人工氣道的

建立與管理合肥八院ICU陳金貴人工氣道的

建立與管理合肥八院IC1

人工氣道的建立

簡(jiǎn)易人工氣道氣管內(nèi)插管 氣管切開置管人工氣道的管理

環(huán)境管理插管位置管理氣囊的管理人工氣道內(nèi)分泌物的吸引濕化和并發(fā)癥的預(yù)防學(xué)習(xí)內(nèi)容

人工氣道的建立學(xué)習(xí)內(nèi)容2人工氣道的概念人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開，臨時(shí)建立簡(jiǎn)易的人工氣道氣管插管有可分為經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。人工氣道的概念人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立3建立人工氣道的主要目的預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道通暢意識(shí)不清、昏迷病人，可預(yù)防誤吸便于呼吸道分泌物的清除為機(jī)械通氣提供一封閉的通道建立人工氣道的主要目的預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道通暢4建立人工氣道的方法簡(jiǎn)易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管氣管內(nèi)插管:經(jīng)口、經(jīng)鼻

氣管切開置管建立人工氣道的方法簡(jiǎn)易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管5人工氣道的建立與管理-完整版本課件6簡(jiǎn)易人工氣道口咽通氣管作用防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻預(yù)防病人咬傷舌頭長(zhǎng)度以口角到下頜關(guān)節(jié)或口角到耳垂，成人9CM太短將舌推向咽后壁加重梗阻，太長(zhǎng)能刺激咽部引起惡心、嘔吐。簡(jiǎn)易人工氣道口咽通氣管7口咽管置入

放置時(shí)將弓形凹面向上，等到插到舌根部再旋轉(zhuǎn)180度?？谘使苤萌?/p>

放置時(shí)將弓形凹面向上，8特點(diǎn)：易插入，方便迅速

缺點(diǎn)：刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷簡(jiǎn)易人工氣道特點(diǎn)：易插入，方便迅速簡(jiǎn)易人工氣道9特點(diǎn)：利于口腔護(hù)理,無(wú)惡心、嘔吐病人能耐受，避免損傷舌牙缺點(diǎn)：鼻粘膜潰瘍壞死導(dǎo)管易滑進(jìn)食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機(jī)制障礙和腦脊液鼻漏者禁用簡(jiǎn)易人工氣道特點(diǎn)：利于口腔護(hù)理,無(wú)惡心、嘔吐簡(jiǎn)易人工氣道10氣管插管適應(yīng)癥嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥呼吸道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者因診斷或治療需要，在短時(shí)間內(nèi)需反復(fù)插入支氣管鏡者，為減輕患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管氣管插管適應(yīng)癥11氣管插管—經(jīng)口氣管插管位置：隆突上2-3cm長(zhǎng)度：口插管內(nèi)端到門齒的距離(cm)男性：22-24；ID7.5-8.5女性：21-23；ID7.0-8.0特點(diǎn)：經(jīng)口易操作缺點(diǎn)：易移位、<72小時(shí)、難護(hù)理（口腔護(hù)理）氣管插管—經(jīng)口氣管插管位置：隆突上2-3cm12人工氣道的建立與管理-完整版本課件13氣管插管合并癥機(jī)械損傷：牙齒折損、脫落、口腔黏膜、鼻腔、聲帶、食道損傷迷走神經(jīng)反射引起：緩脈、心跳停止淺麻醉插管刺激：喉頭痙攣、支氣管痙攣、血壓上升氣道阻塞（扭曲、分泌物、異物阻塞）氣囊過(guò)度充氣，使插管前端壓向氣管壁經(jīng)鼻插管引起：鼻翼壞死、變形，副鼻竇炎拔管后并發(fā)癥：咽喉疼痛和聲音嘶啞、喉水腫、氣管局部壞死、疤痕收縮或肉芽組織增生，造成氣管狹窄

氣管插管合并癥機(jī)械損傷：牙齒折損、脫落、口腔黏膜、鼻腔、聲帶14氣管切開明顯減小解剖無(wú)效腔，減少呼吸功的消耗管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物不影響吞咽功能，患者可自由進(jìn)食，易被患者接受,可長(zhǎng)期保留或終身帶優(yōu)點(diǎn)

