全科醫(yī)學(xué)及基本方法

-----以人為中心的健康照顧

全科醫(yī)學(xué)及基本方法

-----以人為中心的健康照顧

全科醫(yī)學(xué)的起源18世紀前，歐洲行醫(yī)者大多是牧師、商人、剃頭匠或手工藝人，憑經(jīng)驗和手藝行醫(yī)，作為副業(yè)。最早的“外科醫(yī)生”是木匠、剃頭匠；藥劑師是配藥和賣藥商人醫(yī)生是在很少的幾所大學(xué)接受過教育的求學(xué)者，在行醫(yī)方面一般僅經(jīng)過2年學(xué)徒式的訓(xùn)練。全科醫(yī)學(xué)的起源18世紀前，歐洲行醫(yī)者大多是牧師、商人、剃頭匠

18世紀初，歐洲“醫(yī)生”隨開發(fā)美洲新大陸的移民進入北美洲，以開業(yè)方式行醫(yī)。所有開業(yè)者均以通科醫(yī)生的身份行醫(yī)。18世紀在北美洲誕生了通科醫(yī)生（generalpractitioners,GPs）。19世紀初，英國《柳葉刀》雜志將接受過一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的個體開業(yè)行醫(yī)者稱為通科醫(yī)生，通科醫(yī)生產(chǎn)生于18世紀的北美洲，正式命名在19世紀初的英國。直到19世紀末，通科醫(yī)生占據(jù)西方醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)地位。*19世紀歐洲和北美洲的醫(yī)療發(fā)展歷史被稱為“通科醫(yī)生時代”18世紀初，歐洲“醫(yī)生”隨開發(fā)美洲新大陸的移民進入北美?？漆t(yī)學(xué)興起，全科醫(yī)學(xué)衰落18世紀歐洲工業(yè)革命促進科技發(fā)展及生物學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)和微生物學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，細胞學(xué)建立，為醫(yī)學(xué)科學(xué)奠定了基礎(chǔ)。19世紀末許多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科已相對獨立，醫(yī)學(xué)?？苹l(fā)展勢不可擋。美國建立綜合性醫(yī)院：紐約貝爾維尤醫(yī)院和波士頓麻省總醫(yī)院，打破了開業(yè)醫(yī)師的個體醫(yī)療傳統(tǒng)。1889年美國Johns

Hopkins醫(yī)學(xué)院成立，建立附屬醫(yī)院，按?？平M織臨床教學(xué)和醫(yī)療。?？漆t(yī)學(xué)興起，全科醫(yī)學(xué)衰落18世紀歐洲工業(yè)革命促進科技發(fā)展及

人口老齡化和慢病發(fā)病率增加人口老齡化慢病、退行性疾病社區(qū)呼喚通科醫(yī)生回歸民眾要求醫(yī)生的數(shù)量與分布更趨合理，更多面向社區(qū)人口老齡化和慢病發(fā)病率增加人口老齡化民眾要求醫(yī)生的數(shù)量與患者想要的醫(yī)生是能夠關(guān)心他們的需求，有能力和技術(shù)滿足這些需求，并可以和他們建立終身聯(lián)系的醫(yī)生。他們想要一位能夠在不斷發(fā)展的復(fù)雜醫(yī)療體系中給他們帶路的醫(yī)生。ABFM和ABIM在全科醫(yī)生定義上達成共識，并相信“提供最佳的全科醫(yī)療需要廣泛和全面的訓(xùn)練，這些訓(xùn)練不能從短時的、不協(xié)調(diào)的教育中獲得”患者想要的醫(yī)生是能夠關(guān)心他們的需求，有能力和技術(shù)滿足這些需求家庭醫(yī)生在美國的興起20世紀60年代初，Milis的報告強調(diào)社會對初級保健醫(yī)生的極大需求。指出：?？苹歪t(yī)療的分裂，不能提供綜合性醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)該建立一個由多面手醫(yī)生或初級保健醫(yī)生組成的專科，這個?？茟?yīng)注重醫(yī)生與病人及其家庭的相互作用。美國家庭醫(yī)療教育委員會的報告：建立家庭醫(yī)療?？朴?個重要原因：一是家庭醫(yī)生利用的知識體系完全不同于其他?？漆t(yī)生；二是家庭醫(yī)生的功能完全不同于其他?？漆t(yī)生。家庭醫(yī)生在美國的興起20世紀60年代初，Milis的報告強調(diào)里程碑1969年全科醫(yī)學(xué)／家庭醫(yī)學(xué)被批準為美國第20個醫(yī)學(xué)專業(yè)1971年美國家庭醫(yī)師學(xué)會定名（AAFP）

AmericanAcademyofFamilyPhysicians1972年世界家庭醫(yī)生組織/學(xué)會（WONCA）the

WorldOrganizationofNationalColleges,Academies）于墨爾本成立里程碑1969年全科醫(yī)學(xué)／家庭醫(yī)學(xué)被批準為美國第20個醫(yī)學(xué)專中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀1986年年開始接觸全科醫(yī)學(xué)1989年10月建立了中國第一個全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心1993年中華醫(yī)學(xué)會全科

醫(yī)學(xué)分會成立中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀1986年年開始接觸全科醫(yī)學(xué)中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展

國家和政府部門重視及出臺的文件2011年7月出臺《全科醫(yī)生制度意見》：為基層培養(yǎng)下得去、留得住、用得好的全科醫(yī)生，已成為一項重要而緊迫的歷史任務(wù)。2003年衛(wèi)生部、教育部、財政部聯(lián)合進行?？漆t(yī)師培養(yǎng),確定18個普通?？七M行?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點，全科醫(yī)學(xué)作為其中之一納入到試點工作中。2000年國家衛(wèi)生部頒發(fā)“關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見”,“全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法”“全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱”等文件。中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展國家和政府部門重視及出臺的文件2011年7全科醫(yī)學(xué)的定義全科醫(yī)學(xué)（Generalpractice/FamilyMedicine）面向個人、家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科于一體的綜合性臨床學(xué)科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、器官系統(tǒng)以及各類健康問題和疾病。（AAFP，2009）在許多國家，全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)是同義詞。全科醫(yī)學(xué)的定義全科醫(yī)學(xué)（Generalpractice全科醫(yī)學(xué)？個體化的Personalizedcare初級的primarymedicalcare預(yù)防的Prevention

連續(xù)的

continuity社區(qū)為基礎(chǔ)的Community－based

綜合的

Comprehensive全科醫(yī)學(xué)

