xxx醫(yī)院感染管理簡(jiǎn)報(bào)醫(yī)院感染管理科主辦2022-04制作xxxxxx審核xxx目 錄一、醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查 1-5（一）上月存在問(wèn)題的追蹤 1（二）本月檢查情況 2-51、臨床科室院感質(zhì)控情況 2-42、重點(diǎn)部門(mén)院感質(zhì)控情況 5二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 6-8三、清潔消毒滅菌效果監(jiān)測(cè) 9-10四、職業(yè)暴露監(jiān)測(cè) 11五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo) 12六、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染監(jiān)測(cè) 13七、手術(shù)切口感染監(jiān)測(cè) 14八、目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 15-17（一）ICU監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì) 15（二）NICU監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì) 16（三）神經(jīng)外科顱腦手術(shù)監(jiān)測(cè) 17（四）多重耐藥菌監(jiān)測(cè) 17九、其他 18十、學(xué)習(xí)園地 18此簡(jiǎn)報(bào)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)由院感系統(tǒng)提供、部分?jǐn)?shù)據(jù)手工統(tǒng)計(jì)。一、醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查醫(yī)院感染管理科按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施主要完成以下工作：科室上月存在問(wèn)題婦科科室上月存在問(wèn)題婦科8484液配置合格，拖把產(chǎn)科檢查室內(nèi)窗臺(tái)放有無(wú)菌物品，拖把混放無(wú)菌物品規(guī)范放置，胸外腫瘤換藥室及治療室，無(wú)菌櫥不清潔，換藥室未配備洗手液，未配備速干手消無(wú)菌櫥清潔，換藥室內(nèi)分泌多重耐藥菌患者未做到單間隔離，拖把存放未分類(lèi)多重耐藥菌患者及時(shí)骨外一840.5%碘伏已過(guò)有效期84液濃度配置合格，中醫(yī)肛腸/神泌外拖把標(biāo)識(shí)不明確，未分類(lèi)放置。75%1拖把標(biāo)識(shí)明確，分類(lèi)兒一拖把混放拖把規(guī)范分類(lèi)放置肝病感染/急診科洗刷間拖把混放，個(gè)別棉棒未注明開(kāi)啟日期及時(shí)間拖把分類(lèi)放置規(guī)范，通過(guò)追蹤，體現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1（二）本月檢查情況327--329檢查情況明細(xì)如下：1、臨床科室查檢綜合得分比較柱狀圖1009796979598979697989798979697一內(nèi)內(nèi)一腸二外一二內(nèi)吸心骨肛骨普兒兒呼醫(yī)中科室婦科科室婦科1指標(biāo)值平均值胸外腫瘤康復(fù)內(nèi)二1009腎內(nèi)96969695989898979797978972022年3月臨床科室院感質(zhì)控得分10098989898988泌7654肛腸96969696骨二普外932兒二科9897新生兒產(chǎn)肝病感染急診科神泌外瘤腫外胸二9898內(nèi)腎化消泌979797指標(biāo)值平均值科室發(fā)現(xiàn)問(wèn)題科室發(fā)現(xiàn)問(wèn)題婦科醫(yī)療廢物登記楣欄不全，回答問(wèn)題不熟練產(chǎn)科醫(yī)療垃圾桶無(wú)標(biāo)識(shí)，生活垃圾桶不規(guī)范胸外醫(yī)療廢物登記楣欄不全，交接時(shí)間不全醫(yī)療廢物分類(lèi)回答不正確院感知識(shí)掌握不全面內(nèi)分泌院感知識(shí)掌握不全面神經(jīng)內(nèi)一未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題呼吸內(nèi)醫(yī)療廢物登記本填寫(xiě)不全面，院感知識(shí)掌握不全面心內(nèi)院感知識(shí)掌握不全面骨外一醫(yī)師辦公室生活垃圾內(nèi)混有醫(yī)療垃圾，院感知識(shí)回答不全面中醫(yī)肛腸回答問(wèn)題不熟練3骨外二骨外二醫(yī)療廢物登記本未登記交接時(shí)間（2月份）普外醫(yī)療廢物分類(lèi)不規(guī)范，大夫回答不熟練兒一醫(yī)療廢物登記本楣欄記錄不全兒二醫(yī)療廢物登記本登記不全面新生兒醫(yī)療廢物登記本楣欄填寫(xiě)不全肝病感染回答問(wèn)題不熟練急診科回答問(wèn)題不熟練神經(jīng)泌尿外醫(yī)療廢物登記楣欄填寫(xiě)不全43、重點(diǎn)部門(mén)查檢明細(xì)科室發(fā)現(xiàn)問(wèn)題科室發(fā)現(xiàn)問(wèn)題NICU未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題ICU血透室口腔科醫(yī)療廢物登記本登記不齊全醫(yī)療垃圾未嚴(yán)格分類(lèi)醫(yī)療垃圾封口不規(guī)范，操作臺(tái)不清潔產(chǎn)房醫(yī)療廢物登記不全手術(shù)室生活垃圾內(nèi)混有醫(yī)療垃圾，醫(yī)療廢物登記本，未登記交接時(shí)間內(nèi)鏡室醫(yī)療廢物登記楣欄不全消毒供應(yīng)室未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題產(chǎn)房019896989898982022年 3月重點(diǎn)部門(mén)院感質(zhì)控得分10010010099989898989796969594ICUNICU供應(yīng)室血透室口腔科產(chǎn)房指標(biāo)值 平均值二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)202232226140.63%。符合二級(jí)醫(yī)院8%（我院感染率≤3%）要求。本月院內(nèi)感染部位分布：泌尿道感染536%；上32221421417%；眼部感染1例，占7%。4例為泌尿道插管病人，因天氣炎熱、進(jìn)水量不足，留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)存在感染風(fēng)險(xiǎn)；21消毒不徹底；1例眼結(jié)膜感染，因患者不注意手部衛(wèi)生揉搓眼部，導(dǎo)致感染。各科室要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)防控措施，防止醫(yī)院感染病例的發(fā)生。多重耐藥菌感染做好消毒隔離工作，落實(shí)防控措施。本月感染病例為零報(bào)告的科室，要認(rèn)真甄別，發(fā)現(xiàn)感染病例及時(shí)報(bào)告，不要漏報(bào)。（感染原因分析不足之處敬請(qǐng)諒解）14醫(yī)院感染發(fā)病率=