氣管切開明顯減小解剖無(wú)效腔，減少呼吸功的消耗15氣管切開

適應(yīng)癥長(zhǎng)期機(jī)械通氣者已行氣管插管，仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷不能行氣管插管者對(duì)咽部作放射性治療者，為避免喉以下呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施氣管切開適應(yīng)癥16氣管切開的并發(fā)癥出血

手術(shù)止血不充分、手術(shù)機(jī)械刺激、長(zhǎng)時(shí)間壓迫、套管前端壓迫氣管壁產(chǎn)生壞死或潰瘍波及血管皮下、縱隔氣腫氣道閉塞

主要由分泌物阻塞、套管扭曲、氣囊過(guò)度膨脹致套管變形、套管位置不妥氣管狹窄切口附近氣管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、氣管內(nèi)潰瘍瘢痕化造成拔管后氣道狹窄氣管切開的并發(fā)癥出血手術(shù)止血不充分、手術(shù)機(jī)械刺激、長(zhǎng)時(shí)間17人工氣道對(duì)病人的不良影響干擾了正常抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御機(jī)制被破壞抑制了正常的咳嗽反射影響了病人的語(yǔ)言交流，導(dǎo)致溝通障礙導(dǎo)致了病人的不適感增強(qiáng)，病人活動(dòng)受到一定限制人工氣道對(duì)病人的不良影響干擾了正常抵抗力，防止下呼吸道感染的18人工氣道的管理目標(biāo)維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢

預(yù)防可能引起的并發(fā)癥人工氣道的管理目標(biāo)維持人工氣道的功能19環(huán)境管理溫度20-22℃濕度50%-70%嚴(yán)格限制探視人員環(huán)境管理溫度20-22℃20插管位置管理—?dú)夤懿骞懿骞芎罅⒓绰犜\雙肺呼吸音，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)。胸片確定插管位置妥善固定氣管導(dǎo)管對(duì)神志清醒患者，做好心理護(hù)理，防止自行拔管。對(duì)于躁動(dòng)患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)約束患者頭部稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對(duì)咽部的壓迫。經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對(duì)局部的損傷并利于痰液引流。加強(qiáng)翻身叩背固定，記錄插管外露長(zhǎng)度、留置時(shí)間，每8小時(shí)交班床邊備呼吸囊插管位置管理—?dú)夤懿骞懿骞芎罅⒓绰犜\雙肺呼吸音，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)21插管位置管理--氣管插管氣管插管的固定方法1如圖所示，AB固定在病人顏面部，CD將牙墊與氣管 插管固定在一起A┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓B┗━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━┛┏━━━━━━━┛┗━━━━━━━┓C┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛D氣管插管的固定方法2用絲綢膠布粘在臉的一側(cè)，然后繞插管兩周，再另一側(cè)臉上固定，接著把兩側(cè)的膠布從中間撕開，成X形粘在病人臉上，再用寸帶固定插管位置管理--氣管插管氣管插管的固定方法122氣管插管的固定

氣管插管的固定

23插管位置管理--氣管切開造口置管固定方法：兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管兩側(cè)，將長(zhǎng)的一段繞過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，松緊適度，以容納一橫指為宜每日檢查固定帶的松緊度,固定帶切忌用繃帶翻身時(shí)兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)一致性，注意將氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低，螺紋管長(zhǎng)度適宜，輔以有效支架扶托，防止脫管發(fā)生插管位置管理--氣管切開造口置管固定方法：兩根寸帶，一長(zhǎng)一短24我科使用的高容量低壓力導(dǎo)管我科使用的高容量低壓力導(dǎo)管25氣囊的管理選用低壓或常壓氣囊，20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O壓力過(guò)高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死壓力過(guò)低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染高容積量低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓氣囊的管理選用低壓或常壓氣囊，20cmH2O<氣囊壓力<3526氣囊的管理氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍

