壓下吸空氣時(shí)，每100ml血漿中溶解氧僅為0.3ml。b.如果肺的攝氧能力正常，在高壓氧下，血氧張力隨氧分壓的升高而升高，血氧含量也升高。

下表為體溫37℃，Hb15g%，在靜息狀態(tài)的正常人處于不同氧分壓下，其血氧張力及血氧含量的變化。A、提高血氧張力，增加血氧含量

(續(xù)一)a.正常人壓力呼吸氣體肺泡Po2動(dòng)脈血?jiǎng)用}血Po2結(jié)合氧溶解氧及增加倍數(shù)1(ATA)空氣102mmHg100mmHg19.5ml

0.3ml01(ATA)純O2673mmHg650mmHg20.1ml

2.0ml62(ATA)純O21433mmHg1400mmHg20.1ml4.2ml133(ATA)純O22193mmHg2160mmHg20.1ml

6.5ml20

不同氧分壓下血氧張力及血氧含量的變化壓力呼吸肺泡Po2動(dòng)脈血?jiǎng)用}血Po2結(jié)合氧溶解氧及增加倍數(shù)Henry定律：在某一溫度下，氣體溶解在液體中的含量與壓力成正比。當(dāng)血氧張力達(dá)200mmHg時(shí)，血紅蛋白氧飽和度即達(dá)100%溶解氧是非常重要的供氧方式。A、提高血氧張力，增加血氧含量

(續(xù)二)結(jié)論：高壓氧環(huán)境下物理溶解氧含量的增加對(duì)于改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)具有十分重要的意義動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：無血的生命(Lifewithoutblood)Henry定律：在某一溫度下，氣體溶解在液體中的含量與壓力成A血→組織→V血部位1ATA空氣1ATAO22ATAO23ATAO2腦組織3490244452腦脊液3383277480不同氧壓下腦組織、腦脊液Po2(mmHg)B.增加組織的氧含量及氧儲(chǔ)量

A血→組織→V血部位1ATA空氣1ATAO22氧儲(chǔ)量（oxygenreserve)：正常情況下，氧不斷地從血液進(jìn)入組織，細(xì)胞不斷地消耗氧，在這動(dòng)態(tài)平衡過程中組織內(nèi)經(jīng)常保持著一定余氧量，即氧儲(chǔ)量。

B.增加組織的氧含量及氧儲(chǔ)量

(續(xù)一)常溫常壓下，氧儲(chǔ)量13ml/kg組織、耗氧量3-4ml/分/kg組織、循環(huán)阻斷的安全時(shí)限13/3-4=3-4分鐘氧儲(chǔ)量（oxygenreserve)：B.增加組織的氧含

3ATA吸純氧，氧儲(chǔ)量53ml/kg組織、循環(huán)阻斷的安全時(shí)限53/3-4=8～12分鐘低溫下,組織細(xì)胞耗氧量下降(如體溫下降5℃）：心肌耗氧下降20%、大腦耗氧下降50%。B.增加組織的氧含量及氧儲(chǔ)量

(續(xù)二)結(jié)論：高壓氧配合低溫，循環(huán)阻斷安全時(shí)限可進(jìn)一步延長，對(duì)心臟手術(shù)有利。3ATA吸純氧，氧儲(chǔ)量53ml/kg組織、循

氣體彌散規(guī)律：

高分壓→低分壓壓差愈大→彌散愈遠(yuǎn)

C.提高血氧彌散率和增加組織內(nèi)氧有效彌散距離

通常肺泡Po2>血Po2，當(dāng)靜脈血達(dá)到肺部時(shí)，Po2差最大為60mmHg，肺泡氧彌散入血的彌散量為900～1200ml/分高壓氧下，肺泡Po2大大升高，與血Po2差梯度大大增高，彌散量也大大增加。氣體彌散規(guī)律：C.提高血氧彌散率和增加組織內(nèi)氧有效彌有效彌散距離(effectivediffusiondistance)：從毛細(xì)血管開始，O2垂直于血流而離開毛細(xì)血管向組織彌散，達(dá)到足以保證供氧處，其間距離稱為氧的“有效彌散距離”。C.提高血氧彌散率和增加組織內(nèi)氧有效彌散距離