2226

×100%=0.63%14日醫(yī)院感染發(fā)病率= ×1000‰=0.99‰142041、20221-313月醫(yī)院感染發(fā)病率比較1.20%1.00%0.80%0.60%0.40%0.20%0.00%1月2月3月-0.20%62022 2022 3月感染部位構(gòu)成眼部7%7%皮膚14%泌尿道36%下呼吸道14%上呼吸道22%科室0心內(nèi)出院人數(shù)216170221162911300642713感染例數(shù)2022 年3月科室院感例次分布2神泌外1普外新生兒0科NICU2001121312111112162211002170316213050911061270二內(nèi)復(fù)康內(nèi)腎化消一內(nèi)經(jīng)神內(nèi)心外泌神外普兒生新4染感病肝113科診急CN出院人數(shù)感染例數(shù)泌尿道5上呼吸道3下呼吸道2皮膚2臍部1眼部1同期院感率比較同期院感率比較172020 年32166142021 年32226050010001500200073、感染部位監(jiān)測(cè)反饋表科室康復(fù)內(nèi)二消化腎內(nèi)內(nèi)分泌科神經(jīng)內(nèi)一呼吸內(nèi)心內(nèi)科骨外一科骨外二科神泌外普外科兒一科兒二科新生兒科ICU肝病感染中醫(yī)肛腸急診科NICU胸外腫瘤

出院人數(shù)159103216170107221108162166204911305958106564502713116

感感上下手染染呼呼術(shù)人率吸吸切數(shù)%道道口1 0.461 0.592 0.90 11 0.62 13 3.30 11 0.772 1.89 11 25 11 3.71 7.69