3P

3CPPPCCC全科醫(yī)學(xué)？個體化的初級的預(yù)防的連續(xù)的社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合的全全科醫(yī)療的特性

人格化服務(wù)：以病人為中心

連續(xù)性服務(wù)：生—死；健康-疾病-康復(fù)

可及性服務(wù)：便捷、有效協(xié)調(diào)性服務(wù)：適當利用各種醫(yī)療資源的“健康代理人”經(jīng)濟性服務(wù)：符合成本—效益綜合性服務(wù)：全方位、立體化全科醫(yī)療的特性人格化服務(wù)：以病人為中心連續(xù)性服務(wù)：生—全科醫(yī)生應(yīng)接受專門的訓(xùn)練，運用全科醫(yī)學(xué)獨特的原則和方法，著重解決社區(qū)常見健康問題。全科醫(yī)生是與病人首次接觸的醫(yī)生,，他們以家庭、社區(qū)為場所，提供以門診為主體的醫(yī)療保健服務(wù)，是病人及其家屬需要的所有醫(yī)療保健服務(wù)的協(xié)調(diào)者，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的組織者和實施者，是高質(zhì)量初級衛(wèi)生保健的最佳提供者，是終身學(xué)習者和奉獻者。必要時還充當咨詢者、教育者、辯護者、牧師、朋友、政治家的角色。全科醫(yī)生應(yīng)接受專門的訓(xùn)練，運用全科醫(yī)學(xué)獨特的原則和方法，著重全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系醫(yī)學(xué)本科生（基礎(chǔ)和臨床階段）畢業(yè)后/住院醫(yī)師培訓(xùn)（正規(guī)）全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育全科醫(yī)師專業(yè)會員資格教育全科醫(yī)學(xué)研究生教育（碩士）全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系醫(yī)學(xué)本科生（基礎(chǔ)和臨床階段）全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系?？漆t(yī)生家庭醫(yī)生通科醫(yī)生4年大學(xué)和4年醫(yī)學(xué)院學(xué)習獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位

1年實習醫(yī)師訓(xùn)練-申請在社區(qū)開業(yè)-通科醫(yī)生。

2-7年住院醫(yī)師訓(xùn)練-各?？莆瘑T會考試-獲專科醫(yī)生證書-?？漆t(yī)生。

3年家庭醫(yī)療住院醫(yī)師訓(xùn)練-家庭醫(yī)療專委會考試-獲?？漆t(yī)生證書。*

?？坪图彝メt(yī)生均屬?？漆t(yī)生，可在綜合性醫(yī)院工作。*

通科醫(yī)生不能在綜合醫(yī)院工作。全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系?？漆t(yī)生家庭醫(yī)生通科醫(yī)生4年大學(xué)和4年醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)師的人才規(guī)格——臨床二級專業(yè)學(xué)科人才——高水平的照顧者——人民大眾健康的代理人——專科服務(wù)的協(xié)調(diào)者——基本醫(yī)療保險的守門人全科醫(yī)師的人才規(guī)格——臨床二級專業(yè)學(xué)科人才全科醫(yī)療的特性其它?？迫漆t(yī)療病人不動疾病往來疾病不動病人往來全科醫(yī)療的特性其它專科全科醫(yī)療病人不動疾病不動案例男性，40歲，反復(fù)發(fā)作性頭疼一年疼痛為雙側(cè)顳部鈍痛，無明顯誘因，可持續(xù)數(shù)小時，休息癥狀緩解，常有疲乏無力查體無異常?？漆t(yī)師診斷：緊張性頭痛處理：鎮(zhèn)靜止痛療效：不滿意案例求助全科醫(yī)師，1、了解患者背景售貨員，與老板經(jīng)常吵架（社會）結(jié)婚16年，夫妻常吵架；一女兒15歲上中學(xué)（家庭）20年煙齡，30支/天；每日白酒半斤或啤酒2瓶（個人）2、診斷：緊張性頭痛吸煙者、酗酒者工作壓力承受者；夫妻關(guān)系緊張求助全科醫(yī)師，3、全科醫(yī)師處理原則：治療頭痛（廉價、有效）緊張性頭痛的原因——工作壓力？夫妻吵架？夫妻不和的原因吸煙？酗酒？經(jīng)濟壓力？與老板吵架的原因酗酒？其他？指導(dǎo)、幫助，有的放矢消除/緩解夫妻不和、勞資矛盾以及吸煙、酗酒等影響健康的心理和社會問題3、全科醫(yī)師處理原則：醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移

person-centeredcare生物醫(yī)學(xué)模式生物心理社會醫(yī)學(xué)模式以人為中心以疾病為中心醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移person-center把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病理變化，研究相應(yīng)的生物學(xué)治療方法以疾病為中心來解釋病人的健康問題，視疾病為獨立于社會行為的實體重要缺陷——將疾病從病人的社會文化環(huán)境中抽離生物醫(yī)學(xué)模式——以疾病為中心把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病以疾病為中心的醫(yī)療手段用高科技的醫(yī)療手段研究病因、癥狀、體征病理生理學(xué)理論實驗室檢查影像學(xué)檢查病理檢查尸體解剖

治療或控制疾病以疾病為中心的醫(yī)療手段用高科技的醫(yī)療手段病理生理學(xué)實驗室檢查以疾病為中心的優(yōu)越性具有客觀性和科學(xué)性（以生物科學(xué)為基礎(chǔ)）理論和方法易于掌握（簡單、直觀）可得到科學(xué)方法的確認（實驗室檢查、活體或尸體檢查）可治愈一些致命的疾病，控制不能治愈的疾患以疾病為中心的優(yōu)越性具有客觀性和科學(xué)性（以生物科學(xué)為基礎(chǔ)）以疾病為中心的缺點1、忽視了病人的需求

醫(yī)師在搜索疾病證據(jù)，解釋癥狀和體征的過程中，存在下列問題：對病人心理和社會問題不予評價，如生命質(zhì)量，社會習俗和文化忽略病人主觀感受需求，診療過程機械化、失人性化

以疾病為中心的缺點1、忽視了病人的需求2、醫(yī)患關(guān)系疏遠，病人依從性降低病人被動接受檢查處理醫(yī)師的關(guān)注重點在于疾病的病理生理變化對疾病的熱衷和對病人的冷漠，致使醫(yī)患關(guān)系疏遠，必然導(dǎo)致病人依從性的降低3、醫(yī)師思維的局限和封閉強調(diào)癥狀、體征和實驗室檢查的客觀意義忽略與病人密切相關(guān)的人格、個人經(jīng)歷、經(jīng)濟情況、家庭和社會支持等因素導(dǎo)致促進健康的措施收效不佳2、醫(yī)患關(guān)系疏遠，病人依從性降低