氣囊的管理氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓27氣囊管理氣囊充氣方法1）機(jī)械通氣時(shí)發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充氣2）用手指感覺充氣囊的充盈度3）氣囊內(nèi)注入氣體的容量4)氣囊充氣一般5-10ml5）最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積6）應(yīng)用氣囊測(cè)壓表氣囊管理28我科使用的氣囊測(cè)壓表我科使用的氣囊測(cè)壓表29最小閉合容量技術(shù)：自主呼吸或持續(xù)正壓通氣治療時(shí)一人聽診。一人向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣聲為止然后每次抽出0.5ml氣體時(shí)，直至呼氣時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止然后再?gòu)?.1ml開始注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止氣囊的管理最小閉合容量技術(shù)：氣囊的管理30最小漏氣技術(shù)：正壓機(jī)械通氣時(shí)，一人將聽診器放于甲狀軟骨處監(jiān)聽漏氣聲先用10ml注射器向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣為止再換用1ml注射器從0.1ml開始抽出氣體直到在吸氣高峰時(shí)有少量氣體漏出而病人通氣量無(wú)明顯改變?yōu)橹箽饽业墓芾碜钚÷饧夹g(shù)：氣囊的管理31交流溝通對(duì)于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影響語(yǔ)言交流，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼此時(shí)應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板等，以了解病人的想法和要求。因病人無(wú)法表達(dá)自己的感受所以護(hù)士觀察病人要細(xì)心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動(dòng)配合醫(yī)療和護(hù)理工作交流溝通對(duì)于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影32ICU溝通交流卡ICU溝通交流卡33

人工氣道內(nèi)分泌物的吸引咳嗽能力喪失，吸痰是清除人工氣道內(nèi)分泌物的唯一方法呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢操作時(shí)應(yīng)先將呼吸機(jī)管道從固定架上取下吸痰方式：開放式和密閉式

人工氣道內(nèi)分泌物的吸引咳嗽能力喪失，吸痰是清除人工氣道內(nèi)分34人工氣道內(nèi)分泌物的吸引正確吸痰方法適時(shí)吸痰嚴(yán)格無(wú)菌操作吸痰管的選用吸痰時(shí)的動(dòng)作吸引壓力膨肺吸痰有效吸痰程序

人工氣道內(nèi)分泌物的吸引正確吸痰方法35聲門下引流聲門下引流36人工氣道的濕化最佳濕化？方法：加熱濕化霧化加濕氣道內(nèi)直接注入人工氣道的濕化最佳濕化？37什么是最佳濕化達(dá)到人體理想的溫濕狀態(tài)：氣體溫度達(dá)到37℃相對(duì)濕度100%絕對(duì)濕度至少30mg/L分泌物稀薄，能順利吸引聽診無(wú)干鳴音或大量痰鳴音