感 染 部 位泌胃皮骨臍中 心眼血 尿腸膚和部樞 血口流道道軟關(guān) 神 管耳感 組節(jié) 經(jīng) 系鼻染織 統(tǒng)喉1 11 11 212 31 11 211 11 1合計(jì) 2226 14 0.633 2

5 2 1

1 148三、清潔消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)本月共計(jì)采標(biāo)本總數(shù)93株，合格83株，合格率89.25%。其中空氣27株，物體表面22株，醫(yī)務(wù)人員手17株，消毒液14株，醫(yī)療器械2株，一次性物品1株，內(nèi)鏡10株。合 各種標(biāo)本采樣科室 標(biāo)本 格 合

不合格

物 空消毒 醫(yī)療一次內(nèi) 透產(chǎn)房?jī)憾呛砜崎T(mén)診

總數(shù) 標(biāo) 率%

標(biāo)本 手 性物 析本械 鏡品 本械 鏡品 液6610011313266.671手11144100211高壓氧科111001檢驗(yàn)科33100111介入中心33100111口腔科門(mén)診441001111門(mén)診換藥室54801手1121內(nèi)鏡室9888.891內(nèi)鏡9皮膚科門(mén)診3266.671手121手手術(shù)室161275物表空氣1210111輸血科221002新生兒重癥 12 監(jiān)護(hù)室

100

1 5 5 1心血管內(nèi)科9777.781手3331物表血液透析室221002眼科門(mén)診33100111重癥醫(yī)學(xué)科881001223合計(jì)938389.25101722271421109標(biāo)本株數(shù)

清潔消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)本及監(jiān)測(cè)科室統(tǒng)計(jì)月清潔消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)本空氣 27物表 22手 17消毒液 14內(nèi)鏡 10 醫(yī)療器械一次性物

1027 空氣物表14 手消毒液內(nèi)鏡醫(yī)療器械一次性物品1722耳鼻喉門(mén)診40高壓氧1120驗(yàn)科30介入中心30口腔科門(mén)診4015診換藥室51內(nèi)鏡室91皮膚科門(mén)診3110術(shù)室164輸血科22NICU0120科室科室標(biāo)本總月清潔消毒滅菌監(jiān)測(cè)科室6302401216 心內(nèi)科51126眼科門(mén)診23092ICU0房產(chǎn)二兒38診門(mén)喉鼻耳11氧壓高200科驗(yàn)檢9903045132280203心中入介診門(mén)科腔口室藥換診門(mén)室鏡內(nèi)診門(mén)科膚皮室術(shù)手科血輸U(kuò)C科內(nèi)心室透血診門(mén)科眼UICNI標(biāo)本總數(shù)不合格標(biāo)本數(shù)四、職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)21HBV(+)患者輸液時(shí)，留置針針芯未及時(shí)放置銳器盒內(nèi)，不慎扎傷。另一例為患者做康復(fù)理療，不慎被梅毒（+）措施。時(shí)間時(shí)間1月.53月例數(shù)1202022年13月職業(yè)暴露例數(shù)221.5110.500123暴露源 例數(shù)暴露源 例數(shù)HBVHCV梅毒不明原因211113月職業(yè)暴露暴露源1211HBVHCV梅毒不明原因11五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)質(zhì)控項(xiàng)目我院控制指標(biāo)數(shù)（2019）是否達(dá)標(biāo)1、醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?0.63%（14÷2226）《3%）是2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率%0.7%(3÷430)20199無(wú)指標(biāo)3、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率%未做《20%4、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率%0.13%（3÷2226）無(wú)指標(biāo)5、多重耐藥菌檢出率%32.01%（89÷278）2022年第一季度數(shù)據(jù)無(wú)指標(biāo)6、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率%100%≥70%是7、住院患者抗菌藥物使用率%41.12%（817÷1987）＜60%是非限制級(jí)25.12%（154÷613）30%否8、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率%45.10%（138÷306）50%否特殊使用級(jí)60.47%（52÷86）80%否9、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)部位感染率%0＜0.5%是10、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率%無(wú)法統(tǒng)計(jì)11、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率‰0‰＜0‰（我院）是12、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率‰0‰＜30‰（我院）是13、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率‰4.64%（4÷862）＜5‰（我院）是12六、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染監(jiān)測(cè)44.64‰科室尿管使用天數(shù)尿管使用率%使用尿管感染人數(shù)尿管感染發(fā)病率‰產(chǎn)科5711.4婦科3710.88骨二404.69骨一100.93急診醫(yī)學(xué)科911.691111呼吸內(nèi)科172.36康復(fù)內(nèi)二科402.34內(nèi)分泌263.91普外253.66神經(jīng)內(nèi)一261.71神泌外26929.2127.43消化腎內(nèi)696.06114.49心內(nèi)363.91胸外腫瘤科1314.82ICU18684.16合計(jì)8626.0344.6413七、手術(shù)切口感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)Ⅰ類(lèi)切口項(xiàng)Ⅰ類(lèi)切口Ⅱ類(lèi)切口目 手術(shù) 感染 感染率例數(shù) 例次 %科室手術(shù)例數(shù)感染例數(shù)%手術(shù)例數(shù)感染例數(shù)產(chǎn)科141561婦科124337骨二17113513骨一854120普外772915神泌外27612心內(nèi)28胸外腫瘤科1411中醫(yī)肛腸702ICU452消化內(nèi)科494神經(jīng)內(nèi)一10康復(fù)內(nèi)二207呼吸內(nèi)科14合計(jì)87523514159八、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（一）1、ICU監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析20223ICU6054ICU6ICU2218775本月共住病人數(shù)60人87呼吸機(jī)使用率=