生物心理社會醫(yī)學(xué)模式——以人為中心從生物學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)的角度來分析和處理病人的健康問題其哲學(xué)基礎(chǔ)是系統(tǒng)論、整體綜合方法以人的整體健康為最終目標，疾病是病人的一部分而并非全部病人的需求和期望與生理疾病同等重要生物心理社會醫(yī)學(xué)模式——以人為中心從生物學(xué)、心理學(xué)和社

以人為中心的臨床診療模式

（強調(diào)醫(yī)患互動）

病人陳述其健康問題

醫(yī)生了解兩類同等重要的事項軀體的事項：病史查體實驗室檢查

鑒別診斷

診斷+治療心理社會事項及其背景：情感恐懼、擔憂期望了解病患體驗整體評價與干預(yù)計劃

與病人協(xié)商為舊模式固有的為新模式補充的以人為中心的臨床診療模式（強調(diào)醫(yī)患互動）

全科醫(yī)師的“病人”范疇三種情況可以單獨、同時、交替存在全科醫(yī)師的“病人”范疇三種情況可以單獨區(qū)分“疾病”、“病患”、“患病”的概念Disease——“疾病”醫(yī)學(xué)術(shù)語，指可以判明的人體生物學(xué)異常情況可從體格檢查、化驗或其他特殊檢查確定Illness——“病患”有病的感覺，自我感覺有病可能確實有病，也可心理或社會方面失調(diào)Sickness——“患病”指一種社會地位或狀態(tài)即他人（社會）知道此人現(xiàn)在處于不健康狀態(tài)區(qū)分“疾病”、“病患”、“患病”的概念病例一位早期肝癌患者，可以說是有嚴重的“疾病”但他自己并無明顯不適，無“病患”因而未就醫(yī)，別人也不知情，就沒有人知道他“患病”他也不被視為“病人”一旦癌癥進展，出現(xiàn)癥狀（病患）而就醫(yī)確診為肝癌（疾病）大家知道他“患病”了病例一位早期肝癌患者，可以說是有嚴重的“疾病”生物醫(yī)學(xué)模式強調(diào)“疾病”生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式則強調(diào)以“病人為中心”對三種情況同等對待，應(yīng)當具有三種眼光

–

用顯微鏡檢查病人身體器官上可能的病灶

–

用肉眼審視目前的病人，了解其患病的體驗

–

用望遠鏡觀察病人的身后，了解其社會背景情況生物醫(yī)學(xué)模式強調(diào)“疾病”案例：一位45歲的男性，患糖尿病5年一直在一家大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門診進行治療數(shù)種口服降糖藥同時合用，且已用至最大劑量血糖控制仍不理想?？漆t(yī)師：建議改用胰島素治療患者：不僅不愿接受，而且極不高興，并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想案例：轉(zhuǎn)機經(jīng)人介紹他結(jié)識了一位全科醫(yī)生該醫(yī)生了解他糖尿病治療情況和血糖水平后處理策略雖然同意?？漆t(yī)師使用胰島素治療的意見但首先鼓勵患者講述糖尿病對他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對胰島素治療的看法轉(zhuǎn)機患者自幼家貧靠自己奮斗已成為外企管理人員，事業(yè)頗有成就，患者自己也十分珍惜患糖尿病對他打擊很大擔心影響前途他覺得醫(yī)師建議他胰島素治療可能自己的病情嚴重可能無法勝任目前的工作感到恐懼、焦慮擔心患者自幼家貧他覺得醫(yī)師建議他胰島素治療擔心全科醫(yī)生向患者耐心解釋病情介紹使用胰島素的利弊，對患者生活和工作可能產(chǎn)生的影響患者消除對病情、胰島素治療的消極觀念與醫(yī)師商討胰島素治療方案選擇白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素血糖得到較好控制，患者也恢復(fù)自信數(shù)次交流后全科醫(yī)生向患者耐心解釋病情數(shù)次交流后確認處理現(xiàn)患問題連續(xù)性問題的管理提供預(yù)防性照顧改善就醫(yī)遵醫(yī)行為

應(yīng)診以人為中心的應(yīng)診過程確認處理現(xiàn)患問題連續(xù)性問題的管理提供預(yù)防性照顧改善就醫(yī)遵醫(yī)行病人陳述其健康問題醫(yī)師了解兩類同等重要的事項

醫(yī)師的事項

病人的事項

病史

期望

查體

情感

實驗室檢查

恐懼、擔憂

鑒別診斷

了解病患體驗

整體評價與干預(yù)計劃↓↑與病人協(xié)商現(xiàn)患問題性質(zhì)，問題對病人的影響、看法、顧慮、需求一·確認和處理現(xiàn)患問題

安排合理的問診程序不同病人應(yīng)采用不同問診程序：急癥病人：直接問病或健康問題，及時轉(zhuǎn)診或等病情穩(wěn)定后再問就醫(yī)背景（就診原因、期望、需要、因果觀、健康信念模式、患病體念、對病人的影響）

、全面評價慢性病首診：引導(dǎo)式問診——本次就診的主要問題（主訴、現(xiàn)病史、既往史）、病人及其背景、就醫(yī)背景、與健康問題的聯(lián)系等，全面評價病人健康狀況：（生物學(xué)評價、心理學(xué)評價、家庭社會評價）反復(fù)就診（已建立健康檔案）：先瀏覽健檔（了解病人及其背景、既往的健康狀況）、本次就診問題及目的、本次就醫(yī)的背景、本次就診的問題與病人及其背景的聯(lián)系等安排合理的問診程序采用合適的問診方式

（1）封閉式問診：提問有可供選擇的答案，如好不好、痛不痛、有沒有、是不是等，常用于問病、問癥狀和體征優(yōu)點：直接針對需了解的問題，答案確切，時節(jié)省間缺點：涉及范圍狹窄，易固定病人思維（病情不全面）不易了解真實感受（病人背景和主觀體驗）采用合適的問診方式（2）開放式問診：只引導(dǎo)回憶，病人用自己的時間順序、語言和觀念來敘述，不受醫(yī)生的思考范圍和思維方式的限制優(yōu)點：讓病人自由發(fā)揮，有利于了解意外的問題缺點：抓不住重點，不知道哪些重要（2）開放式問診：案例：一位29歲白領(lǐng)婦女主訴為疲勞，有甲狀腺機能減退的病史醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)有甲亢癥象，建議：查甲狀腺功能，減少服用甲狀腺片的劑量病人不遵醫(yī)！案例：一位29歲白領(lǐng)婦女病人求助全科醫(yī)