(續(xù)一)有效彌散距離(effectivediffusiondis

氧在組織中的彌散輪（示意圖）氧在組織中的彌散輪（示意圖）

高壓氧可克服：CaP損傷、血流阻滯、組織水腫致組織細(xì)胞與CaP間的距離增大或CaP受壓造成的供氧障礙

結(jié)論：高壓氧治療伴有微循環(huán)障礙的疾病，如燒傷、凍傷、擠壓傷、休克、植皮、植骨、斷肢再植等具有一般氧療（如血療等）無可比擬的優(yōu)越性。C.提高血氧彌散率和增加組織內(nèi)氧有效彌散距離

(續(xù)二)高壓氧可克服：CaP損傷、血流阻滯、組織水腫致組織對(duì)血管的收縮作用和側(cè)枝循環(huán)的影響

（高壓氧治療的作用機(jī)理之二）血管發(fā)生收縮、阻抗增加，導(dǎo)致灌注范圍內(nèi)血流量減少血流量下降，不能抵消血氧含量的增加有利于側(cè)枝循環(huán)建立對(duì)血管的收縮作用和側(cè)枝循環(huán)的影響

（高壓氧治療

第一，對(duì)血管的影響

高壓氧可使許多器官或組織（腦、心、腎、四肢等）的血管發(fā)生收縮、阻抗增加，導(dǎo)致灌注范圍內(nèi)血流量減少第一，對(duì)血管的影響

高壓氧可使許多器高壓氧下→腦血管收縮→滲出減少→水腫減輕→顱內(nèi)壓下降高壓氧下腦供氧改善了微循環(huán)

中斷了腦缺O(jiān)2與腦水腫惡性循環(huán)第二，血流量下降不能抵消血氧含量的增加

高壓氧下→腦血管收縮→滲出減少→水腫減輕→顱內(nèi)壓下降中斷了腦高壓氧對(duì)某些血管性疾患（如冠心病、脈管炎等）可能不利，若并用血管擴(kuò)張劑，則可避害存利。高壓氧下并非所有血管均收縮，頸A血流下降，椎A(chǔ)血流升高。高壓氧下肝血流量增加。高壓氧對(duì)某些血管性疾患（如冠心病、脈管炎等）可能第三，有利于側(cè)枝循環(huán)建立

HBO下組織內(nèi)PO2增加，有利于肉芽組織耗氧產(chǎn)能，從而側(cè)枝循環(huán)加快形成。結(jié)論：高壓氧有利于中斷組織缺氧、水腫的惡性循環(huán)，加快側(cè)枝循環(huán)建立第三，有利于側(cè)枝循環(huán)建立

HBO下組織內(nèi)PO2抑制厭氧菌的生長繁殖

（高壓氧治療的作用機(jī)理之三）需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌按細(xì)菌對(duì)氧的需求分抑制厭氧菌的生長繁殖

（高壓氧治療的作用機(jī)理之

厭氧菌只能生長在無氧或氧張力很低的環(huán)境中，如產(chǎn)氣夾膜桿菌在Po2<30mmHg才生長，Po230~80mmHg生長不良，Po2>90mmHg不能生長。

一般認(rèn)為，在2.5ATA氧下，人體組織內(nèi)氧張力可提高使所有厭氧菌都受到抑制的程度，故利用高壓氧治療氣性環(huán)疽、破傷風(fēng)、放線菌病等療效好。厭氧菌只能生長在無氧或氧張力很低的環(huán)境中，如產(chǎn)氣

高壓氧抑制厭氧菌機(jī)理:

特異性/非特異性（1）特異性厭氧菌缺乏細(xì)胞色素、細(xì)胞色素氧化酶。缺乏過氧化氫酶、過氧化物酶。（2）非特異性無論厭氧菌、需氧菌、兼性厭氧菌均具有含疏基的輔酶。高壓氧下疏基氧化為二硫鍵導(dǎo)致輔酶失活，菌體代謝發(fā)生障礙。高壓氧抑制厭氧菌機(jī)理:

特異性/非特異高壓氧抑制致病菌種類

結(jié)論：高壓氧是一種“抗菌劑”。

海軍總醫(yī)院在高壓氧下觀察到金葡菌、綠膿、大腸、變形、陰溝、產(chǎn)氣、克雷白菌等10種致病菌的生長受到不同程度的抑制高壓氧抑制致病菌種類

結(jié)論：高壓氧是一種“抗菌劑”