221

×100%=39.37%186尿道插管使用率= ×100%=84.16%22175動(dòng)靜脈插管使用率= ×100%=33.94%221348總器械使用率= ×100%=157.47%221113平均病情嚴(yán)重程度= =3.32%34器械使用率%器械使用率%9080706084.165039.374033.943020100VAP 使用率CAUTI使用率CRBSI使用率時(shí)間1月2月3月160VAP使用率34.7537.3835.5CA-UTICR-BSI2年81.4787.8590.0411.589.3517.32月器械使用率%140120100806040200123VAP使用率CA-UTI使用率CR-BSI感染使用率15（二）NICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析20223NICU1310NICU病3NICU11418/中心靜脈導(dǎo)管病人日數(shù)4BW≤1000g0BW1001g―1500g18/中心靜脈4；BW1501g―2500g3545天，無(wú)臍/中心靜脈導(dǎo)管病人；BW≥2500g65213中心靜脈導(dǎo)管病人。1、感染率2、本月無(wú)院內(nèi)感染病例3、器械使用率（1）BW1501g―2500g

5×100%=9.26%5413BW1501g―2500g臍/中心靜脈導(dǎo)管使用率=×100%=25%524、本月無(wú)器械相關(guān)感染病例出生體重組別（g）出生體重組別（g）新住進(jìn)新生兒數(shù)住在新生兒數(shù)臍/中心靜脈導(dǎo)管使用日數(shù)機(jī)日數(shù)監(jiān)測(cè)月第一天新生兒數(shù)監(jiān)測(cè)次月生兒數(shù)≤10000000001001～15000840001501～25003540511＞25006520132216（三）神經(jīng)外科顱腦手術(shù)監(jiān)測(cè)本月監(jiān)測(cè)神經(jīng)外科手術(shù)病例5例，無(wú)Ⅰ類(lèi)切口感染病例，年底做統(tǒng)計(jì)分析。（四）多重耐藥菌監(jiān)測(cè)名稱例數(shù)科室分布MRSA6Esbls+大腸埃希氏菌19Esbls+肺炎克雷伯菌名稱例數(shù)科室分布MRSA6Esbls+大腸埃希氏菌19Esbls+肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯合計(jì)31292內(nèi)一1例1骨二2例ICU1例1兒一1例神外5例ICU1例1普外12呼吸內(nèi)2例2普外4例2多重耐藥菌種類(lèi)Esbls+大腸埃希氏Esbls+肺炎克雷伯MRSA產(chǎn)酸克雷伯1936120223月多重耐藥菌檢出種類(lèi)16319Esbls+大腸埃希氏Esbls+肺炎克雷伯MRSA產(chǎn)酸克雷伯17九、其他1、為加強(qiáng)我院新型冠狀病毒感染防控工作，多次下病區(qū)督導(dǎo)，要求科室對(duì)病室定時(shí)通風(fēng)；加強(qiáng)消毒工作：總務(wù)科每天噴灑，對(duì)環(huán)境空氣進(jìn)行消毒，保潔人員加大清掃力度，使用消毒劑進(jìn)行物表和地面的擦拭消毒。2、202231932022320染防控流程及防控應(yīng)急預(yù)案。十、學(xué)習(xí)園地20224《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》試題姓名： 得分：一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1、可通過(guò)直接接觸患者或被污染的物體表面時(shí)獲得，隨時(shí)通過(guò)手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)的是（）A暫居菌 B常駐菌 C病毒 