感覺越來越疲勞，懷疑是否藥吃得太少了她的健康目標：在1-2月內(nèi)感覺更振作一些全科醫(yī)生“同意”疲勞有可能與甲狀腺素劑量有關(guān)建議：控制甲狀腺素服用劑量，服6天停一天維持原劑量，等檢查結(jié)果出來再決定病人選擇前一個方案，并答應(yīng)6周后復(fù)診病人求助全科醫(yī)為什么全科醫(yī)生能夠與病人討論，病人能夠“尊醫(yī)”開放式問診了解到：她與丈夫不和，鬧離婚和兒女搬到姐姐家去住，又感到不受歡迎沒有工作，無法支持自己丈夫不愿在離婚之前向女兒提供生活費，感到絕望案例續(xù)：為什么全科醫(yī)生能夠與病人討論，病人能夠“尊醫(yī)”案例續(xù)：制定處理計劃向病人解釋病情，并表示同情、理解向病人說明處理方案了解病人的看法爭取病人的自主性，鼓勵其承擔自我管理的責任與病人達成共識，協(xié)商、調(diào)整處理方案病人滿意改善遵醫(yī)行為增進病人健康制定處理計劃與病人達成共識，病人滿意改善遵醫(yī)行為了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后醫(yī)生又建議：服用抗抑郁藥轉(zhuǎn)診：讓心理專家協(xié)助她，調(diào)整到一種新的境界病人拒絕服用抗抑郁藥，愿意轉(zhuǎn)診案例續(xù)：了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后案例續(xù)：心理醫(yī)生對她的抑郁癥施行認知--行為療法通過改變思維、信念、行為的方法來改變不良認知，消除不良情緒和行為（認知重建、心理應(yīng)付、問題解決

）實驗結(jié)果出來后顯示輕度甲亢通知病人勸她繼續(xù)目前的甲狀腺素療法案例續(xù)：心理醫(yī)生案例續(xù)：六周后復(fù)查病人的情緒明顯改善物理檢查未發(fā)現(xiàn)“甲減”指征實驗室檢查表明甲狀腺素水平正常病人對其轉(zhuǎn)診效果十分肯定，要求繼續(xù)案例續(xù)：六周后復(fù)查案例續(xù)：二、連續(xù)性問題的管理

（分成幾個階段，遵循一個框架）（一）連續(xù)性問題管理的三個階段慢性病早期階段的保健管理中的慢性病保健對晚期慢性患者的照顧應(yīng)診過程二、連續(xù)性問題的管理

（分成幾個階段，遵循一個框架）（一）連

處于低危險狀態(tài)健康疾病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病疾病管理健康管理健康疾病疾病管理健康管理慢性病管理的概念框架

重點：無法根治的慢性病、老年病目的：最佳健康目標：提高生活質(zhì)量、改善功能狀態(tài)特點：※

超出疾病臨床狀態(tài)，強調(diào)對病人人口學(xué)、生活狀況、生活態(tài)度和健康信念的全方位把握

※

醫(yī)療干預(yù)+咨詢干預(yù)，突出醫(yī)生解釋指導(dǎo)作用,

醫(yī)患互動

※

重視病人自我管理，體現(xiàn)病人在慢性病長期管理中的主體和協(xié)同作用

※

結(jié)果評價涉及臨床、三維健康功能、衛(wèi)生服務(wù)利用與成本、病人滿意度等慢性病管理的概念框架重點：無法根治的慢性病、老年病臨床狀態(tài)患種生理疾病患種精神疾病疾病嚴重程度1、病人情境（涉及四方面的變量）人口學(xué)-年齡-性別-教育-收入-種族生活狀況-婚姻狀態(tài)-生活事件-社會支持態(tài)度/信念-健康意識-自我效能-控制整體-控制疾患的期望慢性病管理概念框架的具體內(nèi)容（一）臨床狀態(tài)1、病人情境（涉及四方面的變量）人口學(xué)生活狀況態(tài)度/2、照顧方式醫(yī)療保健服務(wù)醫(yī)療干預(yù)藥物手術(shù)療法咨詢干預(yù)交流、信息人際關(guān)系方式病人參與決策自我管理體育鍛煉飲食控制/營養(yǎng)酒精/藥物/煙草遵醫(yī)用藥尋求信息、資源解決問題技術(shù)認知技術(shù)癥狀監(jiān)測概念框架內(nèi)容（二）2、照顧方式醫(yī)療保健服務(wù)咨詢干預(yù)自我管理概念框架概念框架內(nèi)容（三）3、結(jié)果與評價臨床狀態(tài)：

疾病嚴重程度功能安好狀態(tài)：

生理功能、角色功能、社會功能

（三維健康）認知功能、情感安寧、疼痛、睡眠問題、疲勞/精力充沛、健康意識C服務(wù)利用/成本：

社區(qū)門診、醫(yī)院病房、護理院、家庭服務(wù)D病人滿意度E死亡率概念框架內(nèi)容（三）3、結(jié)果與評價

全科醫(yī)師應(yīng)診慢性病的程序：處理病人現(xiàn)患問題對連續(xù)性問題如慢性病等進行長期管理與病人一起，根據(jù)慢性病不同階段制定長期管理目標指導(dǎo)病人改變生活方式，協(xié)助病家對付長期的困境持續(xù)性的醫(yī)療照顧應(yīng)涵蓋人生的各個時期、疾病的各個階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題

全科醫(yī)學(xué)及其基本方法課件三、提供預(yù)防性照顧應(yīng)診過程三、提供預(yù)防性照顧應(yīng)診過程預(yù)防照顧在病人尚未意識不健康生活方式對健康的影響時，給予解說與科學(xué)指導(dǎo)處理現(xiàn)患問題時適時提供個體化、適當?shù)念A(yù)防照顧一級預(yù)防：健康教育，切斷危險因素和病因二級預(yù)防：篩查（三早）三級預(yù)防：防止并發(fā)癥或后遺癥、康復(fù)例：健康教育：戒煙、低鹽飲食、控制體重

50歲以上的婦女作乳房X線鉬靶檢查絕經(jīng)期婦女進行骨質(zhì)疏松的評定預(yù)防照顧教育病人：如何有效地利用醫(yī)療服務(wù)就醫(yī)行為兩個誤區(qū)：1.就醫(yī)過多:病人敏感緊張、依賴心理…