增強(qiáng)放療和化療對(duì)惡性腫瘤的療效

（高壓氧治療的作用機(jī)理之四）腫瘤細(xì)胞的增殖①增繁細(xì)胞群②處于不增繁狀態(tài)，但仍保留繁殖能力的細(xì)胞群③失去增殖能力的細(xì)胞群高壓氧下，②類的細(xì)胞群轉(zhuǎn)化為①細(xì)胞群

高壓氧對(duì)腫瘤并無直接治療作用，若單用高壓氧不配合放療、化療，腫瘤將增大擴(kuò)散。增強(qiáng)放療和化療對(duì)惡性腫瘤的療效

（高壓氧治療的

對(duì)禁固于體內(nèi)氣泡的作用

（高壓氧治療的作用機(jī)理之五）按波一馬定律，體溫不變時(shí)，一定質(zhì)量的氣體其體積與壓強(qiáng)成反比。高壓環(huán)境下，使人體內(nèi)血管、組織和腸腔內(nèi)出現(xiàn)的氣泡體積縮小、壓力越大，氣泡縮小越甚。根據(jù)亨利定律：在一定溫度下，氣體溶入液體的量與該氣體的壓強(qiáng)成正比。

(a)在高氣壓下，體內(nèi)氣泡易于溶入血液或組織液內(nèi)

(b)在高氣壓下，吸純氧、氧又可把氣泡內(nèi)的氣體置換出來，加速氣體的吸收和排除結(jié)論：對(duì)減壓病、氣栓癥等的治療，根本措施就是再加壓，起到“壓到病除”作用。對(duì)禁固于體內(nèi)氣泡的作用

（高壓氧治療的作用機(jī)理對(duì)損傷的修復(fù)作用

（高壓氧治療的作用機(jī)理之六）血氧分壓增加，血氧彌散加強(qiáng)，可改善受損組織的缺氧狀態(tài)新陳代謝加強(qiáng)，ATP生成增多減輕受損組織的滲出、水腫，改善局部血液循環(huán)促進(jìn)新生血管形成，加速側(cè)枝循環(huán)的建立結(jié)論：高壓氧可加快損傷組織的修復(fù)，促進(jìn)傷口的愈合對(duì)損傷的修復(fù)作用

（高壓氧治療的作用機(jī)理之六）移植皮瓣HBO治療前移植皮瓣HBO治療9次后移植皮瓣HBO治療前移植皮瓣HBO治療9次后三、高壓氧治療的適應(yīng)證

（專題一：高壓氧療法）

缺氧性病癥

微循環(huán)障礙性病癥

厭氧菌屬所致的病癥

某些腫瘤

禁固于體內(nèi)氣泡所致病癥

其它從機(jī)理分類：三、高壓氧治療的適應(yīng)證

（專題一：高壓氧療法）缺氧性病證

（高壓氧治療適應(yīng)證之一）全身或局部缺氧和急性、慢性缺氧引起的缺氧性疾患都是其治療的適應(yīng)證。（1）急性全身性缺O(jiān)2

CO中毒及中毒性腦?。桓鞣N藥物，有害氣體，化學(xué)物品等中毒；各種意外事故（溺水、窒息、自溢、觸電等）；各種休克；高原適應(yīng)不全；心臟驟停復(fù)蘇后；貧血危象缺氧性病證

（高壓氧治療適應(yīng)證之一）周圍血管疾?。}管炎、靜脈炎、動(dòng)脈炎、雷諾癥）缺血性疾?。X血管痙攣、血栓形成、栓塞等）缺血性潰瘍、褥瘡、創(chuàng)口不愈突發(fā)性耳聾、Meniere’sdisease、眩暈缺血性眼底病斷肢（趾、指）再植、器官保存及移植脊髓損傷/頸腰椎間盤突出癥術(shù)后肢體疼痛腦炎（病腦、結(jié)腦、化腦）（2）慢性局部缺O(jiān)2缺氧性病證（續(xù)一）