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）中國(guó)重癥急救醫(yī)學(xué)，2007,19（2）：65-72什么是最佳濕化達(dá)到人體理想的溫濕狀態(tài)：38分泌物積聚粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)變慢分泌物變濃稠有細(xì)菌定植的危險(xiǎn)降低病人舒適度降低肺順應(yīng)性氣道濕化不足的危害氣道濕化不足的危害分泌物積聚粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)分泌物變濃稠有細(xì)菌定植的危險(xiǎn)降低病人39氣道濕化不足的危害纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降氣道分泌物粘稠感染難以控制引起或加重缺氧良好的粘液轉(zhuǎn)運(yùn)，細(xì)菌被粘液纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)迅速的轉(zhuǎn)運(yùn)出氣道。缺乏濕度受損的粘液纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)，作為細(xì)菌載體的分泌液因纖毛受損和轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)速度減慢，功能受到抑制。氣道濕化不足的危害纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降良好的粘液轉(zhuǎn)運(yùn)，細(xì)菌被粘液40氣道濕化方法氣道濕化方法41人工氣道的建立與管理-完整版本課件42機(jī)械通氣濕化加熱濕化器-濕化瓶濕熱交換器-人工鼻非機(jī)械通氣濕化氣道內(nèi)滴注霧化濕紗布覆蓋法人工鼻機(jī)械通氣濕化43機(jī)械通氣濕化法—熱濕交換器人工鼻原理：通過(guò)呼出氣體中的熱量和水分，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕。優(yōu)點(diǎn)使用簡(jiǎn)單回路干燥，無(wú)冷凝水缺點(diǎn)濕化效率低增加死腔量增加氣道阻力機(jī)械通氣濕化法—熱濕交換器人工鼻原理：通過(guò)呼出氣體中44機(jī)械通氣濕化法--加熱濕化器7%添加文本單擊此處添加說(shuō)明文字單擊此處添加說(shuō)明文字28%原理：將無(wú)菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體混合，適用于機(jī)械通氣時(shí)，以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?。機(jī)械通氣濕化法--加熱濕化器7%添加文本28%原理：將無(wú)菌水45非機(jī)械通氣時(shí)的濕化方法：氣道內(nèi)滴注不推薦常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注進(jìn)行氣道濕化不能起到氣道濕化作用（微粒直徑大，無(wú)法進(jìn)入細(xì)支氣管）造成氣道壁上細(xì)菌移位，增加VAP的發(fā)生率引起患者嗆咳、SpO2下降、BP升高等如氣道分泌物粘稠，可在吸痰前滴注，以利于痰液吸引非機(jī)械通氣時(shí)的濕化方法：氣道內(nèi)滴注不推薦常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注進(jìn)46非機(jī)械通氣時(shí)的濕化方法：紗布覆蓋法原理利用濕紗布中的水分濕化吸入氣體防止空氣中的灰塵、微粒進(jìn)入氣道缺點(diǎn)不能解決氣切術(shù)后呼吸道水分的大量丟失減少通氣面積吸痰時(shí)反復(fù)取走濕紗布易增加感染機(jī)會(huì)非機(jī)械通氣時(shí)的濕化方法：紗布覆蓋法原理47四濕化效果的判斷四濕化效果的判斷48較Ⅰ度黏稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在連接管內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈痰如米湯或白色泡沫樣，能輕易咳出，吸痰后連接管內(nèi)無(wú)痰液滯留黏稠，常呈黃色并伴有血痂，不易咳出，吸痰時(shí)吸痰管因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，連接管內(nèi)壁上留滯有大量痰液且不易用水沖凈Ⅰ（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）痰液的判斷較Ⅰ度黏稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在連接管內(nèi)壁滯留49導(dǎo)管相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)細(xì)菌通過(guò)血液途徑到達(dá)肺導(dǎo)致肺炎發(fā)生細(xì)菌通過(guò)霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進(jìn)入，導(dǎo)致肺炎發(fā)生細(xì)菌由氣管插管的氣囊上方進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致肺炎發(fā)生（主要途徑）氣囊壓力20cmH2O-30cmH2O導(dǎo)管相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)細(xì)菌通過(guò)血液途徑到達(dá)肺導(dǎo)致肺炎發(fā)生氣囊50導(dǎo)管相關(guān)性肺炎預(yù)防措施口腔清潔經(jīng)口插管

半臥位（30°以上）聲門下吸引:帶側(cè)腔導(dǎo)管氣囊壓力：20cmH2O—30cmH2O

盡早停用鎮(zhèn)靜劑遵循無(wú)菌操作導(dǎo)管相關(guān)性肺炎預(yù)防措施口腔清潔51小結(jié)人工氣道建立方法人工氣道的管理定位吸引濕化并發(fā)癥及如何避免

小結(jié)人工氣道建立方法52

結(jié)束語(yǔ)有一種剛強(qiáng)叫戰(zhàn)士有一種溫柔叫護(hù)士作為戰(zhàn)士，我們犧牲意味著奉獻(xiàn)作為護(hù)士，辛勞意味著新生的希望守護(hù)生命，我們?yōu)槁殬I(yè)而驕傲傳遞愛，有我同行，讓愛傳出去結(jié)束語(yǔ)有一種剛強(qiáng)叫戰(zhàn)士53此課件下載可自行編輯修改，供參考！部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)與我聯(lián)系刪除！此課件下載可自行編輯修改，供參考！54人工氣道的