浪費資源2.就醫(yī)過少:健康意識不夠、經(jīng)濟條件限制…

延誤診治

四、關(guān)注并改善病人就醫(yī)、遵醫(yī)行為應(yīng)診過程教育病人：如何有效地利用醫(yī)療服務(wù)就醫(yī)行為兩個誤區(qū)：四、關(guān)注并什么情況下就醫(yī)﹖什么情況下不該就醫(yī)﹖什么情況下尋求哪一個層次

及類型的醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)﹖如何加強自我管理﹖教育內(nèi)容什么情況下就醫(yī)﹖教育內(nèi)容全科醫(yī)療中的倫理學(xué)問題

一、講真話和保密原則二、知情同意原則三、面對不遵醫(yī)囑的患者四、醫(yī)師的人性化全科醫(yī)療中的倫理學(xué)問題一、講真話和保密原則一、講真話和保密原則1、醫(yī)生有義務(wù)說出真相，不欺騙講真話義務(wù)與其他義務(wù)發(fā)生沖突時，不說出真相也可以在倫理學(xué)上證明是正當?shù)娜绨┌Y患者知道診斷可能焦慮甚至自殺，不告訴真相可以保護患者2、為患者保守秘密醫(yī)生對患者的一切必須保密，不經(jīng)允許不能泄露除非法律需要或保密對其他人的傷害大于醫(yī)生對患者所負的責任

一、講真話和保密原則二、知情同意原則源于二戰(zhàn)后紐倫堡審判，揭露納粹醫(yī)生野蠻實驗向患者講明其疾病或傷殘的性質(zhì)、醫(yī)生所建議的治療措施等會有什么樣的效果和風險征得患者的同意方可實施治療信息的告知信息的理解同意的能力自由表示的同意知情同意四要素二、知情同意原則信息的告知知情同意四要素三、面對不遵醫(yī)囑的患者1、堅持醫(yī)囑應(yīng)有利于患者的原則義務(wù)1——

“確有助益”：治愈或緩解患者的疾病，解除或減輕患者痛苦義務(wù)2——

“不傷害”：不給患者帶來可避免的疼痛、痛苦、損害、殘疾或死亡2、執(zhí)行醫(yī)囑時堅持“尊重患者自主性”原則尊重患者看法和權(quán)利（在患者想法和行動沒有傷害性的前提下）尊重患者的自我決定

三、面對不遵醫(yī)囑的患者四、醫(yī)師的人性化謙遜自省決定治療方案應(yīng)全面衡量得失（代價效益分析）遠離不健康生活方式（煙、酒、心理障礙）四、醫(yī)師的人性化醫(yī)學(xué)的目的是什么？醫(yī)學(xué)應(yīng)以促進人類的健康為最終目標！全科醫(yī)學(xué)便是這一目標的體現(xiàn)者。醫(yī)學(xué)的目的是什么？

全科醫(yī)學(xué)及基本方法

-----以人為中心的健康照顧

全科醫(yī)學(xué)及基本方法

-----以人為中心的健康照顧

全科醫(yī)學(xué)的起源18世紀前，歐洲行醫(yī)者大多是牧師、商人、剃頭匠或手工藝人，憑經(jīng)驗和手藝行醫(yī)，作為副業(yè)。最早的“外科醫(yī)生”是木匠、剃頭匠；藥劑師是配藥和賣藥商人醫(yī)生是在很少的幾所大學(xué)接受過教育的求學(xué)者，在行醫(yī)方面一般僅經(jīng)過2年學(xué)徒式的訓(xùn)練。全科醫(yī)學(xué)的起源18世紀前，歐洲行醫(yī)者大多是牧師、商人、剃頭匠

18世紀初，歐洲“醫(yī)生”隨開發(fā)美洲新大陸的移民進入北美洲，以開業(yè)方式行醫(yī)。所有開業(yè)者均以通科醫(yī)生的身份行醫(yī)。18世紀在北美洲誕生了通科醫(yī)生（generalpractitioners,GPs）。19世紀初，英國《柳葉刀》雜志將接受過一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的個體開業(yè)行醫(yī)者稱為通科醫(yī)生，通科醫(yī)生產(chǎn)生于18世紀的北美洲，正式命名在19世紀初的英國。直到19世紀末，通科醫(yī)生占據(jù)西方醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)地位。*19世紀歐洲和北美洲的醫(yī)療發(fā)展歷史被稱為“通科醫(yī)生時代”18世紀初，歐洲“醫(yī)生”隨開發(fā)美洲新大陸的移民進入北美專科醫(yī)學(xué)興起，全科醫(yī)學(xué)衰落18世紀歐洲工業(yè)革命促進科技發(fā)展及生物學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)和微生物學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，細胞學(xué)建立，為醫(yī)學(xué)科學(xué)奠定了基礎(chǔ)。19世紀末許多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科已相對獨立，醫(yī)學(xué)?？苹l(fā)展勢不可擋。美國建立綜合性醫(yī)院：紐約貝爾維尤醫(yī)院和波士頓麻省總醫(yī)院，打破了開業(yè)醫(yī)師的個體醫(yī)療傳統(tǒng)。1889年美國Johns

Hopkins醫(yī)學(xué)院成立，建立附屬醫(yī)院，按?？平M織臨床教學(xué)和醫(yī)療。?？漆t(yī)學(xué)興起，全科醫(yī)學(xué)衰落18世紀歐洲工業(yè)革命促進科技發(fā)展及