（高壓氧治療適應(yīng)證之一）周圍血管疾?。}管炎、靜脈炎、動(dòng)脈炎、雷諾癥）（2）慢性局部

微循環(huán)障礙性病癥/厭氧菌屬所致的病癥

（高壓氧治療適應(yīng)證之二、三）

微循環(huán)障礙性病癥

各種原因所致的腦水腫、肺水腫、肢體水腫，創(chuàng)傷性肢體腫脹（如擠壓傷）、燒傷、凍傷、心梗、皮瓣移植、骨髓炎、骨不愈合、慢性牙周炎，口腔黏膜病變。

厭氧菌屬所致的病癥氣性壞疽、破傷風(fēng)、放線菌病、侵蝕性皮膚潰瘍、肉毒中毒。

微循環(huán)障礙性病癥/厭氧菌屬所致的病癥

某些腫瘤/禁固于體內(nèi)氣泡所致病癥

（高壓氧治療適應(yīng)證之四、五）某些腫瘤

高壓氧能增強(qiáng)呼吸系統(tǒng)癌瘤對(duì)放療、治療的敏感性，僅作為輔助治療措施。禁固于體內(nèi)氣泡所致病癥

減壓病氣栓癥腸壁囊樣積氣癥麻痹性腸梗阻某些腫瘤/禁固于體內(nèi)氣泡所致病癥

（其它

（高壓氧治療適應(yīng)證之六）

腦震蕩及其后遺癥老年性智能障礙

腦癱/腦發(fā)育不良重癥神經(jīng)官能癥進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良過敏性鼻炎，蕁麻疹

其它

（高壓氧治療適應(yīng)證之六）

小結(jié)（專題一）

定義作用機(jī)理適應(yīng)證小結(jié)（專題一）專題二：顱腦外傷的康復(fù)

康復(fù)目的康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療專題二：顱腦外傷的康復(fù)

康復(fù)目的

1.

康復(fù)目的

（專題二：腦外傷的康復(fù)）

最大限度消除或減輕功能缺陷最大限度恢復(fù)正常或較正常生活提高勞動(dòng)能力,提高生存質(zhì)量

回歸家庭回歸社會(huì)1.康復(fù)目的

（專題二：腦外傷的康復(fù)）最大

2.

康復(fù)評(píng)定

（專題二：腦外傷的康復(fù)）

昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定認(rèn)知功能評(píng)定

2.康復(fù)評(píng)定

（專題二：腦外傷的康復(fù)）

2.1昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定

（腦損傷的康復(fù)評(píng)定之一）格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）

輕度GCS13-15分中度GCS9-12分重度GCS≤8分2.1昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定

（腦損傷的康復(fù)格拉斯哥昏迷量表(GCS)

（GlasgowComaScale）

1．肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)Bestmotorresponse

評(píng)分

2．言語反應(yīng)Bestverbalresponse

評(píng)分3．睜眼反應(yīng)Besteyeresponse

評(píng)分對(duì)任何疼痛無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)Nomotorresponse1無語言None1任何刺激不睜眼Noeyeopening

1痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng)Extensiontopain2難以理解Incomprehensiblesounds2疼痛刺激時(shí)睜眼Eyeopeninginresponsetopain

2痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)Flexioninresponsetopain3能理解，不連慣Inappropriatewords3語言刺激時(shí)睜眼Eyeopeningtospeech3痛刺激有逃避反應(yīng)Withdrawsfrompain4對(duì)話含糊Confused4自己睜眼Eyesopeningspontaneously

4痛刺激時(shí)能撥開醫(yī)生的手Localizestopain5正常Oriented5正常（執(zhí)行指令）Obeyscommands6格拉斯哥昏迷量表(GCS)

（GlasgowCo

2.4認(rèn)知功能評(píng)定

（腦損傷的康復(fù)評(píng)定之二）簡易智力狀態(tài)檢查（MiniMentalStateExamination,MMSE）

又稱簡易精神狀態(tài)檢查表是目前世界上最有影響、最普及、最常用的認(rèn)知篩查量表MMSE項(xiàng)目共19項(xiàng)，總分30分主要對(duì)定向、記憶、語言、計(jì)算、注意等功能進(jìn)行簡單評(píng)定，耗時(shí)5-10分鐘。2.4認(rèn)知功能評(píng)定

（腦損傷的康復(fù)評(píng)定之

認(rèn)知功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

國際標(biāo)準(zhǔn)：24分為分界值，18~24分為輕度認(rèn)知功能受損，16~17分為中度認(rèn)知功能受損，<15分為重度認(rèn)知功能受損。

國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：因受教育程度不同分界值也有區(qū)別，文盲組（未受學(xué)校教育）為17分，小學(xué)組（教育年限≤6）為20分，中學(xué)或以上組（教育年限>6）為24分，低于分界值為認(rèn)知功能受損。

認(rèn)知功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)