PAGE編號：工傷認定申請表（單位申請示范文本）申請人：玉林市XX公司

受傷害職工：張三

申請人與受傷害職工關系：勞動關系

填表日期：20XX年X月X日職工姓名

張三性別男

出生日期XX年XX月XX日身份證號碼

452XXXXXXXXXXXXX聯系電話139XXXXXXX

家庭地址玉林市XX路XX號

郵政編碼537000

工作單位玉林市XX公司

聯系電話

0775-23XXXXX單位地址

玉林市XX路XX號

郵政編碼537000

職業(yè)、工種或工作崗位搬運工、裝卸

參加工作時間

1990事故時間、地點及主要原因

20XX年X月X日上午9:30分，玉林市XX公司XX建筑工地搬運模具時，不慎扭傷右腳診斷時間

20XX年X月X日受傷害部位

右腳腳踝職業(yè)病名稱（若無，留空即可）接觸職業(yè)病危害崗位

（若無，留空即可）接觸職業(yè)病危害時間（若無，留空即可）

受傷害經過簡述（可附頁）20XX年X月X日上午9:30分，我公司員工張三在本公司XX建筑工地搬運模具時，因地面濕滑，不慎摔倒，導致扭傷右腳。事故發(fā)生后，公司送往玉林市XX醫(yī)院治療，經檢查，醫(yī)院診斷為XXXX。

申請事項：申請工傷申請人簽字：年

月

日用人單位意見：經辦人簽字（公章）

年

月日經辦人簽字：

年

月

日

負責人簽字：（公章）年

月

日

備注：填表說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述欄，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。

6、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

7、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。用人單位不同意申報工傷，由個人申報的，用人單位意見欄可不填寫，由受傷害職工個人或近親屬在備注欄填寫，并注明申請的原因。

8、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。9、此表一份，由社會保險行政部門留存。編號：工傷認定申請表（個人申請示范文本）申請人：張三

受傷害職工：張三

申請人與受傷害職工關系：個人

填表日期：20XX年X月X日職工姓名

張三性別男

出生日期XX年XX月XX日身份證號碼

452XXXXXXXXXXXXX聯系電話139XXXXXXX

家庭地址玉林市XX路XX號

郵政編碼537000

工作單位玉林市XX公司

聯系電話

0775-23XXXXX單位地址

玉林市XX路XX號

郵政編碼537000

職業(yè)、工種或工作崗位搬運工、裝卸

參加工作時間

1990事故時間、地點及主要原因

20XX年X月X日上午9:30分，玉林市XX公司XX建筑工地搬運模具時，不慎扭傷右腳診斷時間

20XX年X月X日受傷害部位

右腳腳踝職業(yè)病名稱（若無，留空即可）接觸職業(yè)病危害崗位

（若無，留空即可）接觸職業(yè)病危害時間（若無，留空即可）

受傷害經過簡述（可附頁）20XX年X月X日上午9:30分，我在玉林XX公司XX建筑工地搬運模具時，因地面濕滑，不慎摔倒，導致扭傷右腳。事故發(fā)生后，公司送我到玉林市XX醫(yī)院治療，經檢查，醫(yī)院診斷為XXXX。

申請事項：申請工傷

申請人簽字：年

月

日用人單位意見：。經辦人簽字（公章）

年

月日經辦人簽字：

年

月

日

負責人簽字：（公章）年

月

日

備注：填表說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述欄，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。

6、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

7、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。用人單位不同意申