人口老齡化和慢病發(fā)病率增加人口老齡化慢病、退行性疾病社區(qū)呼喚通科醫(yī)生回歸民眾要求醫(yī)生的數(shù)量與分布更趨合理，更多面向社區(qū)人口老齡化和慢病發(fā)病率增加人口老齡化民眾要求醫(yī)生的數(shù)量與患者想要的醫(yī)生是能夠關(guān)心他們的需求，有能力和技術(shù)滿足這些需求，并可以和他們建立終身聯(lián)系的醫(yī)生。他們想要一位能夠在不斷發(fā)展的復(fù)雜醫(yī)療體系中給他們帶路的醫(yī)生。ABFM和ABIM在全科醫(yī)生定義上達成共識，并相信“提供最佳的全科醫(yī)療需要廣泛和全面的訓(xùn)練，這些訓(xùn)練不能從短時的、不協(xié)調(diào)的教育中獲得”患者想要的醫(yī)生是能夠關(guān)心他們的需求，有能力和技術(shù)滿足這些需求家庭醫(yī)生在美國的興起20世紀60年代初，Milis的報告強調(diào)社會對初級保健醫(yī)生的極大需求。指出：?？苹歪t(yī)療的分裂，不能提供綜合性醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)該建立一個由多面手醫(yī)生或初級保健醫(yī)生組成的?？?，這個?？茟?yīng)注重醫(yī)生與病人及其家庭的相互作用。美國家庭醫(yī)療教育委員會的報告：建立家庭醫(yī)療專科有2個重要原因：一是家庭醫(yī)生利用的知識體系完全不同于其他?？漆t(yī)生；二是家庭醫(yī)生的功能完全不同于其他?？漆t(yī)生。家庭醫(yī)生在美國的興起20世紀60年代初，Milis的報告強調(diào)里程碑1969年全科醫(yī)學(xué)／家庭醫(yī)學(xué)被批準為美國第20個醫(yī)學(xué)專業(yè)1971年美國家庭醫(yī)師學(xué)會定名（AAFP）

AmericanAcademyofFamilyPhysicians1972年世界家庭醫(yī)生組織/學(xué)會（WONCA）the

WorldOrganizationofNationalColleges,Academies）于墨爾本成立里程碑1969年全科醫(yī)學(xué)／家庭醫(yī)學(xué)被批準為美國第20個醫(yī)學(xué)專中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀1986年年開始接觸全科醫(yī)學(xué)1989年10月建立了中國第一個全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心1993年中華醫(yī)學(xué)會全科

醫(yī)學(xué)分會成立中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀1986年年開始接觸全科醫(yī)學(xué)中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展

國家和政府部門重視及出臺的文件2011年7月出臺《全科醫(yī)生制度意見》：為基層培養(yǎng)下得去、留得住、用得好的全科醫(yī)生，已成為一項重要而緊迫的歷史任務(wù)。2003年衛(wèi)生部、教育部、財政部聯(lián)合進行?？漆t(yī)師培養(yǎng),確定18個普通?？七M行專科醫(yī)師培訓(xùn)試點，全科醫(yī)學(xué)作為其中之一納入到試點工作中。2000年國家衛(wèi)生部頒發(fā)“關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見”,“全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法”“全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱”等文件。中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展國家和政府部門重視及出臺的文件2011年7全科醫(yī)學(xué)的定義全科醫(yī)學(xué)（Generalpractice/FamilyMedicine）面向個人、家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科于一體的綜合性臨床學(xué)科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、器官系統(tǒng)以及各類健康問題和疾病。（AAFP，2009）在許多國家，全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)是同義詞。全科醫(yī)學(xué)的定義全科醫(yī)學(xué)（Generalpractice全科醫(yī)學(xué)？個體化的Personalizedcare初級的primarymedicalcare預(yù)防的Prevention

連續(xù)的

continuity社區(qū)為基礎(chǔ)的Community－based

綜合的

Comprehensive全科醫(yī)學(xué)

3P

3CPPPCCC全科醫(yī)學(xué)？個體化的初級的預(yù)防的連續(xù)的社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合的全全科醫(yī)療的特性

人格化服務(wù)：以病人為中心

連續(xù)性服務(wù)：生—死；健康-疾病-康復(fù)

可及性服務(wù)：便捷、有效協(xié)調(diào)性服務(wù)：適當利用各種醫(yī)療資源的“健康代理人”經(jīng)濟性服務(wù)：符合成本—效益綜合性服務(wù)：全方位、立體化全科醫(yī)療的特性人格化服務(wù)：以病人為中心連續(xù)性服務(wù)：生—全科醫(yī)生應(yīng)接受專門的訓(xùn)練，運用全科醫(yī)學(xué)獨特的原則和方法，著重解決社區(qū)常見健康問題。全科醫(yī)生是與病人首次接觸的醫(yī)生,，他們以家庭、社區(qū)為場所，提供以門診為主體的醫(yī)療保健服務(wù)，是病人及其家屬需要的所有醫(yī)療保健服務(wù)的協(xié)調(diào)者，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的組織者和實施者，是高質(zhì)量初級衛(wèi)生保健的最佳提供者，是終身學(xué)習者和奉獻者。必要時還充當咨詢者、教育者、辯護者、牧師、朋友、政治家的角色。全科醫(yī)生應(yīng)接受專門的訓(xùn)練，運用全科醫(yī)學(xué)獨特的原則和方法，著重全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系醫(yī)學(xué)本科生（基礎(chǔ)和臨床階段）畢業(yè)后/住院醫(yī)師培訓(xùn)（正規(guī)）全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育全科醫(yī)師專業(yè)會員資格教育全科醫(yī)學(xué)研究生教育（碩士）全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系醫(yī)學(xué)本科生（基礎(chǔ)和臨床階段）全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系?？漆t(yī)生家庭醫(yī)生通科醫(yī)生4年大學(xué)和4年醫(yī)學(xué)院學(xué)習獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位

1年實習醫(yī)師訓(xùn)練-申請在社區(qū)開業(yè)-通科醫(yī)生。

2-7年住院醫(yī)師訓(xùn)練-各專科委員會考試-獲?？漆t(yī)生證書-?？漆t(yī)生。

3年家庭醫(yī)療住院醫(yī)師訓(xùn)練-家庭醫(yī)療專委會考試-獲?？漆t(yī)生證書。*

專科和家庭醫(yī)生均屬?？漆t(yī)生，可在綜合性醫(yī)院工作。*

通科醫(yī)生不能在綜合醫(yī)院工作。全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系?？漆t(yī)生家庭醫(yī)生通科醫(yī)生4年大學(xué)和4年醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)師的人才規(guī)格——臨床二級專業(yè)學(xué)科人才——高水平的照顧者——人民大眾健康的代理人——?？品?wù)的協(xié)調(diào)者——基本醫(yī)療保險的守門人全科醫(yī)師的人才規(guī)格——臨床二級專業(yè)學(xué)科人才全科醫(yī)療的特性其它專科全科醫(yī)療病人不動疾病往來疾病不動病人往來全科醫(yī)療的特性其它?？迫漆t(yī)療病人不動疾病不動案例男性，40歲，反復(fù)發(fā)作性頭疼一年疼痛為雙側(cè)顳部鈍痛，無明顯誘因，可持續(xù)數(shù)小時，休息癥狀緩解，常有疲乏無力查體無異常?？漆t(yī)師診斷：緊張性頭痛處理：鎮(zhèn)靜止痛療效：不滿意案例求助全科醫(yī)師，1、了解患者背景售貨員，與老板經(jīng)常吵架（社會）結(jié)婚16年，夫妻常吵架；一女兒15歲上中學(xué)（家庭）20年煙齡，30支/天；每日白酒半斤或啤酒2瓶（個人）2、診斷：緊張性頭痛吸煙者、酗酒者工作壓力承受者；夫妻關(guān)系緊張求助全科醫(yī)師，3、全科醫(yī)師處理原則：治療頭痛（廉價、有效）緊張性頭痛的原因——工作壓力？夫妻吵架？夫妻不和的原因吸煙？酗酒？經(jīng)濟壓力？與老板吵架的原因酗酒？其他？指導(dǎo)、幫助，有的放矢消除/緩解夫妻不和、勞資矛盾以及吸煙、酗酒等影響健康的心理和社會問題3、全科醫(yī)師處理原則：醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移