建立與管理合肥八院ICU陳金貴人工氣道的

建立與管理合肥八院IC55

人工氣道的建立

簡(jiǎn)易人工氣道氣管內(nèi)插管 氣管切開置管人工氣道的管理

環(huán)境管理插管位置管理氣囊的管理人工氣道內(nèi)分泌物的吸引濕化和并發(fā)癥的預(yù)防學(xué)習(xí)內(nèi)容

人工氣道的建立學(xué)習(xí)內(nèi)容56人工氣道的概念人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開，臨時(shí)建立簡(jiǎn)易的人工氣道氣管插管有可分為經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。人工氣道的概念人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立57建立人工氣道的主要目的預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道通暢意識(shí)不清、昏迷病人，可預(yù)防誤吸便于呼吸道分泌物的清除為機(jī)械通氣提供一封閉的通道建立人工氣道的主要目的預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道通暢58建立人工氣道的方法簡(jiǎn)易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管氣管內(nèi)插管:經(jīng)口、經(jīng)鼻

氣管切開置管建立人工氣道的方法簡(jiǎn)易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管59人工氣道的建立與管理-完整版本課件60簡(jiǎn)易人工氣道口咽通氣管作用防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻預(yù)防病人咬傷舌頭長(zhǎng)度以口角到下頜關(guān)節(jié)或口角到耳垂，成人9CM太短將舌推向咽后壁加重梗阻，太長(zhǎng)能刺激咽部引起惡心、嘔吐。簡(jiǎn)易人工氣道口咽通氣管61口咽管置入

放置時(shí)將弓形凹面向上，等到插到舌根部再旋轉(zhuǎn)180度?？谘使苤萌?/p>

放置時(shí)將弓形凹面向上，62特點(diǎn)：易插入，方便迅速

缺點(diǎn)：刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷簡(jiǎn)易人工氣道特點(diǎn)：易插入，方便迅速簡(jiǎn)易人工氣道63特點(diǎn)：利于口腔護(hù)理,無(wú)惡心、嘔吐病人能耐受，避免損傷舌牙缺點(diǎn)：鼻粘膜潰瘍壞死導(dǎo)管易滑進(jìn)食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機(jī)制障礙和腦脊液鼻漏者禁用簡(jiǎn)易人工氣道特點(diǎn)：利于口腔護(hù)理,無(wú)惡心、嘔吐簡(jiǎn)易人工氣道64氣管插管適應(yīng)癥嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥呼吸道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者因診斷或治療需要，在短時(shí)間內(nèi)需反復(fù)插入支氣管鏡者，為減輕患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管氣管插管適應(yīng)癥65氣管插管—經(jīng)口氣管插管位置：隆突上2-3cm長(zhǎng)度：口插管內(nèi)端到門齒的距離(cm)男性：22-24；ID7.5-8.5女性：21-23；ID7.0-8.0特點(diǎn)：經(jīng)口易操作缺點(diǎn)：易移位、<72小時(shí)、難護(hù)理（口腔護(hù)理）氣管插管—經(jīng)口氣管插管位置：隆突上2-3cm66人工氣道的建立與管理-完整版本課件67氣管插管合并癥機(jī)械損傷：牙齒折損、脫落、口腔黏膜、鼻腔、聲帶、食道損傷迷走神經(jīng)反射引起：緩脈、心跳停止淺麻醉插管刺激：喉頭痙攣、支氣管痙攣、血壓上升氣道阻塞（扭曲、分泌物、異物阻塞）氣囊過(guò)度充氣，使插管前端壓向氣管壁經(jīng)鼻插管引起：鼻翼壞死、變形，副鼻竇炎拔管后并發(fā)癥：咽喉疼痛和聲音嘶啞、喉水腫、氣管局部壞死、疤痕收縮或肉芽組織增生，造成氣管狹窄

氣管插管合并癥機(jī)械損傷：牙齒折損、脫落、口腔黏膜、鼻腔、聲帶68氣管切開明顯減小解剖無(wú)效腔，減少呼吸功的消耗管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物不影響吞咽功能，患者可自由進(jìn)食，易被患者接受,可長(zhǎng)期保留或終身帶優(yōu)點(diǎn)