D支原2、接觸傳染病患者后刷洗雙手，正確的順序是（）A前臂，腕部，手背，手掌，手指，指縫，指甲B手指，指縫，手背，手掌，腕部，前臂，C前臂，腕部，指甲，指縫，手背，手掌D手掌，腕部，手指，前臂，指甲，指縫3、醫(yī)務(wù)人員外科洗手順序是（）A取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓CD4、護(hù)士趙某，在進(jìn)行戴無(wú)菌手套的練習(xí)，錯(cuò)誤方法是（）A戴手套前先洗手、戴口罩和工作帽B核對(duì)標(biāo)簽上的手套號(hào)碼和滅菌日期D戴上手套的雙手置腰部水平以上5、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中醫(yī)護(hù)人員洗手揉搓雙手的時(shí)間至少（ ）A．不少于5～10秒鐘 B．不少于10～15秒鐘C．不少于15秒鐘 D．不少于20～25秒6、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中衛(wèi)生手消毒是指（ ）A．用速干手消毒劑揉搓雙手，以殺滅手部暫居菌的過(guò)程B．用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程C．用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部常居菌的過(guò)程D．用速干手消毒劑揉搓雙手，以殺滅手部常居菌的過(guò)7、世界衛(wèi)生組織提出的國(guó)際洗手日為哪一天（ ）A、10月5日 B、10月10日 C、10月15日 D、10月258、外科手消毒清洗雙手的部位是（）A、雙手、前臂 B、雙手、前臂和上臂下B、雙手、前臂和上臂上1/3 D、雙手、前臂和上臂9、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》對(duì)衛(wèi)生手消毒的微生物監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn) （ ）A≤10cfu/cm2 B≤5cfu/cm2 C≤15cfu/cm2 D≤8cfu/cm210、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》對(duì)外科手消毒的微生物監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（ ）A≤10cfu/cm2 B≤5cfu/cm2 C≤15cfu/cm2 二、多選題（10220）1、使用手消毒劑保證消毒效果的關(guān)鍵因素有哪些？( )A手消毒劑的濃度 B手消毒劑的作用時(shí)間 C手消毒劑的均勻涂D手消毒劑的使用量 E手消毒劑的類(lèi)型2、手衛(wèi)生設(shè)施包括（ ）A洗手池 B水龍頭 C流動(dòng)水 D清潔劑 E干手用品 F手消毒3、關(guān)于皮膚暫居菌的描述正確的是 （ ）A機(jī)械清洗容易被去除 B通過(guò)直接接觸病人或被污染的環(huán)境表面獲C存活時(shí)間較短，會(huì)自行消亡 D具有致病性，與醫(yī)院感染有關(guān)E不具有致病性，對(duì)醫(yī)院感染沒(méi)有危險(xiǎn)4、下列哪些情況醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真洗手( )ABC進(jìn)行介入治療前后EDICU、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門(mén)5、手衛(wèi)生包括( )A洗手 B衛(wèi)生手消毒 C外科手消毒D消毒劑泡手 E手消毒劑使用6、關(guān)于手衛(wèi)生設(shè)施的配備正確的是 （ ）A洗水池應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用，重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)B盡量使用肥皂洗手，保持固體肥皂的干燥干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染診療區(qū)域必須配備非手觸式水龍頭