person-centeredcare生物醫(yī)學(xué)模式生物心理社會醫(yī)學(xué)模式以人為中心以疾病為中心醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移person-center把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病理變化，研究相應(yīng)的生物學(xué)治療方法以疾病為中心來解釋病人的健康問題，視疾病為獨立于社會行為的實體重要缺陷——將疾病從病人的社會文化環(huán)境中抽離生物醫(yī)學(xué)模式——以疾病為中心把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病以疾病為中心的醫(yī)療手段用高科技的醫(yī)療手段研究病因、癥狀、體征病理生理學(xué)理論實驗室檢查影像學(xué)檢查病理檢查尸體解剖

治療或控制疾病以疾病為中心的醫(yī)療手段用高科技的醫(yī)療手段病理生理學(xué)實驗室檢查以疾病為中心的優(yōu)越性具有客觀性和科學(xué)性（以生物科學(xué)為基礎(chǔ)）理論和方法易于掌握（簡單、直觀）可得到科學(xué)方法的確認（實驗室檢查、活體或尸體檢查）可治愈一些致命的疾病，控制不能治愈的疾患以疾病為中心的優(yōu)越性具有客觀性和科學(xué)性（以生物科學(xué)為基礎(chǔ)）以疾病為中心的缺點1、忽視了病人的需求

醫(yī)師在搜索疾病證據(jù)，解釋癥狀和體征的過程中，存在下列問題：對病人心理和社會問題不予評價，如生命質(zhì)量，社會習俗和文化忽略病人主觀感受需求，診療過程機械化、失人性化

以疾病為中心的缺點1、忽視了病人的需求2、醫(yī)患關(guān)系疏遠，病人依從性降低病人被動接受檢查處理醫(yī)師的關(guān)注重點在于疾病的病理生理變化對疾病的熱衷和對病人的冷漠，致使醫(yī)患關(guān)系疏遠，必然導(dǎo)致病人依從性的降低3、醫(yī)師思維的局限和封閉強調(diào)癥狀、體征和實驗室檢查的客觀意義忽略與病人密切相關(guān)的人格、個人經(jīng)歷、經(jīng)濟情況、家庭和社會支持等因素導(dǎo)致促進健康的措施收效不佳2、醫(yī)患關(guān)系疏遠，病人依從性降低

生物心理社會醫(yī)學(xué)模式——以人為中心從生物學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)的角度來分析和處理病人的健康問題其哲學(xué)基礎(chǔ)是系統(tǒng)論、整體綜合方法以人的整體健康為最終目標，疾病是病人的一部分而并非全部病人的需求和期望與生理疾病同等重要生物心理社會醫(yī)學(xué)模式——以人為中心從生物學(xué)、心理學(xué)和社

以人為中心的臨床診療模式

（強調(diào)醫(yī)患互動）

病人陳述其健康問題

醫(yī)生了解兩類同等重要的事項軀體的事項：病史查體實驗室檢查

鑒別診斷

診斷+治療心理社會事項及其背景：情感恐懼、擔憂期望了解病患體驗整體評價與干預(yù)計劃

與病人協(xié)商為舊模式固有的為新模式補充的以人為中心的臨床診療模式（強調(diào)醫(yī)患互動）

全科醫(yī)師的“病人”范疇三種情況可以單獨、同時、交替存在全科醫(yī)師的“病人”范疇三種情況可以單獨區(qū)分“疾病”、“病患”、“患病”的概念Disease——“疾病”醫(yī)學(xué)術(shù)語，指可以判明的人體生物學(xué)異常情況可從體格檢查、化驗或其他特殊檢查確定Illness——“病患”有病的感覺，自我感覺有病可能確實有病，也可心理或社會方面失調(diào)Sickness——“患病”指一種社會地位或狀態(tài)即他人（社會）知道此人現(xiàn)在處于不健康狀態(tài)區(qū)分“疾病”、“病患”、“患病”的概念病例一位早期肝癌患者，可以說是有嚴重的“疾病”但他自己并無明顯不適，無“病患”因而未就醫(yī)，別人也不知情，就沒有人知道他“患病”他也不被視為“病人”一旦癌癥進展，出現(xiàn)癥狀（病患）而就醫(yī)確診為肝癌（疾?。┐蠹抑浪盎疾　绷瞬±晃辉缙诟伟┗颊?，可以說是有嚴重的“疾病”生物醫(yī)學(xué)模式強調(diào)“疾病”生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式則強調(diào)以“病人為中心”對三種情況同等對待，應(yīng)當具有三種眼光

–

用顯微鏡檢查病人身體器官上可能的病灶

–

用肉眼審視目前的病人，了解其患病的體驗

–

用望遠鏡觀察病人的身后，了解其社會背景情況生物醫(yī)學(xué)模式強調(diào)“疾病”案例：一位45歲的男性，患糖尿病5年一直在一家大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門診進行治療數(shù)種口服降糖藥同時合用，且已用至最大劑量血糖控制仍不理想專科醫(yī)師：建議改用胰島素治療患者：不僅不愿接受，而且極不高興，并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想案例：轉(zhuǎn)機經(jīng)人介紹他結(jié)識了一位全科醫(yī)生該醫(yī)生了解他糖尿病治療情況和血糖水平后處理策略雖然同意?？漆t(yī)師使用胰島素治療的意見但首先鼓勵患者講述糖尿病對他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對胰島素治療的看法轉(zhuǎn)機患者自幼家貧靠自己奮斗已成為外企管理人員，事業(yè)頗有成就，患者自己也十分珍惜患糖尿病對他打擊很大擔心影響前途他覺得醫(yī)師建議他胰島素治療可能自己的病情嚴重可能無法勝任目前的工作感到恐懼、焦慮擔心患者自幼家貧他覺得醫(yī)師建議他胰島素治療擔心全科醫(yī)生向患者耐心解釋病情介紹使用胰島素的利弊，對患者生活和工作可能產(chǎn)生的影響患者消除對病情、胰島素治療的消極觀念與醫(yī)師商討胰島素治療方案選擇白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素血糖得到較好控制，患者也恢復(fù)自信數(shù)次交流后全科醫(yī)生向患者耐心解釋病情數(shù)次交流后確認處理現(xiàn)患問題連續(xù)性問題的管理提供預(yù)防性照顧改善就醫(yī)遵醫(yī)行為