氣管切開明顯減小解剖無(wú)效腔，減少呼吸功的消耗69氣管切開

適應(yīng)癥長(zhǎng)期機(jī)械通氣者已行氣管插管，仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷不能行氣管插管者對(duì)咽部作放射性治療者，為避免喉以下呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施氣管切開適應(yīng)癥70氣管切開的并發(fā)癥出血

手術(shù)止血不充分、手術(shù)機(jī)械刺激、長(zhǎng)時(shí)間壓迫、套管前端壓迫氣管壁產(chǎn)生壞死或潰瘍波及血管皮下、縱隔氣腫氣道閉塞

主要由分泌物阻塞、套管扭曲、氣囊過(guò)度膨脹致套管變形、套管位置不妥氣管狹窄切口附近氣管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、氣管內(nèi)潰瘍瘢痕化造成拔管后氣道狹窄氣管切開的并發(fā)癥出血手術(shù)止血不充分、手術(shù)機(jī)械刺激、長(zhǎng)時(shí)間71人工氣道對(duì)病人的不良影響干擾了正常抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御機(jī)制被破壞抑制了正常的咳嗽反射影響了病人的語(yǔ)言交流，導(dǎo)致溝通障礙導(dǎo)致了病人的不適感增強(qiáng)，病人活動(dòng)受到一定限制人工氣道對(duì)病人的不良影響干擾了正常抵抗力，防止下呼吸道感染的72人工氣道的管理目標(biāo)維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢

預(yù)防可能引起的并發(fā)癥人工氣道的管理目標(biāo)維持人工氣道的功能73環(huán)境管理溫度20-22℃濕度50%-70%嚴(yán)格限制探視人員環(huán)境管理溫度20-22℃74插管位置管理—?dú)夤懿骞懿骞芎罅⒓绰犜\雙肺呼吸音，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)。胸片確定插管位置妥善固定氣管導(dǎo)管對(duì)神志清醒患者，做好心理護(hù)理，防止自行拔管。對(duì)于躁動(dòng)患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)約束患者頭部稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對(duì)咽部的壓迫。經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對(duì)局部的損傷并利于痰液引流。加強(qiáng)翻身叩背固定，記錄插管外露長(zhǎng)度、留置時(shí)間，每8小時(shí)交班床邊備呼吸囊插管位置管理—?dú)夤懿骞懿骞芎罅⒓绰犜\雙肺呼吸音，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)75插管位置管理--氣管插管氣管插管的固定方法1如圖所示，AB固定在病人顏面部，CD將牙墊與氣管 插管固定在一起A┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓B┗━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━┛┏━━━━━━━┛┗━━━━━━━┓C┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛D氣管插管的固定方法2用絲綢膠布粘在臉的一側(cè)，然后繞插管兩周，再另一側(cè)臉上固定，接著把兩側(cè)的膠布從中間撕開，成X形粘在病人臉上，再用寸帶固定插管位置管理--氣管插管氣管插管的固定方法176氣管插管的固定

氣管插管的固定

77插管位置管理--氣管切開造口置管固定方法：兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管兩側(cè)，將長(zhǎng)的一段繞過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，松緊適度，以容納一橫指為宜每日檢查固定帶的松緊度,固定帶切忌用繃帶翻身時(shí)兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)一致性，注意將氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低，螺紋管長(zhǎng)度適宜，輔以有效支架扶托，防止脫管發(fā)生插管位置管理--氣管切開造口置管固定方法：兩根寸帶，一長(zhǎng)一短78我科使用的高容量低壓力導(dǎo)管我科使用的高容量低壓力導(dǎo)管79氣囊的管理選用低壓或常壓氣囊，20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O壓力過(guò)高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死壓力過(guò)低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染高容積量低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓氣囊的管理選用低壓或常壓氣囊，20cmH2O<氣囊壓力<3580氣囊的管理氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍

氣囊的管理氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓81氣囊管理氣囊充氣方法1）機(jī)械通氣時(shí)發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充氣2）用手指感覺充氣囊的充盈度3）氣囊內(nèi)注入氣體的容量4)氣囊充氣一般5-10ml5）最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積6）應(yīng)用氣囊測(cè)壓表氣囊管理82我科使用的氣囊測(cè)壓表我科使用的氣囊測(cè)壓表83最小閉合容量技術(shù)：自主呼吸或持續(xù)正壓通氣治療時(shí)一人聽診。一人向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣聲為止然后每次抽出0.5ml氣體時(shí)，直至呼氣時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止然后再?gòu)?.1ml開始注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止氣囊的管理最小閉合容量技術(shù)：氣囊的管理84最小漏氣技術(shù)：正壓機(jī)械通氣時(shí)，一人將聽診器放于甲狀軟骨處監(jiān)聽漏氣聲先用10ml注射器向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣為止再換用1ml注射器從0.1ml開始抽出氣體直到在吸氣高峰時(shí)有少量氣體漏出而病人通氣量無(wú)明顯改變?yōu)橹箽饽业墓芾碜钚÷饧夹g(shù)：氣囊的管理85交流溝通對(duì)于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影響語(yǔ)言交流，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼此時(shí)應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板等，以了解病人的想法和要求。因病人無(wú)法表達(dá)自己的感受所以護(hù)士觀察病人要細(xì)心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動(dòng)配合醫(yī)療和護(hù)理工作交流溝通對(duì)于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影86ICU溝通交流卡ICU溝通交流卡87

人工氣道內(nèi)分泌物的吸引咳嗽能力喪失，吸痰是清除人工氣道內(nèi)分泌物的唯一方法呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢操作時(shí)應(yīng)先將呼吸機(jī)管道從固定架上取下吸痰方式：開放式和密閉式

人工氣道內(nèi)分泌物的吸引咳嗽能力喪失，吸痰是清除人工氣道內(nèi)分88人工氣道內(nèi)分泌物的吸引正確吸痰方法適時(shí)吸痰嚴(yán)格無(wú)菌操作吸痰管的選用吸痰時(shí)的動(dòng)作吸引壓力膨肺吸痰有效吸痰程序

人工氣道內(nèi)分泌物的吸引正確吸痰方法89聲門下引流聲門下引流90人工氣道的濕化最佳濕化？方法：加熱濕化霧化加濕氣道內(nèi)直接注入人工氣道的濕化最佳濕化？91什么是最佳濕化達(dá)到人體理想的溫濕狀態(tài)：氣體溫度達(dá)到37℃相對(duì)濕度100%絕對(duì)濕度至少30mg/L分泌物稀薄，能順利吸引聽診無(wú)干鳴音或大量痰鳴音

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）中國(guó)重癥急救醫(yī)學(xué)，2007,19（2）：65-72什么是最佳濕化達(dá)到人體理想的溫濕狀態(tài)：92分泌物積聚粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)變慢分泌物變濃稠有細(xì)菌定植的危險(xiǎn)降低病人舒適度降低肺順應(yīng)性氣道濕化不足的危害氣道濕化不足的危害分泌物積聚粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)分泌物變濃稠有細(xì)菌定植的危險(xiǎn)降低病人93氣道濕化不足的危害纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降氣道分泌物粘稠感染難以控制引起或加重缺氧良好的粘液轉(zhuǎn)運(yùn)，細(xì)菌被粘液纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)迅速的轉(zhuǎn)運(yùn)出氣道。缺乏濕度受損的粘液纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)，作為細(xì)菌載體的分泌液因纖毛受損和轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)速度減慢，功能受到抑制。氣道濕化不足的危害纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降良好的粘液轉(zhuǎn)運(yùn)，細(xì)菌被粘液94氣道濕化方法氣道濕化方法95人工氣道的建立與管理-完整版本課件96機(jī)械通氣濕化加熱濕化器-濕化瓶濕熱交換器-人工鼻非機(jī)械通氣濕化氣道內(nèi)滴注霧化濕紗布覆蓋法人工鼻機(jī)械通氣濕化97機(jī)械通氣濕化法—熱濕交換器人工鼻原理：通過(guò)呼出氣體中的熱量和水分，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕。優(yōu)點(diǎn)使用簡(jiǎn)單回路干燥，無(wú)冷凝水缺點(diǎn)