應(yīng)診以人為中心的應(yīng)診過程確認處理現(xiàn)患問題連續(xù)性問題的管理提供預(yù)防性照顧改善就醫(yī)遵醫(yī)行病人陳述其健康問題醫(yī)師了解兩類同等重要的事項

醫(yī)師的事項

病人的事項

病史

期望

查體

情感

實驗室檢查

恐懼、擔憂

鑒別診斷

了解病患體驗

整體評價與干預(yù)計劃↓↑與病人協(xié)商現(xiàn)患問題性質(zhì)，問題對病人的影響、看法、顧慮、需求一·確認和處理現(xiàn)患問題

安排合理的問診程序不同病人應(yīng)采用不同問診程序：急癥病人：直接問病或健康問題，及時轉(zhuǎn)診或等病情穩(wěn)定后再問就醫(yī)背景（就診原因、期望、需要、因果觀、健康信念模式、患病體念、對病人的影響）

、全面評價慢性病首診：引導(dǎo)式問診——本次就診的主要問題（主訴、現(xiàn)病史、既往史）、病人及其背景、就醫(yī)背景、與健康問題的聯(lián)系等，全面評價病人健康狀況：（生物學(xué)評價、心理學(xué)評價、家庭社會評價）反復(fù)就診（已建立健康檔案）：先瀏覽健檔（了解病人及其背景、既往的健康狀況）、本次就診問題及目的、本次就醫(yī)的背景、本次就診的問題與病人及其背景的聯(lián)系等安排合理的問診程序采用合適的問診方式

（1）封閉式問診：提問有可供選擇的答案，如好不好、痛不痛、有沒有、是不是等，常用于問病、問癥狀和體征優(yōu)點：直接針對需了解的問題，答案確切，時節(jié)省間缺點：涉及范圍狹窄，易固定病人思維（病情不全面）不易了解真實感受（病人背景和主觀體驗）采用合適的問診方式（2）開放式問診：只引導(dǎo)回憶，病人用自己的時間順序、語言和觀念來敘述，不受醫(yī)生的思考范圍和思維方式的限制優(yōu)點：讓病人自由發(fā)揮，有利于了解意外的問題缺點：抓不住重點，不知道哪些重要（2）開放式問診：案例：一位29歲白領(lǐng)婦女主訴為疲勞，有甲狀腺機能減退的病史醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)有甲亢癥象，建議：查甲狀腺功能，減少服用甲狀腺片的劑量病人不遵醫(yī)！案例：一位29歲白領(lǐng)婦女病人求助全科醫(yī)

感覺越來越疲勞，懷疑是否藥吃得太少了她的健康目標：在1-2月內(nèi)感覺更振作一些全科醫(yī)生“同意”疲勞有可能與甲狀腺素劑量有關(guān)建議：控制甲狀腺素服用劑量，服6天停一天維持原劑量，等檢查結(jié)果出來再決定病人選擇前一個方案，并答應(yīng)6周后復(fù)診病人求助全科醫(yī)為什么全科醫(yī)生能夠與病人討論，病人能夠“尊醫(yī)”開放式問診了解到：她與丈夫不和，鬧離婚和兒女搬到姐姐家去住，又感到不受歡迎沒有工作，無法支持自己丈夫不愿在離婚之前向女兒提供生活費，感到絕望案例續(xù)：為什么全科醫(yī)生能夠與病人討論，病人能夠“尊醫(yī)”案例續(xù)：制定處理計劃向病人解釋病情，并表示同情、理解向病人說明處理方案了解病人的看法爭取病人的自主性，鼓勵其承擔自我管理的責任與病人達成共識，協(xié)商、調(diào)整處理方案病人滿意改善遵醫(yī)行為增進病人健康制定處理計劃與病人達成共識，病人滿意改善遵醫(yī)行為了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后醫(yī)生又建議：服用抗抑郁藥轉(zhuǎn)診：讓心理專家協(xié)助她，調(diào)整到一種新的境界病人拒絕服用抗抑郁藥，愿意轉(zhuǎn)診案例續(xù)：了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后案例續(xù)：心理醫(yī)生對她的抑郁癥施行認知--行為療法通過改變思維、信念、行為的方法來改變不良認知，消除不良情緒和行為（認知重建、心理應(yīng)付、問題解決

）實驗結(jié)果出來后顯示輕度甲亢通知病人勸她繼續(xù)目前的甲狀腺素療法案例續(xù)：心理醫(yī)生案例續(xù)：六周后復(fù)查病人的情緒明顯改善物理檢查未發(fā)現(xiàn)“甲減”指征實驗室檢查表明甲狀腺素水平正常病人對其轉(zhuǎn)診效果十分肯定，要求繼續(xù)案例續(xù)：六周后復(fù)查案例續(xù)：二、連續(xù)性問題的管理

（分成幾個階段，遵循一個框架）（一）連續(xù)性問題管理的三個階段慢性病早期階段的保健管理中的慢性病保健對晚期慢性患者的照顧應(yīng)診過程二、連續(xù)性問題的管理

（分成幾個階段，遵循一個框架）（一）連

處于低危險狀態(tài)健康疾病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病疾病管理健康管理健康疾病疾病管理健康管理慢性病管理的概念框架

重點：無法根治的慢性病、老年病目的：最佳健康目標：提高生活質(zhì)量、改善功能狀態(tài)特點：※

超出疾病臨床狀態(tài)，強調(diào)對病人人口學(xué)、生活狀況、生活態(tài)度和健康信念的全方位把握

※

醫(yī)療干預(yù)+咨詢干預(yù)，突出醫(yī)生解釋指導(dǎo)作用,

醫(yī)患互動

※

重視病人自我管理，體現(xiàn)病人在慢性病